Manejo Da Dor

Question 1

Qual a definição de dor?

Answer 1

É uma Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano real ou potencial. É única e individual.

Question 2

Como é a epidemiologia da dor no câncer e no não câncer?

Answer 2

-No ultimo ano de vida, a dor é o principal sintoma para pacientes em cuidados paliativos com câncer ou não (71% e 72% respectivamente).
-No câncer avançado a prevalência chega a 90%.

Question 3

Quais são as estratégias para o controle da dor em pacientes paliativos?

Answer 3

Minemônico EEMMA

Evolução da dor
Explicação da causa
Manejo terapêutico
Monitorização do tratamento
Atenção aos detalhes

Question 4

Sobre a evolução da dor (uma das partes das estratégias para controle da dor) nos pacientes em cuidados paliativos, quais os 4 aspectos que devemos identificar/investigar?

Answer 4

1. Causa: envolvimento do tumor causa
   mais frequente (70%). Relacionada
   ao tto anti-tumoral (17%)
2. Mecanismo: nociceptiva, neuropática
3. Fatores não-físicos envolvidos com a
   expressão da dor
4. Discriminação detalhada da dor

Question 5

Como é a classificação da dor no câncer

Answer 5

• Induzida pela doença
– Infiltração local
– Metástases
• Induzida pelo tratamento
– Cirurgia
– Radioterapia
– Quimioterapia
– Imunoterapia
• Não relacionada ao câncer
– Osteoartrite
– Neuropatia diabética
– Discopatia degenerativa

Question 6

Como se dá a classificação da dor (em geral)?

Answer 6

✳️Dor nociceptiva: dor de dano tecidual
-osteoartrite, artrite reumatóide
✳️Dor neuropática: dor devido a dano em nervos (centrais ou periféricos)
-sensação de choque, formigamento (radiculopatias, estenoses)
✳️sensibilidade central: as vias de dor estão sensibilizadas e se retroalimentam
-fibromialgia, intestino irritável

Question 7

Qual a definição de dor total?

Answer 7

✅Dor total é uma denominação para um grupo de sintomas que envolvem, além da própria dor física, outras esferas biopsicossociais, como emocional, espiritual e social.
✳️Muito associada a endometriose
✳️pode levar à depressão (perda de posição social, trabalho e família), ansiedade (medo da dor, medo da morte) e sentimentos de ira (falta de amigos, falha terapêutica).

Question 8

Como avaliar pacientes não comunicativos?

Answer 8

Ficar atento aos trejeitos da dor:
-expressão facial
-sinais vitais
-vocalização
-postura

Question 9

Como é feito o tratamento não farmacológico da dor em cuidados paliativos?

Answer 9

✅Técnicas de relaxamento, distração e imaginação dirigida
✅Aplicação de calor ou frio (crioterapia)
✅Acupuntura
✅Massoterapia
✅ Neuroestimulação elétrica transcutânea
(TENS)

Question 10

Como é feita a terapia medicamentosa na dor em cuidados paliativos?

Answer 10

✅Sempre dar preferência a medicamentos:

1. Pela boca: usar VO sempre que possível
2. Pelo relógio: horário regular
3. Para o indivíduo
4. Uso de adjuvantes
5. Pela “escada analgésica

Question 11

Na terapia medicamentosa, como se dá a via de administração e por quê a VO é a via de preferência?

Answer 11

• VO: há uma Preferência pela via oral, pois é a mais estável para controlar a dor (passa mais tempo na zona de ação/efetiva e tem menos efeitos colaterais).
• Via subcutânea: segura, acessível e
eficiente na administração de opióides,
quando a via oral se torna impossível. Um adendo para a HIPODERMÓCLISE, que se trata de uma terapia de medicação contínua por via subcutânea.
• Via endovenosa: deve ser reservada para
o tratamento da dor aguda, em situações
muito especiais (pct não consegue deglutir). É utilizada em doses maiores e tem duração menir de efeito (passa menos tempo da zona de ação/efetiva).

Question 12

Na terapia medicamentosa, o que é o princípio do relógio?

Answer 12

✅É o uso regular de medicamentos (de x horas em x horas) para evitar a dor.
✅Existem três imprescindíveis para nós, estudantes de medicina, sabermos:

– Codeína = 4 horas
– Tramadol = 6 horas*
– Morfina = 4 horas*
*Disponível em LP 12/12h

Question 13

Como é distribuída a escala EVA de dor?

Answer 13

0-3: dor leve
4-7: dor moderada
8-10: dor forte

Question 14

Como se dá a utilização dos adjuvantes na estratégia terapêutica medicamentosa?

Answer 14

Podemos utilizar:
✅Corticóides (geralmente em artropatias)
✅Anticonvulsivantes (Pregabalina e Gabapentina)
✅Antidepressivos

‼️Em algumas situações, como Na dor neuropática, fazemos o uso de um adjuvante, que este pode ser um anticonvulsivante e/ou um antidepressivo, associado a um analgésico.
‼️Na escada analgésica, utilisamos adjuvantes no 2º e no 3º degrau.

Question 15

O que é a escada analgésica?

Answer 15

É uma estratégia terapêutica indicada pela OMS que relaciona a terapia medicamentosa com a escala EVA de dor, esquematizada da seguinte maneira:

1º degrau: dor leve
- utilizamos analgésico simples e anti-inflamatório (devemos evitar este em idosos
-podemos ou não usar um adjuvante

2º degrau: dor moderada
-analgésico simples + adjuvante + opióide fracos.
-podemos adicionar ainda um anti inflamatório

3º degrau: dor forte/severa
-Analgésico simples + adjuvante + opioides fortes
-podemos adicionar um anti inflamatório

4º degrau/terapias especializadas: dor forte/severa
-Bloqueio analgésico
-neuroblações
-cirurgias min. Inv.

Question 16

O que é o resgate analgésico? Cite um exemplo

Answer 16

✅Dose EXTRA equivalente a 10% até 20% do total diário do analgésico em uso, utilizada nas crises/escapes de dor– DOR EPISÓDICA

Ex:
– Morfina 15mg 4/4h = 90mg/24h
– Resgate: 9mg a 18 mg

Question 17

Qual a classificação da codeína, qual sua potência analgésica e como prescrevê-la?

Answer 17

✅A codeína é um opióide fraco.
✅Quanto a potência analgésica, 10 mg de codeína equivalem a 1 mg de morfina.
- possui três vantagens sobre o Tramadol:
—é barata
—tem efeitos coringas (dor, tosse(3x mais que a morfina) e dispnéia).
—Menos interações medicamentosas (porém, é mais constipante).
✅Quanto a prescrição:
• Prescrever a cada 4 horas – 7,5 a 60
mg/dose, independente da associação
analgésica.
• Dose max recomendada é de 60 mg cada
4 horas.
• Perde efetividade na insuficiência
hepática.

Question 18

Sobre o Tramadol, responda:
1. Quais suas vias de administração?
2. Qual a sua potência analgésica?
3. Como prescrevê-lo?
4. Quais suas vantagens e principais interações medicamentosas?

Answer 18

1. a)Via oral- 100% mais potente que a parenteral
   b) SC e administração contínua são seguras e eficientes
2. a)Tramadol oral (cápsula) 5mg = 1 mg de Morfina
   b) Tramadol parenteral (solução)10mg = 1mg de Morfina
3. Usar a cada 6 horas sem ultrapassar a dose máxima de 400mg/dia
4. Alto custo, diminui o limiar convulsivo e aumenta seu nível plasmático na insuficiência hepática. Além disso,faz interações medicamentosas com: IMAO, ADT, Carbamazepina, ondansetrona, cumarínicos

Question 19

Sobre a morfinal responda:
1. Como prescrever a morfina oral?
2. Como prescrever a morfina parenteral?
3. Como realizar a conversão das vias?

Answer 19

1. Comprimido de 10mg e de 30 mg. A dose inicial para dor é de 5 a 10mg pela via oral e deve ser administrada de 4 em 4 horas. ✳️em idosos frágeis, começamos com 3mg.
2. Ampolas de 2mg/ml e 10mg/ml. A dose inicial para a dor é 2 a 3 mg/ml. Também administrado de 4/4h. A via subcutânea é mais estável, tem início de resposta em 20 a 30 min e uma meia-vida de 3h a 3,5h, além de poder ser aplicada sem diluição. A via venosa tem tempo de início de 5 a 15 minutos.
3. Parenteral—>oral (x3) Oral —->parenteral (:3)

‼️Morfina é o PADRÃO OURO para dor
‼️Tem eliminação RENAL
‼️A morfina NÃO TEM DOSE MÁXIMA

Question 20

Quando vamos indicar rotação de opióides?

Answer 20

– Mal resultado no controle da dor, com
necessidade de rápida titulação.
– Necessidade de adaptar via de administração;
– Presença de neurotoxicidade:
• Hiperalgesia;
• Mioclonia;
• Delírium;
• Convulsão.

‼️Lembra que em CA avançado, opióides não garantem sobrevida

Question 21

Quais os efeitos adversos do uso de opióides?

Answer 21

• Depressão respiratória;
• Sonolência;
• Náusea - vômitos;
• Confusão mental - alucinações;
• Boca seca – Sudorese – Tremores;
• Perda da ação analgésica;
• Obstipação.

Question 22

Qual medicação utilizamos para reverter os efeitos dos opióides?

Answer 22

Naloxone