Medicina de Emergências - USP

Question 1

Quais as indicações para se iniciar um suporte ventilatório?

Answer 1

• Reanimação devido à PCR;
• Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar.
• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia: Diminuição da PaO2, concentração de Hb, DC, o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sangüíneo.
• Falência mecânica do aparelho respiratório
• Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida e parede torácica instável.
• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular: Um aumento no volume minuto através da elevação da f, com conseqüente diminuição no VT, é o mecanismo de adaptação transitório que se não for revertido levará à fadiga muscular.

Question 2

Explique qual o significado dos seguintes termos no contexto da ventilação mecânica:

• VT - Volume corrente
• FiO2
• V - Fluxo inspiratório
• f - frequência respiratória
• VE - Volume minuto

Answer 2

• VT: Volume corrente que intermitentemente insufla as vias aéreas
• FiO2: Concentração de O2 no ar que está insuflando as vias aéreas do paciente
• V: O fluxo inspiratório indica a velocidade com que o ar está sendo administrado
• f: Número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto
• VE: É o produto da f pelo VT e indica o volume de ar que insuflou as vias aéreas por um minuto.

Question 3

Cite os valores dos seguintes parâmetros que indicam possível necessidade de ventilação mecânica.
- Frequência respiratória
- PaCO2 (mmHg)
- PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21)
- P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0)
- PaO2/FIO2 (gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial
de O2)

Answer 3

• Normal: 12-20. Considerar: >35
• Normal: 35-45. Considerar: >50
• Normal: >75. Considerar:<50
• Normal: 25-80. Considerar: >350
• Normal: >300. Considerar: <200

Question 4

A hipoxemia pode vir acompanhada de gradiente alvéolo-arterial de O2 (PaO2/FIO2) aumentado
ou normal.

Answer 4

• Aumentado: indica defeito nas trocas alvéolo-capilares (insuficiência respiratória hipoxêmica).
• Normal: é compatível com hipoxemia por hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória ventilatória).

Question 5

Se optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/controlado, o que temos que definir para o ventilador é o ___ e o ____ e, de acordo com a resistência e a complacência do sistema respiratório do paciente, um(a) determinado(a) ____ será atingida na via aérea.

Answer 5

Volume Corrente (VT)
Fluxo Inspiratório (V)
Pressão

Question 6

Se, por outro lado, trabalharmos com um ventilador que cicla em pressão temos que calibrar o _______ e o ___, sendo o ____ uma conseqüência dessa forma de ventilação.

Answer 6

Pico de pressão inspiratória (PPI)
Fluxo Inspiratório (V)
Volume Corrente (VT)

Question 7

Quais são as formas da onda de fluxo mais utilizadas na prática clínica? Porquê?

Answer 7

A quadrada, permite a realização da monitoração da mecânica respiratória, e a descendente, proporciona uma melhor distribuição do ar inspirado.

Question 8

Como pode ser disparado o ventilador em cada um dos seguintes modos:
1- Controlado
2- Assistido ou Espontâneo

Answer 8

1- A variável é o tempo e é independente do esforço
do paciente.
2- A inspiração começa quando se alcança: (1) um nível de pressão negativa abaixo da PEEP pré-determinado; ou (2) um valor de diferença entre o fluxo inspiratório e o expiratório pré-determinado. Ou seja, pela detecção de um esforço do paciente cuja pressão negativa realizada ultrapasse o limiar para o disparo (sensibilidade ou trigger).

Question 9

De acordo com a descrição dos seguintes acontecimentos do ciclo respiratório, indique a qual fase pertence cada um:
( ) Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;
( ) Momento no qual se permite que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador;
( ) Fase em que ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório;
( ) Fase em que termina a expiração e ocorre o início da fase inspiratória.

Answer 9

• Mudança de fase (ciclagem)
• Fase expiratória (Há o fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória)
• Fase inspiratória - Válvula inspiratória aberta.
• Disparo

Question 10

Quanto ao tempo de resposta do ventilador, qual o limite aceitável?

Answer 10

Admite-se como responsividade aceitável aquela abaixo de 150 milissegundos.

Question 11

Quando um determinado volume é fornecido com fluxo constante até determinado ponto (Pressão de Pico Inspiratório) e ocorre interrupção do fluxo (pausa inspiratória), atinge-se uma determina (pressão de platô). Explique o porquê de essas duas pressões terem valores diferente e quais as resistências que estão envolvidas nesse processo de fornecimento de volume para o pulmão.

Answer 11

À medida que o fluxo de ar adentra o sistema respiratório a pressão inspiratória vai elevando, uma vez que é necessária para vencer os componentes resistivos (devido à resistência ao fluxo de ar passando pelas vias aéreas) e elásticos (decorrente da distensão dos pulmões e da parede torácica). Contudo, ao fazermos uma pausa inspiratória, não há mais fluxo e portanto não há componente de resistência das vias aéreas. Nesse momento, estabelece-se a pressão de platô a qual representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório.

Question 12

Na ventilação espontânea a pressão intratorácica é ___ na inspiração e ___ na expiração, enquanto que durante a ventilação mecânica, a pressão nas vias aéreas se mantém ___ durante
todo o ciclo (desde que se use uma PEEP).

Answer 12

• Negativa
• Positiva
• Positiva

Question 13

Como calcular a Driving Presure?

Answer 13

DP = PPlatô - PEEP

Question 14

Sobre a ventilação mandatória contínua:

1) Quem dispara e/ou cicla os ciclos ventilatórios?
2) Se o disparo ocorre pelo tempo, qual é o modo?
3) Se o disparo ocorre por pressão negativa ou fluxo positivo oriundos do paciente, qual é o modo?

Answer 14

1) O ventilador. Por isso ser mandatório.
2) Controlado.
3) Assistido/controlado.

Question 15

Sobre a ventilação mandatória contínua com pressão controlada:
No modo controlado:
1) O que deve ser fixado no ventilador?
2) O que determina o disparo?
3) O que determina a ciclagem?
No modo assistido-controlado:
4) O que determina o disparo?

Answer 15

1) A frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI/TE), e o limite de pressão inspiratória.
2) A frequência respiratória.
3) O tempo inspiratório ou a relação TI/TE.
4) Quando o esforço do paciente ultrapassa a sensibilidade.

Question 16

Quais os parâmetros que devem ser ajustados no modo Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo controlado?

Answer 16

• Frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório.

Question 17

Quais os parâmetros que devem ser ajustados no modo Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistido-controlado?

Answer 17

• Volume corrente, fluxo e frequência respiratória mínima.

Question 18

No modo Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo controlado, quando ocorre a ciclagem?

Answer 18

• A ciclagem ocorre quando há liberação do volume corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.

Question 19

Como ocorre o disparo e a ciclagem no modo Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistido-controlado?

Answer 19

O disparo ocorre decorrente do esforço inspiratório do paciente. Caso o paciente não atinja o valor pré-determinado de sensibilidade para disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo com a freqüência respiratória mínima indicada pelo operador. A ciclagem ocorre quando o paciente atinge o volume corrente pré-determinado.

Question 20

Sobre a ventilação mandatória intermitente:

1) O que a diferencia da mandatória contínua?
2) O que é seu modo sincronizado?

Answer 20

1) O ventilador além de oferecer ciclos mandatórios a uma freqüência pré-determinada, permite que ciclos espontâneos (disparados e ciclados pelo paciente) ocorram entre eles.
2) Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente

Question 21

Sobre a Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão controlada:

1) Quais parâmetros definidos pelo operador?
2) É limitado a que?
3) É ciclado a que?

Answer 21

1) Frequência respiratória, tempo inspiratório
ou relação inspiração:expiração (relação TI:TE), e
o limite de pressão inspiratória, além do critério de
sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente.
2) Limitado a pressão.
3) Ciclado a tempo.

Question 22

Sobre a Ventilação mandatória intermitente sincronizada associada a ventilação com pressão de suporte

1) Pode ser controlada à que?
2) Quando se diz que é associado à “ventilação com pressão de suporte”, o que significa?

Answer 22

1) Volume ou pressão
2) Combinação de ventilações mandatórias sincronizadas com ventilações espontâneas assistidas através de pressão inspiratória pré-estabelecida.

Question 23

No modo Ventilação mandatória intermitente sincronizada com volume controlado os ciclos mandatórios têm como variável de controle o(a) ___ , são limitados a ___ e ciclados a ___.

Answer 23

Volume
Fluxo
Volume

Question 24

No modo Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão controlada os ciclos mandatórios têm como variável de controle o(a) __, são limitados a ___ e ciclados a ___.

Answer 24

Pressão
Pressão
Tempo

Question 25

Quais os parâmetros devem ser fixados no modo Ventilação mandatória intermitente sincronizada com volume controlado?

Answer 25

• Fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório, além do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente.

Question 26

Quais os parâmetros devem ser fixados no modo Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão controlada?

Answer 26

• Fixa-se a frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI:TE), e o limite de pressão inspiratória, além do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente.

Question 27

Sobre a Ventilação espontânea contínua:

1) O que determina o disparo e a ciclagem dos ciclos?
2) Quando assistida pelo ventilador, qual variável é pré-determinado? Como se chama esse tipo de ventilação?
3) Quando não assistida pelo ventilador, qual o papel dele durante o ciclo? Como se chama esse tipo de ventilação?

Answer 27

1) Pelo paciente, já que todos eles são espontâneos.
2) Nesse caso, o ventilador busca alcançar pressões pré-determinadas durante a inspiração - ventilação com pressão de suporte - PSV.
3) Nesse caso, o ventilador mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório (na ins e na expiração) - pressão positiva nas vias aéreas - CPAP.

Question 28

Na Ventilação mandatória intermitente sincronizada (com volume controlado ou com pressão controlada) associada a ventilação com pressão de suporte, existe a combinação das ventilações ___ ___ com ventilações ___ ____ através de pressão inspiratória pré-estabelecida (pressão de suporte).

Answer 28

• Mandatórias Sincronizadas

- Espontâneas Assistidas

Question 29

Sobre a Pressão positiva contínua nas vias aéreas:

1) O paciente ventila espontaneamente?
2) Qual o papel do ventilador?
3) É um modo assistido pelo ventilador?

Answer 29

1) Sim
2) Fornecer uma pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração.
3) Não.

Question 30

O modo de Ventilação com pressão de suporte é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, ___ e ___ pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente __ do pico de fluxo inspiratório atingido.

Answer 30

Disparado
Ciclado
25%

Question 31

Qual o requisito obrigatório para que o paciente possa receber ventilação com pressão de suporte?

Answer 31

O paciente deve apresentar drive respiratório.