Medycyna ratunkowa Flashcards
1
Q
porażenie obwodowe n. VII
A
Niedowład połowiczy twarzy po stronie uszkodzenia:
wygładzenie skóry czoła;
poszerzenie szpary powiekowej;
upośledzony odruch rogówkowy;
wygładzenie fałdu nosowo-wargowego;
opadanie kącika ust;
przeciągnięcie ust na stronę zdrową;
objaw Bella (w czasie zamykania oczu ruch gałki ocznej ku górze i nieco na zewnątrz z uwidocznieniem rąbka twardówki).
Upośledzenie smaku 2/3 przednich języka, metaliczny posmak w ustach.
Nadwrażliwość na niskie dźwięki.
Osłabienie wydzielania łez lub łzawienie z niedomkniętej powieki.
Zaburzenia wydzielania śliny.
Drętwienie/ból w okolicy ucha.
Asymetria twarzy podczas płaczu, trudności w karmieniu u noworodków.
Chory ma problem z marszczeniem czoła, zamykaniem oka, wyszczerzaniem zębów, gwizdaniem, dmuchaniem.
2
Q
porażenie n. III
A
odwiedzenie gałki ocznej
rozszerzenie źrenicy
diplopia
opadanie powieki
3
Q
porażenie centralne n. VII
A
Niedowład dolnej połowy twarzy przeciwstronny do miejsca uszkodzenia:
wygładzenie fałdu nosowo-wargowego;
opadnięcie kącika ust;
niewyraźna mowa.
Zachowane ruchy spontaniczne związane z wyrażaniem emocji oraz czucie smaku.
Brak ruchów dowolnych.
4
Q
Przeciwwskazania do podania węgla aktywowanego
A
chory nieprzytomny
chory zamroczony
zatrucie kwasem
zatrucie zasadą
zatrucie metalami ciężkimi
zatrucie węglowodorami
brak zgody chorego
oraz:
etanol,
metanol,
glikol etylenowy,
aceton,
izopropanol,
lit,
fluorki,
cyjanki,
arszenik,
borany,
węglowodory,
substancje żrące,
doustne podawanie odtrutek.
Dodatkowo :
niedrożność ppok, krwawienie z ppok
5
Q
Zmiany w EKG w przebiegu hiperkaliemii
A
spiczaste, symetryczne załamki T
zaburzenia przewodnictwa
bradykardia zatokowa – zaburzenia generowania impulsów
bloki P-K
zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (w tym blok odnóg pęczka Hisa, blok całkowity serca) – wydłużenie zespołów QRS
skrócenie odstępu QT
wydłużenie odstępu PR
spłaszczenie załamków P.
6
Q
Zmiany w EKG w przebiegu hipokaliemii
A
7
Q
w którym zaburzeniu elektrolitowym skrócenie odcinka ST
A
hiperkalcemia
8
Q
rozcieńczenie adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym
A
1:1000
9
Q
czas na trombolizę w udarze niedokrwiennym
A
do 4,5h
10
Q
kiedy endarterektomia przy objawowym zwężeniu przekraczającym 70% (udar)
A
w okresie 2 tygodni od udaru
11
Q
miejsce drenażu w odmie
A
III-V pmż w linii pachowej przedniej. Należy stosować dreny o odpowiedniej średnicy (18-24 Ch)
12
Q
iejsce odbarczenia odmy
A
II pmż w linii środkowoobojczykowej
ew. V pmż w linii pachowej przedniej
13
Q
przód i tył głowy wg reguły ‘‘9’’
A
9%
14
Q
cały tułów wg reguły ‘‘9’’
A
36%
15
Q
cała kkg, cała kkd wg reguły ‘‘9’’
A
odpowiednio 9% i 18%
16
Q
Kryteria biochemiczne i kliniczne zastosowania leczenia nerkozastępczego (wg Kublera)
A
Oliguria lub anuria > 12 h.
Stężenie mocznika w surowicy > 200 mg/dl (33 mmol/l), BUN > 100 mg/dl (16,6 mmol/l).
Stężenie kreatyniny > 5,6% (500 mmol/l).
Hiperkaliemia > 6,5 mmol/l.
Obrzęk płuc niereagujący na diuretyki.
Kwasica metaboliczna (pH < 7,2).
Encefalopatia mocznicowa.
Neuropatia mocznicowa.
Uremiczne zapalenie osierdzia.
17
Q
desmopresyna
A
U chorych na łagodną postać hemofilii A lub łagodną do umiarkowanej postać choroby von Willebranda lek stosuje się w celu zapewnienia hemostazy podczas wykonywania niewielkich zabiegów chirurgicznych lub diagnostycznych.
Lek stosuje się też w leczeniu moczówki prostej.
18
Q
szacunkowa średnia utrata krwi przy złamaniach
A
kręg 100 ml
żebro 200 ml
przedramię 400 ml
bark i ramię 750 ml
podudzie 750 ml
udo 1500 ml
miednica 4000 ml
19
Q
porażenie prądem a mechanizm NZK
A
prąd stały (piorun) -> asystolia
prąd zmienny (gniazdko) -> migotanie komór (VF)
20
Q
u kogo przeciwwskazany roztwór 5% glukozy
A
chorzy z urazami czaszkowo-mózgowymi
-> ryzyko obrzęku mózgu
21
Q
z. Hornera
A
myosis (brak przeciwwagi współczulnej - przewaga zwieracz źrenicy)
ptosis (na skutek porażenie górnych i dolnych mm. tarczkowych)
enophtalmus (pozorne, -II- )
niedobarwliwość tęczówki
leniwe rozszerzanie źrenicy
mogą też wystąpić:
anhydrosis
vasodilatatio
22
Q
zespół demilielinizacyjny - mechanizm
A
zbyt szybkie wyrównywanie hiponatremii
osmotyczne odwodnienie komórek nerwowych
23
Q
ryzyko w hiponatremii <120
A
obrzęk mózgu
24
Q
objawy nikotynowe toksydromu cholinergicznego
A
drżenia pęczkowe i osłabienie siły mięśni, także oddechowych,
tachykardia, bladość,
rozszerzenie źrenic,
hiperglikemia.
25
objawy centralne toksydromu cholinergicznego
ból i zawroty głowy,
niepokój, pobudzenie,
senność patologiczna, półśpiączka, śpiączka,
splątanie, majaczenie,
niezborność ruchów,
drgawki.
26
objawy muskarynowe toksydromu cholinergicznego
intensywne wydzielanie gruczołów dróg oddechowych,
skurcz oskrzeli, kaszel, sinica,
łzawienie, ślinienie, zlewne poty,
wymioty, biegunka, kurczowe bóle brzucha, nietrzymanie moczu i stolca,
zwężenie źrenic, zaburzenia widzenia,
bradykardia.
27
CZEMU SRAM?
czerwony -> muskaryna
sromotnikowy -> amanityna
28
presor we wstrząsie septycznym
noradrenalima
- nie stosujemy dopaminy
II. adrenalina
płyny i presory nieskuteczne -> hydrokortyzon
29
mechanizmy w hiperkapnii i hipoksji
hipoksja -> pobudzenie
hiperkapnia -> depresja
30
mechanizm działania klonidyny
agonista rec. alfa 2a
31
leki powodujące hiperkaliemię
ACEI
Sartany
Antagonisći aldosteronu
B-blokery
NLPZ
trimetoprim
32
ochrona serca w hiperkaliemii
- 30 ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia, lub
- 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia
(u chorych leczonych glikozydami naparstnicy podawanie soli wapniowych wymaga stałego monitorowania EKG).
33
parametry życiowe, które oceniamy w systemie START
częstość oddechu,
obecność tętna na tętnicy promieniowej lub czas powrotu krążenia włośniczkowego,
stan świadomości.
Ocenę taką należy przeprowadzić w ciągu 30 s.
34
różnica między resuscytacją a reanimacją
resuscytacja KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
reanimacja -> przywracanie oddechu i krążenia, ale również świadomości
35
AF oporne na I-szą kardiowersję
Jeśli kardiowersja nie przywróci rytmu zatokowego i pacjent nadal pozostaje niestabilny, należy podać dożylnie 300 mg amiodaronu w ciągu 10-20 minut i ponowić próbę elektrycznej kardiowersji (łącznie do 3 prób).
Po wysycającej dawce amiodaronu można kontynuować wlew tego leku w dawce 900 mg przez 24 godziny.
=>
kardio -> amiodaron -> kardio -> amiodaron -> kardio -> amiodaron....
36
E kardiowersji w trzepotaniu przedsionków
70-120J
37
ile insuliny i glukozy w hiperkaliemii
podanie insuliny (10 jednostek) z glukozą (25 gram)
38
hiperkaliemia z towarzyszącą kwasicą
warto podać 50 mmol NaHCO3
39
które odmrożenia leczymy szpitalnie
>= II stopnia
40
stężenie O2 w mieszaninie oddechowej
Proste maski twarzowe
40% (6 l/min)
60% (7-8 l/min)
Proste maski twarzowe z rezerwuarem
70% (7 l/min)
80% (8-10 l/min)
90-95% (15 l/min)
Maski bezzwrotne z rezerwuarem
90-100% (12-15 l/min)
41
kiedy amiodaron w NZK
w rytmach do defibrylacji
po 3 defibrylacjach, a następnie po 5.
42
dawka atropiny w bradykardii
500 μg iv, powtarzać co 3-5 min do max dawki 3 mg
43
objaw hammana
odma śródpiersia
44
kiedy podajemy atropinę
Atropinę zaleca się do stosowania tylko w bradykardii spowodowanej zwiększonym napięciem nerwu błędnego lub w zatruciu lekami cholinergicznymi. Zwykle używa się dawki 20 µg/kg.
W bradykardii z upośledzoną perfuzją, która NIE odpowiada na wentylację i natlenowanie, lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina, nie atropina.
-> I. adrenalina, II. atropina
45
antidotum na związki fosforoorganiczne (zespół cholinergiczny)
atropina - cholinolityk
oksymy - reaktywatory AChE
46
wskazania do wszczepienia stymulatora
z blokiem II stopnia I typu z objawami
z blokiem II stopnia II typu niezależnie od objawów
z blokiem III stopnia - niezależnie od objawów
47
bradykardia - leczenie
atropina dożylnie w dawce 0.5 - 1 mg.
Jeżeli okaże się nieskuteczna to lek ten możemy powtarzać do łącznej dawki 3 mg.
Jeżeli farmakoterapia, czyli podaż atropiny, okaże się nieskuteczna - myślimy o stymulacji przezskórnej. Wszystkie te działania są leczeniem doraźnym, na ostro.
48
ile lidokainy zamiast amiodaronu w NZK
100 mg (1-1,5 mg/kg)
można powtarzać do max 300 mg (3 mg/kg) w ciągu godziny
49
hemodynamicznie stabilny częstoskurcz komorowy - co podajemy
amiodaron
50
gdzie stosujemy adenozyne
częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi QRS
6 mg -> 12mg -> 12 mg*
*wytyczne 2021r. - 18 mg
ALE! najpierw stymulacja n. X
51
nieskuteczna fibrynoliza
zmniejszenie uniesienia odcinka ST o <50% w EKG lub utrzymujący się ból po 60 min od rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego
52
wyrównywanie hipokaliemii
Maksymalna zalecana dawka dożylna jonów potasu wynosi 20 mmol/h,
ednak w sytuacji wystąpienia zaburzeń rytmu zagrażających zatrzymaniem krążenia wskazane jest szybsze tempo infuzji, np. 2 mmol/min przez 10 minut, a następnie 10 mmol w ciągu 5–10 minut.
53
E defibrylacji u dzieci
pojedyncze wyładowania z niewzrastającą energią 4J/kg
Wytyczne 2021r.:
Użyj jako standardowej dawki wyładowania 4 J/kg. Rozsądne wydaje się nie używać energii przewyższających te zalecane dla dorosłych (120–200 J, w zależności od typu defibrylatora). Rozważ użycie wyższych energii, stopniowo zwiększając je aż do 8 J/kg i maks. 360 J w przypadku pVT/VF opornego na defibrylację (tj. powyżej pięciu dostarczonych wyładowań).
54
adrenalina w resuscytacji noworodków
Początkowa dawka 10 ug na kilogram (0,1 ml/kg roztworu 1 : 10 000 adrenaliny) i powinna być ona podana IV tak szybko, jak jest to możliwe.
Następnie należy stosować dawki 10-30 μm/kg (0,1–0,3 ml/kg 1 : 10 000 adrenaliny), jeśli zachodzi taka potrzeba.
55
odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia
hiperkaliemię, hipokaliemię, HIPOkalcemię, kwasicę.
56
TdP - leczenie
I. MgSO4
-> 2g 50% siarczanu magnezu (4ml=8mmol) iv w ciągu 1-2 minut lub 10 min
II. stymulacja przedsionkowa lub izoprenalina
We wszystkich przypadkach należy podać magnez dożylnie (8 mmol przez 15 min, następnie 72 mmol przez 24 godziny). Jeśli okaże się to nieskuteczne, należy podjąć próbę stymulacji przedsionkowej, gdyż może ona zatrzymać napad arytmii poprzez zależne od częstotliwości serca skrócenie odstępu QT. Alternatywnym sposobem wobec stymulacji może być dożylne podanie izoprenaliny, należy go jednak unikać u chorych z zespołami wrodzonego wydłużenia QT.
57
Podstawowym badaniem obrazowym u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym jest TK głowy. Wskazaniami do jej wykonania są
mniej niż 13 punktów z oceny w GCS
zmniejszenie punktacji w GCS z 15 do 13-14 punktów w ciągu 2 h obserwacji
podejrzenie wgłobienia lub złamania kości pokrywy czaszki
objawy złamania podstawy czaszki (sińce okularowe, zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego, krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego, płynotok uszny lub nosowy
napady padaczkowe po urazie
objawy ogniskowe
nudności i wymioty
niepamięć wsteczna przekraczająca 30 min
dodatkowe czynniki obciążające, takie jak: wiek >65 lat, współistnienie koagulopatii, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych
mechanizm urazu wskazujący na możliwość poważnych powikłań wewnątrzczaszkowych.
58
Do defibrylacji używa się impulsu prądu stałego o napięciu około
3000-5000 V
59
oparzenie oka wapnem palonym
W przypadku wapna palonego (niegaszonego) z kolei płukanie jest przeciwwskazane i wapno to usuwa się suchym narzędziem (jest to pod tym względem wyjątek wśród oparzeń zasadami)
wapno gaszone (budowlane) -> ''gasimy'' wodą
60
Okres półtrwania COHb wynosi
4,5 h
61
odtrutka w zespole antycholinergicznym
fizostygmina
ALE! nie w zatruciu TLPD lub gdy są zmiany w EKG
62
porażenie piorunem a prąd
W przeciwieństwie do innych urazów spowodowanych działaniem
prądu elektrycznego, obrażeń wynikających z rażenia pioruna nie można zakwalifikować ani do grupy urazów spowodowanych prądem stałym, ani zmiennym.
przeważnie ASYSTOLIA
63
jakie zaburzenia rytmu powoduje porażenie piorunem
Żeby wywołać VF, impuls elektryczny musi wystąpić dokładnie podczas trwania szczytu załamka T, dlatego uważa się, że częstszym powikłaniem rażenia pioruna niż VF jest wystąpienie
asystolii.
-> asystolia
64
najczęstsza przyczyna śmierci po porażeniu piorunem
niedotlenienie na skutek porażenia mm. oddechowych
(porażenie ośrodka oddechowego)
65
wskazania do intubacji
Brak możliwości skutecznej wentylacji innym sposobem.
Brak drożności po założeniu rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej.
Brak odruchów obronnych ze strony gardła (śpiączka), chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym.
Konieczność mechanicznej wentylacji płuc.
Oparzenie dróg oddechowych.
Krwawienie z dróg oddechowych, wymioty u osoby nieprzytomnej.
Urazy części twarzowej czaszki.
66
leki dopaminergiczne
bromokryptyna, amantadyna
67
hipokaliemia
parestezje
zaparcia
senność
osłabienie siły mm
rozpad mm
nadpobudliwość nerwowa
skurcze dodatkowe
migotanie komór
wydłużenie QT
obniżenie ST
spłaszczenie T
fala U
68
V uzupełnianych płynów w utracie krwi
Zaleca się podaż 3-5 ml krystaloidów na 1 ml utraconej krwi (3-5:1)
-> 3x więcej
Zaleca się podaż 1-1,5 ml koloidów na 1 ml utraconej krwi (1-1,5:1)
-> 1,5x więcej
69
resuscytacja pacjenta w hipotermii
4. defibrylację podejmujemy dopiero po ogrzaniu do temp. 30 st. Celsjusza
zgon można stwierdzić dopiero po ogrzaniu do 35 st.
70
saturacja krwi żylnej
65-75%
71
krwotok płucny - definicja
to masywne krwawienie z dróg oddechowych, zazwyczaj >500 ml w ciągu 24 h lub >100 ml/h,
72
kontrolowana hipokapnia
30-35 mmHg
73
sedacja w stanach nagłych i nie tylko
ketamina
74
stres emocjonalny - mechanizm omdlenia
rozkurcz naczyń, bradykardia, obniżenie CTK
75
kryteria ARDS
1. Wskaźnik oksygenacji (PaO2/FiO2) ≤200 mmHg.
2. Obecność obustronnych zmian miąższowych w płucach odpowiadających niekardiogennemu obrzękowi płuc.
3. Brak objawów podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku (ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc ≤18 mmHg).
76
parametry respiratora
ciśnienie wdechowe do 35 cm H2O
częstość oddechowa 10-12/min
objętość oddechowa 6 ml/kg
dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe do 5 cm H2O
77
krwiak vs objawy oczne
po stronie krwiaka
zbaczanie gałek ocznych w kierunku krwiaka
78
Do zasad postępowania w niewydolności oddechowej w przebiegu ARDS (dominują hipoksemią i restrykcyjny typ upośledzenia sprawności wentylacyjnej) należy:
wczesne rozpoczęcie wentylacji mechanicznej;
PEEP zwykle 10—20 cm H2O (>5 cm H20) - strategia „otwartych płuc” (open lung), stosowanie większego PEEP w umiarkowanym i ciężkim ARDS;
zwiększenie, a nawet odwrócenie I:E;
ochrona płuc (wentylacja oszczędzająca płuca) — ciśnienie plateau (podczas pauzy wdechowej) <30 cm H2O (szczytowe ciśnienie wdechowe zwykle <35 cm H2O), ciśnienie napędowe (różnica między ciśnieniem plateau i całkowitym PEEP [zmierzonym podczas pauzy wydechowej]) <14 cm H2O, mała objętość oddechowa (5-6 ml/kg), w razie potrzeby duża częstotliwość oddechów (nawet 20-35/min), permisywna hiperkapnia.
79
parametry w sepsie
Za najważniejsze, poza poprawą ogólnego stanu klinicznego, uznaje się - zmniejszenie (powrót do normy) zwiększonego stężenia mleczanów u chorych z hipoperfuzją oraz
- uzyskanie średniego ciśnienia tętniczego ≥65 mm Hg we wstrząsie septycznym.
Poprzednio zalecano osiągnięcie w ciągu 6 h od rozpoczęcia leczenia „prawidłowego” ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ; ≥ 8–12 mm Hg [12–15 mm Hg u chorych wentylowanych mechanicznie]), średniego ciśnienia tętniczego ≥65 mm Hg, samoistnej diurezy ≥0,5 ml/kg/h i wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych (żyły głównej górnej) ≥70% lub mieszanej krwi żylnej ≥65%.
Aktualne wytyczne SSC nie wymieniają wszystkich tych celów wprost, choć pomiary wymienionych parametrów mogą służyć do oceny sytuacji klinicznej.
80
Te same zmiany dotyczące pięciu początkowych oddechów ratowniczych i prowadzenia RKO przez 1 minutę przed wezwaniem pomocy, jeśli ratownik jest sam, mogą zwiększyć przeżywalność u ofiar tonięcia, ale takich modyfikacji powinno się uczyć wyłącznie te osoby, które mają zawodowy obowiązek udzielenia pomocy potencjalnym ofiarom tonięcia (np. ratowników wodnych).
81
przetaczanie krwi
Przy masywnych transfuzjach powinno się przetaczać co najmniej 1FPP i 1KKP na 2KKCz, (Czyli 2:1:1) a najlepiej przetaczać wszystko w stosunku 1:1:1.
Stosować można proporcje KKP i FFP 2:1 lub 1:1.
Po przetoczeniu 5 jednostek KKCz powinno się przetoczyć 1 dawkę terapeutyczną KKP (zawartość krwinek płytkowych >3,0 × 1011), tj. KKP z aferezy lub KKP zlewany. Liczbę płytek krwi należy utrzymywać >50 000/µl, a według wytycznych brytyjskich >70 000/µl, natomiast u chorych z urazem głowy >100 000/µl.
82
milrinon
inhibitor PDE3
83
p zaklinowania
Do pomiaru ciśnienia zaklinowania wymagane jest założenie pacjentowi cewnika Swana-Ganza. Cewnik ten wprowadza się przez wkłucie centralne
84
Zaleca się, aby kierować się raczej dynamicznymi niż statycznymi wskaźnikami obciążenia wstępnego [wypełnienia łożyska naczyniowego] w celu przewidywania odpowiedzi na płyny. Do wykorzystywanych obecnie wskaźników dynamicznych należą
zmienność ciśnienia tętna (PPV) i zmienność objętości wyrzutowej (SVV) mierzone inwazyjnie z użyciem cewnika tętniczego albo nieinwazyjnie metodą pletyzmografii, jak również zmienność przepływu aortalnego oraz zapadalność i rozszerzalność żyły głównej oceniane ultrasonograficznie.
85
Zakażenie szpitalne
1) 47% - układ oddechowy
2) 18,9% krew
3) 18% - układ moczowy
4) 12% - rany
86
stan padaczkowy
napad trwający > 5 min lub gdy w przerwach nie ma powrotu przytomności
lub
> 30 min
87
ból wieńcowy - czas
> 20 min
nie ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu wywołujących go czynników lub po podaniu NTG
88
spadek przeżycia związany z opóźnieniem w defibrylacji (prawdopodobieństwo przeżycia do wypisu ze szpitala)
spadek 3-4% na minutę w przypadku prowadzenia RKO
spadek 10-15% na minutę przy braku RKO
89
pętla w resuscytacji VF
defibrylacja, lek, RKO, ocena rytmu serca
90
działanie opioidów na mm. szkieletowe
wzrost napięcia mięśni
91
mechanizm omdlenia kardiogennego
spadek pojemności minutowej
92
zatrucie digoksyną - leczenie
I. płukanie żołądka z podaniem węgla aktywowanego
II. odtrutka - fragmenty Fab przeciwciał p/c digoksynie
III. siarczan magnezu - w leczeniu tachyarytmii komorowych
93
aspiracja ciała obcego przez niemowlę
5 uderzeń między łopatki -> 5 uciśnięć klatki 2 palcami
94
udrożnienie DO w BLS
95
kiedy intubacja
GCS <= 8 pkt.
96
kiedy jest zalecana Stymulacja przezskórna
u chorych niestabilnych hemodynamicznie przy braku (lub podejrzeniu możliwego braku) odpowiedzi na atropinę
97
kiedy nie zastosujemy rurki U-G
gdy doszło do złamania podstawy czaszki
98
Objawy jednostronnego wgłobienia mózgu
wzrost ciśnienia śródczaszkowego;
zaburzenia świadomości;
poszerzenie źrenicy po stronie wgłobienia;
przeciwstronne niedowidzenie połowicze;
w ciężkich przypadkach poszerzenie i sztywność źrenic, zaburzenia oddychania, pozycja odmóżdżeniowa, niewydolność krążeniowo-oddechowa.
99
Jakie metody leczenia stosuje się w zatruciu beta-blokerami?
Leczenie jest podobne jak w przedawkowaniu antagonistów wapnia.
Po podaniu płynów, wazopresorów i atropiny stosuje się glukagon.
Oporną na leczenie bradykardię wywołaną blokadą układu współczulnego należy leczyć z użyciem stymulacji przezskórnej jak i wewnątrzsercowej.
100
działanie glukagonu
Przyspiesza on zatem czynność serca, powoduje wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, a także zwiększa pobudliwość mięśnia sercoweg
101
lek adrenergiczne - receptory
Adrenalina pobudza wszystkie typy receptorów α i β, a noradrenalina działa przede wszystkim na receptory α1 i α2. Zatem są one lekami adrenergicznymi, ale nie są zaliczane do β-mimetyków.
Ze względu na punkt uchwytu leki adrenergiczne (sympatykomimetyki) dzielimy na 3 grupy:
leki α-adrenergiczne – pobudzające głównie receptor α (np. noradrenalina, ksylometazolina),
leki β-adrenergiczne – pobudzające głównie receptor β (np. salbutamol, fenoterol),
leki α- i β-adrenergiczne – pobudzające w równym stopniu receptor α i β (np. adrenalina, efedryna).
102
kiedy ostatni posiłek przed operacją
pokarmy stałe i płyny zawierające tłuszcze -> do 6h
woda, kawa, herbata -> do 2h (1-2 szklanki)
leki można popić łykiem wody
103
choroba Addisona vs operacja
Osłona hydrokortyzonem operacji w znieczuleniu ogólnym u chorych z niedoczynnością kory nadnerczy:
- w dniu operacji - 100 mg i.v., następnie we wlewie ciągłym i.v. 200 mg/d (alternatywnie: 50 mg i.v. co 6 h);
- po operacji - wlew ciągły i.v. 200 mg/d (alternatywnie: 50 mg i.v. co 6 h) do czasu, kiedy chory będzie mógł jeść i pić;
- duże zabiegi chirurgiczne i niepowikłany przebieg pooperacyjny - hydrokortyzon p.o. w łącznej dawce 2-krotnie większej niż przed operacją, podawany przez 7 dni;
- mniejsze zabiegi chirurgiczne i niepowikłany przebieg pooperacyjny — hydrokortyzon p.o. w łącznej dawce 2-krotnie większej niż przed operacją, podawany przez 1-2 dni;
- w razie hipotensji dodatkowo 100 mg we wlewie i.v.
104
stwierdzanie śmierci mózgu
- jest dwuetapowe
- etap I: wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu
- etap II: potwierdzenie śmierci pnia mózgu
1) etap I:
- stwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej,
- określenie przyczyny, która doprowadziła do katastrofalnego (skrajnie ciężkiego) uszkodzenia mózgu,
- przeprowadzenie obserwacji wstępnej;
2) etap II:
- dwukrotna analiza stwierdzeń i wykluczeń,
- dwukrotne wykonanie badań potwierdzających arefleksję pniową oraz trwały bezdech,
- w uzasadnionych przypadkach wykonanie dodatkowego badania instrumentalnego.
105
podstawowa arefleksja pniowa
zanik odruchów kaszlowego i wymiotnego oraz rozszerzenie i brak reakcji źrenic na światło.
106
etap I stwierdzania śmierci mózgu
podstawowa arefleksja pniowa, analiza leczenia i badanie obrazowe, ustalenie przyczyny, odwracalności, obserwacja wstępna
107
etap II stwierdzania śmierci mózgu
stwierdzenia, wykluczenia, arefleksja pniowa, trwały bezdech -> 2x
108
Arefleksja pniowa
brak reakcji źrenic na światło;
brak odruchu rogówkowego;
brak ruchów gałek ocznych spontanicznych;
brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej;
brak odruchu oczno-mózgowego.
brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego;
brak odruchów wymiotnych i kaszlowych;
109
wątpliwość : asystolia vs niskonapięciowe VF
Jeśli jest jakakolwiek wątpliwość, czy rytm jest asystolią, niskonapięciowym VF, nie należy wykonywać defibrylacji; w zamian kontynuuj uciśnięcia klatki piersiowej i wentylację. Kontynuowanie wysokiej jakości RKO może zwiększyć amplitudę i częstotliwość VF oraz poprawić szansę na przywrócenie rytmu perfuzyjnego po wykonaniu defibrylacji.
110
za złoty standard oceny utlenowania
pomiar PaO2 (w gazometrii)
111
leki hipotensyjne na ostro u ciężarnej
labetalol / hydralazyna / nifedypina
też: metyldopa, metoprolol, ew. dihydralazyna, prazosyna
112
rola kapnografii
w praktyce wyłącznie jako narzędzie do oceny położenia rurki intubacyjnej i skuteczności wentylacji
113
cel gikemii po ROSC
glikemię na poziomie ≤10 mmol/l (180 mg/dl)
114
max dobowa dawka diazepamu po zatruciu BZD
50 mg
115
Zastawka bezpieczeństwa
jest zaworem, który odpuszcza gaz z układu do atmosfery, gdy ciśnienie przekroczy zadaną wartość (często jest to ciśnienie 40 cm H20), dzięki czemu wygenerowanie wyższych ciśnień jest możliwe jedynie przy zablokowaniu tego zaworu.
116
mechanizm uszkodzenia nerek w zatruciu litem
AKI przednerkowe i nerkowe
- zmniejszenie wrażliwości na ADH -> moczówka prosta nerkowa
- toksyczne działanie na kanaliki
117
eliminacja litu w przypadku zatrucia
Stosowaniue DIU tiazydowych (np. hydrochlorotiazyd) oraz pętlowych (np. furosemid) NIE JEST wskazane, ponieważ leki te mogą zwiększać resorpcję zwrotną litu i tym samym doprowadzać do jeszcze większego wzrostu stężenie w surowicy.
Aby uzyskać zwiększenie eliminacji litu, poza dożylnym przetaczaniem roztworu 0,9% NaCl można rozważyć wywołanie diurezy osmotycznej poprzez podanie dożylne MANNITOLU (dawka: 50—100 g/24 h).
-> NaCl, mannitol (IV)
118
przerwa na oddechy
10 sek maxp
119
rzerwa na defibrylację
5 sek max
120
źle rokujący czas zanurzenia w tonięciu
> 10 minut
121
leki p/gorączkowe w drgawkach gorączkowych u dzieci
paracetamol: 10-15 mg/kg m.c./dawkę do 4 x/dobę (maks. 60 mg/kg m.c./dobę),
ibuprofen: 7-10 mg/kg m.c./dawkę do 3-4 x/dobę (maks. 30 mg/kg m.c./dobę) u dzieci > 3. m.ż.
122
diazepam w drgawkach gorączkowych u dzieci
Przerywanie drgawek występujących przy gorączce jest wskazane, jeśli nie ustępują w ciągu < 5-10 min.
W tym celu wykorzystuje się BZD - podanie diazepamu doodbytniczo.
diazepam:
doodbytniczo w dawce 0,5 mg/kg m.c.
(maks. 5 mg < 5. r.ż.; 10 mg > 5. r.ż.),
midazolam:
dopoliczkowo w dawce 0,4 mg/kg m.c.
123
od jakiego wieku u dzieci ibuprofen
od 3 mż
123
reakcja słowna u dziecka wg GCS
1 pkt - brak odpowiedzi słownej
2 pkt - pobudzone, niespokojne
3 pkt - niespokojne w odpowiedzi na bodźce
4 pkt - płacz ustępujący po przytuleniu
5 pkt - uśmiecha się, wodzi wzrokiem
124
priorytet u ciężarnej w NZK
zmiana pozycji ciała na lewy bok
125
wzór na rurkę intubacyjną bez mankietu u dzieci
wzór wiek/4 + 4 lub wiek+16/4
Mankiet rurki intubacyjnej ma za zadanie uszczelnić drogi oddechowe i zapobiec przemieszczeniu się rurki. Nie stosuje się go u małych dzieci, ponieważ ich drogi oddechowe są zbyt delikatne co groziłoby ich uszkodzeniem.
126
leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo w leczeniu NT ze wskazań naglących - początek działania poszczególnych leków jest następujący:
nitroprusydek sodu - natychmiastowy efekt !
nikardypina - 5-15 min
klewidypina - 2-3 min
fenoldopam - 5-15 min
nitrogliceryna - 1-5 min
enalaprylat - 5-15 min
labetalol - 5-10 min
esmolol - 1-2 min
metoprolol - 1-2 min
fentolamina - 1-2 min
urapidyl - 3-5 min
konidyna - 30 min
127
najniższe wyczuwalne tętni na tętnicy szyjnej, udowej i promieniowej
Tętnica szyjna: 60-70 mmHg.
Tętnica udowa: 70-80 mmHg.
Tętnica promieniowa: 80 mmHg
szyjna < udowa < promieniowa
60 < udowa < promieniowa
128
defibrylacja vs stymulator
nie jest zakazane żeby ją wykonać w pozycji przednio-koniuszkowej
rekomenduje się jednak pozycję przednio-tylną
129
czy HL należy do przyczyn przełomu hiperkalcemicznego
Tak
Ziarnica złośliwa bo endogenne wytwarzanie witaminy D przez komórki nowotworowe.
130
Czy oparzenia I stopnia wliczają się one do całkowitej powierzchni oparzeń przy obliczaniu odsetka objętej oparzeniami całkowitej powierzchni ciała (total body surface area - TBSA)?
Nie
Oparzenia I stopnia dotyczą jedynie naskórka, mają postać rumienia i są bolesne; nie powstają pęcherze.
W opisie przypominają zazwyczaj oparzenia słoneczne.
Reguła Parkland ma zastosowanie w oparzeniach >= II stopnia.
131
Wskazaniem do hospitalizacji są oparzenia II stopnia obejmujące więcej niż ........ TBSA
10%
132
Odstęp QT zależy m.in. od
częstotliwości rytmu serca
133
Norma odstępu QT
O wydłużeniu QTc mówimy, gdy ten wynosi powyżej 440 ms.
górna granica normy dla mężczyzn to 450 ms (0,45 s),
górna granica normy dla kobiet to 460 ms (0,46 s).
134
PL vs chory nieprzytomny z podejrzeniem ZOMR
Objawami klinicznymi sugerującymi konieczność natychmiastowego podania deksametazonu i antybiotyku oraz odłożenia PL o 24-48 godzin, czyli do chwili poprawy stanu ogólnego są m.in.:
* Śpiączka: brak reakcji lub bardzo słaba reakcja na bodźce bólowe;
* Objawy świadczące o wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym”
135
podaż naloksonu:
w dawce 0,4 – 2 mg i.v., można powtórzyć po 1-2 min do max. 10 mg (u osób nieuzależnionych),
w dawce 0,05-0,1 mg i.v. powtarzając co 2-3 min w zależności od reakcji (u osób uzależnionych).
136
brak załamków P, rytm przypominający zatokowy, bradykardia 40/min,
rytm węzłowy (z łącza)
137
czy w przełomie tyreotoksycznym stosujemy hydrokortyzon
Tak
138
czy można podać spironolakton w hiperkalcemii
Nie
- z powodu ryzyka uszkodzenia nerek
139
co może wywołać kwasicę ketonową
zapalenie trzustki
opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1
ostre stany sercowo-naczyniowe, tj. zawał, udar
infekcje
140
KK - objawy
Pacjent jest odwodniony (poliuria, wymioty) -> dlatego występuje hipotensja oraz tachykardia i tachypnoe.
141
Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka
Lek obniżający ciśnienie w układzie wrotnym powinno się stosować od momentu przyjęcia chorego do szpitala i kontynuować do zatrzymania krwotoku albo do 5 dni (wg AASLD przez 2-5 dni).
Opcje:
- wazopresyna.
W celu zapobieżenia objawom niepożądanym należy jednocześnie podawać nitroglicerynę lub diazotan izosorbidu.
- terlipresyna
(syntetyczny analog wazopresyny, powodujący mniej działań niepożądanych) we wlewie i.v., maks, przez 5 dni, lub we wstrzyknięciach
- somatostatyna
Wstrzyknięcie , następnie wlew ciągły przez 5 dni,
- oktreotyd (syntetyczny analog somatostatyny)
Wstępne wstrzyknięcie , następnie wlew ciągły przez 5 dni.
142
Rozpoznanie zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (hiperosmolalnej nieketonowej śpiączki cukrzycowej) ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych:
stężenie glukozy w osoczu >33,3 mmol/l (>600 mg/dl),
pH >7,30,
stężenie wodorowęglanów w surowicy >15 mmol/l,
stężenie sodu w surowicy >150 mmol/l (u >50% chorych),
stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy - zwykle zwiększone,
ciała ketonowe w mocz - nie ma lub ślad,
efektywna osmolalność osocza >320 mOsm/kg H20 (występują zaburzenia świadomości, otępienie lub śpiączka gdy osmolalność przekracza 380 mOsm/kg H20)
143
skorygowane stężenie sodu =
oznaczone stężenie sodu [Na+] + 2 x [(stężenie glukozy mmol/l ) : 5,6 - 1]
144
Do potwierdzenia zatrucia CO wymagane jest badanie stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej (HbCO) we krwi. Wartości HbCO przekraczające .......% lub .......% u kobiet w ciąży wskazują na zatrucie tlenkiem węgla wymagające rozważenia wskazań do HBOT.
20%
10%
W razie ciężkich zaburzeń neurologicznych i braku poprawy klinicznej mimo tlenoterapii normobarycznej konieczne jest rozważenie tlenoterapii hiperbarycznej (HBO)
145
W ostrej fazie udaru krwotocznego należy dążyć do utrzymania wartości SBP < 180 mmHg.
U pacjentów z początkowym skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi 150-220 mmHg należy dążyć do uzyskania w ciągu godziny wartości 110-140 mmHg, a następnie utrzymywania ich na takim poziomie przez tydzień.
U pacjentów z początkowym ciśnieniem skurczowym krwi ≥ 230 mmHg nie należy zmniejszać jego wartości o więcej niż 90 mmHg (ze względu na ryzyko ostrego uszkodzenia nerek).
Zbyt wysokie ciśnienie grozi nasileniem krwawienia i podwyższeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a zbyt niskie ciśnienie nie zapewnia, przy narastającej ciasnocie śródczaszkowej, wystarczającego przepływu mózgowego.
ndkrw :
ciśnienie nie może być wyższe niż 185/110 mmHg, gdyż grozi to ukrwotocznieniem ogniska udarowego lub krwotokiem (sama tromboliza wiąże się już z ryzykiem krwawienia jako powikłania). Podobnie nie można zbyt gwałtownie obniżać ciśnienia, gdyż mogłoby dojść do narastania niedokrwienia.
obrzęk mózgu:
W przypadku nadciśnienia śródczaszkowego (będącego powikłaniem obrzęku mózgu) należy utrzymywać SBP w przedziale 110-120 mmHg.
146
leczenie trombolityczne w udarze niedokrwiennym mózgu, to przeciwwskazaniem względnym do niego jest wcześniejszy udar mózgu w ciągu ostatnich 3 mies.,
jeśli chodzi o leczenie fibrynolityczne w OZW, to przeciwwskazaniem bezwzględnym do niego jest udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 mies.
147
Leczenie trombolityczne stosuje się w m.in.
STEMI, zatorowości płucnej, udarze niedokrwiennym, zakrzepicy żył głębokich, ostrym niedokrwieniu kończyn dolnych oraz krwiaku opłucnej.
148
Docelowe wartości INR różnią się w zależności od wskazania i pacjenta, poniżej wymienię przedziały terapeutyczne w kilku najczęstszych sytuacjach klinicznych:
U pacjentów z ostrym i przewlekłym zespołem wieńcowym, udarem mózgu ze źródłem materiału zatorowego w sercu (migotanie przedsionków, skrzeplina wewnątrzsercowa), w przypadku stosowania VKA należy utrzymywać INR w przedziale 2,0-2,5,
U chorych z migotaniem przedsionków stosujących VKA w ramach prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych, i u chorych ze zwężeniem zastawki mitralnej, u których wskazane jest leczenie antagonistą witaminy K konieczne jest utrzymywanie INR w przedziale 2-3,
Chorzy po wszczepieniu zastawki mechanicznej - docelowy INR zależy od trombogenności zastawki i liczby czynników ryzyka zakrzepowo-zatorowego, i wynosi od 2,5 do 4,0.
W zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej dążymy do INR 2-3. U chorych z nawrotem ŻChZZ pomimo utrzymywania się INR w przedziale terapeutycznym (2-3) można rozważyć zwiększenie VKA do dawki utrzymującej INR w przedziale 2,5-3,5.
149
Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia trombolitycznego u pacjentów z udarem mózgu:
1) objawy wskazujące na SAH
2) nakłucie tętnicy w miejscu niepoddającym się uciskowi w ciągu ostatnich 7 dni
3) ICH w wywiadzie w ostatnich 3 mies
4) podwyższone CTK (SBP ≥185 mm Hg lub DBP ≥110 mm Hg) bez odpowiedzi na leczenie hipotensyjne
5) cechy aktywnego krwawienia w badaniu przedmiotowym
6) ostre zaburzenia krzepnięcia:
- liczba płytek ≤ 100 000/ul;
- podanie heparyny w ciągu ostatnich 48 h, będące przyczyną wydłużenia APTT do wartości >= ggn
- aktualnie stosowane leczenie przeciwkrzepliwe VKA z INR ≥ 1,7 lub PT ≥ 15 s. U pacjentów przyjmującychNOAC nie należy rutynowo stosować trombolizy, jeśli czas od przyjęcia ostatniej dawki leku do wystąpienia udaru wynosi <48 h.
7) stężenie glukozy we krwi ≤ 50 mg/dl (2,7 mmol/l);
8) uwidocznienie w TK rozległego zawału (obszar hipodensyjny >1/3 półkuli mózgu).
Przeciwwskazania względne, które wymagają szczególnie wnikliwego porównania możliwych korzyści i potencjalnego ryzyka leczenia rt-PA:
1) uraz głowy lub wcześniejszy udar mózgu w ciągu ostatnich 3 mies
2) niewielkie lub szybko zmniejszające się objawy udaru (ustępujące samoistnie)
3) napad padaczkowy w chwili wystąpienia objawów i zaburzenia neurologiczne utrzymujące się po napadzie drgawkowym
4) duża operacja lub poważny uraz w ciągu ostatnich 14 dni
5) krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu ostatnich 21 dni
6) świeży zawał serca w ciągu ostatnich 3 mies.
7) przebyty udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 3 mies
8) znaczna niepełnosprawność przed udarem
150
resuscytacja u dzieci - stosunek uciśnięć do oddechów
bezpośrednio po porodzie - 3:1
noworodek nie bezpośrednio po urodzeniu - 15:2
151
VF bez tętna - co robimy
defibrylację
152
czy w gorączce dochodzi do przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom
Tak, i dochodzi do tego na skutek działania pirogenów
-> aktywacja COX-2 w podwzgórzu i wzrost PGE2
nie dochodzi do niego w przypadku hipertermii, w przypadku nadprodukcji ciepła lub upośledzenia jego odprowadzania
153
hipowentylacja powoduje ........ ETCO2
wzrost
W hipowentylacji chodzi o zmniejszone wypłukiwanie CO2 przez płuca => EtCO2 wzrośnie.
W hipertermii i przełomie tarczycowym krzywa dysocjacji hemoglobiny przesuwa się w prawo, hemoglobina łatwiej oddaje tlen
W hipertermii i przy aktywności mięśni szkieletowych, wzmożony metabolizm powoduje większe zużycie tlenu i wytwarzanie CO2.
