Médecine Interne Flashcards
Polyendocrinopathies auto immunes
PEAG1: APECED, monogénique par mutation du gène AIRE, hypoparathyroidie, Addison, DT1, candidose, dystrophie ectodermique
PEAG2: fréquent, Sd de Schmidt: autosomique dominant, att endocriniennes: thyroïdite, DT1, insuffisance surrenalienne
Att non endocriniennes: Biermer, cœliaque, gastrite AI, vitiligo
AAN
Dépistées par mise en contact sérum et cellules Hep 2 puis Ac et fluorochrome—> Aspect: homogène: anti histone ou ADN, homogène avec renfo post: anti nucléaire, moucheté: SSA/SSB: petits grains, RNP,Sm: gros grains, perinucl: cytoplasmes: JO-1, mitochondrie, ribosomes
Diagnostic des maladies Ai systémiques
Titrage: dernière dilution ou l’on peut détecter les Ac, positif si <1/160
99% des lupus et souvent
Ensuite sous type d’Ac si +:
-Aanti ADN pour lupus: Test de Farr, sur kinetoplastes, ELISA: + ++ si lupus en activité et ++ att renale
-Anti antigène nucléaire soluble: Scl70• sclérodermie, SSA-SSB• Sjogren, tous• Lupus, RNP• Sharp
-Ac anti phospholipides: anticoagulants circulants ++ corrélé aux thromboses, antiB2GP1: spécifique, anticardiolipine: peu spé: positives par les inf (—> diag si symptômes et Ac persistants >12semaines)
-FR: PR ++ sensible 80% si ancien et 30% si recent, peu spécifique: positif si Sjogren et chez 6% des sujets sains
-ANCA: anticorps anti cytoplasme des PNN: c (cytoplasmiques) anti protéinase 3: Wegener: granulomatose avec polyangéite, ++ spécifique
p (perinucleaire): anti myeloperoxydase MPO: granulomatose a eosinophile avec polyangeite, polyangeite microscopique, gromerulonephrite extra capillaire pauci immune (peu spe)
Facteurs environnementaux et MAI (génétique: syst HLA, gène FOXP3, syst voie classique du complément)
Tabac et PR
Silice et sclérodermie
Lupus et exposition UV/ médicaments
Toxiques (solvants), EBV..
Ac utiles dans le pronostic et le suivi
Ac anti R TSH dans le basedow
Aanti ADN: dans les poussées rénales ludiques ++
R Ach dans la myasthenie (++ sensible dans les formes systémique 80-90%)
IgA anti TG et anti endomysium dans la maladie cœliaque: se négative après éviction en 6-12m
Ac de MAI specifiques d’organes
Thyroïde: Anti TPO (constant dans les thyroïdites de hashimoto, 70% des basedow) si forte susp clinique et TPO-: anti TG: peu spé
Myasthénie: Ac anti ACTH, si neg: Ac anti MuSK (muscle a activité tyrosine kinase)
Peau: Ac anti mb basale: pemphigoide, épidermolyse bulleuse acquise, ac anti substance intra cellulaire : pemphigus
Ac anti membrane basale glomerulaire ++ specifique de Goodpasture avec depots linéaires
Ac anti cellules pariétales ++ sensible (positif aussi dans les gastrites Ai) et anti FI ++ spécifique: BIERMER
DT1: ZnT8, Ia2, anti insuline, GAD: asso des 4 ++ spécifique et si sujet a risque: prédictif du dev du DT1, persiste que chez 50% des patients a 20 ans d’évolution
IGA anti TG et anti endomysium (IgG si def en IgA): spécifique et sensible de la maladie cœliaque, en lien avec l’activité (se negative apres éviction du gluten en 6-12m)
Gougerot Sjögren
Exocrinopathie auto immune, 9fois + de femmes et ++ 40-60 ans
Sd sec: xerophtalmie: sensation de voile ou de grain de sable, insuffisance de larmes, risque de kerato-conjonctivite sec ou d’ulcères de cornées, test de Shiermer<5mm, et break up test <10s
Xerostomie: langue sèche, dépareillée, fissurée, tuméfaction des glandes salivaires
Sécheresse génitale, cutanée, voies aériennes
Att respi: fibrose pulmonaire interstitielle diffuse: cortico résistante
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire: cortico S
Att neuro: SNP: polyneuropathie axonale symétrique: tableau de Denny Brown, mononevrite multiple
SNC: trouble cognitif, psychiatrique, méningite asceptique, sd extra pyramidal, comitialite, myélite
Autres symptômes: Arthralgies, ADP, splenomégalie, sd de Raynaud, vascularite cutanée et néphropathie tubulo interstitielle
BGSA ++ et rechercher cryoglobulinémie, hypergqmma polyclonale
Risque majeur: transfo en Sd lymphoprolifératif: lymphome de la zone marginale
Ttt: att articulaire: hydroxychloroquine, ttt att viscérales: vascularite, glomerulonephrite tubulo interstitielle, pneumopathie interstitielle diffuse: cortico +/- cyclophosphamide
AAN et FR + dans 2/3, SSA ++ si lupus associé et SSB ++ si primitif
Myosites auto immunes
Polymyosite: immunité cellulaire: dirigée contre le périmysium avec oblitération vasculaire et ischémie musculaire: atrophie péri fasciculaire des fibres musculaires
Dermatopolymyosite: imm humorale et complement: dirigé contre l’endomysium, agression directe des fibres musculaires
++ att musculaire proximale et de la musculature para vertébrale, bilatérale et symétrique, fièvre, amaigrissement et asthénie, déficit musculaire, myalgie, +/- att pharyngee, œsophagienne
—> CPK augmentés
Ac positif dont Anti Jo1, anti Pl12 et pl7
Biopsie musculaire et EMG avec trace myogene
Scan tap car néoplasie fréquemment associée
Particularité dans 10-20% des cas: Sd des antisynthétase avec pronostic redoutable et Ac anti Jo1: Sd de Raynaud, mains de mécaniciens: hyperkeratose fissuraire, att pulmonaire interstitielle diffuse évoluant rapidement vers de la fibrose, polyarthrite
si dermatomyosite: érythème periunguéal et des paupières, att erythematosquameuse du dos des mains
Hypoventilation alvéolaire et fibrose pulmonaire instersisitielle diffuse
Arthralgie, arthrite exceptionnellement
Sclérodermie
Fibrose cutanée progressive, pouvant atteindre les organes profonds, avec atteinte de la micro circulation, 4 fois + de femmes et ++30-50 ans
Fdr: silice, solvants organiques, chlorure de vinyl, dérivés du pétrole
Acrosyndrome: Raynaud sévère bilatérales, persévérant l’ete, att des pouces, phase d’asphyxie, ulcérations pulpaires douloureuse, cicatrice rétractile, petite taille
Sclerodactylie: Limitation des amplitudes articulaires > adhérence plans profonds, rétraction en flexion, calcifications tendineuses, telangiectasie, sclérose cutanée du visage avec limitation d’ouverture de la bouche
Arthralgie, myosite
Myocardiopathie sclerodermique, péricardite
Pneumopathie interstitielle diffuse, HTAP
Risque de dénutrition> gastroparésie, malabsorption, trouble du transit, incontinence anale, rgo (80% des cas si att systemique)
Crise néphrotique sclerodermique avec HTA et MAT favorise par la présence d’Ac anti adn polymerase III, le diagnostic recent et corticoïdes à forte dose
Différentes formes de sclérodermie et outils diagnostic
-Sclérodermie systémique cutanée diffuse: au dessus des coudes et des genoux, att tronc possible et att viscérale précoce avec fibrose pulmonaire interstitielle, myocardiopathie, att digestive, avec Ac anti ADN polymérase III: risque de crise rénale sclérodermique (HTA voire MAT), Ac anti topoisomérase I: Scl70. Risques accrus de cancer.
-Sclérodermie systémique cutanée limitée: ++ mains, +/- visage, avec anticorps anti centromères, att viscérale retardée et progressive HTAP 10% , ne dépasse pas les coudes.
Crest Sd: calcifications cutanées, Raynaud, œsophage: RGO, sclerodactylie, telangiectasie
Outils diagnostic: capillaroscopie: megacapillaire avec raréfaction et dystrophie, hémorragies en flammèche
AAN positifs dans 85% des cas, aspect moucheté, positivité des anticorps anti antigènes nucléaires solubles: Ac anti ADN polymerase III, anti centromère (bon prono, forme cutanée limitée++), anti topoisomerase I: scl70
Suivi et tt de la sclérodermie
Bilan initial ou sur point d’appel: Scann TAP, FOGD
Bilan annuel: ETT/ EFR/ ECG
Ttt: forme rénale: ttt et prévention par IEC, HTAP: bosentan, 2nde int: isoprosténol en perf continus, aérosol d’isoprostol, Raynaud: 1: inhibiteur calcique, 2: analogue de la prostacycline iloprost en cures IV, ulcérations digitales soins locaux et iloprost IV et en prévention: sildénafil et bosentan
Pas de ttt de fond voir IS: cyclophosphamide, Métothrexate, cellcept si forme grave
Maladie inflammatoire chronique vs maladie auto-immune
Dérégulation du système immunitaire inée vs adaptatif (mal AI) peuvent coexister > terrain génétique et environnemental commun
Protéines de l’inflammation et cytokines anti
Substances vasoactives: kinine, histamine, sérotonine, radicaux libres et NO
Protéines lipidiques: COX, LOX, PLA2
Cytokines pro inflammatoire: Il6- IL1, TNF alpha
Système du complément: certaines: induisent l’inflammation, servent à l’opsonisation, et activation du complexe d’attaque membranaire
Prot de synthèse hépatique: CRP, alpha 1 antitrypsine, fibrinogène, orosomucoïde: céruléoplasminé, haptoglobine
Cytokines anti-inflammatoires: IL4, 10, TNF bêta, voie des lymphocytes Th2
Def de SIB
EPS
VS
Augmentation de deux des protéines de l’inflammation parmi: CRP, ferritine, C3, haptoglobine, fibrinogène
EPS: pic en alpha: spé de l’inflammation, CRP migre en gamma et fibrinogène en bêta
VS: vitesse de sédimentation des GR en 1h, intérêt ++ la première heure
Causes augmentation ou baisse de la VS
Vs: âge/2 chez l’homme et age+10/2 chez la femme
Augmentation: Sd inflammatoire, grossesse, anémie, hémolyse AI, macrocytose, IR, Sd néphrotique, hypergamma, obésité, hypercholes,…
Baisse: microcytose, insuffisance cardiaque, polyglobulie, hyperleuco, hyperviscosité, cortico, hypofibrinogénémie, cachexie, cryoglob,…
NFS de l’inflammation
Anémie microcytaire aregenerative, augmentation des stock de fer, diminue le transport du fer dans les GR (car fer: pourvoyeur de croissance des bactéries), au bout de trois semaines d’inflammation
Thrombocytose, proportionnelle à la durée de l’inflammation, > IL6 (mégacaryocytes de la moelle)
Hyperleucocytose à PNN > IL1 sur les granulocytes de la moelle
Monocytose en cas d’infection bactérienne puis leucopénie si persiste (septicémie)
Baisse de l’albumine
Complication d’une inflammation prolongée
Amylose AA par dépôts des produits de dégradation de la protéine SAA sous forme de feuillets bêta ++ avec att rénale: protéinurie et cardiaque
Ostéoporose
Artériosclérose
2/3 des causes de fievres prolongées
- Lupus
- Horton
- Still
- Crohn
- Endocardite d’oser
- Lymphome
- Médicamenteuse
- Sarcoïdose
- Tuberculose
- CMV/EBV
- Abcès profond
Horton: panarterite inflammatoire segmentaire plurifocale des gros vsx de l’aorte à la 4e branche de division de l’aorte
Épaicissement de la paroi par œdème des parois et prolif myofibroblastique—> thrombose, ischémie et nécrose sans circ collatérale
++ a céphaliques: céphalées temporales uni ou bilatérales++ horaires inflammatoire 2e partie de nuit, hyperesthésie du cuir chevelu, Claudication de la mâchoire, contracture du masséter cédant au repos, jusqu’au trismus de repos, 40% des cas asso PPR, arthralgies, myalgies, nécrose linguale pulmonaire voile du palais ou scalp
30% att ophtalmique avec 70-85% des cas NOIAA ++ att de l’aorte ciliaire courte ou branche de l’artère ophtalmique révélatrice avec amaurose brutale indolore sans yeux rouges, ou scotome altitudinal en 1 ++ irréversible, possible Sd de menace antérieur avec amaurose transitoire ou simple amputation du CV,
Possible parésie d’origine neuro ou musculaire des muscles oculomoteurs avec diplopie, neuropathie optique ischémique postérieur (pas norb car pas d’origine inflamm), vascularite rétinienne, OACR, claudications de membres, faiblesses, Ischémie de membre, aortite ++ asymptomatique de découverte fortuite sur une radio ou lombalgie, dorsalgie, complication: dissection, dilatation diffuse: mega aorte, anévrisme (++pas points embranchement)
Fo: œdème papillaire, angiographie à la fluorescence: ischémie choroïdienne
AVC++ vertébral post, infarctus ou angor coronarienne ou digestive (pas de stenose de l’aorte ou de l’artère rénale).
Symptômes généraux et fébricule persistant
Pec du Horton
NFS: anémie microcytaire, thrombocytose, hyperleuco a PNN, hépatite cholestatique anocteriques avexossivoe cytolyse hépatique, ictère
SIB quasi constant >90%
BAT++ côté symptomatique 1-3 cm: le plus long possible, +/- guide écho Doppler des TSA, contrôlât si neg, la négativité n’exclue pas le diag et ne doit pas retarder le ttt cortico si forte susp: biopsie peut être faite dans les 15j
—> epaicissement, oedeme de paroi +/- fibrose et prolif myo fibroblastique de l’intima, granulomes a cellules géantes ++ adventice, infiltrat mononucléaire lymphocytes, PNN, macrophages dans les 3 tuniques, destruction de la limitante externe, destruction des cellules musculaires lisses de la media
Angioscanner TAP: épaicissement concentrique >3mm et diffus segmentaire et plurifocal,, recherche de complications: anévrisme, dissection
Pas de bilan ophtalmo systématique en absence de symptôme mais FO ++
Écho Doppler des TSA: sténose, épaississement pariétal
TEP Scann: fixation des artères sous clavière, carotides, aorte, faux positif en présence d’athérome
Écho Doppler des artères cérébrales: signe du halo (œdème pariétal) guide la biopsie
Artériographie conventionnelle: seul à visée thérapeutique
Ttt Horton
Cortico haute dose (vascularite contrôlée à 2-4 semaines, réponse rapide en 48h confirme le diag) sans att macrovasculaire ou oph et très haute dose avec bolus IV pendant 1-3j si att macrovasc ou ophtalmique, avec décroissance rapide en 8-12semaines (paliers se 1-2 sem) OU en 12 mois: décroissance lente: palliers mensuels
Tentative de sevrage si à 5Mg pas de signe clinique ou bio à ce CRP<10 et VS<30: surveillance rapprochée et clinico bio mensuelle pendant 1 an
50% rechute à la décroissance et 50% à l’arrêt (en moyenne sevrage en 1.5 à 5 ans).
Imagerie aortique au diag et tous les 2-5 ans
Vs CRP avant chaque decroissance et mensuelles pendant 1 an après sevrage
Surv clinique 1 mois puis 3 puis tous les 4-6 mois
PPR, diag et ttt
Critères diagnostics: sujet >50ans avec VS et CRO augmentée et douleurs des épaules, déverrouillage matinal >45min (+2), absence de FR et CCP (+2), absence d’att des autres articulations (+1), douleurs de hanche ou impotence fonctionnel (+1), écho: tenosynovite ou bursite de hanche ou d’épaule +1, bursite ou tenosynovite des deux épaules +1. Diag si > ou =4 sans écho ou 5 avec écho
Bilan ext: NFS VS CRP fibrinogene, iono urinaire et sanguin, bilan hepatique et rénal, calcémie, TSH et T4L, EPS, phosphoremie, CPK, Bu/ECBU
Selon tableau: CCP/ FR/ ACAN/ AAN, Écho/ RP et radio des zones douloureuses et bassin +/- sacro iliaque, IRM épaules Scann TAL ou BAT (Horton à rechercher systématiquement)
Pas une vascularite, att que de l’appareil locomoteur, remette en cause le diag si att d’organe, si AEG sévère, si pas de Sd inflammatoire biologique, réponse incomplète de la cortico, si pas d’att des epaules, si att peripheriques
—> cortico faibles doses, remettre en cause le diag si pas de résolution à 2 ans’ si rechute, augmenter par pallier ++ et +/- epargne cortisonique avec LTX et suivi à 1 puis 3 puis tous les 3 mois, ++ bon prono en absence de Horton associé (10-20% des cas)
Gène impliqué dans la sarcoidose
5% de formes familiale: buthérophylline-like 2, touche + les femmes et 3x plus fréquent et sevré chez les africains et scandinaves, 80-90% d’atteinte médiastino pulmonaire, 50% des cas: isolée
Imagerie pulmonaire de la sarcoidose
Radio diag, prono et de suivi
ADP hilaire: symétrique, bilatérales et non compressives dans 95% (élim lymphome sinon), non calcifiées (elim séquelles de BK ou silicose) et médiastinales: latéro trachéale droite 70%
Micro nodulaires diffuse > att parenchymateuse supérieures ou moyennes
Fibrose: ++ supérieur et postérieur: rayon de miel apical, atélectasie avec opacités rétractiles distorsion broncho vasculaire et ascension des coupoles , aspect pseudo tumoral péri hilaire, emphysème para cicatriciel, lésions cavitaire avec risque d’aspergillose (aspect en grelot en TDM++), déformation en tente des coupoles diaphragmatiques
Examens complémentaires sarcoidose
Scanner: ++ si att atypique ou typique compliquée: att micronodulairzs bien limitees confluentes et bilatérales avec distribution lymphatique sous pleurales, le long des scissures, le long des axes peribronchovasculaire, att pré fibrosantes ++ bronchectasies de traction, rayons de miel apical, distorsion des scissures et broncho vasculaire
EFR: rarement altérée si stade 1 ou att pulmonaire minime, Sd restrictif CPT<80%, 50% mixte, rarement sd obstructif , possible hyperreactivite bronchique et att précoce de la DLCO
Gds rarement altérée, possible de saturation au test de marche de 6 minutes
Endoscopie bronchique: (sauf si autre loc + accessible) macroscopiquement: normale ou muqueuse en «fond d’œil», granulation blanchâtre des bronches proximales
Biopsie bronchique proximale étagée, 2nde int: pulmonaire transbronchique avec risque hémorragique et PNP, ou biopsie a l’aiguille échoguidée
LBA: 20-50%: alvéolite lymphocytaire LtCd4, Cd4/Cd8>3.5
Mediastinoscopie: 3e intention
Pet scanner: pour guidage de biopsie d’organes profond, en cas de susp d’att active cardiaque et neuro, recherche de lésions superficielles a biopsier, dans les stades IV radio bilan extension, en cas d’asthénie profonde et inexpliquée
Sd de loffgren
Anergie tuberculinique, fièvre, ADP mediastinales et hilaires, érythème noueux, arthralgie arthrite de chevilles
Typique : preuve histo non nécessaire et régresse en 12-18mois, 5-10% mode de découverte de la sarcoidose, ++ femmes caucasiennes
Sd de heerdfordt
Fièvre + uvéite+ méningite lymphocytaire asceptique+ parotidomégalie+ paralysé d’un nerf crânien
Bilan systématique devant une susp de sarcoidose
NFS, calcémie, EPS, ECA, test tuberculinique (anergie), VIH, exam ophtalmo orienté ++ angiographie de rétine vs uvéite postérieure, RP, bilan hépatique et rénal, ionogramme, calciurie des 24h, ECG (tachy, BBD, BAV) et EFR (Sd restrictif)
Ordre des biopsies dans la sarcoidose
1: biopsie cutanée, nodule conjonctival, ADP périphériques
2: BGSA
3: biopsie bronchique proximale étagée
2nd intention: hépatique si anomalie du bilan, biopsie à l’aiguille echoguidee (ADP mediastinale, si échec: mediastinoscopie), transbronchique si anomalie du parenchyme
Preuve histologique de l’att granulomatose epitheloide giganto cellulaire sans nécrose caséuse tjrs nécessaire sauf si Loffgren typique ou si att radio stade 1 asympto +/- uvéite, surveillance régulière
Suivi et guérison de la sarcoidose
Suivi tous les 3 à 6 mois’ ECA si initialement élevée, RP, EFR, calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, ECG
Rechute ++ dans les 2-6 mois après arrêt thérapeutique et guérison ssi absence de rechute pendant 3 ans (++ rare si forme chronique >2mois) en absence de tout ttt
Évol favorable dans 80% des séquelles dans 10-20% , causes de décès ++: fibrose, espérance de vie id pop générale
Prono fonctionnel: neuro et cardiaque et pulm et fonctionnel: oculaire, hépatique et cutanée du visage)
Ttt sarcoidose
Cortico locaux et systémique pendant au moins 12 mois et dégressif par paliers de 6 à 12 semaines, pour épargne/si échec/ Ci: azathioprine, hydroxychloroquine, MTX, si très sévère: cyclophosphamide, anti TNF alpha
Érythème noueux
Nodule hypodermique, nouure, aiguë, en relief avec surface érythémateuse ou de couleur habituelle, sensible ou douloureuse au toucher, pré tibial ou genoux, 1 à plusieurs dizaines, 1 à plusieurs cm, ++ bilatéral, chaud et adhérent à la surface de la peau
Causes principales de l’érythème noueux
Sarcoïdose Yersinia Strepto A Tuberculose Entéropathie Mycoplasme
Behçet
Iatrogène (infliximab) ou idiopathique 50%
Connectivite/ CMV
Sd dd Raynaud
+ fq des acrosyndrome paroxystique: troubles vasomoteur des extrémités touchant les petits vaisseaux, une ou plusieurs phalanges de 1 ou plusieurs doigts, classiquement 4 dernies +/- neg et oreilles, déclenché par le froid le changement de température, le stress et les émotions, atcd familiaux augmente le risque, amaigrissement aggrave tous les acrosyndrome
Classiquement 3 phase dont seule la première est obligatoire: syncopale/blanche avec anesthésie, limites nettes, cyanosée/asphyxique: violet, dysesthesie, erythermalgique: érythémateux
80-90% maladie de Raynaud: Sd de Raynaud essentiel ++ >2 ans sans déclenchement d’une autre cause et exams systématique AAN et capillaroscopie neg (réalises ssi elements en faveur d’une cause secondaire)
++ déclarée <35-40 ans, ne tombe pas les pouces et recrudescence hivernales, phases durent en moyenne 20 min
