Manejo de Diarréia

Question 1

Qual é o primeiro passo na investigação clínica do paciente com diarreia?

Answer 1

A investigação clínica do paciente com diarreia se inicia com a avaliação do estado de hidratação do paciente

Question 2

O que é o Sinal da Prega e em qual região é verificado na avaliação do estado de hidratação do paciente com diarréia?

Answer 2

O sinal da prega se apresenta quando, ao puxarmos a pele do paciente, essa pele permanece elevada após a soltarmos. Isso ocorre em pacientes com desidratação e na avaliação do estado de hidratação do paciente com diarréia, o sinal da prega é verificado no abdome

Question 3

Quais sinais são avaliados na clínica para que se defina o estado de hidratação do paciente?

Answer 3

Na determinação do estado de hidratação do paciente, devem ser avaliados o estado geral, olhos, lágrimas, a boca e a língua, a sede, sinal da prega abdominal, pulso e perda de peso

Question 4

Quais são as variáveis utilizadas na avaliação do estado de hidratação do paciente com diarréia que apresentam maior relação de especificidade e sensibilidade?

Answer 4

A avaliação dos olhos, do estado geral, da sede e do sinal da prega abdominal são as variáveis de maior relação especificidade e sensibilidade

Question 5

Em que contexto é especialmente necessário avaliar e acompanhar o peso dos pacientes com diarréia?

Answer 5

Em pacientes internados que evoluam com diarréias ou vômitos, fica especialmente necessário o acompanhamento do peso do paciente

Question 6

Em que condições os sinais indicam que o paciente não tem sinais de desidratação?

Answer 6

Estado geral -> Ativo e alerta
Olhos -> Sem alteração
Lágrimas -> Presentes
Sede -> Sem sede
Boca e língua -> Úmidas
Sinal da prega abdominal -> Desaparece imediatamente
Pulso -> Cheio
Perda de peso -> Sem perda

Question 7

Quantos planos terapêuticos podem ser adotados no manejo da desidratação de pacientes com diarreia?

Answer 7

Existem 3 planos terapêuticos que podem ser adotados para o manejo da desidratação nos pacientes com diarreia, sendo eles os planos A, B e C

Question 8

Qual plano terapêutico deve ser adotado quando o paciente não tem sinais de desidratação? No que o plano consiste?

Answer 8

O plano terapêutico A, que consiste na prevenção da desidratação no domicílio

Question 9

Como é feito na prática o plano terapêutico A para manejo da desidratação?

Answer 9

O plano terapêutico A é feito através de:
- Orientação ao paciente para que, no domicílio, reconheça os sinais de desidratação, prepare e administre a solução de reidratação oral (SRO) e melhore os hábitos de higiene pessoal e do domicílio como lavagem das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos
- Orientação ao paciente para ingerir ou oferecer mais líquidos que o habitual, devendo tomar líquidos caseiros como chás, sopas, sucos, água de coco e água, ou a SRO após cada evacuação diarreica ou episódio de vômito. Não devem ser adoçados os sucos e chás e não deve ser ingerido refrigerante
- Manutenção da alimentação habitual tanto para crianças como para adultos, sendo continuado o aleitamento materno quando for lactente
- Para crianças até 5 anos, deve ser usado Zinco 1x ao dia por 10-14 dias (não tem no SUS)
- Orientando a retornar à unidade de saúde caso não melhore em dois dias ou apresente algum dos sinais de alerta

Question 10

Qual a quantidade de líquido a ser ingerido após cada evacuação no plano terapêutico A para manejo da desidratação?

Answer 10

Até 1 ano-> 50-100ml
1 a 10 anos-> 100-200ml
Acima de 10 anos-> O quanto o paciente aceitar

Question 11

Quais são os sinais de alerta indicados ao paciente e acompanhantes no plano terapêutico A? O que fazer diante deles?

Answer 11

Os sinais de alerta, dentro do plano terapêutico A, são a piora da diarreia, seja em frequência ou em volume; vômitos repetidos; muita sede; recusa de alimentos; presença de sangue nas fezes e diminuição da diurese. Diante de qualquer um desses sinais, o paciente deve ser levado imediatamente à unidade de saúde

Question 12

Qual a dose de Zinco a ser administrada em crianças com diarréia no plano terapêutico A?

Answer 12

De acordo com o plano terapêutico A, a prevenção da desidratação de crianças até 5 anos com diarréia deve incluir o uso de Zinco VO 1x ao dia por 10 a 14 dias. A dose para esse uso é de 10mg em crianças até os 6 meses de idade e 20mg para crianças de 6 meses a 5 anos de idade

Question 13

Quando é indicado que se adote o plano terapêutico B no manejo da desidratação da diarreia?

Answer 13

O plano terapêutico B é indicado quando houverem 2 ou mais sinais de desidratação, o que aponta que o paciente está desidratado. Os critérios são:
Estado geral-> Irritado, intranquilo
Olhos-> Fundos
Lágrimas-> Ausentes
Boca e língua-> Secas ou levemente secas
Sede-> Sedento, bebe rápido e avidamente
Pulso -> Cheio (no caso do plano B ainda não se modifica esse critério)
Sinal da prega abdominal-> Desaparece lentamente
Perda de peso-> até 10%

Question 14

No que consiste o plano terapêutico B para o manejo da desidratação associada à diarréia?

Answer 14

No manejo da desidratação associada à diarréia, o plano terapêutico B consiste no tratamento da desidratação por via oral na unidade de saúde

Question 15

Como é feito na prática o plano terapêutico B no manejo da desidratação associada à diarréia?

Answer 15

O plano terapêutico B é realizado com administração da SRO, devendo o paciente receber 50 a 100ml/kg (em média 75ml/kg) com orientação inicial para ingestão em 4-6 horas. A quantidade de líquido ingerida então irá depender da sede do paciente e essa administração deve ser contínua até que se desapareçam os sinais de desidratação. Caso o paciente apresente vômitos persistentes após o início da ingestão da SRO, deve ser administrada uma dose de Ondansetrona (antiemético), o que não deve ser feito em gestantes. Essa reidratação, no plano B, deve ser feita na unidade de saúde e o paciente deve permanecer na unidade até que seja completada a reidratação. Também se deve orientar o paciente e os acompanhantes para que saibam reconhecer os sinais de desidratação, preparar e administrar a SRO e praticar a higiene pessoal e domiciliar (lavando as mãos, tratando a água para consumo e higienizando os alimentos).

Question 16

Como deve ser feito o seguimento, durante a reidratação, na conduta do plano terapêutico B?

Answer 16

Durante a reidratação com SRO de acordo com o plano terapêutico B, o paciente deve ter seu estado de hidratação reavaliado. Nesse caso, pacientes que tenham resolução da desidratação devem passar ao plano A, pacientes que se mantiverem desidratados devem ter indicação de sonda nasogástrica para gastróclise e pacientes que evoluírem com desidratação grave devem ir ao plano C

Question 17

Em que caso está prevista internação hospitalar no plano terapêutico B do manejo da diarréia?

Answer 17

De acordo com o plano terapêutico B do manejo da diarréia, os pacientes que não tiverem melhora da desidratação depois de 6 horas devem ser encaminhados ao hospital de referência para internação hospitalar

Question 18

Qual antiemético é utilizado no plano terapêutico B do manejo da diarréia? Qual a dose e em que casos está contraindicado?

Answer 18

A Ondansetrona é o antiemético indicado no plano terapêutico B do manejo da diarréia. A dose utilizada deve ser de 0,2 a 0,4mg/kg (em geral 2mg considerando um peso normal de 5 a 10kg) nos pacientes entre 6 meses e 2 anos; 4mg para pacientes de 2 a 10 anos e com menos de 30kg; ou 8mg para pacientes maiores de 10 anos ou com mais de 30kg. Esse uso do antiemético no manejo da diarréia é contraindicado para gestantes

Question 19

Em que condições está indicado o plano terapêutico C no manejo da diarréia?

Answer 19

O plano terapêutico C está indicado nos casos onde a avaliação do estado da hidratação aponta dois ou mais sinais de desidratação grave, sendo ao menos um deles um sinal principal. Os sinais são:
Olhos-> Fundos
Lágrimas-> Ausentes
Boca e língua-> Muito secas
Sede-> Não é capaz de beber (Sinal principal!!)
Estado geral-> Comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente (Sinal principal!!)
Pulso-> Fraco ou Ausente (Sinal principal!!)
Sinal da Prega abdominal-> Desaparece muito lentamente (>2 segundos)
Perda de peso-> Maior que 10%

Question 20

Como são classificados os pacientes para os quais se indica o plano terapêutico C e no que esse plano consiste?

Answer 20

Os pacientes que necessitam do plano terapêutico C são aqueles classificados como com desidratação grave. Esse plano consiste em tratar a desidratação grave por via endovenosa em estabelecimento hospitalar

Question 21

Como é realizado na prática o plano terapêutico C no manejo da desidratação?

Answer 21

O plano terapêutico C é dividido em fases de expansão e de manutenção e reposição.
Na fase de expansão, é administrado Soro fisiológico (NaCl 0,9%) ou Ringer lactato, em duas doses IV. Para pacientes até 1 ano, deve ser feita primeiro uma dose de 30ml/kg para correr em 1 hora e depois uma dose de 70ml/kg para correr em 5 horas; enquanto que para pacientes maiores de 1 ano é feito uma dose de 30ml/kg para correr em 30 minutos e então uma dose de 70ml/kg para correr em 2 horas e meia. Para recém nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatias graves, a primeira dose deve ser de 10ml/kg.
Já na fase de manutenção e reposição, as infusões IV devem correr em 24 horas, sendo feita a manutenção com soro glicosado 5% e soro fisiológico 0,9% em proporção 4:1 e em dose de 100ml/kg para pacientes de menos de 10kg; 1000ml/kg mais 50ml a cada kg de peso acima de 10kg para os com mais de 10kg e menos de 20kg; e 1500ml/kg mais 20ml por kg de peso acima de 20kg para os com mais de 20kg, sendo a dose máxima 2000ml (pacientes com mais de 45kg sempre recebem 2000ml). A reposição por sua vez é feita com soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5% em proporção 1:1 e em dose de 50ml/kg/dia, o que deve ser reavaliado de acordo com as perdas do paciente. Ainda, é feito nessa fase KCl a 10%, em dose de 2ml para cada 100ml da fase de manutenção. Assim que o paciente for capaz de beber, o que ocorre normalmente 2-3 horas após o início da reidratação endovenosa, deve ser iniciada reidratação oral com SRO, de forma concomitante à reidratação venosa

Question 22

O que deve ser feito no seguimento da conduta do plano terapêutico C após o início da reidratação?

Answer 22

Após o início da reidratação endovenosa, o paciente deve ser continuamente reavaliado, sendo então definido se houve melhora para os estados relativos aos planos A e B ou se o paciente permanece em desidratação grave

Question 23

O que deve ser feito caso o paciente não melhore seu estado de hidratação, de acordo com o plano terapêutico C?

Answer 23

De acordo com o plano terapêutico C, quando o paciente não melhora seu estado de hidratação mesmo após início da reidratação endovenosa, deve ser aumentada a velocidade da infusão ou gotejamento

Question 24

Qual o período mínimo de avaliação do paciente, quando pode ser cessada a reidratação endovenosa e quando o paciente pode receber alta, de acordo com o plano terapêutico C?

Answer 24

De acordo com o plano terapêutico C, o paciente deve ser avaliado por pelo menos 6 horas, devendo ficar durante todo o período no estabelecimento de saúde. A reidratação endovenosa só pode ser cessada quando o paciente for capaz de beber quantidade de SRO suficiente para se manter hidratado, sendo que essa quantidade varia de acordo com o volume das evacuações do paciente. Dessa forma, a alta hospitalar só pode ser dada quando o paciente estiver completamente hidratado e for capaz de manter sua hidratação por via oral

Question 25

Além do manejo da desidratação, o que deve ser investigado nos pacientes com diarréia?

Answer 25

Nos pacientes com diarréia, além do manejo da desidratação, devem ser investigadas disenteria e outras doenças que podem estar associadas ao quadro

Question 26

Qual patologia possivelmente associada às diarréias deve ser primeiramente investigada?

Answer 26

Disenteria bacteriana

Question 27

O que é a disenteria bacteriana e quais sintomas podem ocorrer? Quais desses sintomas fornecem de fato um indicativo de se iniciar uma conduta específica?

Answer 27

A disenteria bacteriana é uma condição infecciosa intestinal, causada pela bactéria Shigella, que pode cursar com diarréia sanguinolenta, comprometimento do estado geral, febre e dor abdominal. Dos sintomas, a presença de sangue nas fezes e o comprometimento do estado geral são os que formam indicação para início de conduta específica

Question 28

Qual conduta deve ser tomada para o tratamento de disenteria bacteriana?

Answer 28

Para o tratamento da disenteria bacteriana, deve ser realizada a hidratação de acordo com a indicação dos planos A, B ou C e iniciada antibioticoterapia. Infantes até 3 meses ou crianças com imunodeficiência-> Ceftriaxona 50-100mg/kg IV 1x ao dia caso o paciente já esteja hospitalizado, caso não esteja a primeira dose é feita IM e então deve ser encaminhado para internação Crianças até 10 anos ou até 30kg-> Azitromicina 10mg/kg VO 1x no primeiro dia e 5mg/kg VO 1x ao dia por mais 4 dias; ou Ceftriaxona 50mg/kg IM 1x ao dia por 3 a 5 dias Crianças acima de 10 anos ou acima de 30kg-> Ciprofloxacino 500mg 12/12 VO por 3 dias; ou Ceftriaxona 50-100mg/kg IM 1x ao dia por 3 a 5 dias Além disso, o paciente ou o acompanhante deve ser orientado a aumentar a ingestão de líquidos e manter a alimentação habitual

Question 29

O tratamento da disenteria demanda reavaliação do paciente? Se sim, quanto tempo depois o paciente é reavaliado e qual conduta pode ser tomada a partir disso?

Answer 29

O tratamento da disenteria envolve a reidratação e a antibioticoterapia. Após 2 dias do início da antibioticoterapia, o paciente deve ser reavaliado. Caso ainda haja presença de sangue nas fezes, crianças até 10 anos devem ser encaminhadas para internação hospitalar, enquanto pacientes acima de 10 anos devem ter seu estado geral avaliado. Pacientes de mais de 10 anos com o estado geral preservado devem manter reidratação de acordo com as indicações dos planos A, B ou C e parar a antibioticoterapia; já os pacientes maiores de 10 anos com comprometimento do estado geral podem ser encaminhados para internação hospitalar ou iniciar antibioticoterapia com Ceftriaxona 50-100mg/kg IM 1x ao dia por 3 a 5 dias

Question 30

Qual outra patologia possivelmente associada à diarréia deve ser inicialmente investigada, além da disenteria?

Answer 30

Cólera

Question 31

Como são transmitidas as parasitoses, disenteria e cólera associadas aos quadros de diarréia?

Answer 31

Por meio de alimentos ou água contaminada, ou por via oral-fecal

Question 32

Como é a apresentação clínica da Cólera?

Answer 32

A cólera é, na maioria das vezes assintomática. Entretanto, casos graves tipicamente apresentam diarréia aquosa abundante, de difícil controle, com inúmeros episódios diários e vômitos, que determinam uma enorme perda de líquidos. Essa perda líquida pode atingir 1 a 2 litros por hora, levando à desidratação intensa, choque hipovolêmico (pela perda líquida ocorre queda da pressão e então da perfusão) e morte. Por isso, a cólera grave demanda tratamento imediato

Question 33

Como é feito o tratamento da cólera?

Answer 33

A cólera normalmente é tratada apenas com o manejo da desidratação de acordo com os planos A, B ou C. Entretanto, os casos de cólera grave, que determinam desidratação grave, podem ser tratados com antibióticos orais. Para crianças, a primeira escolha é a terapia com Eritromicina 12,5mg/kg de 6/6h por 3 dias ou Azitromicina 20mg/kg em dose única; além de haverem opções alternativas como Doxiciclina 2 a 4mg/kg em dose única ou Ciprofloxacino 20mg/kg em dose única. Já para adultos, a primeira escolha é a terapia com Doxiciclina 300mg em dose única, havendo terapias alternativas como Azitromicina 1g em dose única ou Ciprofloxacino 1g em dose única. Em gestantes, a primeira escolha é a terapia com Eritromicina 500mg 6/6h por 3 dias ou a por Azitromicina 1g em dose única

Question 34

Em quais situações é indicado o tratamento das diarréias com antibióticos?

Answer 34

Os antibióticos somente são usados no tratamento da diarréia quando há cólera grave ou quadro de comprometimento do estado geral e presença de sangue nas fezes, que indica a disenteria. Em outros casos, os antibióticos não são efetivos e favorecem a resistência bacteriana, sendo então contraindicados

Question 35

Como deve ser feita a conduta de pacientes com diarréia que se apresentam desnutridos de forma grave?

Answer 35

Os pacientes com diarréia que se apresentam desnutridos de forma grave devem passar pelas mesmas investigações do estado de hidratação e de possíveis doenças associadas ao quadro. Dessa forma, pacientes que estejam desnutridos e com indicativos de disenteria, devem iniciar antibioticoterapia imediatamente. Além disso, caso o paciente esteja sem sinais de desidratação, deve ser encaminhado à internação hospitalar, enquanto que se houver desidratação junto à desnutrição o paciente deve iniciar imediatamente reidratação com SRO de acordo com as indicações dos planos A, B ou C e então ser encaminhado ao hospital para internação, devendo ser fornecida ao paciente ou ao acompanhante quantidade suficiente de SRO para ser usada até a internação

Question 36

O que fazer em casos de diarréias persistentes? A partir de quantos dias o quadro de diarréia é considerado persistente?

Answer 36

O quadro de diarréia é considerado persistente após 14 dias. Nesses casos, pacientes até 6 meses devem ser encaminhados ao hospital para internação. Já pacientes maiores de 6 meses devem ter seu estado de hidratação avaliado, devendo ser reidratados e encaminhados para internação hospitalar caso estejam com sinais de desidratação. Caso não seja possível realizar a internação hospitalar no momento, o paciente deve ser reidratado e orientado a aumentar a ingestão de líquidos e manter a alimentação habitual enquanto espera ser regulado para internação, sendo também orientado a procurar o estabelecimento de saúde caso apresente algum dos sinais de alerta. Adiante, os pacientes com diarréias persistentes, que forem maiores de 6 meses e não apresentam sinais de desidratação, devem ser encaminhados para consulta médica com o especialista. Por fim, nos casos de diarréia persistente deve ser solicitado o EPF

Question 37

O que deve ser feito no manejo do paciente com diarréia, além do controle da hidratação e do manejo de possíveis doenças associadas?

Answer 37

Verificação da temperatura

Question 38

O que deve ser feito nos casos de pacientes com diarréia que apresentam febre alta?

Answer 38

Pacientes com diarréia que apresentam febre maior que 39º devem ser investigados para outras doenças, que podem ser a causa base, como pneumonia, otite, faringite, amigdalite e infecção urinária

Question 39

Em que situações deve ser solicitado o EPF?

Answer 39

Em casos de diarréias persistentes por mais de 14 dias ou quando o tratamento da disenteria não tem sucesso, o EPF deve ser solicitado

Question 40

Em que situações está indicado o uso de antiparasitários no tratamento dos quadros de diarréia?

Answer 40

Nos casos onde há falha no tratamento para disenteria bacteriana por Shigella sp, pode ser iniciado tratamento para a disenteria amebiana, também conhecida como amebíase. Além disso, também pode ser indicado tratamento para amebíase quando há a detecção de trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias nas fezes. Ainda, quando há quadro de diarréia persistente por mais de 14 dias e são encontrados cistos ou trofozoítos de Giardia lamblia nas fezes ou no aspirado intestinal, pode ser indicado o tratamento específico para Giardíase

Question 41

Como é feito o tratamento específico para Amebíase?

Answer 41

A amebíase é tratada de forma específica com Metronidazol 50mg/kg/dia divididos em 3 tomadas diárias por 10 dias

Question 42

Como é feito o tratamento específico para Giardíase?

Answer 42

O tratamento específico para Giardíase é feito com Metronidazol 15mg/kg/dia divididos em 3 tomadas diárias por 5 dias

Question 43

Qual classe de medicamentos muitas vezes usada no tratamento das diarréias é contraindicada pelo Ministério da Saúde?

Answer 43

Antidiarréicos