Markt & Chancen Flashcards
Was ist die Struktur des gegliederten KV Systems?
Gesetzliche KV + private KV + sonstige sicherungssysteme
Wie und wann entstand die private KV?
Sie entstand in der Zeit zwischen den beiden Weltkriegen.
Auslöser waren die Inflation und die Wirtschaftskrise.
Gewerbliche ANs waren durch Bismarcksche Pflichtversicherung geschützt.
Andere Arbeiter:innen (z.B. Handwerker und Gewerbetreibende) waren es nicht. Krankheitskosten führten zu existenzgefährdenden Vermögensverlusten
Es entstanden zwangsläufig Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit der ersten privaten KV
Für was gibt es eine Krankenversicherung?
Man sorgt für „Wechselfälle des Lebens vor“, die aus eigener wirtschaftlicher Kraft nicht zu bewältigen wären
Krankheitsrisiko = eventuelle finanzielle Einbußen
Was deckt eine PKV?
- ambulante Heilbehandlung (Beratungen, Röntgen, Arznei- u Verbandsmittel, Heil- u Hilfsmittel)
- stationäre Heilbehandlung (Krankenhausleistungen u Pflegesätze)
- zahnärztliche Behandlung (Ersatz etc)
- Verdienstausfall bei AU (Arbeitsunfähigkeit) infolge von Krankheit oder Unfall (Krankgeld)
- zusätzliche Bedürfnisse (z.B. Einzelzimmer, privatärztliche Behandlung)
Was sind zwei Prinzipien im Bereich KV?
Sozialstaatprinzip (GKV)
> leistet gesetzlich vorgeschriebene Vorsorge für gesetzlich bestimmte Personen
Grundrecht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (PKV)
> Vorsorge in eigener Verantwortung durch individuell vereinbarten Versicherungsschutz
Wie viel Prozent aller Bundesbürger sind über die GKV pflichtversichert ?
88 %
> ist wichtiger Eckpfeiler des sozialen Netzes in Deutschland
> ist eine Pflichtversicherung
Was sind die 6 kennzeichnenden Prinzipien der GKV?
1) Solidaritätsprinzip
2) Prinzip der gegliederten Krankenversicherung
3) Selbstverwaltungsprinzip
4) Wirtschaftlichkeitsgebot
5) Sachleistungsprinzip
6) Kostenerstattungsprinzip
Erkläre das Solidarprinzip
Beiträge des Versicherten richten sich nach finanzieller Leistungsfähigkeit
Bemessen sich nach Prozentsatz des Einkommens
Alter, Geschlecht, Gesundheitliches Risiko sind unerheblich
Leistungsanspruch ist nicht von Höhe des gezahlten Beitrages abhängig
Besonderheit: Kinder und nicht erwerbstätige Ehegatten sind durch beitragsfreie Familienversicherung geschützt
Erkläre das Prinzip der gegliederten KV
Die GKV ist organisatorisch eine gegliederte Versicherung
> gibt keinen einheitlichen Träger, sondern verschiedene Kassenarten mit regionaler, berufsständischer oder branchenspezifischer Ausrichtung
> dies ist wichtiger Garant für freiheitliches Gesundheitswesen und Versichertennähe
Erkläre das Selbstverwaltungsprinzip
Einzelne Versicherungsträger sind Körperschaften des öffentlichen Rechts
Sie erfüllen Aufgaben in eigener Verantwortung
Selbstverwaltung wird in ehrenamtlicher Tätigkeit von Vertretern d. Versicheren und der Arbeitgeber ausgeübt.
Organ ist Verwaltungsrat
Erkläre das Wirtschaftlichkeitsgebot
Leistungen der Kassen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und notwendiges Maß nicht überschreiten.
Leistungen, die nicht notwendig sind, dürfen Kassen nicht bewilligen.
Erkläre das Sachleistungsprinzip
Versicherte muss beim Arzt, in Apotheke, im KH und bei anderen Leistungserbringern nicht aus eigener Tasche zahlen.
Es wird direkt von der KK gezahlt.
Läuft über die KK Karte und den Chip.
Erkläre das Kostenerstattungsprinzip
Alle GKV Versicherten haben Möglichkeit statt Sach- und Dienstleistungen das Kostenerstattungsprinzip zu wählen.
Sie zahlen (wie bei PKV) zunächst selbst und reichen Rechnungsbelege bei Kasse ein.
Versicherte ist an Entscheidung 1 Jahr gebunden, Kasse hat Pflicht ihre Versicherten zu beraten bei Umstellung.
Die GKV wird von mehr als 90 Krankenkassen durchgeführt. Nenne die Träger der GKV.
1) Allgemeine Ortskrankenkassen = bestehen für abgegrenzte Regionen, sie sind allen Personen zugänglich (soweit nicht kraft Gesetzes bestimmen Kassen zugeordnet werden)
2) Betriebskrankenkassen = können vom Arbeitgeber für eigenen Betrieb gegründet werden, wenn Betrieb mehr als 1000 Angestellte hat und Leistungsfähigkeit auf Dauer gesichert ist. Sie sind arbeitgeber- und betriebsbezogene Belegschaftskassen
3) Innungskrankenkassen = Handwerksinnungen können für Betriebe Innungskasse gründen, falls Mindestzahl an Arbeitnehmern vorhanden
4) Bundesknappschaft = für Bergleute, Bergbau Beschäftigte, sowie Rentner und jeweiligen Familienangehörigen der Bergbauleute
Im Januar 2008 erfolgt Zusammenschluss mit See-KK > See KK-Versicherte wurden zu Knappschafts-Versicherten
5) Landwirtschaftliche KK = gibt 9 davon, versichert sind landwirtschaftliche Unternehmen, Azubis im Bereich LW, mitarbeitende Familienangehörige, Rentner (Altershilfe für Landwirte)
6) Ersatzkassen = stehen allen offen ( z.B. DAK, Barmer, Techniker)
Was bedeutet die Gesundheitsreform und was dürfen KKs ab 1.4.2007?
Sie dürfen auch über Grenzen der Kassenarten hinweg fusionieren.
Dazu Beschluss der Verwaltungsräte und Genehmigung durch Aufsichtsbehörde notwendig.
Erkläre das Kassenwahlrecht und nenne Beispiele
Alle versicherungspflichtigen und freiwilligen Mitglieder können am Wohn- oder Beschäftigungsort ihre KK wählen:
- die allgemeine Ortskrankenkasse
- jede Ersatzkasse, deren Geschäftsgebiet sich nach Satzung auf Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt
- Betriebs / InnungsKK, falls dort angestellt
- KK, bei der vor Beginn der Pflicht oder Berechtigung einer Versicherung zuletzt Mitgliedschaft/ Familienversicherung bestanden hat
- KK des Ehegatten
- seit 1.4.2007 auch Knappschaft frei wählbar
- Student:innen können AOK / jede Ersatzkasse an Ort wo Hochschule ist
- Rentner, die versichert sind können zw Betriebs- oder Innungskasse wählen, falls in Betrieb angestellt
Darf die gewählte KK die Mitgliedschaft ablehnen?
Nein. Die KK ist an die Ausübung des Wahlrechts gebunden.
Falls versicherte Person 15. Lebensjahr vollendet hat.
Familienversicherte sind an Entscheidung des Mitglieds gebunden.
Was entscheidet darüber, ob eine Person pflicht- oder freiwillig versichert ist?
Das JAHRESARBEITSENTGELT (JAE)
Überschreitet das Gehalt diese Grenze (JAEG) so kann die Person sich freiwillig versichern lassen. (Versicherungsfreiheit tritt ein)
Wie wird JAEG ausgerechnet? (6)
1) monatliches Bruttogehalt / Brutto Lohn
2) Leistungszulagen, pauschalierte Mehrarbeitsvergütungen
3) Schichtzulagen, Erschwerniszuschläge
4) Urlaubsgeld, Weihnachtszuwendungen
5) Vermögenswirksame Leistungen des AG
6) alle Provisionen aus Vermittlungs und Verkaufsabschlüssen des ANs
Was wird nicht mit ins JAEG gezählt?
1) Familienzuschläge
2) nicht pauschalierte Überstundenvergütungen
3) Jubiläumsgelder
4) Arbeitnehmersparzulage
5) sonstige Nebeneinkünfte (Mieten, Kapitalerträge)
6) Unterstützungen bei z.B. Krankheit
Wann wird das JAEG neu berechnet?
- bei Beginn eines Beschäftigungsverhältnisses
- jede dauerhafte Gehaltsänderung
- zu Beginn eines Kalenderjahres
Die GKV informiert Personen schriftlich wenn Versicherungsfreiheit eintritt
Was ist die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) ?
Einkommen, das max. zur Berechnung des Versichertenbeitrages herangezogen wird
2024: 5.175 Euro
Es besteht ein freies Wahlrecht.
Was sind die Regeln?
- Versicherte ist 12 Monate an neue Kasse gebunden
- Sonderkündigungsrecht bei Erhebung eines Zusatzbeitrages / Übertritt zur PKV
- Möglichkeit zu wechseln, um günstigere KK oder bessere Leistungen zu erreichen
Wer zählt alles zu den Pflichtversicherten?
- Azubis
- Rentner (2. Hälfte ihres Berufslebens 9/10 in der GKV versichert waren)
- Seeleute
- Studenten (bis zum Abschluss des 14. Semesters und Vollendung 30. Lebensjahr)
- Selbstständige Künstler und Publizisten (unter der JAEG)
- Arbeitslose mit Leistungsbezügen vom Amt
- Land und forstwirtschaftliche Unternehmen und Familienangehörige
- Behinderte, die in Werkstätten arbeiten
- Künstler und Publizisten
- Angestellte die unter die JAEG fallen
