Mini Test Dossier Médical

Question 1

Quels sont les 3 catégories de renseignement important dans un dossier de santé

Answer 1

Données pertinentes sur la personne
Décisions et les interventions cliniques
Réactions aux traitements

Question 2

Quels sont les 4 différentes fonctions du dossiers ?

Answer 2

Communication
Continuité des soins
Amélioration continue de la qualité des soins
Documents juridiques

Question 3

Quel est l’utilité de la fonctions communication dans le dossier de santé ?

Answer 3

Descriptions de l’évaluation cliniques et des soins prodigués par tous les intervenants du domaine de la santé impliqué dans la situation globale de la personne.

Question 4

Quel est l’utilité de la continuité des soins dans le dossier?

Answer 4

Suivi de l’évaluation initiales et en cours d’évolution de la condition clinique de la personne

Question 5

Quel est l’utilité de l’amélioration continue de la qualité des soins ?

Answer 5

Reflet de la qualité des soins prodigués et du respect des normes de pratiques professionnelle

Les renseignements indiqués doivent être également mettre en évidence les éléments à la base des décisions cliniques

Question 6

Quel est l’utilité des documents juridiques dans un dossier ?

Answer 6

Obligation légale pour les établissements de santé de tenir un dossier pour chaque personne et, pour tous les intervenants impliqué, d’y faire des entrées

Documentation pertinente,complète et précise qui constitue la meilleure protection en cas de litige

Question 7

Quels sont les deux catégories de considération légales dans un dossier de santé ?

Answer 7

Le cadre législatif et le code de déantologie des infirmières

Question 8

Qu’est ce que le code législatif?

Answer 8

Loi sur les services de santé et les services sociaux

Obligation d’une tenue de dossier de santé
Précise le droit de la confidentialité et accès au dossier

Question 9

Qu’est ce que le code de déantologie des infirmières ?

Answer 9

Précise l’obligation du secret professionnel
Précise normes de tenue des notes

Question 10

Quels sont les sections d’organisation d’un dossier de santé

Answer 10

Formulaire d’admission
Feuille d’ordonnance médicales
Évaluation à l’admission par l’infirmière
Feuille de graphique et diagrammes
Examen clinique et paracliniques
Note d’évolution de l’infirmière
Feuille d’administration des médicaments ou profil pharmacologiques
Note d’évaluation du médecin
Feuilles connexes
Résumé du plan de congé

Question 11

Quels informations avons nous dans un formulaire d’admission

Answer 11

Donnée démographique ou autre propre à la personne;
Nom
Sexe
Âge
Date de naissance
État civil
Emploi
Etc…

Question 12

Quels sont les informations retrouvée dans une feuille d’ordonnance médicale

Answer 12

Prescription du médecin pour les traitements et les médicaments avec la date et l’heure de celle-ci, et la signature du médecin

Question 13

Quels sont les informations retrouvée dans une feuille d’évaluation à l’admission par l’infirmière

Answer 13

Données recueillis à l’admission et pendant l’examen clinique initial

Question 14

Quels sont les informations retrouvés dans une feuille de graphique et diagrammes

Answer 14

Observation et paramètre vérifié fréquemment entre autres;
Les signes vitaux et la saturation de l’oxygène
Les pesés quotidienne
Les liquides ingérés et excrétés

Question 15

Quels sont les informations retrouvée dans une feuille d’examen clinique et paracliniques

Answer 15

Résultat de l’examen médical, y compris les observations
Les antécédent familiaux et les diagnostic médicaux confirmés
De même que les résultats des analyses de laboratoires et d’imagerie médicale

Question 16

Quels sont les informations retrouvée dans une feuille de note d’évolution de l’infirmière

Answer 16

Contenu narratif reflétant la démarche clinique à la base des décisions infirmières et du plan thérapeutiques infirmier
Formulaire de PTI rempli (lorsque requis)

Question 17

Quels sont les informations retrouvés dans une feuille d’admission des médicaments ou profil pharmacologique

Answer 17

Documentation précise contenant tous les médicaments à administrer à la Personne;
Date, heure, dose, voie d’administration et signature de l’infirmière

Question 18

Quels sont les informations retrouvé les feuilles connexes

Answer 18

Observation des autres professionnels de la santé directement impliqué dans la situation ;
Travailleuse social
Nutritionniste
Physiothérapeute
Ergothérapeute
Inhalothérapeute

Question 19

Qu’est ce que le résumé du plan de congé

Answer 19

Résumé de l’état de la personne, du pronostic de sa maladie de la réadaptation

Besoin d’enseignement au moment de son congé du centre hospitalier.

Question 20

Quels sont caractéristiques importante d’une information de qualité

Answer 20

Information pertinente
Information factuelle
Information précise
Information complète
Information à jour
Information structurée

Question 21

Qu’est-ce que une information pertinente

Answer 21

Se poser les questions suivante pour déterminer la pertinence
- Qui doit-on décrire
- Qu’est-ce qui estobservé
-Qu’est-ce qui a été fait
-Qu’est-ce que les intervenants ont donné
Y-a-t-il eu des changements

Question 22

Qu’est-ce que une information factuelle

Answer 22

Rapporter les donnés objectives et subjective uniquement
Ne pas faire de supposition

Question 23

Qu’est ce que une information précise

Answer 23

S’abstenir d’écrire des données superflues
Utiliser des termes scientifiques connu sans poser de diagnostic
Utiliser des abréviation ainsi que les symboles reconnus et acceptés dans l’établissement,et respecter l’orthographe
Préciser la localisation exacte d’une manifestation clinique (p.ex. Écrire. Se plaint de douleur sous forme d’écrasement à l’hypodondre droit )

Question 24

Qu’est-ce que une information complète

Answer 24

Utiliser une méthode mnémotechnique pour s’assurer de ne rien oublier : p/D (problème/ donné) I (intervention) R (résultat)
Se poser des questions
1. Qu’est-ce que j’ai observé avec mes sens ?
2. Quel symptôme la personne a-t-elle rapporté
3. Ou a-t-elle mal exactement
4. À quelle heure ai-je fait telle observation ou telle observation
5. Comment est la personne après mes interventions

Question 25

Qu’est-ce que une information à jour ?

Answer 25

rédiger les notes au fur et à mesure pour s’assurer de ne rien oublier, et ce, sans attendre la fin de son quart de travail

Respecter les règles du système international basé sur 24 heures pour préciser la date et l’heure
(P.ex.écrire ; 14:25 plutôt que 2:15 PM )

Toujours respecter la chronologie des évènements à rapporter

Question 26

Qu’est-ce que une information structurée ?

Answer 26

Respecter la méthode de documentation utilisé dans l’établissement