Médecine Interne Flashcards
Polyendocrinopathies auto immunes
PEAG1: APECED, monogénique par mutation du gène AIRE, hypoparathyroidie, Addison, DT1, candidose, dystrophie ectodermique
PEAG2: fréquent, Sd de Schmidt: autosomique dominant, att endocriniennes: thyroïdite, DT1, insuffisance surrenalienne
Att non endocriniennes: Biermer, cœliaque, gastrite AI, vitiligo
AAN
Dépistées par mise en contact sérum et cellules Hep 2 puis Ac et fluorochrome—> Aspect: homogène: anti histone ou ADN, homogène avec renfo post: anti nucléaire, moucheté: SSA/SSB: petits grains, RNP,Sm: gros grains, perinucl: cytoplasmes: JO-1, mitochondrie, ribosomes
Diagnostic des maladies Ai systémiques
Titrage: dernière dilution ou l’on peut détecter les Ac, positif si <1/160
99% des lupus et souvent
Ensuite sous type d’Ac si +:
-Aanti ADN pour lupus: Test de Farr, sur kinetoplastes, ELISA: + ++ si lupus en activité et ++ att renale
-Anti antigène nucléaire soluble: Scl70• sclérodermie, SSA-SSB• Sjogren, tous• Lupus, RNP• Sharp
-Ac anti phospholipides: anticoagulants circulants ++ corrélé aux thromboses, antiB2GP1: spécifique, anticardiolipine: peu spé: positives par les inf (—> diag si symptômes et Ac persistants >12semaines)
-FR: PR ++ sensible 80% si ancien et 30% si recent, peu spécifique: positif si Sjogren et chez 6% des sujets sains
-ANCA: anticorps anti cytoplasme des PNN: c (cytoplasmiques) anti protéinase 3: Wegener: granulomatose avec polyangéite, ++ spécifique
p (perinucleaire): anti myeloperoxydase MPO: granulomatose a eosinophile avec polyangeite, polyangeite microscopique, gromerulonephrite extra capillaire pauci immune (peu spe)
Facteurs environnementaux et MAI (génétique: syst HLA, gène FOXP3, syst voie classique du complément)
Tabac et PR
Silice et sclérodermie
Lupus et exposition UV/ médicaments
Toxiques (solvants), EBV..
Ac utiles dans le pronostic et le suivi
Ac anti R TSH dans le basedow
Aanti ADN: dans les poussées rénales ludiques ++
R Ach dans la myasthenie (++ sensible dans les formes systémique 80-90%)
IgA anti TG et anti endomysium dans la maladie cœliaque: se négative après éviction en 6-12m
Ac de MAI specifiques d’organes
Thyroïde: Anti TPO (constant dans les thyroïdites de hashimoto, 70% des basedow) si forte susp clinique et TPO-: anti TG: peu spé
Myasthénie: Ac anti ACTH, si neg: Ac anti MuSK (muscle a activité tyrosine kinase)
Peau: Ac anti mb basale: pemphigoide, épidermolyse bulleuse acquise, ac anti substance intra cellulaire : pemphigus
Ac anti membrane basale glomerulaire ++ specifique de Goodpasture avec depots linéaires
Ac anti cellules pariétales ++ sensible (positif aussi dans les gastrites Ai) et anti FI ++ spécifique: BIERMER
DT1: ZnT8, Ia2, anti insuline, GAD: asso des 4 ++ spécifique et si sujet a risque: prédictif du dev du DT1, persiste que chez 50% des patients a 20 ans d’évolution
IGA anti TG et anti endomysium (IgG si def en IgA): spécifique et sensible de la maladie cœliaque, en lien avec l’activité (se negative apres éviction du gluten en 6-12m)
Gougerot Sjögren
Exocrinopathie auto immune, 9fois + de femmes et ++ 40-60 ans
Sd sec: xerophtalmie: sensation de voile ou de grain de sable, insuffisance de larmes, risque de kerato-conjonctivite sec ou d’ulcères de cornées, test de Shiermer<5mm, et break up test <10s
Xerostomie: langue sèche, dépareillée, fissurée, tuméfaction des glandes salivaires
Sécheresse génitale, cutanée, voies aériennes
Att respi: fibrose pulmonaire interstitielle diffuse: cortico résistante
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire: cortico S
Att neuro: SNP: polyneuropathie axonale symétrique: tableau de Denny Brown, mononevrite multiple
SNC: trouble cognitif, psychiatrique, méningite asceptique, sd extra pyramidal, comitialite, myélite
Autres symptômes: Arthralgies, ADP, splenomégalie, sd de Raynaud, vascularite cutanée et néphropathie tubulo interstitielle
BGSA ++ et rechercher cryoglobulinémie, hypergqmma polyclonale
Risque majeur: transfo en Sd lymphoprolifératif: lymphome de la zone marginale
Ttt: att articulaire: hydroxychloroquine, ttt att viscérales: vascularite, glomerulonephrite tubulo interstitielle, pneumopathie interstitielle diffuse: cortico +/- cyclophosphamide
AAN et FR + dans 2/3, SSA ++ si lupus associé et SSB ++ si primitif
Myosites auto immunes
Polymyosite: immunité cellulaire: dirigée contre le périmysium avec oblitération vasculaire et ischémie musculaire: atrophie péri fasciculaire des fibres musculaires
Dermatopolymyosite: imm humorale et complement: dirigé contre l’endomysium, agression directe des fibres musculaires
++ att musculaire proximale et de la musculature para vertébrale, bilatérale et symétrique, fièvre, amaigrissement et asthénie, déficit musculaire, myalgie, +/- att pharyngee, œsophagienne
—> CPK augmentés
Ac positif dont Anti Jo1, anti Pl12 et pl7
Biopsie musculaire et EMG avec trace myogene
Scan tap car néoplasie fréquemment associée
Particularité dans 10-20% des cas: Sd des antisynthétase avec pronostic redoutable et Ac anti Jo1: Sd de Raynaud, mains de mécaniciens: hyperkeratose fissuraire, att pulmonaire interstitielle diffuse évoluant rapidement vers de la fibrose, polyarthrite
si dermatomyosite: érythème periunguéal et des paupières, att erythematosquameuse du dos des mains
Hypoventilation alvéolaire et fibrose pulmonaire instersisitielle diffuse
Arthralgie, arthrite exceptionnellement
Sclérodermie
Fibrose cutanée progressive, pouvant atteindre les organes profonds, avec atteinte de la micro circulation, 4 fois + de femmes et ++30-50 ans
Fdr: silice, solvants organiques, chlorure de vinyl, dérivés du pétrole
Acrosyndrome: Raynaud sévère bilatérales, persévérant l’ete, att des pouces, phase d’asphyxie, ulcérations pulpaires douloureuse, cicatrice rétractile, petite taille
Sclerodactylie: Limitation des amplitudes articulaires > adhérence plans profonds, rétraction en flexion, calcifications tendineuses, telangiectasie, sclérose cutanée du visage avec limitation d’ouverture de la bouche
Arthralgie, myosite
Myocardiopathie sclerodermique, péricardite
Pneumopathie interstitielle diffuse, HTAP
Risque de dénutrition> gastroparésie, malabsorption, trouble du transit, incontinence anale, rgo (80% des cas si att systemique)
Crise néphrotique sclerodermique avec HTA et MAT favorise par la présence d’Ac anti adn polymerase III, le diagnostic recent et corticoïdes à forte dose
Différentes formes de sclérodermie et outils diagnostic
-Sclérodermie systémique cutanée diffuse: au dessus des coudes et des genoux, att tronc possible et att viscérale précoce avec fibrose pulmonaire interstitielle, myocardiopathie, att digestive, avec Ac anti ADN polymérase III: risque de crise rénale sclérodermique (HTA voire MAT), Ac anti topoisomérase I: Scl70. Risques accrus de cancer.
-Sclérodermie systémique cutanée limitée: ++ mains, +/- visage, avec anticorps anti centromères, att viscérale retardée et progressive HTAP 10% , ne dépasse pas les coudes.
Crest Sd: calcifications cutanées, Raynaud, œsophage: RGO, sclerodactylie, telangiectasie
Outils diagnostic: capillaroscopie: megacapillaire avec raréfaction et dystrophie, hémorragies en flammèche
AAN positifs dans 85% des cas, aspect moucheté, positivité des anticorps anti antigènes nucléaires solubles: Ac anti ADN polymerase III, anti centromère (bon prono, forme cutanée limitée++), anti topoisomerase I: scl70
Suivi et tt de la sclérodermie
Bilan initial ou sur point d’appel: Scann TAP, FOGD
Bilan annuel: ETT/ EFR/ ECG
Ttt: forme rénale: ttt et prévention par IEC, HTAP: bosentan, 2nde int: isoprosténol en perf continus, aérosol d’isoprostol, Raynaud: 1: inhibiteur calcique, 2: analogue de la prostacycline iloprost en cures IV, ulcérations digitales soins locaux et iloprost IV et en prévention: sildénafil et bosentan
Pas de ttt de fond voir IS: cyclophosphamide, Métothrexate, cellcept si forme grave
Maladie inflammatoire chronique vs maladie auto-immune
Dérégulation du système immunitaire inée vs adaptatif (mal AI) peuvent coexister > terrain génétique et environnemental commun
Protéines de l’inflammation et cytokines anti
Substances vasoactives: kinine, histamine, sérotonine, radicaux libres et NO
Protéines lipidiques: COX, LOX, PLA2
Cytokines pro inflammatoire: Il6- IL1, TNF alpha
Système du complément: certaines: induisent l’inflammation, servent à l’opsonisation, et activation du complexe d’attaque membranaire
Prot de synthèse hépatique: CRP, alpha 1 antitrypsine, fibrinogène, orosomucoïde: céruléoplasminé, haptoglobine
Cytokines anti-inflammatoires: IL4, 10, TNF bêta, voie des lymphocytes Th2
Def de SIB
EPS
VS
Augmentation de deux des protéines de l’inflammation parmi: CRP, ferritine, C3, haptoglobine, fibrinogène
EPS: pic en alpha: spé de l’inflammation, CRP migre en gamma et fibrinogène en bêta
VS: vitesse de sédimentation des GR en 1h, intérêt ++ la première heure
Causes augmentation ou baisse de la VS
Vs: âge/2 chez l’homme et age+10/2 chez la femme
Augmentation: Sd inflammatoire, grossesse, anémie, hémolyse AI, macrocytose, IR, Sd néphrotique, hypergamma, obésité, hypercholes,…
Baisse: microcytose, insuffisance cardiaque, polyglobulie, hyperleuco, hyperviscosité, cortico, hypofibrinogénémie, cachexie, cryoglob,…
NFS de l’inflammation
Anémie microcytaire aregenerative, augmentation des stock de fer, diminue le transport du fer dans les GR (car fer: pourvoyeur de croissance des bactéries), au bout de trois semaines d’inflammation
Thrombocytose, proportionnelle à la durée de l’inflammation, > IL6 (mégacaryocytes de la moelle)
Hyperleucocytose à PNN > IL1 sur les granulocytes de la moelle
Monocytose en cas d’infection bactérienne puis leucopénie si persiste (septicémie)
Baisse de l’albumine
Complication d’une inflammation prolongée
Amylose AA par dépôts des produits de dégradation de la protéine SAA sous forme de feuillets bêta ++ avec att rénale: protéinurie et cardiaque
Ostéoporose
Artériosclérose
2/3 des causes de fievres prolongées
- Lupus
- Horton
- Still
- Crohn
- Endocardite d’oser
- Lymphome
- Médicamenteuse
- Sarcoïdose
- Tuberculose
- CMV/EBV
- Abcès profond
Horton: panarterite inflammatoire segmentaire plurifocale des gros vsx de l’aorte à la 4e branche de division de l’aorte
Épaicissement de la paroi par œdème des parois et prolif myofibroblastique—> thrombose, ischémie et nécrose sans circ collatérale
++ a céphaliques: céphalées temporales uni ou bilatérales++ horaires inflammatoire 2e partie de nuit, hyperesthésie du cuir chevelu, Claudication de la mâchoire, contracture du masséter cédant au repos, jusqu’au trismus de repos, 40% des cas asso PPR, arthralgies, myalgies, nécrose linguale pulmonaire voile du palais ou scalp
30% att ophtalmique avec 70-85% des cas NOIAA ++ att de l’aorte ciliaire courte ou branche de l’artère ophtalmique révélatrice avec amaurose brutale indolore sans yeux rouges, ou scotome altitudinal en 1 ++ irréversible, possible Sd de menace antérieur avec amaurose transitoire ou simple amputation du CV,
Possible parésie d’origine neuro ou musculaire des muscles oculomoteurs avec diplopie, neuropathie optique ischémique postérieur (pas norb car pas d’origine inflamm), vascularite rétinienne, OACR, claudications de membres, faiblesses, Ischémie de membre, aortite ++ asymptomatique de découverte fortuite sur une radio ou lombalgie, dorsalgie, complication: dissection, dilatation diffuse: mega aorte, anévrisme (++pas points embranchement)
Fo: œdème papillaire, angiographie à la fluorescence: ischémie choroïdienne
AVC++ vertébral post, infarctus ou angor coronarienne ou digestive (pas de stenose de l’aorte ou de l’artère rénale).
Symptômes généraux et fébricule persistant
Pec du Horton
NFS: anémie microcytaire, thrombocytose, hyperleuco a PNN, hépatite cholestatique anocteriques avexossivoe cytolyse hépatique, ictère
SIB quasi constant >90%
BAT++ côté symptomatique 1-3 cm: le plus long possible, +/- guide écho Doppler des TSA, contrôlât si neg, la négativité n’exclue pas le diag et ne doit pas retarder le ttt cortico si forte susp: biopsie peut être faite dans les 15j
—> epaicissement, oedeme de paroi +/- fibrose et prolif myo fibroblastique de l’intima, granulomes a cellules géantes ++ adventice, infiltrat mononucléaire lymphocytes, PNN, macrophages dans les 3 tuniques, destruction de la limitante externe, destruction des cellules musculaires lisses de la media
Angioscanner TAP: épaicissement concentrique >3mm et diffus segmentaire et plurifocal,, recherche de complications: anévrisme, dissection
Pas de bilan ophtalmo systématique en absence de symptôme mais FO ++
Écho Doppler des TSA: sténose, épaississement pariétal
TEP Scann: fixation des artères sous clavière, carotides, aorte, faux positif en présence d’athérome
Écho Doppler des artères cérébrales: signe du halo (œdème pariétal) guide la biopsie
Artériographie conventionnelle: seul à visée thérapeutique
Ttt Horton
Cortico haute dose (vascularite contrôlée à 2-4 semaines, réponse rapide en 48h confirme le diag) sans att macrovasculaire ou oph et très haute dose avec bolus IV pendant 1-3j si att macrovasc ou ophtalmique, avec décroissance rapide en 8-12semaines (paliers se 1-2 sem) OU en 12 mois: décroissance lente: palliers mensuels
Tentative de sevrage si à 5Mg pas de signe clinique ou bio à ce CRP<10 et VS<30: surveillance rapprochée et clinico bio mensuelle pendant 1 an
50% rechute à la décroissance et 50% à l’arrêt (en moyenne sevrage en 1.5 à 5 ans).
Imagerie aortique au diag et tous les 2-5 ans
Vs CRP avant chaque decroissance et mensuelles pendant 1 an après sevrage
Surv clinique 1 mois puis 3 puis tous les 4-6 mois
PPR, diag et ttt
Critères diagnostics: sujet >50ans avec VS et CRO augmentée et douleurs des épaules, déverrouillage matinal >45min (+2), absence de FR et CCP (+2), absence d’att des autres articulations (+1), douleurs de hanche ou impotence fonctionnel (+1), écho: tenosynovite ou bursite de hanche ou d’épaule +1, bursite ou tenosynovite des deux épaules +1. Diag si > ou =4 sans écho ou 5 avec écho
Bilan ext: NFS VS CRP fibrinogene, iono urinaire et sanguin, bilan hepatique et rénal, calcémie, TSH et T4L, EPS, phosphoremie, CPK, Bu/ECBU
Selon tableau: CCP/ FR/ ACAN/ AAN, Écho/ RP et radio des zones douloureuses et bassin +/- sacro iliaque, IRM épaules Scann TAL ou BAT (Horton à rechercher systématiquement)
Pas une vascularite, att que de l’appareil locomoteur, remette en cause le diag si att d’organe, si AEG sévère, si pas de Sd inflammatoire biologique, réponse incomplète de la cortico, si pas d’att des epaules, si att peripheriques
—> cortico faibles doses, remettre en cause le diag si pas de résolution à 2 ans’ si rechute, augmenter par pallier ++ et +/- epargne cortisonique avec LTX et suivi à 1 puis 3 puis tous les 3 mois, ++ bon prono en absence de Horton associé (10-20% des cas)
Gène impliqué dans la sarcoidose
5% de formes familiale: buthérophylline-like 2, touche + les femmes et 3x plus fréquent et sevré chez les africains et scandinaves, 80-90% d’atteinte médiastino pulmonaire, 50% des cas: isolée
Imagerie pulmonaire de la sarcoidose
Radio diag, prono et de suivi
ADP hilaire: symétrique, bilatérales et non compressives dans 95% (élim lymphome sinon), non calcifiées (elim séquelles de BK ou silicose) et médiastinales: latéro trachéale droite 70%
Micro nodulaires diffuse > att parenchymateuse supérieures ou moyennes
Fibrose: ++ supérieur et postérieur: rayon de miel apical, atélectasie avec opacités rétractiles distorsion broncho vasculaire et ascension des coupoles , aspect pseudo tumoral péri hilaire, emphysème para cicatriciel, lésions cavitaire avec risque d’aspergillose (aspect en grelot en TDM++), déformation en tente des coupoles diaphragmatiques
Examens complémentaires sarcoidose
Scanner: ++ si att atypique ou typique compliquée: att micronodulairzs bien limitees confluentes et bilatérales avec distribution lymphatique sous pleurales, le long des scissures, le long des axes peribronchovasculaire, att pré fibrosantes ++ bronchectasies de traction, rayons de miel apical, distorsion des scissures et broncho vasculaire
EFR: rarement altérée si stade 1 ou att pulmonaire minime, Sd restrictif CPT<80%, 50% mixte, rarement sd obstructif , possible hyperreactivite bronchique et att précoce de la DLCO
Gds rarement altérée, possible de saturation au test de marche de 6 minutes
Endoscopie bronchique: (sauf si autre loc + accessible) macroscopiquement: normale ou muqueuse en «fond d’œil», granulation blanchâtre des bronches proximales
Biopsie bronchique proximale étagée, 2nde int: pulmonaire transbronchique avec risque hémorragique et PNP, ou biopsie a l’aiguille échoguidée
LBA: 20-50%: alvéolite lymphocytaire LtCd4, Cd4/Cd8>3.5
Mediastinoscopie: 3e intention
Pet scanner: pour guidage de biopsie d’organes profond, en cas de susp d’att active cardiaque et neuro, recherche de lésions superficielles a biopsier, dans les stades IV radio bilan extension, en cas d’asthénie profonde et inexpliquée
Sd de loffgren
Anergie tuberculinique, fièvre, ADP mediastinales et hilaires, érythème noueux, arthralgie arthrite de chevilles
Typique : preuve histo non nécessaire et régresse en 12-18mois, 5-10% mode de découverte de la sarcoidose, ++ femmes caucasiennes
Sd de heerdfordt
Fièvre + uvéite+ méningite lymphocytaire asceptique+ parotidomégalie+ paralysé d’un nerf crânien
Bilan systématique devant une susp de sarcoidose
NFS, calcémie, EPS, ECA, test tuberculinique (anergie), VIH, exam ophtalmo orienté ++ angiographie de rétine vs uvéite postérieure, RP, bilan hépatique et rénal, ionogramme, calciurie des 24h, ECG (tachy, BBD, BAV) et EFR (Sd restrictif)
Ordre des biopsies dans la sarcoidose
1: biopsie cutanée, nodule conjonctival, ADP périphériques
2: BGSA
3: biopsie bronchique proximale étagée
2nd intention: hépatique si anomalie du bilan, biopsie à l’aiguille echoguidee (ADP mediastinale, si échec: mediastinoscopie), transbronchique si anomalie du parenchyme
Preuve histologique de l’att granulomatose epitheloide giganto cellulaire sans nécrose caséuse tjrs nécessaire sauf si Loffgren typique ou si att radio stade 1 asympto +/- uvéite, surveillance régulière
Suivi et guérison de la sarcoidose
Suivi tous les 3 à 6 mois’ ECA si initialement élevée, RP, EFR, calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, ECG
Rechute ++ dans les 2-6 mois après arrêt thérapeutique et guérison ssi absence de rechute pendant 3 ans (++ rare si forme chronique >2mois) en absence de tout ttt
Évol favorable dans 80% des séquelles dans 10-20% , causes de décès ++: fibrose, espérance de vie id pop générale
Prono fonctionnel: neuro et cardiaque et pulm et fonctionnel: oculaire, hépatique et cutanée du visage)
Ttt sarcoidose
Cortico locaux et systémique pendant au moins 12 mois et dégressif par paliers de 6 à 12 semaines, pour épargne/si échec/ Ci: azathioprine, hydroxychloroquine, MTX, si très sévère: cyclophosphamide, anti TNF alpha
Érythème noueux
Nodule hypodermique, nouure, aiguë, en relief avec surface érythémateuse ou de couleur habituelle, sensible ou douloureuse au toucher, pré tibial ou genoux, 1 à plusieurs dizaines, 1 à plusieurs cm, ++ bilatéral, chaud et adhérent à la surface de la peau
Causes principales de l’érythème noueux
Sarcoïdose Yersinia Strepto A Tuberculose Entéropathie Mycoplasme
Behçet
Iatrogène (infliximab) ou idiopathique 50%
Connectivite/ CMV
Sd dd Raynaud
+ fq des acrosyndrome paroxystique: troubles vasomoteur des extrémités touchant les petits vaisseaux, une ou plusieurs phalanges de 1 ou plusieurs doigts, classiquement 4 dernies +/- neg et oreilles, déclenché par le froid le changement de température, le stress et les émotions, atcd familiaux augmente le risque, amaigrissement aggrave tous les acrosyndrome
Classiquement 3 phase dont seule la première est obligatoire: syncopale/blanche avec anesthésie, limites nettes, cyanosée/asphyxique: violet, dysesthesie, erythermalgique: érythémateux
80-90% maladie de Raynaud: Sd de Raynaud essentiel ++ >2 ans sans déclenchement d’une autre cause et exams systématique AAN et capillaroscopie neg (réalises ssi elements en faveur d’une cause secondaire)
++ déclarée <35-40 ans, ne tombe pas les pouces et recrudescence hivernales, phases durent en moyenne 20 min
Causes de Raynaud secondaire
SMP: vaquez, TE
Artérite digitale
Artériopathie professionnelle ou de loisir: engin vibrant ou traumatismes répétés avec l’éminence hypothénar/hamartum —> Raynaud asymétrique, anévrisme de l’artère ulnaire, anesthésie cubitale ++ si explo >5ans, risque d’ischémie digitale ++ derniers doigts de la main dominante
Thromboangéite oblitérante de buerger: homme dans 90% des cas, <40 ans et tabagisme constant (+/- amphétamines, cocaïne, cannabis), artériopathie des 4 membres avec ischémie digitales, claudication des pieds et des mollets, phénomène de Raynaud, abolition des pouls, manœuvre de Allen patho, troubles trophiques dès MI, phlébites superficielles
Connectivite: Gougerot Sjogren, lupus, mixte, Sharp, dermatomyosite
Maladie atheromateuse
Sd du canal carpien
Sd du défilé thoracotomie abdominal
Toxiques, médicaments: bromocriptine, betabloquant, tryptan, vasoconstricteurs, ciclosporine, interferons
Sclérodermie systémique 95%
Vascularite exceptionnellement takayasu, Horton .
Hypothyroïdie
Acrocyanose
Microangiopathie fonctionnelle, bénigne, acrosyndrome permanent, ++ sans l’adolescence (en faveur cause essntielle) ++ anorexique ou sujet âgé dénutrit
++ asso livedo de stade déclive, hyperhydrose des mains et des pieds
Extrémités froides oedemaciées, erythrosique, violacées, en été: erythrose, erythrocyanose.
Non douloureux, pas d’examen complémentaire
Complications rares: fissures cutanées, engelures, retard à la cicatrisation, mycose péri unguéale
Capillaroscopie si doute diag: stase veinulocapillaire avec anses capillaires dilatées
Erythromélalgie
Erythermalgie (plaquettes normales)
Acrosyndrome paroxystique, par vasodilatation de la microcirculation, déclenché par le chaud
Critère majeur: douleur et rougeur intense, par crise
Critère mineur (> ou =2): sensibilité aux AINS, déclenché par la chaleur ou l’exercice, calmé par le froid ou le repos, augmentation de la chaleur locale
Primitif++ bilatérale, symétrique, précoce, souvent intense, mise en évidence d’une anomalie génétique (rare) ou neuropathie des petites fibres
Secondaire++ faisant découvrir SMP 50% comme TE et Vaquez, >400 de plaquettes: anomalie microthrombotiques, ++ bonne réponse aspirine faible dose et baisse des plaquettes
Médicamenteux: bromocriptine, dérives nitrés , lupus systémique, Hyperthyroïdie
Engelure
Acrosyndrome avec composante trophique: lésions histologique (pas de manif biologiques ou viscerale), 12-24h post expo au froid, macules/papules/plaques/nodules rouges/violacés ++ pieds/mains, et toute zones exposés au froid, asso ++ prurit, douleur et brûlure
++ femmes et adolescentes, se résorbe en 2/3 semaine et amelio spont au printemps, parfois chronique
Fdr: profession exposé au froid, insuffisance pondérale,
Complications: ulcération, infection, bulles hémorragiques
Isolé ou ++ asso autres acrosyndrome : PR primaire, aires acrosyndrome, lupus
Si app tardive ou estival: AAN (lupus érythémateux disséminé, ou lupus engelure)
Biopsie ssi susp SAPL ou vascularite
Ischémie digitale
Acrosyndrome trophique jusqu’à la nécrose de doigt (++ fq orteils) : acrosyndrome d’intensité et de durée anormale —> douleur nocturnes puis aspect livedoïde
anomalie periungueale quasi patho: stries hémorragiques sous unguéales, hémorragies sous unguéale en flammèche
Ulcération pulpaire, ischémie periungueale, gangrène: pseudo panaris, nécrose cutanée
Causes: Vasculopathie vascularite ++ précède d’un Sd de Raynaud, embolie ou thrombose
Artériopathie professionnel, sclérodermie et SAPL, cryoglobulinémie, thromboangéite de Buerger, maladie atheromateuse, Sd du défilé thoracobrachial, patho hemato: vaquez, TE, maladie des agglutinines froides (hémolyse et Ig monoclonale IgM), neoplasie (digestif, pulmonaire, ovarien), iatrogène (bleomycine, ergot de seigle) et idiopathique
Amylose
Maladie de surcharge > anomalie de repliement protéique: >20 protéines avec un composant commun: composant P, 20aine d’amylose diff
3 types: AL (70%) / AA (10-20%) ATTR (10-20%): muté (héréditaire) ou non: sénile
Mycose AL att organes principales: + grande diversite des att, tous les organes sauf corps vitre et SNC
Cardiopathie restrictive diastolique pure puis systolique 60%, médiane de survie 6 mois
ECG: microvoltage <5mV, aspect pseudo infarctus avec QS en V1-V2-V3
Rp: pas de cardiomégalie
ETT: aspect hyperbrillant granité du myocarde, hypertrophie ventriculaire, épaicissement du ventricule
IRM: raccourcissement T1 > gadolinium séquestre par les dépôts, épaicissement paroi ventricu et septum
Épaicissement paroi du VD, septum interventriculaire
Tropo I/T et Nt pro bnp: corrélé au l’eff du ttt si <30% ou <300
—> asthenie, dyspnée, insuffisance cardiaque droit, œdème blancs mou indolore >faible proteinémie, syncopes, trouble de conduction, FA, mort subite
Entéropathie: peu de symptômes, trouble du transit > troubles végétatifs, malabsorption, magroglossie quasi pathognomonique +/- trouble de nutrition, saignements > dépôts fragilisent la paroi, pseudo obstruction (non chir)
Cholestase anocteriques PAL>GGT
Neuropathie avec polyneuropathie périphérique axonale longueur dépendante: paresthésies symetriques des extrémités MI puis prox et att MS: douleurs, troubles sensitif puis faiblesse musculaire et végétatif avec diarrhées motrices, hypotension, FC normale, trouble de la vidange gastrique, baisse de la sudation, dysfonctionnement vésical
Sd du canal carpien
Hepatopathie asymto, HMG disproportionné par rapport à l’att biologique
SMG avec corps de Jolly par dépôts
Néphropathie: néphropathie glomerulaire avec protéinurie >3g/24h ne s’améliorant pas avec la baisse de la créat et non corrélé à l’importance ou la taille des dépôts, augmentation progressive de l’IR jusqu’a l’IR terminale, Sd néphrotique pur, écho: reins de taille normale ou augmentes, de régression avec la baisse de la creat
Amylose AL diagnostic
Anom bio possibles
Biopsies: aspiration de la graisse abdominale sous cutanée, biopsie sous muqueuse rectale: référence, BGSA—> coloration standard HES: dépôts extra cellulaires homogènes, eosinophiles anistes, coloration au rouge Congo mettant en évidence des dépôts rouges avec biréfringence jaune/vert: pathognomonique , immuno fluor ou histochimie: Ac anti ch légères: type de ch légère
EPS et urinaire: pic monoclonal et hypogammaglob
Dosage des chaînes légères sériques (+ pour le suivi)
immunofixation des protéines sériques
Myélogramme
Anom bio les plus fréquentes: déficit en facteur X de la coag, augmentation du temps de thrombine, purpura ou hématome periorbitaire
Amylose AA
++ réactionnel ou inflammatoire> maladie inflammatoire chronique, avec élévation des marqueurs bio incontrôlée CRP et SAA (prop amyloïde intrinsèque)
Asymptomatique et ++ néphropathie amyloïde en 1
Protéinurie, HTA et insuffisance rénale progressive—> terminale, et parfois diabète insipide nephrogenique ou acidose tubulaire
Cardiopathie amyloïde (id Al) 10%, tardive apres néphropathie
Thyroïdopathie amyloïde ++ asympto, goitre a croissance rapide
Entéropathie: nausées, vomissements, constipation, diarrhées, malabsorption, +/- HSMG
Sur infection chronique ++ avant atb: tuberculose ou osteomyelite chronique
Ou maladie inflammatoire chronique: PR chronqique, fièvre méditerranées, TRAPS
Dépistage chez les sujets à risque: ++ par proteinurie des 24h et creatininemie
Diag: analyse histologique sur biopsie rénale puis colo au rouge Congo et IHC avec Ac anti SAA et test au permanganate: pas de persistance du dépôt car pas amylose AL
Fdr et physiopath du lupus
Fdr: 5% de risque chez jumeau dizygote et 25-50% monozygote, expo UV, silice, inf EBV, facteurs hormonaux (déclenchement femme en activite sexuelles, post grossesse,…) et médicamenteux: carbamazépine, interféron, anti TNF alpha, bêta bloquant, mutations monogénique prédisposantes: cellules de la voie classique du complément, surrexpression IFN, polygénique avec att cellules dendritiques, IFN, LT et LB, transduction du signal, transdormation des complexes immuns, immunité innée
—> défaut de la clairance des corps apoptotiques reconnus par les cellules dendritiques—> LT auto réactifs—> LB et Auto Ac—> dépôts dans les tissus +/- sous forme de complexes immuns et inflammation—> dégradation des cellules—> cercle vicieux
Att articulaire (80%) et rénale du lupus (40%)
Articulaire: polyarthrite ++ bilatérales et symétriques, des petites articulations: chevilles, poignets, genoux, migratrices, non déformatrices sauf rhumatisme de Jaccoud: subluxations réductibles par atteintes des tendons, non destructrice
++ inaugurale ou // aux atteintes viscérales
Rénale: ++ hematurie microscopique, Sd néphrotique impur, IR, protéinurie
Indication de PBR: protéinurie >0.5/24h, Sd néphrotique, hematurie + protéinurie, IR
Actives: Prolif endo capillaires, croissants cellulaires, dépôts endomembraneux, corps hematoxyliques de Gross
Chronique: irréversibles: glomérulosclérose, croissants fibreux
I: glomerulonephrite mesangiale minime: dépôts mesangiaux en IF, non prolif, asymto
II: glom mesangiale proliferative: hypercellularite mesangiale, dépôts mesangiaux, pas d’IR, possible asympto ou hematurie/ protéinurie
III: glomerulonephrite prolif locale (<50% des glomérules) IV: diffuse: att les + fq: hématurie, protéinurie, IR jusqu’à l’IR terminale (même si lupus non actif), HTA, prolif endocap et dépôts immuns sous endotheliaux et mesangiaux
V: glomerulonephrite extra membraneuse: possible asso III/IV, hematurie, protéinurie, Sd néphrotique (mauvais prono) ou asymto avec dépôts immuns granuleux extramb
Vi: glom sclérosante >90% de glom sclérosés—> IRT (post transplant: rarement récidivant), absence d’activité résiduelle
Att nfs et bio lupus
Anémie hémolytique ++ IgG cortico sensible (thrombopénie AI moins corticoS)
Leucopenie
Hematurie, leucocyturie asceptique
CRP augmentée ssi sérite ou surinfection
Orosomucoïde ou fibrinogène augmenté
VS augmenté >hypergammaglobulinémie IgG
Hypocomplémentémie ++ soit préexistant prédisposant: def constitutionnel, ou par consommation par les complexes immuns circulants ou tissulaires: baisse C3/4/H50: ++ asso att viscerales graves
AC du lupus
AAN: systématique si lupus systémique : test Elisa ++ sensible et Faar ++ spé t si + souvent asso avec att rénale sévère ou lupus actif
Homogène ++ ou moucheté: âge antinucléaire soluble: le plus spé anti Sm 20%
Periph: anti ADN ++ spé et pendant les poussées, moins sensible que anti nucléosome présent aussi en dehors des poussées
Ac anti ADN bicatenaire: natif: ++ spé et ++si lupus primitif mais absent si lupus secondaire: ++ Ac anti histone
SSA/RO et SSB/La ++ asso lupus subaigüe ou Sjogren asso, possible RNP
Lupus induit
++ chez l’homme et >50ans
Pas d’anticorps anti adn bicaténaire, Ac anti histone évocateur de lupus induit (95%), ++ expo médicamenteuse longue: anti TNF, anti convulsifiant, interféron, bêtabloquant, anti thyroïdien de synthèse , oestroprogestatifs
++ pas d’atteinte cutanée, neurologique et rénale ++ att articulaire, pleuropulmonaire et péricardite
Autorisation d’une grossesse chez une patiente lupique
Absence de rechute <6mois, absence d’atteinte rénale clinique et biologique
(Risque de poussée: maladie évolutive ne début de grossesse ou néphropathie)
Lupus neonatal
Hépatite, thrombopénie, éruption cutanée néonatale transitoire, BAV complet ++ par passable Ro/SSA par la barriere hémato-placentaire
Risque de la poussée: retard de croissance IU, mortinatalité, prématurité
Ttt du lupus
Forme cutanée pure: dermocorticoïdes
Forme articulaire et dermato: hydroxychloroquine et AINS +/- cortico si forme articulaire sévère
Si forme viscerale: cortico
Si poussée sévère methylprednisolone 3j en bolus IV +/- IS
Sinon: attaque 3-6 semaines 1mg/kg/j ou 0.5 si sérite et baisse de 10% tous les 10-15j et ttt entretien ++ plusieurs années
IS si forme neuro sévère, IV d’att rénale ou si cortico dépendance
Surveillance ttt lupus
NFS, Ac anti adn natif , bilan hépatique et rénal (+ au diag: Vs/CRP, ETT, vih vhc, parvo B19, R APL, C3-4-H50)
Bu tous les 3 mois bilan lipidique et glycémie tous les ans
Dosage plaquenil et cslt oph + FO + CV automatisé+ soit FO fluorescent ou electrorétinogramme ou OCT (scanner) avant intro et si normal contrôle à 5 ans puis tous les ans si N et tous les ans d’emblée si Fdr (rétinopathie ou maculopathie préexistante, insuffisance hépatique ou rénale: forte doses >400mg/j (ce qu’on donne en absence d’atteinte rénale) ou chez le sujet age
Hydroxychloroquine: systématique et indispensable
SAPL
Perforation de la cloison nasale
Endocardite de Liebman Sachs
Thromboses de Budd chiari: ascite, HMG et douleur abdo
OACR OVCR NOIIA, amaurose
Nécrose hémorragique des surrénales > thrombose des veines surrénales: Sd acherson: douleur abdo et hypotension
—> ELISA IgG et M: anticoagulant circulant, anti beta 2 Gp1, anti cardiolipines
Allongement TCA et temps de reptilase: non corrigé par l’ajout de plasma sain mais corrigé pas l’apport de phosopholipides
1ère cause de thrombophilie acquise ++ femme jeune 30-40 si primitif, 20-30% des lupus ont un SAPL associé
Sd catastrophique des antiphospholipides
Orage thrombotique: MAT 35% de décès, 50% inaugural ou après arrêt intempestif du ttt antico ou stimu endotheliales: chirurgie, geste invasif artériel
- défaillance multiviscérale dans un temps limite < ou =7j sans fièvre ou sepsis, avec thrombopénie
Fdr de déficit immunitaire
Que rechercher dans les atcd
Maladie chronique, diabète, dénutrition, vieillissement, grossesse, alcoolisme, tabagisme
Atcd fam: def imm héréditaire, consanguinité
Pathologie rénale ou digestive de cause systémique, pathologie infectieuse chronique ou récidivante, pathologie AI, neoplasie
DICV
1ère cause de def immunitaire humoral primitif symptomatique
++ homme, symto des l’enfance++ infection des VAS + inferieures++ germes encapsules, diarrhées chronique, Inf gardian, Salmonella et Campylobacter, MAI: thyroïdite, Gougerot, lupus, cytopenies, pso, biermer, et diagnostique vers 20-40 ans
Découverte hypogamma sur EPS sou dosage pondéral des Ig (ex bilan pré thérapeutique avant biotherapie pour rhumatisme inflammatoire)
Éliminer les causes secondaires
Immunofixation: quel type d’Ig?
Dosage pondéral des ch légères
Protéinurie des 24h+/- EPU: sd nephrotique, entheropathie exsudative, dermatose exsudative/DRESS
TDM tho: thymome ? AP, frottis sanguin, écho: splénomegalie ?
+/- cryoglobulinémie selon le contexte
+/- Myelome / BOM
2ndairement: dosage pondérale des Ig et des sinus classés Ig
Sérologies post vaccinales et post infectieuses
Phenotypage lymphocytaire: plus de T: DICS, plus de B: agammaglob ++ Burton: garçons par autosomique récessif lié à l’X: dès que plus d’Ac maternel: Inf ++ invasives dès les premiers année de vie, baisseT isolé: DIC, baisse B et T normal: DICV
Wiskott aldrich
Déficit immunitaire COMBINÉ SÉVÈRE lié à l’X> mutation WASP
sensibilité accrue aux infections virales bactériennes et fongiques
Sd hémorragique avec thrombopénie et micro plaquettes au frottis
Eczéma
Mal AI 70%: uvéite, MICI, vascularite, cytopénie, arthrite
Risque accru de lympho prolifération maligne
Def du complément: voie classique / alterne / terminale
Def C1q inhibiteur
Voie classique: C2/3/4, CH50 suscep germe encapsulé, glomerulopathie MB, lupus
Alterne AP50, port B et D, properdine: méningo, facteur H et I: germes encap, glomerulopathie MP, SHU
Terminale: méningocoque
C1q: angioedeme bardykinique bilan, circonscrit, non prurigineux ++ digestif, def quantitatif ou fonctionnel: 90% héréditaire ou gammapathie monoclonale ou hémopathie lymphoïde
Défaut de régulation de la réponse immunitaire: Sd APECED: PEAI1
Mutation du gène AIRE
Insuffisance surrenalienne, parathyroïdienne et ovarienne
Candidose cutanée muqueuse chronique
Dystrophie unguéale, dentaire, avec vitiligo
Cryoglobulinémie
Ig précipitants à T <37°C
T1: Ig monoclonale isolée: ++ hémopathie lymphoïde
T2: Ig monoclonale + polyclonale à activité FR IgG
T3: Ig polyclonale avec IgG et IgM
Mixtes: T+3: lupus, Gougerot Sjogren, hémopathie lymphoïde, polyarthrite rhumatoïde, hépatite C dans 70-90% des cas
(Hep C associée cryoglob et hep B associée: périarthrite noueuse)
Histologie des biopsies de vascularites
Nombreux PNE: Churg Strauss: granulomatose eosinophile avec polyangeite
Granulomes et cellules géantes: Churg et Wegener, Horton et Takayasu
Dépôts de complexes immuns en IFI: vascularites à dépôts de complexes immuns: à IgA: purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, Goodpasture: Ac anti membrane basale glomérulaire, vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec déficit en C1q : Mac Duffie
Nécrose fibrinoïde: vascularites à ANCA et périartérite noueuse
Points communs dans les symptômes de Horton et de Takayasu
Abolition/ baisse du pouls, souffles vasculaires, aortites, claudications intermittente de membres, anisotension
Periarterite noueuse
Ischémie mésentérique Arthralgies, myalgies Orchite Infarctus splénique et rénale Néphropathie vasculaire avec poussées HTA (maligne) et infarctus Neuropathie périphérique
—> pas de marqueurs spécifique, nécrose fibrinoide à la biopsie, pas d’ANCA
Sérologies VHB (++ asso!) et VHC
Artériographie et angioTDM: micro-anévrisme
PBR: contre indiquée
Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec défaut C1q Mac duffie
Arthralgie, arthrite Urticaire Glomerulonephrite Pathologie pulmonaire obstructive Inflammation oculaire
-> biopsie: vascularite LEUCOCYTOCLASTIQUE
Hypocomplémentémie, Ac anti C1q
Ttt des vascularites
Cortico 3-4 semaines à 0.7 a 1mg/kg/j +/- bolus 1-3j IV de methylprednisolone si sévère
Puis décroissance quand stabilise ++ sur 1-3 ans
IS d’emblée si très sévère (attaque: cyclophosphamide) ou si rechute ou à visée d’épargne corticoïdes (++ entretient 2-4ans: MTX ou azathioprine)
Échanges plasmatiques ++ si très sévère et petits vaisseaux: Albumine ou PFC++, att rénale rapidement progressive (wegener, goodpasture) ou hémorragie intra alvéolaire (wegener, polyangeite microscopique et goodpasture), aussi pour cryoglobulinémie
+/- biothérapie Cd20: rituximab ++ si cryoglob, polyangeite microscopique ou Wegener
Vascularite a cryoglobulinémie
Précipité à <37° et resolubilise quand augmentation de température
Trois types
I:10% + souvent symto: IgM ++ monoclonale ++ hémopathie
II et III ++ asymptomatique et avec 2 Ig avec activité FR
II: 50% IgM monoclonale contre IgG polyclonaux
III: 40% Ig polyclonaux (M et A++) contre IgG polyclonaux
Scorbut
Carence en vitamine C responsable d’ecchymoses cutanées, muqueuses, déchaussement dentaire, petechies péri-folliculaires
Causes de purpura thrombotique: lésions nécrotiques >1cm entouré d’un liseré purpurique +/- asso thrombopénie (purpura vasculaire)
CIVD
Nécrose cutanée induite par l’hépatite: TIH ++ type 2 dans les 5-25j après intro de heparine
Dans les 10j après intro AVK par déficit hétérozygote en protéine C et S
Maladie des emboles de cholestérol
SAPL
Causes de fièvre inexpliquée: 38.3° à plusieurs reprise sur 3 semaines, recidivante/récurrente ssi intervalles libres de 2 semaines, inexpliquee: ssi >3j hospit ou >3 consultations
65% Maladie inflammatoire
25% Cause infectieuse
5% Néoplasie
10% fièvre factice, dysregulation autonome, medicamenteuse
Fièvre RÉNITENTE irrégulière, oscillante, subfébrile le matin et fièvre le soir, vers quoi s’orienter ?
Tuberculose Endocardite Neoplasie Maladie auto immune Abcès profond
Fièvre RÉCURRENTE: début et fin brutale, intervalles libres, accès répétés et réguliers
Paludisme Leptospirose Fièvre auto immune Fièvre d’origine centrale Lymphome
Maladie de Whipple
De Still
Fièvre méditerranéenne familiale
Whipple: 30-50% fièvre intermittente, 75% arthralgie ++ bilatérale, symétrique +/- inflammatoire, non destructrice, pouvant précéder les autres symptômes de plusieurs mois/années, 80% troubles dig avec douleurs abdo, diarrhées chroniques, amaigrissements, +/- troubles cognitifs, neuro musculaires, ADP périphériques et profonds, endocardite, uvéite
—> ttt attaque: Cotrimoxazole ou Streptomycine+ benzylpenicilline ou Ceftriaxone 2 semaines puis cotrimoxazole pendant 1-2 ans en ttt entretien
Still: ++ femme <40 ans, diagnostic d’exclusion, fièvre ++ hectique ou intermittente ++ 40-41° prédominance vespérale, arthralgies, AEG, éruption saumonée, pseudo-urticarienne, non prurigineuse, pharyngite
Cytolyse hépatique, SIB avec hyperleuco a PNN, hyperferritinémie (avec baisse de la fraction glycosylée de la ferritine)
—> AINS+ cortico initialement et si échec biothérapie par inhibiteur IL1/6 ou anti TNF alpha
Fièvre méditerranéenne familiale: maladie périodique, cause de fièvre auto immune monogénique la plus fréquente, 85% <20 ans, risque amylose AA, ++ pourtour bassin méditerranéen, non caucasiens, ++ juifs, arméniens, arabes, autosomique récessif par mutation du gène MEFV
Fièvre intermittente, début et fin brutale, en moyenne 36h, arthralgies, serites aseptiques: péritonite, pleurésie, péricardite, éruption cutanée: pseudo erysipele, purpura
Ttt: en 1: colchicine baisse la recurrence des crises et baisse le risque d’évolution vers amylose AA si echec 2: anti IL1
Immunothérapie allergique spécifique: induction d’une tolérance: désensibilisation
Hymenoptere, acariens, pollen
Indiqué si rhinite, asthme, conjonctivite allergie au venin d’hymenoptere
Si injectable: sous cutanée face externe de bras en hospit et surveillance 20-30 min, induction: doses progressives ++ avec doses croissantes puis espacement jusqu’à 4 semaines
Puis phase entretien mensuelle pendant 3-5ans
Ac anti TNF alpha
Certolizumab, Golimumab, Etanercept et infliximab
Immunothérapie: restauration de l’effet anti tumorale du système immunitaire en inhibant les signaux inhibiteurs: PD1/PDL1, CTLA4
Pembroli, nivolumab: lymphome, mélanome, cancer du poumon
Ipilimumab: anti CTLA4
EI majeur: maladies auto immunes
Mutations à rechercher dans le myelome
Au myelograme: indispensable au diagnostic >10% plasmocytes par infiltration médullaire, +/- dysmorphique, del 17p ou t(4,14)
Pronostic du myelome que doser à la bio?
Bêta 2 microglobuline, LDH, albuminemie
Chondriome basale et auriculaire a quoi penser
Vascularite polychondrite chronique atrophiante (touche tous les vaisseaux) OU wegener
ANCA sans réelle vascularite dans quelle situation?
Infection ++ endocardite et tuberculose
VHB et VHC orientent vers quoi
VHB vers periarterite noueuse
VHC vers vascularite Cryoglobulinémique
Horton et artères rénales
Pas de sténose des ratés renales dans le Horton vs takayashu—> HTA rèno-vasculaire
Periarterine noueuse
\++ HTA maligne. PBR contre indiquée Infarctus rénal ou splénique Myalgies, arthralgies Orchite Ischémie mésentérique Neuropathie périphérique
Artériographie et angio IRM recherchent ++ microanevrismes
Sérologies VHB VHC
Five factor score
FFS score: indication de ttt IS dans le ttt des vascularites a ANCA Creatinine>140 Protéinurie >1g/L Cardiomyopathie Atteinte digestive sévère Atteinte SNC
