Medicina de Emergências - USP

Question 1

Qual a principal etiologia da PCR?

Answer 1

IAM.

Question 2

Qual o principal fator envolvido em um melhor prognóstico de um paciente em PCR?

Answer 2

Rapidez no início das manobras de RCP.

Question 3

Quais as três fases da PCR, quanto tempo elas duram geralmente e quais as medidas críticas em cada uma delas?

Answer 3

Fase elétrica: Primeiros 4-5 mins. Geralmente o paciente está em FV. Desfibrilação imediata e RCP de alta qualidade se fazem necessárias para otimizar a sobrevivência.
Fase hemodinâmica: Entre 4-10 mins. Representa a depleção dos substratos. Desfibrilação e RCP de alta qualidade ainda são medidas críticas nos pacientes dessa fase.
Fase metabólica: Após 10 mins de PCR. Representada por acidose e disfunção celular graves. Se não houver RCE, as chances de sobreviver caem drasticamente. O tto é primariamente baseado em cuidados pós-parada cardíaca, incluindo hipotermia terapêutica.

Question 4

Sobre a epidemiologia da PCR, indique V ou F.

1) Cada minuto de um rítmo chocável sem desfibrílação diminui em a chance de sobrevivência em 10%.
2) A sobrevida média de pacientes adultos com PCR-ExH é aproximadamente 30%.

Answer 4

1) V

2) F. É de 7%.

Question 5

A FV ocorre por excitação desorganizada de alta frequência. O objetivo da desfibrilação interromper a fibrilação e restaurar o ritmo sincronizado a partir do foco sinusal. Existem 3 teorias que tentam explicar esse fenômeno. Explique-as.

Answer 5

1) Teoria clássica: o campo elétrico produzido estimularia todo o miocárdio, incluindo vários estados de repolarização e refratariedade. Foi expandida ao considerar que se uma região do miocárdio apenas fosse despolarizada e retomasse a sincronização, esta poderia se espalhar, retomando o ritmo normal do coração.
2) O choque estenderia uniformemente o período refratário do tecido capturado, aumentando a duração do potencial de ação, removendo a “memórià’ das ondas fibrilatórias e resultando em recuperação do ritmo normal.
3) O choque deve ser capaz de impedir a progressão das frentes de ativação e alcançar um gradiente de potencial suficiente em todo o miocárdio, de modo a não permitir os fenômenos de reentrada que causam a arritmia.

Question 6

Dispositivos de compressão mecânica (DCM) não se mostraram superiores ou inferiores em relação às compressões manuais, e seu uso de rotina não é recomendado. Quais são as indicações ao uso desses dispositivos?

Answer 6

Indicações formais:
- Pouca disponibilidade de profissionais
- RCP associada a hipotermia
- RCP prolongada
- RCP durante transporte (nesses casos, os DCM se mostraram mais seguros e capazes de manter melhor qualidade de compressão torácica).
- RCP na sala de angiografia
- RCP durante preparo para ECPR
Outras:
- Ambientes estreitos e de difícil acesso
- Pacientes de alto risco se apresentando
com choque cardiogênico.

Question 7

Explique as teorias que tentam explicar o porque das compressões torácicas causarem circulação do sangue.

Answer 7

Teoria da “bomba cardíaca”: afirma que a compressão simultânea dos ventrículos direito e esquerdo entre o esterno e a coluna vertebral cria um gradiente de pressão entre o ventrículo e a aorta.

Teoria da “bomba torácica”: propõe que mais importante que o momento da compressão torácica, é o momento da descompressão, por induzir o fluxo de sangue para o coração, aumentando a pré-carga e levando à perfusão das artérias coronárias. O importante é que essa descompressão ocorra de maneira completa. Ela ainda sugere que a perfusão cerebral ocorre tanto na sístole (compressão) quanto na diástole quando o retorno da caixa torácica à sua posição original é total (descompressão).

OBS.: A teoria da bomba cardíaca afirma que: como consequência da manobra de compressão, a pressão lateral pleural e as pressões arterial e venosa intratorácica devem ser diferentes; a pressão arterial intratorácica deve ser igual à pressão extra torácica e a pressão venosa intratorácica deve ser maior que a extratorácica (devido às válvulas e provável colapso venoso). Dessa maneira, seria criado um gradiente arterial-venoso periférico, resultando em fluxo sanguíneo adiante, com o ventrículo se enchendo durante a descompressão.

Question 8

Complete os espaços a seguir: Compressões acima de __ aumentam a chance de inadequada profundidade torácica, e profundidade acima de __ está associada ao aumento de lesões intratorácicas; portanto, a AHA preconiza ___ compressões por minuto com profundidade de __. Contudo, por mais perfeita que seja a compressão, ela vai gerar no máximo ___ do débito cardíaco fisiológico, que é o necessário para perfundir adequadamente coração, rins e cérebro.

Answer 8

• 120/min
• 6 cm
• 100 a 120
• 5 a 6 cm
• 1/3

Question 9

Os Dispositivos de feedback mostram informações em tempo real, através de sinais visuais e/ou sonoros. Quais as recomendações para seu uso?

Answer 9

Como um adjunto para o treinamento de RCP, pois não existem ainda evidências confiáveis de benefício no atendimento a pacientes em PCR.

Question 10

O dispositivo de limiar de impedância (DLI) é uma
válvula com sensor de pressão que é acoplada ao
tubo endotraqueal, ao dispositivo supraglótico ou
à máscara facial, a qual limita a entrada de
ar nos pulmões durante a descompressão, aumentando a pressão intratorácica negativa gerada pelo retorno da parede torácica e, assim, melhorando
o retomo venoso e o débito cardíaco durante a RCP. Quais suas indicações de uso?

Answer 10

Não há recomendação para o seu uso de rotina, visto que não foi encontrado benefício em relação à RCP convencional.
Apesar disso, seu uso combinado com dispositivos de compressão - descompressão ativa parece ter algum benefício em relação a RCP convencional no que diz respeito ao aumento da chance de RCE e à sobrevivência em 24 h. Assim, o DLI é uma alternativa razoável à RCP convencional se houver o equipamento e a equipe treinada disponível.

Question 11

Indique qual a energia (Joules) que deve ser aplicada nos pacientes em PCR nas seguintes situações:

• Aparelho monofásico
• Aparelho bifásico
• Aparelho desconhecido.

Answer 11

• Monofásico: 360J
• Bifásico: 120-200J (Dependendo do fabricante)
• Carga máxima

Question 12

Como deve ser a ventilação de um paciente tanto quando este estiver com via aérea avançada ou na ausência dela?

Answer 12

• Via aérea avançada: uma ventilação a cada 6 segundos assíncronas às compressões.
• Sem via aérea avançada: A cada 30 compressões, deve ser feito 2 ventilações.

Question 13

Indique verdadeiro ou falso quanto as precauções necessárias no momento de desfibrilar um paciente:
( ) Secar o paciente, caso ele esteja molhado, bem como retirá-lo de uma superfície condutora de eletricidade.
( ) Interromper a ventilação e o fornecimento de oxigênio e retirar todos os objetos metálicos e ‘‘patches’’ de medicações do paciente para prevenir possíveis queimaduras e incêndio.
( ) Em pacientes com grande quantidade de pêlos se faz necessário realizar uma rápida tricotomia para garantir adequado contato entre as pás e a pele.
( ) Garantir que o gel condutor de uma pá se mantenha a mais de 5 cm de distância da outra pá. Em pacientes com marca-passo, é preciso manter pelo menos 12,5 cm de distância entre as pás e o dispositivo.
( ) Executar duas ventilações de resgate de modo a garantir reserva de oxigênio para o tempo que receberá a desfibrilação.

Answer 13

V
V
V
V
F - A desfibrilação em pacientes com ritmo chocável é prioridade total.

Question 14

Ao acessar a via aérea de um paciente em parada
respiratória com pulso presente ou de pacientes
com necessidade de ventilação, é necessário realizar
primeiramente manobras que possam abrir ___ de maneira adequada. Se houver história de trauma associado é recomendado que se realize a manobra ___, pois permite a abertura da via aérea mantendo a cervical estável em posição neutra.
Se não houver história de trauma, pode ser realizada a manobra ___ que consiste na _______.

Answer 14

• A via aérea
• “jaw thrust” (elevação da mandíbula)
• “head tilt-chin”
• Elevação do queixo e extensão da cabeça

Question 15

Obstrução de via aérea é causa frequente de parada respiratória. Nesses casos, qual medida se torna imperativa no manejo dos pacientes?

Answer 15

Aspiração ou retirada do fator obstrutivo.

Question 16

Descreva a o passo-a-passo da ventilação boca-a-boca/boca-máscara.

Answer 16

Para realizar a manobra:
- Coloque -se lateralmente à vítima.
- Abra a via aérea com a manobra de “head tilt-chin lift”.
- Gentilmente oclua a cavidade nasal com o polegar
e o indicador em um movimento de pinça. Isso previne escape de ar.
- Após inspiração profunda, coloque os lábios sobre os lábios da vítima, selando qualquer escape de ar, e expire vigorosamente.
- Retire os lábios da vitima e permita a expiração
passiva do paciente.

Question 17

Descreva a o passo-a-passo da ventilação bolsa-valva-máscara.

Answer 17

• Coloque-se atrás da vítima.
• Com o indicador e o polegar, forma-se um C
  sob a máscara, e com o restante dos dedos abaixo
  da mandíbula, forma-se um E, acoplando a máscara ao rosto.
• Pressione a bolsa vagarosamente e permita o retorno passivo à posição neutra inicial. Tanto a BVM quanto uma via aérea avançada podem ser utilizadas na oxigenação e ventilação de pacientes em PCR intra e extra-hospitalar (classe 11B; nível C). Um estudo randomizado comparando BVM com intubação orotra
  qual (IOT) durante a RCP de pacientes em PCR-ExH não conseguiu mostrar inferioridade ou superioridade do uso da BVM em relação à IOT, mas sugere tendência à equivalência.

Question 18

A via aérea avançada não deve ser prioridade no atendimento de uma PCR. Além disso, a literatura é conflitante quanto ao uso dessa ferramenta, alguns estudos até sugerem pior desfecho neurológico e menor chance de sobrevida nos pacientes submetidos à colocação de uma via aérea avançada no APH. Contudo, existe uma indicação absoluta para IOT na PCR, qual é?

Answer 18

• Ventilação ineficiente com BVM.
  OBS.: Havendo a decisão da equipe pela intubação orotraqueal, esta deve ser realizada sem a interrupção das compressões torácicas.

Question 19

Adrenalina: Mecanismo de ação, Possíveis efeitos colaterais, indicação e dose.

Answer 19

Nos receptores alfa ela atua causando vasoconstrição da musculatura lisa vascular periférica, o que aumenta tanto a perfusão coronariana quanto a cerebral. Efeitos colaterais Alguns dos efeitos colaterais estão relacionados a sua ação nos receptores beta, quepodem causar aumento do trabalho cardíaco e consequentemente da demanda por oxigênio.Indicação_ Em ritmos não chocáveis (atividade elétrica sem pulso e assistolia), independentemente do ambiente intra ou extra-hospitalar, a administração precoce está associada ao aumento da chance de RCE, da sobrevivência a alta hospitalar e do melhor desfecho neurológico. Entretanto, em ritmos chocáveis (FV e TV sp ), o nível de evidência é menor, e os estudos apresentaram resultados conflitantes. Cada minuto de PCR sem a administração de vasopressores diminui em 4% a chance de RCE.Dose_ 1 mg, endovenoso, a cada 3 a 5 minutos_

Question 20

Vasopressina: Mecanismo de ação e evidências quanto ao seu uso.

Answer 20

Mecanismo de ação: Age nos receptores V 1 das células da musculatura lisa, causando vasoconstrição periférica, coronariana e renal. Aumenta a perfusão orgânica sem os efeitos beta-adrenérgicos deletérios da adrenalina.
Evidências quanto ao uso: Viu-se que ela não apresentou benefício, comparada à adrenalina, em relação à RCE e à sobrevivência a alta hospitalar, além de ser uma droga com um custo maior. A combinação de adrenalina com vasopressina também não se mostrou benéfica comparada à adrenalina isolada; assim, essa droga foi removida do algoritmo do suporte avançado de vida.

Question 21

Quanto aos corticosteróides na PCR, quais as evidências em relação ao seu uso?

Answer 21

Dois estudos mostraram benefício na associação de adrenalina-corticoide-vasopressina (ACV) quando comparada a placebo ou a uso de adrenalina somente. A dose utilizada nesses estudos foi de 20 U de
vasopressina e 1 mg de adrenalina a cada ciclo por 5
ciclos, sendo administrada apenas adrenalina nos
demais ciclos. Além disso, foram administra dos 40
mg de metilprednisolona no primeiro ciclo. Quatro
horas após a RCE, em pacientes que se mantinham
em choque, uma dose de 300 mg de hidrocortisona/
dia foi administrada por 7 dias, sendo que em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio essa duração foi reduzida para 3 dias ou menos. A evidência do uso de corticoterapia sem a associação
com vasopressina-adrenalina é conflitante. Por outro lado, o uso de ECV seguido de hidrocortisona pode ser considerado, apesar de ainda não haver evidência para a sua recomendação de rotina.

Question 22

Antiarrítmicos: Recomendações quanto ao uso e evidências de benefício.

Answer 22

Atualmente, não há recomendações ou indicações
para o uso de antiarrítmicos na assistolia ou AESP,
sendo reservado o seu uso para os ritmos de para
da FV e TVsp. A evidência hoje é de que os antiarrítmicos são benéficos no aumento da chance de RCE e da sobrevivência à admissão hospitalar.

Question 23

Amiodarona: Qual o mecanismo de ação, em qual momento da RCP está indicada e qual a dose?

Answer 23

Age nos canais de potássio, sódio e cálcio, mas também possui propriedades de bloqueio alfa e beta. A amiodarona promove vaso dilatação arterial periférica e coronariana. Está indicada em pacientes que apresentam FV ou TVsp após a desfibrilação inicial ter falhado. Deve ser usada na dose de 300 mg endovenosa, em bolus, seguida por 150 mg, se necessário.

Question 24

Lidocaína: Quando está indicado o seu uso?

Answer 24

Em um estudo randomizado, a lidocaína se mostrou menos eficaz que a amiodarona em pacientes
em PCR-ExH, quando o desfeceho considerado
foi a sobrevivência à admissão hospitalar. Dessa maneira, é considerada pela AHA uma droga de segunda linha e deve ser usada na indisponibilidade da amiodarona.

Question 25

Sulfato de magnésio: Quando está indicado, em qual momento do manejo e em qual dose?

Answer 25

O sulfato de magnésio se provou eficaz na resolução
da TV polimórfica. A maioria dos casos é autolimitada,
mas nos casos infrequentes de TV polimórfica
sustentada, é indicada a desfibrilação, seguida de um
bolus de 1 a 2 g IV de sulfato de magnésio em 10 mL de soro glicosado 5% (SG 5%) administrado em 1 minuto.

Question 26

Bicarbonato de sódio: Quais são os cenários em que seu uso está indicado?

Answer 26

PCR por hipercalemia, acidose metabólica ou intoxicação por antidepressivos tricíclicos.

Question 27

O ultrassom point-ofcare (POCUS) tem se tornado uma ferramenta cada vez mais utilizada em pacientes em PCR facilidade e rapidez na identificação de causas reversíveis de parada como TEP, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Contudo, foi criado o protocolo CASA (Cardiac Arrest Sonographic
Assessment) para avaliar, com alto rendimento, as causas de parada cardiorrespiratória reversíveis
na AESP. Explique em que consiste o exame CASA.

Answer 27

Consiste em 3 avaliações que devem obrigatoriamente ser realizadas em menos de 10 segundos:
- A primeira avaliação visa à identificação de tamponamento cardíaco (p. ex., derrame pericárdico
com colapso diastólico do ventrículo direito).
- A segunda avaliação visa identificar tromboembolismo pulmonar, verificando principalmente a dilatação do ventrículo direito em comparação com o ventrículo esquerdo menor.
- A terceira avaliação visa identificar a presença
ou ausência de atividade mecânica cardíaca. A ausência de atividade se correlaciona a pior desfecho
e a uma taxa de sobrevivência à alta hospitalar de
0% a 0,6%. Entretanto, se houver atividade mecânica
cardíaca, recomenda -se nova checagem de pulso, aferição de pressão arterial e início de vasopressores.

Medidas adjuvantes que podem ser realizados concomitantes à RCP na região anterior do tórax: a presença de pneumotórax hipertensivo, e, se houver suspeita, aneurisma de aorta abdominal roto pelo FAST.

Question 28

Qual a melhor maneira de monitorizar as compressões torácicas de alta qualidade? Quais parâmetro utilizados?

Answer 28

O dióxido de carbono ao final da expiração é um
parâmetro que indica de maneira confiável o débito
cardíaco durante a PCR, o que o torna a melhor maneira de monitorizar as compressões torácicas
de alta qualidade. Valores de capnografia acima de 10
mmHg são almejados durante a compressão torácica. O retorno da circulação espontânea é esperado após elevação brusca para valores acima de 35-40 mmHg de ETCO2.

Question 29

Em qual situação podemos ter ausência de pulso palpável com aumento do ETCO2 mesmo na ausência de das compressões?

Answer 29

Pacientes com atividade elétrica sem pulso mas com atividade mecânica cardíaca (“pseudo-AESP”) podem
ter um fluxo pulsátil que, no entanto, pode não ser detectado à palpação. Nesses casos, o ETCO2 pode estar aumentado mesmo na ausência das compressões.

Question 30

No departamento de emergência, a monitorização da pressão de perfusão coronariana é raramente factível durante uma RCP. Quando possível, qual a mínima pressão para se atingir a RCE.

Answer 30

A literatura indica que uma adequada PPC deve ter no mínimo 15 mmHg para se atingir a RCE.

Question 31

Complete: A causa metabólica mais comum de PCR é a ___, frequentemente observada em pacientes
com insuficiência renal. Sua progressão pode resultar principalmente em ____ (ritmo de parada).

Answer 31

• Hipercalemia

- AESP

Question 32

Sobre os ritmos de parada (FV, TVsp, AESP, Assistolia) indique:

1) Quais podem estar presentem inicialmente;
2) Quais podem ser a evolução de quais;
3) Quais tem melhor prognóstico;

Answer 32

1) Todos
2) AESP e Assistolia podem evoluir de FV e TVsp.
3) Os chocáveis (FV e TVsp)

Question 33

Inúmeras causas podem levar à PCR. Ganham destaque aqueles que podem ser reversíveis, os famosos 6Hs e 6Ts. Indique quais são os 6Hs e a conduta frente a eles.

Answer 33

Hipo/hipercalemia:
- Hipocalemia: KCL 19, 1
- Hipercalemia: gluconato de calcio 1 0%; bicarbonato de sódio 8,4%; glicose + insulina
Hipóxia
- Suporte ventilatório com O2 100%
Hipovolemia
- Reposição volêmica; transfusao de hemocomponentes
Hipotermia
- Cobertores/mantas térmicas; SF 0,9% aquecido; considerar ECPR como primeira escolha
H+ (acidose)
- RCP de alta qualidade; bicarbonato de sódio se acidose grave
Hipoglicemia
- Reposição de Glicose

Question 34

Inúmeras causas podem levar à PCR. Ganham destaque aqueles que podem ser reversíveis, os famosos 6Hs e 6Ts. Indique quais são os 6Ts e a conduta frente a eles.

Answer 34

Tóxicos
- Antagonista específico
Tamponamento cardíaco:
- Pericardiocentese
Trombose coronariana
- Angioplastia coronária
TEP
- Trombólise
Tensão pulmonar (Pneumotórax)
- Punção de alívio e posterior drenagem de tórax
Trauma

Question 35

A assistolia é a completa cessação da atividade
elétrica miocárdica, refletindo o estágio final de uma PCR não tratada ou refratária. Para confirmar esse rítmo é preciso seguir o “Protocolo da linha reta”, que consiste em 3 passos. Quais são eles?

Answer 35

• Checar cabos e conexões.
• Aumentar o ganho.
• Mudar a derivação.

Question 36

Ao avistar uma pessoa desacordada, antes de iniciar de fato as manobras de reanimação, a AHA indica seguir alguns passos (segundo o BLS). Ordene-os.
( ) Chamar ajuda
( ) Verificar se a vítima está arresponsiva
( ) Verificar a segurança da cena
( ) Ligar 192/193
( ) Verificar respiração e pulso

Answer 36

3,2,1,4,5.

Question 37

Ao verificar a respiração e o pulso de uma vítima desacordada, podem ser encontradas 3 principais situações:
1) Respiração normal e tem pulso;
2) Respiração anormal e tem pulso;
3) Respiração ausente/gasping e sem pulso;
Qual conduta ideal para cada situação?

Answer 37

1) Aguarde equipe de atendimento pré-hospitalar
2) Realize 1 respiração a cada 6 segundos;
- Cheque pulso a cada 2 minutos; se não houver, inicie RCP;
- Administre naloxona se suspeita de intoxicação por opioide
3) ACP (30 compr,essões para 2 ventilações) e use o DEA assim que possível
- Ritmo chocável: Entregue 1 choque, retome RCP imediatamente por 2 minutos; Checar ritmo.
- Ritmo chocável: Retome RCP imediatamente por 2 minutos; Checar ritmo.
- Obs.: Continue até equipe de atendimento pré-hospitalar chegar ou vítima se mexer.

Question 38

Reconhecimento inicial e resposta rápida ao infarto agudo do miocárdio e ao acidente vascular cerebral também são considerados parte do BLS. Verdadeiro ou Falso?

Answer 38

Verdadeiro.

Question 39

Descreva como devem ser feitas as compressões torácicas quando à: local, posicionamento, velocidade, profundidade e cuidados.

Answer 39

Local: 1/2 inferior do esterno;
Posicionamento: palma da mão não dominante
sobre dorso da mão dominante, dedos entrelaçados, braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente. Comprimir com região hipotênar da mão dominante.
Velocidade: 100 a 120 por minuto.
Profundidade: deprimir o tórax entre 5-6 cm.
Cuidados:
- Não se apoiar no tórax do paciente.
- Minimizar as interrupções entre as compressões.

Question 40

A AESP pode ser dividida em 2 grupos: “pseudo-AESP” ou “pseudodissociação eletromecânica” (há contração cardíaca; não há pulso) e dissociação eletromecânica ou AESP verdadeira (não há contração mecânica; não há pulso). Como o ECG pode auxiliar na diferenciação entre elas?

Answer 40

A “pseudo-AESP” normalmente produz taquicardia com ondas P e QRS estreito. Já a dissociação eletromecânica produz bradicardia com QRS largo e ausência de ondas P. Na maioria dos casos, a progressão natural da “pseudo-AESP” é a AESP verdadeira ou dissociação eletromecânica.

Question 41

Ao nos depararmos com uma pseudo-AESP, como devemos manejá-la? Ela é considerada um ritmo de parada?

Answer 41

Ela deve ser considerada como um retorno da circulação espontânea, devendo o manejo priorizar a expansão volêmica ou uso de vasopressores e inotrópicos.

Question 42

Na AESP verdadeira, as condutas podem mudar de
pendendo do complexo QRS visualizado no monitor. Indique quais causas são sugeridas por uma AESP com QRS largo e QRS estreito e como devemos iniciar o tto empírico nesses pacientes.

Answer 42

AESP com complexo QRS largo sugere causas metabólicas (p. ex., hipercalemia; intoxicação por bloqueador de canal de sódio; IAM de parede anterior), e existe alguma evidência de que a administração empírica de cloreto
de cálcio e de bicarbonato de sódio poderia ser benéfica.
Já a AESP com complexo QRS estreito sugere causas mecânicas; estudos sugerem inicialmente uma expansão volêmica seguida de uma avaliação ultrassonográfica da possibilidade de TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
e hipovolemia. Além desses, hiperinsuflação mecânica e IAM (ruptura miocárdica) - parede inferior.

Question 43

Quais as 3 principais causas de AESP?

Answer 43

Hipovolemia corresponde a 25%; Tamponamento cardíaco, a 4-15%; e TEP, a 4-7,6%.
OBS.: O pneumotórax hipertensivo é uma causa rara.

Question 44

Pacientes com AESP, após implementação de medidas empíricas no intuito de reverter suas causas, podem ser submetidos à avaliação ecocardiográfica com o fito de identificar possíveis causas dessa condição. Indique o que sugere cada um dos seguintes achados ao ECO, bem como os seus respectivos manejos.

• Hipocontratilidade de VE
• VD e VE pequenos
• VD largo/VE pequeno
• Derrame pericárdico
• Coração sem atividade mecânica apenas

Answer 44

• Falha da bomba: vasopressores/suporte mecânico
• Hipovolemia: fluidos/transfusão OU Choque distributivo: fluidos/vasopressores
• TEP: Trombólise OU Pneumotórax: Punção de alívio OU Hiperinsuflação: Desconecte o ventilador
• Tamponamento pericárdico: pericardiocentese
• Devemos apenas continuar a RCP

Question 45

Qual a duração e o volume corretos de cada ventilação durante o BLS? O que é modificado quando comparado ao ATLS?

Answer 45

No BLS são feitas 2 ventilações (por 1 segundo cada uma) a cada 30 compressões. Volume necessário para ventilar: 500-600 mL (6-7 mL/kg).
No ATLS é feita uma ventilação a cada 6 segundos assincronicamente com as compressões torácicas.

Question 46

Cite uma importante modificação de novos guidelines frente à recomendações para socorristas leigos e as principais motivações desta.

Answer 46

Os socorristas leigos não precisam mais realizar ventilações de resgate. Esse método possui certa ineficiência, visto que o ar entregue ao paciente apresenta uma FiO2 menor que 21 %, enquanto a ventilação passiva decorrente da compressão torácica oferece aproximadamente uma FiO2 de 21 % e oxigena mais o paciente que a ventilação ofertada por boca. Além disso, é sugerida redução do retorno venoso e do débito cardíaco pela ventilação com pressão positiva.

Question 47

Quando, por quanto tempo e em quais localizações deve ser feita a checagem de pulso no paciente em PCR?

Answer 47

• A checagem de pulso (carotídeo ou femoral) deve ser realizada em até 10 segundos tanto no atendimento inicial dessas vítimas para diagnóstico como também após 2 minutos ou 5 ciclos, se houver ritmo no monitor capaz de gerar pulso.

Question 48

A evidência do real benefício do ACLS é escassa. Verdadeiro ou falso?

Answer 48

Verdadeiro, já que preponderantemente o desfecho do paciente é determinado pelo tempo de PCR não assistida, RCP de alta qualidade, desfibrilação precoce e cuidados pós -parada cardíaca.

Question 49

Qual a diferença entre retorno da circulação espontânea (RCE) e Ressuscitação bem-sucedida?

Answer 49

RCE: é a restauração de uma adequada função cardíaca.

Ressuscitação bem-sucedida: é a manunção da função neurológica nos níveis anteriores ao evento.

Question 50

No ATLS, após começar RCP, oferecer oxigênio e colocar um monítor/desfíbrilador, deve-se verificar se o ritmo é chocável ou não. Indique a conduta para FV ou TVsp.

Answer 50

1) Choque
2) RCP por 2min + acesso IV/IO
3) Checar ritmo
- Ritmo não chocável: Se RCE ir para cuidados pós PCR; se AESP ou Assistolia conduzir como tal.
- Ritmo chocável: choque; RCP por 2min; Adenalina a cada 3-5min; considerar via aérea avançada/ capnografia.
4) Checar novamente o ritmo, caso o anterior tenha sido chocável.
- Ritmo não chocável: Se RCE ir para cuidados pós PCR; se AESP ou Assistolia conduzir como tal.
- Ritmo chocável: choque; RCP por 2min; Amiodarona; Tratar causas reversíveis.
6) Checar novamente o ritmo, caso o anterior tenha sido chocável. Voltar ao passo 3.

Question 51

No ATLS, após começar RCP, oferecer oxigênio e colocar um monítor/desfíbrilador, deve-se verificar se o ritmo é chocável ou não. Indique a conduta para AESP ou Assistolia.

Answer 51

1) RCP por 2 minutos + Acesso IV/10 + Adrenalina a cada 3-5 minutos + Considerar via aérea avançada/ capnografía
2) Checar ritmo
- Ritmo não chocável: RCP por 2 minutos + Tratar causas reversíveis.
- Ritmo chocável: Choque + RCP por 2 minutos + 1 dos seguintes:
* Adrenalina 3-5min + Considerar via aérea avançada/capnografia
* Amiodarona + tratar causas reversíveis
3) Checar ritmo
- Ritmo não chocável: Se RCE, ir para cuidados pós-PCR. Se não, ir para o passo 1.
- Ritmo chocável: Choque + RCP por 2 minutos + 1 dos seguintes:
* Adrenalina 3-5min + Considerar via aérea avançada/capnografia
* Amiodarona + tratar causas reversíveis

Question 52

Indique V ou F:
( ) Embora menos de 5% dos pacientes com TEP evoluam para PCR, essa é uma causa reversível.
( ) Se TEP confirmado ou suspeito há indicação de trombólise, embolectomia cirúrgica ou embolectomia mecânica.
( ) No afogamento, a mais importante consequência da submersão é a hipóxia.
( ) No afogamento, é necessário o uso tradicional
do A-B-C no lugar do C-A-B.
( ) A conduta correta frente à afogamento é abrir a via aérea, checar se há respiração espontânea e, se não houver, realizar 4 ventilações de resgate. Após as ventilações, se o pulso for ausente, deverá ser iniciado o BLS/ ACLS.

Answer 52

V
F: Não existe evidência suficiente para recomendar embolectomia mecânica ou cirúrgica para casos suspeitos.
V: a oxigenação, a ventilação e a perfusão devem ser restabelecidas o mais rapidamente possível.
V
F: São apenas 2 as ventilações de resgate.

Question 53

Como o soco precordial deve ser aplicado? Em quais situações ele apresentou algum benefício?

Answer 53

• Deve ser proferido um golpe com uma das mãos em região esquerda da metade inferior do esterno.
• Existe alguma evidência de que o soco precordial pode funcionar na assistolia, por gerar 4-8J de energia
  pelo estiramento muscular e ativação dos canais iônicos. Além disso, estudos observaram que há algum benefício no uso dessa técnica para a reversão de taquiarritmias ventriculares; nesse contexto, a AHA orienta considerar essa manobra para pacientes monitorizados com TV instável ou TVsp presenciados, enquanto um desfibrilador não se encontra imediatamente disponível para uso (classe IIB, nível C). O soco precordial não deve atrasar de maneira nenhuma a RCP e a entrega do choque.

Question 54

Complete: O ______ se refere ao retorno tardio da circulação espontânea. Não há mecanismo claro para sua ocorrência, mas as explicações incluem: ______, ação lentificada de medicações, ____ e stunning miocárdico. Se houver suspeita de _______, aguardar
um período de apneia antes de declarar o óbito. A ocorrência dessa entidade é rara, com incidência
aproximadamente de 0,6%, e é esperado que essa condição ocorra em até ___ após a finalização dos esforços de ressuscitação.

Answer 54

• Fenômeno de Lázaro
• Hiperinsuflação pulmonar
• Hipercalemia
• Hiperinsuflação pulmonar
• 10 minutos

Question 55

Cite 3 variáveis que predizem mortalidade em até 30 dias após o evento na PCR-ExH.

Answer 55

• Não houve retorno da RCE no ExH
• Ritmo inicial não chocável
• PCR não testemunhada

Question 56

A partir de quantas semanas de gestação o útero gravídico pode reduzir o débito cardíaco em uma gestante que está em PCR? Quais manobras devemos fazer para reverter essa condição?

Answer 56

• A partir de 20 semanas
• Posicionamento da gestante em decúbito lateral esquerdo ou o deslocamento lateral para a esquerda do útero (preferível), aumentando o débito cardíaco e a chance de RCE.

Question 57

Após _ minutos de RCP sem RCE em gestantes com __ ou mais semanas de gestação, preconiza-se
a cesárea perimortem, pois essa medida viabiliza
melhores chances de _ à mãe (aumento do re
torno venoso) e melhores chances de sobrevivência
ao feto. A cesárea perimortem é indicada _____ da viabilidade do feto e deve ser realizada enquanto a RCP acontece. Normalmente, após a cesárea perimortem, a RCE ocorre imediatamente.

Answer 57

• 4
• 23
• RCE
• Independentemente

Question 58

Em um estágio do SAMU, sua equipe é acionada para atender uma PCR em uma gestante de 26 semanas. Ao chegar no local, o DEA indica a presença de ritmo chocável. Ele deve ser aplicado nessa paciente?

Answer 58

De acordo com a AHA, a desfibrilação é indicada, mesmo em gestantes.

Question 59

A intoxicação por opioides está associada à depressão respiratória e do sistema nervoso central, que pode progredir para PCR. Caso haja suspeita ou confirmação de intoxicação por opioides como deve ser o manejo de um paciente com parada respiratória e cardiorespiratória.

Answer 59

• Parada respiratória: É recomendada a administração
  intranasal (IN), intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) de
  naloxano em pacientes em parada respiratória com suspeita ou diagnóstico definido de intoxicação por opioides (classe IIA; nível C). A dose recomendada de naloxano não é conhecida, no entanto, desde 2010 a AHA preconiza uma dose inicial empírica de 0,04 a 0,4 mg IV ou IM. Repetir a dose ou escalonar a dose para 2 mg IV ou IM é o preconizado caso a dose empírica inicial não obtenha sucesso.
• Parada Cardiorespiratória: A AHA não recomenda a administração do Naloxano em pacientes que evoluíram para parada cardiorrespiratória sabidamente pela intoxicação por opioides, mas deve ser manejada
  conforme ACLS.

Question 60

Nos casos de intoxicação por Bupivacaína, qual a orientação da AHA?

Answer 60

A administração intravenosa de emulsão lipídica aumentou a chance de RCE nesses casos. Logo, a AHA coloca como razoável o uso de emulsão lipídica em PCR por bupivacaína ou por outras drogas refratárias às medidas de RCP padrão.

Question 61

Indique em qual situação as seguintes drogas estão indicadas (de quebra, se lembrar, diz a dose tbm).

• KCl 19%
• Gluconato de cálcio 10%
• Alteplase
• Emulsão lipídica
• Glicose + Insulina

Answer 61

• Hipocalemia:
  Dose inicial: 2mEq/min durante 10 min
  Manutenção: 0,5-1mEq por mais 10 minutos se PCR mantida
• Hipercalemia
  20-30 mL IV a cada 2-5 minutos
• TEP suspeito (IIB) e TEP confirmado (IIA)
  50 mg IV em bolus, podendo ser repetida após 15 minutos
• Intoxicação por anestésico local
  1,5 mL/kg IV em 1 min seguida de infusão de 0,25 mL/Kg/min por 30-60 minutos
• Hipercalemia
  Solução de 25g de glicose + 10U de insulina regular em bolus