Metode 1 Flashcards
Nevn indikasjoner for gjennomføring av stomistell med skift av plate.
□ Lekkasje
□ Rutine
□ Pasient føler ubehag (kløe osv)
□ Full stomi
Beskriv hvilke observasjoner som skal gjennomføres knyttet til stell av stomi.
□ Huden rundt stomien ->hel, rød, sår, tegn til infeksjon □ Selve stomien ->tegn til infeksjon, sår, rød, hoven □ Avføringen ->lukt, farge, konsistens
Beskriv risikomomenter/feil som er knyttet til gjennomføring av stomistell.
□ Klipper hull for stor -->lettere for lekkasje □ Klipper for trang -->gnage, skape irritasjon □ Ikke vasket godt nok på stomi og huden rundt -->bakterier osv. □ Ikke søle
Beskriv juridiske og etiske aspekter du som sykepleier må ta hensyn til ved stell av stomi.
· Juridiske:
□ Informere pasient om prosedyre
->evt. vise fram utstyr vi bruker
□ Samtykkekomponent
□ Gi forsvarlig + omsorgsfull helsehjelp
□ Helsepersonell må være kvalifisert
□ Bivirkninger, feil, avvik skal meldes ifra om
–>i journal, til lege, pasient, evt. Pårørende
□ Dokumentere all helsehjelp i pasientjournal
· Etiske
□ Ikke blottlegge unødvendig
□ Skjerme pasient for andre pasienter/folk
□ Observere om pasient opplever ubehag
Stomi
Nevn hensikten / målet med prosedyren.
□ Tømme/bytte posen
□ Ikke søle
□ Hygiene
□ Stomiposen er til minst mulig hinder i daglige aktiviteter
Nevn indikasjoner for gjennomføring av spesielt munnstell i motsetning til vanlig
munnstell.
□ Pasient som ikke kan ivareta egen munnhygiene
- Svekkede munnslimhinner –> skade –> risiko for infeksjoner
Beskriv hvilke observasjoner som skal utføres knyttet til munnstell.
□ Intakte slimhinner + tunge □ Intakt hosterefleks □ Intakt munnhule □ Sår □ Konsistens på spytt/slim □ Tann tilstand + munn tilstand ->tannstein □ Tannkjøtt □ Dårlig ånde? □ Tannproteser ->sitter godt + riktig
Beskriv risikomomenter som er tilknyttet spesielt munnstell.
□ Dårlig hygienske prinsipper
–>sår/infeksjoner
□ For mye vann –> ned i luftrøret
□ Tupfere for langt bak i halsen –> utløser brekningsrefleks
□ Tangen kan påføre skade om den kommer borti noe sårt
□ Ikke er forsiktig nok
–>smerter, ubehag
Beskriv juridiske og etiske aspekter du som sykepleier må ta hensyn til ved spesielt munnstell.
· Juridiske:
□ Samtykkekompetent
□ Må informere pasient, evt. Pårørende
□ Gi forsvarlig + omsorgsfull helsehjelp
□ Må være kvalifisert
□ Dokumentere i journal
□ Melde ifra om avvik, feil, skader, bivirkninger, uforutsette hendelser
· Etiske
□ Skjerme pasienten for andre
□ Passe på pasientens velvære
Munnstell
Nevn hensikten / målet med prosedyren.
□ Oppleve velvære □ Unngå uttørring av slimhinner i munn □ Unngå karies □ Unngå infeksjoner i munn □ Motvirke lukt og ånde
Nevn indikasjoner for leiring av pasient i høyt ryggleie og i sideleie.
□ Pasient som ikke kan endre stilling i seng selv
□ Pasient som er utsatt for sengeleiekomplikasjoner
□ Bedre respirasjon
□ Ved inntak av legemidler, væske og ernæring
Nevn hensikten/målet med leiring av pasient i høyt ryggleie og i sideleie.
□ Ha en hensiktsmessig stilling ifh til planlagt aktivitet
□ Oppleve velvære
□ Unngå sengeleiekomplikasjon som trykksår
Beskriv hvilke observasjoner som skal utføres ved leiring av pasient i høyt ryggleie og i sideleie.
□ Om de har sengeleiekomplikasjon som trykksår
□ Hvilke ressurser pasienten har og kan bruke
□ Mobilitet
□ Kroppsspråk, ansiktsfarge, respirasjon
□ Svimmel, uvel, ubehag
□ Ligger komfortabelt
Beskriv risikomomenter som er knyttet til leiring av pasient i høyt ryggleie og i sideleie.
□ Trykksår □ Ubehag ved krøll i sengetøy □ Lenge liggende rolig --> risiko DVT □ Respirasjon kan bli dårlig i dårlig posisjon □ Blotte pasienten unødig □ At pasient faller ut av □ Overstrekk i nakkemusklene □ Feilstilling av skulder
Beskriv etiske og juridiske vurderinger knyttet til leiring av pasient.
· Juridiske:
□ Kunnskap og kompetanse (kvalifisert)
□ Melde feil, avvik, bivirkninger, skade
□ Dokumentere all helsehjelp i pasientjournal
□ Samtykkekomponent
□ Forsvarlig + omsorgsfull helsehjelp
□ Informere pasient, evt. Nærmeste pårørende
· Etiske:
□ Unngå blott pasient unødig
□ Pasientens velvære
□ Ivareta pasientens autoritet
Hvilke indikasjoner er det for intramuskulær injeksjon?
□ Medisinsk behandling + oppfølging
Hvilke etisk/juridiske aspekter må vurderes ved injeksjoner?
□ Legemidler rekvireres og ordineres som hovedregel av lege
□ Legemiddelhåndtering utføres av de med legemiddelkompetanse eller
annet personell som er bemyndiget av virksomhetsleder på legemiddelhåndteringens område
□ De som kjenner prosedyren + teknikken kan utføre
□ Informere pasient, evt. Nærmeste pårørende
□ Samtykke
□ Melde om avvik, bivirkninger, feil skade eller uforutsette hendelser
- Pasient, evt. Pårørende, skal informeres
□ Dokumentere i pasientens journal
Hvilke observasjoner er viktig å gjøre ved injeksjoner?
□ Ikke bobler i sprøyten
□ Hel og fin hud
□ Dobbeltsjekke legemiddel
□ Sjekke identitet
Kan du beskrive de 4 anbefalte injeksjonsstedene for intramuskulær injeksjon?
□ Låret
□ Hofte
□ Rumpe overarm
□ Sete
Hva er de vanligste komplikasjonene ved intramuskulær injeksjonsteknikk?
□ Treffe blodåre
□ Ubehag ved injeksjonssted
□ Smerter ved injeksjonssted
Hvilke valg gjøres for vurdering av intramuskulært innstikksted?
□ Vurderer huden
□ Vurdere pasienten (alder og KMI)
- Overvektig? –> ikke alle steder som er lett å treffe muskel
- Undervektig? –> kan treffe beinstruktur
□ Mengde/ volum på injeksjonsvæsken
□ Vurdere hvilket medikament og hva som funker best for pasienten
Forklar Z - spor teknikken ved intramuskulær injeksjon.
□ Strekk huden fra injeksjonsstedet –> går forbi underhuden
□ Når man slipper sklir innstikkskanalen vekk fra injeksjonen i muskelen og lukker
- Så injeksjonsvæsken ikke siver ut og forebyggger vevsirritasjon + stikksmerter
Hvilke indikasjoner finnes for innleggelse av SIK?
□ Midlertidige + permanente tømmingsforstyrrelser
Hvilke observasjoner er viktig å gjøre ved SIK?
□ Om det er synlig forurensing før vi starter –> vask
□ Ikke er fremmedlegemer som kjønnshår –> så det ikke føres inn med kateter
□ Hel og fin hud
□ Hvor mye urin
Hvordan vil du informere pasienten ved første gangs gjennomføring av SIK?
□ Forklare hva som skal gjøres og hvordan det fungerer
□ Hvorfor det skal gjøres
Hvilke komplikasjoner kan oppstå ved intermitterende kateterisering?
□ Kontaminering av utstyr / urinrørsåpning
□ Møter motstand ved kateterisering
□ Kateter henger igjen
Nevn indikasjoner for å administrere et medikament ved bruk av subcutan injeksjon.
□ Medisinsk behandling og oppfølging
Beskriv hvilke observasjoner som skal utføres ved valg av innstikkssted;
□ Hel og fin hud, ikke hematom, utslett, inflammasjon osv.
□ Palper for ødem, ømhet, fortykning/hard hud
Beskriv risikomomenter og hvilke komplikasjoner som kan oppstå hos pasienten som har fått subcutan injeksjon.
□ At injeksjonen ikke blir subcutan –> om man ikke løfter opp huden ved injeksjonssted
□ At man ikke desinfiserer et stort nok område for injeksjonen
□ At legemiddelet kan følge med kanylen når man trekker den ut
□ Stikkskade
Injeksjon:
Hvordan ivaretar du hygieniske prinsipper før - under - etter prosedyren.
□ Håndhygiene
□ Desinfiserer injeksjonssted
□ Holder alle kanyler sterile
□ Kasserer kanylen direkte etter bruk i kanyleboks
Injeksjon
Beskriv juridiske og etiske vurderinger knyttet til denne prosedyren
□ Samtykke
□ Informere pasient, evt. Pårørende
□ Legemiddel etter ordinering + rekvirering fra lege
□ Kompetent helsepersonell med legemiddelkompetanse + kjenner prosedyren og teknikk
□ Omsorgsfull og forsvarlig helsehjelp
□ Melde avvik, bivirkninger, feil, skade eller uforutsette hendelser
- Informer pasient, evt. pårørende
□ Dokumenter i pasientjournal
Nevn indikasjoner for måling av blodtrykk.
□ Overvåking av BT
- Før, under, etter inngrep eller andre intervensjoner
□ Ved sykdommer der det er viktig å kjenne BT ifh til behandling
□ Rutinemessige kontroller
Beskriv hvilke observasjoner som skal utføres knyttet til måling av BT.
□ At pasient sitter/ligger godt □ At klær ikke strammer på overarmen □ Mansjett er riktig plassert □ At trykket/luften slippes sakte ut □ Når man hører pulsslag og det forsvinner
Beskriv prinsipper knyttet til korrekt måling av BT og nevn risikofaktorer som kan
medføre feil måleresultat.
□ At pasient sitter/ligger godt
□ At klær ikke strammer på overarmen
□ Mansjett er riktig plassert
□ At trykket/luften slippes sakte ut
□ Når man hører pulsslag og det forsvinner
□ Risiko: slipper luften for fort ut
- Gi for lavt systolisk og høyt diastolisk
□ Risiko: ikke leser av nøyaktig nok
□ At pasienten ikke har fått sittet nok i ro
Hva er målet/hensikten med å telle respirasjon?
□ Sikre at pasienten har tilfredsstillende respirasjon
Nevn indikasjoner for telling av respirasjon.
□ Rutinemessig overvåking □ Sykdom som påvirker lungefunksjon □ Postoperativ overvåking □ O2-behandling □ Administrering av respirasjonshemmende medikamenter
Beskriv hvilke observasjoner som skal utføres knyttet til telling av respirasjon.
□ Man tydelig ser brystkassen bevege seg
□ Respirasjonsrytme og mønster
□ Om det er uregelmessig respirasjon
Nevn indikasjoner for telling av puls.
□ Rutinemessig kontroll
□ Sykdom som påvirker hjertet
□ Pre- og postoperativ overvåking
□ Mistanke om forverring av tilstand
Beskriv hvilke observasjoner som skal utføres knyttet til telling av puls.
□ At armen hviler mot underlag
□ Pasient sitter/ligger godt
□ Om puls er regelmessig, styrke, bløt, normal, kraftig
Nevn indikasjoner for måling av kroppstemperatur.
□ Rutinemessig
□ Mistanke om infeksjon, inflammasjon, hodeskade osv.
□ Før og under blodtransfusjon
Beskriv juridiske og etiske vurderinger knyttet til måling av vitale parameter.
□ Forsvarlig + omsorgsfull helsehjelp □ Informer pasient □ Samtykke □ Kvalifisert helsepersonell □ Melde om avvik, feil, bivirkninger, skade eller uforutsett hendelse □ Dokumentere i pasientens journal
Nevn indikasjoner for gjennomføring av sengebad i liggende stilling.
□ Om pasient ikke kan stelle seg selv
□ Om pasient har tilstand som gjør at de ikke kan sitte oppreist i seng
Gjør rede for observasjoner som skal utføres knyttet til et sengebad.
□ Om pasientens evne til å utføre oppgaver - Forverret? Bedre? □ Om pasientens bevegelser/aktivitet - Forverret? Bedre? □ Smerter, respirasjon - Respirasjonsbesvær? - Stor påkjenning for pasient? □ Observere faktorer som må tas hensyn til - Dren, kateter, bandasje, □ Hel og fin hud - Bak ører, hudfolder, utsatte trykksteder osv. - Ødemer, utslett, misfarging, □ Bytting av vann underveis - Håndvask av pasient --> nytt vann?? - Vannet blitt kaldt?
Sengebad
Hvilke viktige prinsipper / vurderinger må følges under hele prosedyren? Begrunn disse.
□ Ikke blottlegge pasienten
□ Hygieniske prinsipper –> fra rent til urent
□ Nytt utstyr ved nedentil stell –> begynn fra urinrør pga rent
□ Håndhygiene
Beskriv juridiske og etiske aspekter du som sykepleier må ta hensyn til ved sengebad.
□ Informere pasient
□ Samtykke
□ Kvalifisert personell
□ Dokumentere avvik, feil, bivirkninger, skade eller uforutsett hendelse
□ Dokumentere helsehjelp i pasientens journal
Sengebad:
Nevn hensikten / målet med prosedyren.
□ Velvære
□ Ren + velstelt
□ Unngå sår hud og infeksjoner
Hva er indikasjoner for nedleggelse av nasogastrisk ernæringssonde?
□ Pasient skal ha enteral næring via sonde
□ Pasient skal ha ordinert legemiddel enteralt via sonde
Hvilken informasjon vil du gi pasienten i forbindelse med nedleggelse av nasogastrisk sonde?
□ Forklare hva som skal gjøres
□ At det kan oppleves ubehagelig
□ At pasienten bestemmer og kan si ifra om de vil ha en pause
Hvordan finner du riktig lengdemål på en nasogastrisk sonde til en voksen pasient?
□ Man finner riktig mål med å måle fra nesetipp til øreflipp, og fra oreflipp til sternum
Hvilken Ph- verdi på aspirat indikerer at ernæringssonden ligger i ventrikkelen?
□ Ca. 5 eller lavere
- Om ikke vent 1 time eller røntgen
Hvilke tiltak gjøres dersom det oppstår komplikasjoner under nedleggelse av nasogastrisk sonde?
□ Trekk sonden umiddelbart opp om det blir pusteproblemer
□ Stopp nedføring og hold sonde i ro om pasient brekker seg
Hvilke observasjoner gjøres etter nedleggelsen av nasogastrisk sonde?
□ Sondeplasseringen regelmessig
- Ved å sjekke avmerkingspunktet på sonden
□ Observer fiksering av sonden regelmessig
- Skift tape og rengjør nesebor ved behov
□ Observere om pasient opplever ubehag
