Mini Test Dossier Médical Flashcards
Quels sont les 3 catégories de renseignement important dans un dossier de santé
Données pertinentes sur la personne
Décisions et les interventions cliniques
Réactions aux traitements
Quels sont les 4 différentes fonctions du dossiers ?
Communication
Continuité des soins
Amélioration continue de la qualité des soins
Documents juridiques
Quel est l’utilité de la fonctions communication dans le dossier de santé ?
Descriptions de l’évaluation cliniques et des soins prodigués par tous les intervenants du domaine de la santé impliqué dans la situation globale de la personne.
Quel est l’utilité de la continuité des soins dans le dossier?
Suivi de l’évaluation initiales et en cours d’évolution de la condition clinique de la personne
Quel est l’utilité de l’amélioration continue de la qualité des soins ?
Reflet de la qualité des soins prodigués et du respect des normes de pratiques professionnelle
Les renseignements indiqués doivent être également mettre en évidence les éléments à la base des décisions cliniques
Quel est l’utilité des documents juridiques dans un dossier ?
Obligation légale pour les établissements de santé de tenir un dossier pour chaque personne et, pour tous les intervenants impliqué, d’y faire des entrées
Documentation pertinente,complète et précise qui constitue la meilleure protection en cas de litige
Quels sont les deux catégories de considération légales dans un dossier de santé ?
Le cadre législatif et le code de déantologie des infirmières
Qu’est ce que le code législatif?
Loi sur les services de santé et les services sociaux
Obligation d’une tenue de dossier de santé
Précise le droit de la confidentialité et accès au dossier
Qu’est ce que le code de déantologie des infirmières ?
Précise l’obligation du secret professionnel
Précise normes de tenue des notes
Quels sont les sections d’organisation d’un dossier de santé
Formulaire d’admission
Feuille d’ordonnance médicales
Évaluation à l’admission par l’infirmière
Feuille de graphique et diagrammes
Examen clinique et paracliniques
Note d’évolution de l’infirmière
Feuille d’administration des médicaments ou profil pharmacologiques
Note d’évaluation du médecin
Feuilles connexes
Résumé du plan de congé
Quels informations avons nous dans un formulaire d’admission
Donnée démographique ou autre propre à la personne;
Nom
Sexe
Âge
Date de naissance
État civil
Emploi
Etc…
Quels sont les informations retrouvée dans une feuille d’ordonnance médicale
Prescription du médecin pour les traitements et les médicaments avec la date et l’heure de celle-ci, et la signature du médecin
Quels sont les informations retrouvée dans une feuille d’évaluation à l’admission par l’infirmière
Données recueillis à l’admission et pendant l’examen clinique initial
Quels sont les informations retrouvés dans une feuille de graphique et diagrammes
Observation et paramètre vérifié fréquemment entre autres;
Les signes vitaux et la saturation de l’oxygène
Les pesés quotidienne
Les liquides ingérés et excrétés
Quels sont les informations retrouvée dans une feuille d’examen clinique et paracliniques
Résultat de l’examen médical, y compris les observations
Les antécédent familiaux et les diagnostic médicaux confirmés
De même que les résultats des analyses de laboratoires et d’imagerie médicale
Quels sont les informations retrouvée dans une feuille de note d’évolution de l’infirmière
Contenu narratif reflétant la démarche clinique à la base des décisions infirmières et du plan thérapeutiques infirmier
Formulaire de PTI rempli (lorsque requis)
Quels sont les informations retrouvés dans une feuille d’admission des médicaments ou profil pharmacologique
Documentation précise contenant tous les médicaments à administrer à la Personne;
Date, heure, dose, voie d’administration et signature de l’infirmière
Quels sont les informations retrouvé les feuilles connexes
Observation des autres professionnels de la santé directement impliqué dans la situation ;
Travailleuse social
Nutritionniste
Physiothérapeute
Ergothérapeute
Inhalothérapeute
Qu’est ce que le résumé du plan de congé
Résumé de l’état de la personne, du pronostic de sa maladie de la réadaptation
Besoin d’enseignement au moment de son congé du centre hospitalier.
Quels sont caractéristiques importante d’une information de qualité
Information pertinente
Information factuelle
Information précise
Information complète
Information à jour
Information structurée
Qu’est-ce que une information pertinente
Se poser les questions suivante pour déterminer la pertinence
- Qui doit-on décrire
- Qu’est-ce qui estobservé
-Qu’est-ce qui a été fait
-Qu’est-ce que les intervenants ont donné
Y-a-t-il eu des changements
Qu’est-ce que une information factuelle
Rapporter les donnés objectives et subjective uniquement
Ne pas faire de supposition
Qu’est ce que une information précise
S’abstenir d’écrire des données superflues
Utiliser des termes scientifiques connu sans poser de diagnostic
Utiliser des abréviation ainsi que les symboles reconnus et acceptés dans l’établissement,et respecter l’orthographe
Préciser la localisation exacte d’une manifestation clinique (p.ex. Écrire. Se plaint de douleur sous forme d’écrasement à l’hypodondre droit )
Qu’est-ce que une information complète
Utiliser une méthode mnémotechnique pour s’assurer de ne rien oublier : p/D (problème/ donné) I (intervention) R (résultat)
Se poser des questions
1. Qu’est-ce que j’ai observé avec mes sens ?
2. Quel symptôme la personne a-t-elle rapporté
3. Ou a-t-elle mal exactement
4. À quelle heure ai-je fait telle observation ou telle observation
5. Comment est la personne après mes interventions
Qu’est-ce que une information à jour ?
rédiger les notes au fur et à mesure pour s’assurer de ne rien oublier, et ce, sans attendre la fin de son quart de travail
Respecter les règles du système international basé sur 24 heures pour préciser la date et l’heure
(P.ex.écrire ; 14:25 plutôt que 2:15 PM )
Toujours respecter la chronologie des évènements à rapporter
Qu’est-ce que une information structurée ?
Respecter la méthode de documentation utilisé dans l’établissement
