Medical Flashcards
Définition
✤ Maladie inflammatoire, auto-immune et démyélinisante de la substance
blanche du système nerveux central (SNC)
✤ Responsable de déficits neurologiques «centraux»
✤ Évoluant le plus souvent par poussées, et parfois de manière progressive
→ Ces atteintes cliniques vont évoluer dans le temps et dans l’espace
Physiopathologie
✤ Maladie auto-immune
✤ Présence de lymphocytes auto-réactifs (dans le sang)
✤ Qui vont se localiser dans le SNC (traversent la barrière hématoméningée)
✤ Et déclencher une réaction inflammatoire localement
✤ Responsable d’une démyélinisation locale
✤ Naissance d’une plaque de démyélinisation
✤ Disparition de la myéline
✤ Lésion axonales
à perte de fonction par destruction des voies de communication
neurologiques
Physiopathologie (2)
✤ Au fil du temps (âge, durée de la maladie) : diminution de
l’inflammation, accentuation de la neuro dégénérescence (âge et
accumulation antérieure des lésions)
✤ Lympho T et B, environnement cytokinique, épuisement
(remyélinisation, neurones, microglie?), neuro-toxicité (stress
oxydatif, mitochondrie), neuro-dégénérescence (âge)
Clinique - Épidémiologie
✤ Pathologie « fréquente »
✤ Incidence 5 à 8 nouveaux cas / 100 000 hab. / an (relativement
rare)
– Prévalence : 150 / 100.000 hab. soit 100.000 patients
✤ Adulte jeune (30 ans), prédominance féminine (2/1)
✤ Première pourvoyeuse de handicap de l’adulte jeune (non
traumatique)
Cette prévalence est double au Royaume-Uni et en Scandinavie et est
plus faible en Europe du Sud
Elle est rare en Afrique sub-saharienne
Gradient Nord-Sud (gradient fonction de la latitude)
Importance du lieux de vie (à 15 ans)
✤ Forme familiales possible : 15%
✤ Non « héréditaire » (>100 gènes)
✤ Part génétique (poids génétique qui reste peu importante) ✤ Facteurs environnementaux ✤ Latitude : UV, mélatonine, autre ✤ Tabac ✤ Virus ✤ Théorie hygiéniste ✤ Obésité ✤ Influence du moment de l’exposition
Clinique : La « poussée »
• Symptômes apparaissant et s’aggravant en quelques heures, quelques
jours
• Devant durer au moins 24h
• En l’absence de fièvre ou d’infection
• Dont l’évolution vers la récupération est plus ou moins rapide et plus
ou moins complète
• Au moins 30 jours entre deux poussées
La fluctuation des symptomes
chez les patients SEP
✤ Poussée = Nouveau symptôme, réapparition ou aggravation d’un
ancien symptôme
≠
✤ Fluctuation = aggravation de symptômes antérieurs dans un contexte
particulier, tant que se maintient ce contexte
✤ Chaleur environnementale, fatigue (fatigabilité), fièvre,
altération de l’état général, etc…
Concept du syndrome
cliniquement isolé
✤ «CIS»
✤ 1ère situation clinique qui amène à faire suspecter une sclérose en plaques
✤ Constituera, si le diagnostic de SEP est retenu, la première poussée de sa
maladie
✤ Cliniquement : 35% NORB, 25% tronc cérébral, 25% moelle, autre 15%
✤ Attention, tous les CIS ne deviendront pas des SEP (65%) ! (importance
des autres informations que la clinique : IRM et PL)
SEP - diagnostic
✤ Seule « certitude » : anapath…
✤ Critères de Poser (cliniques, LCR, potentiels évoqués ) 1983
✤ Définition de critères diagnostiques (MacDonald 2001 puis 2005
puis 2010)
– Cliniques : atteinte du SNC, diffusion spatiale et temporelle
– Paracliniques : atteinte inflammatoire (aspect IRM, étude du LCR),
diagnostic d’exclusion
Démarche diagnostique
• Anamnèse ++++ (neurologique et extra-neurologique)
• IRM cérébrale et médullaire ++++++
• Ponction lombaire : Recherche de bandes oligoclonales spécifiques du
LCR (caractère inflammatoire) + élimine autres diagnostics
(infections)
• Prise de sang : écarter les diagnostics différentiels
Evolution
Imprévisibilité individuelle ++++
• SEP – RR (rémittente – régressive) 85% initialement ✤ Répétition des poussées dans le temps ✤ Avec ou sans séquelle • SEP – SP (secondairement progressive) 50% à 15 ans ✤ Présence de poussées initialement ✤ Dégradation neurologique ensuite • SEP – PP (primaire progressive) 15% ✤ Dégradation neurologique progressive d’emblée
Les symptômes initiaux de la
maladie
• très variables d'un cas à un autre –Atteinte nerf optique (névrite optique rétrobulbaire) –Troubles sensitifs –Troubles équilibre –Atteinte motrice
Signes cliniques à la « phase d’état »
✤ Apparition « cumulative » de séquelles ✤ Déficit moteur pyramidal ✤ Atteinte proprioceptive ✤ Atteinte cérébelleuse ✤ Atteinte des nerfs crâniens (diplopie, …) ✤ Atteinte du nerf optique ✤ Asthénie ++ et fatigabilité ✤ Troubles cognitifs
Cotation du handicap : Score EDSS
✤ 8 sous scores de paramètres fonctionnels → pas un score total mais
une gradation
✤ Échelle non linéaire (0-1-1½-2-2½, 3, 3½… Jusqu’à 10)
✤ Cotation variable sur faible scores (inter et intraobservateur),
cotations subjectives
✤ Temps « passé » à chaque étape non régulier
✤ Prépondérance de la déambulation (peu d’effet MSup, cognition)
EDSS «clés» :
EDSS 4 : limitation du PM (> 500m environ)
✤ EDSS 6 : utilisation d’une canne (pour faire 100m)
✤ EDSS 7 : Fauteuil roulant (M) la plupart du temps, marche 5m possible
✤ EDSS 9 : Ne peut sortir du lit
✤ EDSS 10 : Décès lié à la SEP
Cotation du handicap : Score MSFC
q Exploration MS : 9 holes peg test (9-HPT)
q Exploration MI : timed 25ft walk (T25-FW)
q Exploration cognition : PASAT (paced auditory serial addition test)
q Échelles objectives, Z-scores
q Pas facile en pratique, interférences autres fonctions (vue/
9HPT)
qMaladie débutante ++
q Attention effet d’apprentissage
La tendance actuelle
EDSS, MSFC : appelée à être modifiée??
✤ Cognition : BICAMS
✤ Marche chronométrée (départ arrêté, départ lancé)
✤ « clinimetrie embarquée » (smartphone+++)
✤ Pas encore de score d’évaluation globale (neurologique, sociale,
professionnelle, fardeau sociétal)???
Démarche thérapeutique
Les traitements
• Le traitement de la poussée
• but: limiter la durée / intensité de la poussée
• Le traitement de fond de la maladie
• but: diminuer le risque de faire une nouvelle poussée/améliorer le
pronostic à long terme
• Le traitement des symptômes
• but: améliorer les signes cliniques
Traitement de la poussée
• le flash de solumédrol° (méthylprednisolone)
• 3 jours le plus souvent
• Voie intraveineuse
• Hospitalisation (au moins le 1er jour)
• Précédé de la recherche d’un bilan biologique sanguin
(ionogramme, CRP)
PEC – traitement de fond
✤ On ne dispose de traitements de fond « validés » surtout pour les
formes RR de SEP
✤ Peu de traitement pour les formes SP ou PP
✤ avenir proche : traitement en fonction de l’activité (clinique et /ou
radiologique) dans un contexte particulier (niveau de handicap, durée
de la maladie, âge du patient) et peut être un jour de biomarqueurs…
Prescription au long cours, concept de fenêtre thérapeutique
✤ +/- Contraignante
✤ Nécessité de connaître les effets secondaires, les effets attendus (trt
préventif!), les autres possibilités!
Traitement de fond (SEP RR)
les traitements de 1ère intention
- les traitements de 1ère intention
- les immunomodulateurs
- les interférons (Avonex°, Rebif°, Bétaferon°, Extavia°)
- l’Acétate de glatiramer (Copaxone°)
- Le teriflunomide (Aubagio°), le Dimethyl-fumarate (Tecfidera°)
les traitements de 2ème intention
- les traitements de 2ème intention
- le natalizumab (Tysabri°)
- le fingolimod (Gilenya°)
- la mitoxantrone (Elsep)
- l’alemtuzumab, l’ocrelizumab, le daclizumab…
Traitements immunomodulateurs
✤ Traitements immunomodulateurs
✤ Interférons β : AVONEX®, REBIF®, BETAFERON®, EXTAVIA®
✤ Acétate de glatiramer : Copaxone®
✤ Oraux : Teriflunomide (Aubagio°), Dimethyl-fumarate
(Tecfidera°)*
✤ Diminue la fréquence des poussées (30%), leur intensité, leur
impact et possiblement le handicap sur le long terme
Les Interférons β
✤ Effets indésirables
✤ Syndrome pseudogrippal (50 à 60%), arthralgies
✤ Syndrome dépressif
✤ Troubles thyroïdiens
✤ Atteinte des lignées sanguines, réactions locales au point
d’injection, …
✤ Fatigue
L’Acétate de Glatiramer
✤ Effets secondaires
✤ Dyspnée, sensation de constriction thoracique
✤ Réactions allergiques
✤ Tolérance cutanée
Immuno-modulateurs actuels
✤ Choix entre anciens traitements (injectables) vs. arrivée des traitements
oraux
✤ Importance adhérence au traitement
✤ Auto-injection, observance (Éducation thérapeutique)
✤ Sûreté sur le long terme, grossesse : injectables
✤ Confort des oraux
Traitements immunosuppresseurs
✤ Traitements immunosuppresseurs
✤ Natalizumab (Tysabri), Fingolimod (Gilenya), Mitoxantrone
(Elsep), Alemtuzumab (Lemtrada), Ocrelizumab, Daclizumab,
Siponimod
✤ Diminue la fréquence des poussées (55-75%), leur intensité,
(peut-être) le handicap sur le long terme
Traitement des formes
progressives
✤ Révolution récente :
✤ prise en compte de l’activité radiologique et clinique
✤ trois (quatre?) études positives : ocrélizumab, biotine à forte dose,
siponimod, cyclophosphamide
✤ Effet modéré tout de même
✤ Avenir : effet des prises en charge précoces : moindre fréquence des
évolutions progressives
Les traitements médicamenteux
symptomatiques
la spasticité:
• Baclofène, Dantrolène, (THC), injection de toxine
botulique…
la marche:
• Fampridine
La fatigue
• Amatadine +/-, modafinil +/-, Fampridine
Les troubles urinaires: • Anticholinergiques et α-bloquants Les troubles sexuels • Trt oraux et locaux non-spécifiques • Attention effets indésirables médicamenteux • +++ bilan des causes de ce dysfonctionement Les troubles du transit • Trt non-spécifiques
Les douleurs:
• Antiépileptique (gabapentine, prégabaline,
carbamazepine, BZD…), antidépresseurs (amiltryptiline,
venlafaxine, …)
Les troubles cognitifs
• Inefficacité des trt médicamenteux
• Attention effets indésirables médicamenteux
SEP – Prise en Charge
✤ Évolution vers une vision moins « médico-centrée » voire « neurocentrée
»
à Approche multidisciplinaire (neuro, MPR, uro, …)
à Approche pluripartenaires (médical, paramédical, social)
à Éducation thérapeutique
Multidisciplinaire
✤ Aspect neurologique : trt de fond, trt des poussées, trt
symptomatiques
✤ Aspect MPR : trt symptomatique, rééducation, réadaptation
✤ Aspect uro
✤ Aspect psychiatrique
Multipartenaire : Réseau de soin(s)
✤ Neurologues, MPR ✤ Infirmières, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues ✤ Assistantes sociales ✤ (Associations de malades) à Coordination des soignants +++
