Malattie bollose AI, connettiviti, panniculiti, precancerosi Flashcards
Pemfigo: diagnosi
Gruppo di dermatosi bollose AI non ereditarie a evoluzione cronica caratterizzato da bolle intraepidermiche acantolitiche. La diagnosi, dapprima clinica (nella maggiorparte delle varianti cliniche sono bolle flaccide, che si rompono con facilità lasciando il posto ad esulcerazioni che si ricoprono di croste siero-ematiche) può avvalersi di:
-esame citodiagnostico o test di Tzank (su lesioni di ercente insorgenza): prelievo del materiale del fondo di una bolla, che viene colorato con colorazione GIEMSA e valutato con microscopia ottica (si vedono le cellule acantolitiche). Con l’uso di antisiero fluorescinato anti IgG è possibile la microscopia a fluorescenza. È particolarmente utile su lesioni orali o esofagee.
-Istologico: biopsia cutanea su bolle integre, piccole, recenti, con piccolo margine di cute sana, valutabili sia con microscopia ottica che DIF (immunofluorescenza diretta). Si evidenzia il paviento costituito da strato basale e tetto da strato malpighiano; all’interno della cavità son presenti siero, cellule acantolitiche e modesto/assente infiltrato leucocitario.
-Sierologico: permette di effettuare immunoblotting e IIF; l’IIF (immunofluorescenza indiretta) si esegue cimentando il siero del pz contro un epitelio pluristratificato e aggiungendo uno specifico ab marcato, per mettere in evidenza gli ag circolanti; nel pemfigo il pattern di IF è sempre intercellulare , con deposizione reticolare del composto fluorescente. Sono possibili falsi negativi nelle fasi iniziali (positivo 80% dei casi) e falsi positivi per anticorpi pemphigus like. Nella maggioranza dei casi c’è correlazione tra titolo able ed evoluzione clinica della malattia.
-ELISA: non molto usato, utile per conoscere esattamente l’antigene coinvolto.
DD con pemfigoide (istologico) e altre malattie bollose: stomatite aftosa ricidivante, lichen erosivo; la forma foliacea va in DD con altre cause di eritrodermia.
Pemfigo e varianti
Gruppo di dermatosi bollose AI non ereditarie ad evoluzione cronica, caratterizzate da bolle intraepidermiche acantolitiche dovute alla produzione di autoanticorpi contro strutture di superficie dei cheratinociti. L’eziopatogenesi è multifattoriale: su un quadro di predisposizione genetica si inseriscono fattori scatenanti (farmaci, radiazioni, ustioni, alimenti, virus), che possono favorire l’innesco di una abnorme risposta AI, nella quale gli ag sono molecole di adesione della famiglia delle caderine; contro di essi vengono attivate le IgG1-4, con conseguente attivazione di proteinasi che interrompono così le giunzioni desmosomiche.
Le bolle, flaccide, si rompono con facilità, lasciando posto ad esulcerazioni che si ricoprono di squame-croste sieroematiche. Possibili le sovrinfezioni. L’acantolisi può avvenire a diversi livelli dell’epidermide e, a seconda della posizione, si parlerà di: acantolisi bassa/soprabasale -> p. profondo, che comprende le forme volgare (la più comune, con manifestazioni generalmente a partenza dalla mucosa orale) e vegetante (lesioni vegetanti insorgono sul fondo eroso delle bolle, st a livello delle pieghe); acantolisi alta/sottocornea -> p. superficiale, che comprende forme foliaceo (con bolle così superficiali da non essere spesso apprezzabili e tendenza all’eritrodermia; presente anche la variante fogo selvagem) e eritematoso (spesso non sono visibili le bolle, ma solamente la loro evoluzione in senso eritmenato-squamoso); acantolisi soprabasale/sottocornea -> p. erpetiforme e ad IgA (rara); acantolisi prevalentemente soprabasale -> p. paraneoplastico (rarissima con lesioni simili ad un quadrodi SJS). C’è inoltre una forma di pemfigo indotto da farmaci contenenti gruppi tiolici, come il captopril, solitamente con aspetto di p. superficiale.
Pemfigo volgare/segno di Nikolsky
Rara, colpisce individui tra 30-60 anni (dd con pemfigoide, di solito oltre i 60), più frequente in soggetti di etnia ebraica. La causa non è completamente chiara, con ruolo di predisposizione genetica su cui si inseriscono fattori scatenanti: farmaci (aceinibitori,penicillamina), dieta, ustioni, radiazioni, agenti virali, fattori endogeni (neuro-endocrini). Questi possono favorire l’innesco di un’abnorme risposta (IgG mediata) contro ag self rappresentati dalle caderine. La perdita di coesione cellulare è mediata da serino proteasi, attivate dal legame antigeneanticorpo e indipendenti dal complemento. Clinicamente abbiamo bolle flaccide con tetto sottile (tese nel pemfigoide), a contenuto sieroso, insorte su cute aflegmatica (viceversa nel pemfigoide). Tendono a rompersi, lasciando come esito erosioni tumefatte/dolenti, che si ricoprono di croste sieroematiche. Sono osservabili aree disepitelizzate ricoperte da pseudomembrane di fibrina. Inizia a livello del cavo orale su lingua, gengive, mucose geniene e labbra per poi estendersi a tutto il corpo, soprattutto nei punti di maggior tensione tra cute e ossa come le scapole. Importante il segno di Nikolsky: esercitando una pressione su cute apparentemente sana (st se sovrastante un piano osseo es scapola) si provoca la comparsa di una bolla
DIF e IIF pemfigo e pemfigoide
Tecniche utili per la diagnosi. La DIF (immunofluorescenza diretta), si effettua su un campione cutaneo da biopsia, possibilmente su una bolla di recente insorgenza, integra, con un margine di cute sana compreso con la lesione all’atto del prelievo; su utilizza siero anti-IgG legato con fluorescina. è positivo nel 100% dei pz non trattati con pemfigo in fase attiva. Il pemfigo evidenzia depositi di IgG e C3 intercellulari “a rete di pescatore”. Spesso depositi di IgG ma anche IgA. Nel pemfigoide si evidenziano depositi lineari di Ig e C3 alla GDE associate a forte componente cellulare infiammatoria, maggiore rispetto al pemfigo, soprattutto neutrofili e eosinofili. Non sono sempre lineari ma anche a zolle (Dyhrung), spesso IgG ma anche IgA. L’IIF invece si esegue sul siero del pz cimentato con un substrato epiteliale come esofago di scimmia o cavia per andare a ricercare la presenza di anticorpi responsabili della patologia. Nel pemfigo ci sono possibili FN (si riscontrano infatto autoab nell’80% dei casi) e FP (dovuti a ab “pemphigus like”) e nella maggioranza dei casi c’è correlazione tra titolo abale e decorso clinico della malattia. Nel pemfigoide l’IIF è positiva in una percentuale ancora minore, e in modo non utile a comprendere l’andamento clinico della malattia.
Pemfigoide/Herpes gestationis
Dermatosi bollosa autoimmune non acantolitica con formazione di bolle sottoepidermiche da ab (IgG) contro strutture della giunzione dermo-epidermica (BP180 e BP230). A differenza del pemfigo colpisce gli anziani dopo i 60 anni, è meno grave ma 10 volte più frequente, le bolle, insorgenti perlopiù su cute eritematosa, sono tese e non si rompono facilmente come nel pemfigo. Ha diverse varianti:
- Bolloso di lever: più comune, sedi -> tronco, pieghe, mai mucose, Il meccanismo di formazione della bolla è mediato dal complemento e l’infiltrato infiammatorio è maggiore. Molto pruriginoso. Deposito lineare di IgG e C3 nella GDE.
- Cicatriziale: interessa anche le mucose, lascia esiti cicatriziali (alopecia nel cuoio capelluto). Mucose genitali, orale, esofagea, oculare (gravi sinechie tra congiuntiva bulbare e palpebrale, possibili ulcerazioni corneali che possono condurre a cecità), nel 25% interessa anche la cute (cuoio capelluto, solco retroauricolare). Depositi di IgG, a volte IgA.
- Herpes Gestationis: compare in genere nel III trimestre della gravidanza (DD lesioni orticarioidi, comuni nelle gravide). Causata da anticorpi diretti contro Ag fetali (BP180) espressi a livello placentare. Le lesioni sono st a livello addominale e possono diffondersi a tronco e cosce, molto pruriginose. Le bolle sono associate a manifestazioni edematose. In genere possono ricomparire nelle gravidanze successive, scomparendo nelle settimane dopo il parto.
- Pemfigoide erpetiforme di Duhring: più frequente in bambini e giovani adulti, associata a celiachia. lesioni pruriginose eritemato-edematose-vescicolose con disposizione a grappolo. IgA lineare.
DD pemfigo/pemfigoide
40 -60 anni - 60 anni
Interessamento mucose e insorgenza in cavo orale - Interessamento mucose sporadico
No eritema - Lesioni eritemato-edematose, eczematose, orticarioidi, pruriginose
Più grave - Meno grave
Bolla flaccida - Bolla tesa
Bolla piccola - Bolle varie, più larghe
Aflegmasica - Eritematosa
Sierolimpida - ematica
Rottura facile - Rottura rara
Estensione centrifuga - Riepitelizzazione facile
Lupus
Patologia autoimmune sistemica cronica di cui distinguiamo 3 forme. LECC, LESA, LES.
LECC: caratterizzato da interessamento esclusivamente cutaneo, con lesioni solitamente poco estese. Tende spontaneamente alla guarigione. Varianti sono: discoide (principale, macchie eritematose, successivamente ipercheratosi ad evoluzione atrofica centrale, con aspetto discoide e rilevatezza ai bordi; localizzato con una o poche lesioni a volto, cuio capelluto, padiglione auricolare, mani o generalizzato con lesioni multiple che si estendono al tronco), ipertrofico/verrucoso (prevale l’ipercheratosi con lesioni simil-verrucose su cute intensamente eritematosa, manca l’atrofia; st a volto e mani; DD verruche da HPV), tumido (prevale l’eritema, lesioni eritemato-edematose con scarsa ipercheratosi e atrofia), Chilblain (compare st d’inverno con lesioni simili ai geloni: lesioni eritematose, blastre, scarsa/assente ipercheratosi, no atrofia; st mani, piedi, glutei), profondo (fino a determinare ulcerazioni e panniculiti). Dx: biopsia con istologico (ipercheratosi follicolare, degenerazione basale, infiltrato linfomonocitario superficiale annessiale, edema); DIF (banda lupica: deposito lineare di Ig e complemento a livello dermo-ipodermico, solo nelle aree lesionate -> DD LES), sierologia aspecifica (talvolta lieve movimento ANA)
LESA: forma intermedia, interessamento cutaneo più esteso del LECC ma molto raramente associato a manifestazioni sistemiche. Spesso slatentizzato da farmaci. Le sedi interessate sono superficie estensoria degli arti superiori e torace. Due forme cliniche, papulosquamosa (lesioni eritemato-squamose, che possono richiamare psoriasi) e anulare policiclica (simili al LECC, ma più eritemato-edematose, meno ipercheratosi, area centrale più eritematosa senza atrofia); Spesso disseminato. Dx: biopsia, DIF, sierologia (maggiore positività a ANA e SSA e SSB).
LES: interessamento cutaneo più esteso e differente da LECC e costante interessamento sistemico. 3 quadri cutanei: eritema malare (il più comune, ha restitutio ad integrum in breve tempo; regioni zigomatiche, risparmio solco naso-genieno, bilaterale; lesioni eritemato-edematose, quasi purpuriche), eritema maculo-papuloso (chiazze eritematose multiple con componente infiltrativa e purpurica, st a volto, sup estensoria aass, tronco), lupus bolloso (eruzione vescicolo-bollosa al tronco). Si accompagna a S&S sistemici: febbre, artralgie, malessere generale, coinvolgimento viscerale. Dx: biopsia, DIF, sierologia (ab anti dsDNA, ANA, VDRL, LAC); criteri ARA (almeno 4: eritema malare, manifestazioni cutanee da LECC/LESA, fotosensibilità, lesioni orali con ulcerazioni, artrite non erosiva almeno 2 articolazioni periferiche, sierositi, interessamento renale, nervoso, ematologico, anomalie immunologiche, ab anti nucleo).
Terapia: -forma cutanea: antimalarici di sintesi, CS topici, talidomide; -LES: immunosoppressori (ciclosporina, azatioprina), e CS.
LECC
Patologia autoimmune cronica caratterizzata da interessamento esclusivamente cutaneo, con lesioni solitamente poco estese. Presenta vari quadri clinici.
-L. discoide: forma principale, con caratteristica triade clinica con macchie eritematose, seguite da ipercheratosi e lesioni bianco-grigiastre con squame centrali e atrofia in fase tardiva, con aspetto discoide e bordi rilevati. Forma localizzata con una o poche chiazze nelle zone fotoesposte (viso, mani, ma anche cuoio capelluto con atrofia cicatriziale) o generalizzata con multiple lesioni anche a tronco e arti.
-L. ipertrofico/verrucoso -> prevale l’aspetto ipercheratosico, assenza di atrofia e eritema marcato. Interessa volto e principalmente mani con simil-verruche che vanno in DD con verruche da HPV (non insorgono su viso e non insorgono su macchie pre-esistenti).
-L. Tumido -> prevalgono aspetti eritematosi, assente o poca ipercheratosi e scarsa tendenza all’atrofia.
-L. Chilblain -> invernale freddo indotto, simile ai geloni. Lesioni eritematose bluastre associate a lesioni ragadiformi a mani e piedi, senza ipercheratosi, desquamazione scarsa/assente.
-L. profondo -> interessa cute e derma profondo con ulcerazione e panniculite.
Dx: biopsia su margine di lesione il più possibile recente (eritematosa) con istologico (ipercheratosi follicolare, edema, infiltrato linfomonocitario superficiale annessiale, degenerazione basale), DIF (banda lupica=infiltrato lineare di Ig e complemento dermo-ipodermico esclusivamente in sede di cute lesionata -> DD LES).
Terapia: CS topici, antimalarici di sintesi, talidomide.
DD LECC, ipertrofico/verrucoso, tumido, chilblain
LECC Discoide: lichen (alopecia cicatriziale), tinea capitis (alopecia transitoria), alopecia areata (non cicatriziale), psoriasi (orletto di Vonoroff, non interessa il tronco. IPERTROFICO/VERRUCOSO: verruche da HPV (non su macchie preesistenti e viso) TUMIDO: difficile dd con altre dermatiti, linfoma o infiammazione cutanee CHILBLAIN: dd con perniosi, quadro indotto dalla silicosi Inoltre il LESA formula papulo-squamosa può ricordare la psoriasi, ma le sedi sono diverse.
LESA
Patologia autoimmune sistemica cronica di forma intermedia, con interessamento cutaneo più esteso del LECC ma molto raramente associata a manifestazioni sistemiche. È spesso slatentizzato da farmaci che innescano un processo immunitario con le caratteristiche del lupus. Le sedi interessate sono la superficie estensoria degli arti superiori e il torace. Può dare eritrodermia e si manifesta clinicamente con 2 forme. La forma papulo-squamosa presenta lesioni eritemato-squamose che possono ricordare la psoriasi (ma sedi diverse). La forma anulare policiclica ha lesioni sempre anulari ma diversamente dal LECC più eritema, più edema, meno ipercheratosi e area centrale meno eritematosa e senza atrofia. Di solito il processo è disseminato e evolve in modo più acuto rispetto al LECC. Può associarsi a malattie autoimmuni (AR, Sjogren), dermatologiche, tumori maligni e alterazioni del complemento.
Per la diagnosi si usano biopsia e DIF, sierologia -> anti nucleo (ANA e SSA, SSB) generalmente positivi, anti dsDNA negativi.
Terapia: antimalarici di sintesi, CS topici, talidomide.
LECC discoide
Forma principale di Lupus eritematoso cutaneo cronico, patologia autoimmune ad esclusivo coinvolgimento cutaneo. Presenta triade clinica caratteristica con eritema, ipercheratosi e atrofia. Le lesioni sono macchie eritematose su cui si instaura ipercheratosi con colore bianco-grigiastro e squame centrali. Successivamente si ha atrofia delle zone centrali della chiazza in fase tardiva e rilevatezza dei bordi (aspetto discoide). Questa fase atrofica e la cicatriziale possono essere evitate con un intervento terapeutico tempestivo o fotoprotezione. Ci sono 2 forme di l. discoide: la localizzata con una o poche chiazze a livello delle zone fotoesposte (volto, cuoio capelluto con alopecia cicatriziale, orecchio esterno, mani) e una generalizzata con numerose lesioni che coinvolgono anche tronco e raramente arti. La clinica non è sufficiente, occorre fare biopsia su bordo di lesione il più possibile precoce (eritematosa). All’istologico si cercheranno aspetti infiammatori caratteristici (ipercheratosi follicolare, degenerazione basale, infiltrato linfomonocitario superficiale annessiale, edema), alla DIF la banda lupica (infiltrato di Ig e complemento a livello dermo-ipodermico) nella cute lesionata (DD LES: banda lupica anche a livello di cute non lesionata); la sierologia mostra solo talvolta modesto aumento degli ANA. Va posta diagnosi differenziale con lichen, tinea capitis, alopecia areata per quanto riguarda la alopecia cicatriziale, psoriasi (presenta l’orletto di vonoroff).
Manifestazioni cutanee LECC, LESA
LECC: -> discoide: macchie eritematose con a seguire ipercheratosi, colore bianco-grigiastro con squame centrali, poi atrofia nelle zone centrali della chiazza in fase tardiva e rilevatezza dei bordi (aspetto discoide) può essere limitato, con una/poche lesioni a volto, cuoio capelluto, mani, o diffusa con lesioni multiple al tronco; -> ipertrofico-verrucoso: lesioni simil verrucose st al viso da prevalenza di ipercheratosi, con assenza di atrofia e eritema marcato; -> tumido: prevalenza di eritema, con lesioni eritemato-edematose con assente o poca ipercheratosi e scarsa tendenza all’atrofia; -> Chilblain: erordio d’inverno con lesioni simili ai geloni: eritematose, bluastre, senza ipercheratosi, desquamazione scarsa o assente, associate a lesioni ragadiformi, a localizzazione in mani e piedi; -> profondo: ulcerazione e panniculite. LESA: localizzazione superficie estensoria degli arti superiori, torace; forma papulo squamosa -> lesioni eritematosquamose; anulare policiclica -> lesioni anulari che diversamente da LECC hanno più eritema, più edema, meno ipercheratosi e senza atrofia. LES -> eritema malare: aspetto eritematoso, edematoso, quasi purpurico senza atrofia o ipercheratosi, eritema maculo-papuloso-> chiazze eritematose multiple -> lupus bolloso -> eruzione vescicolare bollosa e lesioni sclero-atrofiche.
Dermatomiosite
Patologia autoimmune infiammatoria cronica che interessa il connettivo e i suoi vasi. Gli organi colpiti sono la cute e il tessuto muscolare (talvolta solo i muscoli->polimiosite; raramente solo la cute->dermatomiosite amiopatica). 2 picchi di I: 10-20 anni, 40-60 anni (in questo caso associata nel 40-50% dei casi a neoplasie). La reazione immunitaria avviene contro JO-1, un ENA, dopo trigger che può essere dato da farmaci e virus. Clinicamente le sedi colpite sono volto (naso, guance, palpebre), collo, decolletè, braccia, gomiti, mani. Le lesioni sono eritemato-edematose lillacee e papulose purpurico-lillacee a livello di gomiti, dorso delle mani, ginocchia (papule di Gottron). Spesso si accompagna un edema duro palpebrale e si associano teleangectasie a livello di prominenze ossee e cuticolari delle unghie. Se non trattato può estendersi a tutto il corpo con aspetti poichilodermici. Altre manifestazioni sono astenia, stanchezza, difficoltà nei movimenti soprattutto del cingolo scapolare ed inguinale. Diagnosi: criteri diagnostici -> miastenia simmetrica prossimale, alterazione enzimi muscolari, evidenze bioptiche di miopatia, quadro suggestivo all’EMG, manifestazioni cutanee tipiche; dx certa con 4, probabile con 3, possibile con 2. Nell’adulto sono necessari accertamenti per neoplasia misconosciuta. Terapia: cortisone ad alte dosi, nel bambino ridotte tramite associazione con immunosoppressore, Ig endovena e misure specifiche per problematiche di deglutizione e respiratorie.
Sclerodermia sistemica
Malattia del collagene che interessa prevalentemente le donne in età medioavanzata. La forma progressiva sistemica ha interessamento sistemico e lesioni cutanee inizialmente a volto e mani, ma possibile estensione a tutto il corpo.
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Esordisce spesso con il fenomeno di Raynaud. Prevede una fase infiammatoria eritemato-edematosa, per reazione immunitaria, con cute tesa, lucida e segno della fovea negativo. Segue una fase sclerotica con ischemia e fibrosi, aumento della consistenza cutanea, che diventa aderente ai piani sottostanti, lucida e priva di peli. Infine fase atrofica, con atrofia del tessuto ischemico, diminuzione della consistenza cutanea, lassità e fragilità. L’evoluzione dura 5-10 anni, ma risulta disastrosa a livello delle mani con edema, necrosi, blocchi in flessione, ulcere, gangrena con necessità di amputazione. Al volto meno grave per ricche anastomosi, ma può arrivare ad interessare tutto il tegumento. A seconda degli ENA si distinguono una forma limitata e una diffusa, più grave.
Sclerodermia morfea
Malattia del collagene che interessa prevalentemente donne di età medioavanzata. Anche detta localizzata cutanea, si manifesta come una o più chiazze eritemato-edematose, con aspetti purpurici con aree di sclerodermia centrale meno eritematosa. Successivamente va incontro ad atrofia e persistenza dell’eritema lilla di contorno (lilliac ring) indice dell’attività della lesione che passa con il tempo. Residuano atrofia, ipo/iperpigmentazione e perdita di elasticità. Colpisce soprattutto il tronco ma anche arti, volto e collo. Le lesioni hanno forma ovalare/rotondeggiante. Ci sono diverse varianti: morfea in placca (la più comune), generalizzata, guttata (DD istologica lichen scleroatrofico), profonda (con esisti estetici importanti), morfea lineare (solitamente arti, anche tronco, frontale “colpo di sciabola”, sindrome di parry-ronberg), forma nodularecheloidea, citrofodermia Pasini-Pierini. Fondamentalmente diagnosi clinica, titoli anticorpali assenti o non-informativi ma comunque richiesti. Terapia: locale con steroidi topici, emollienti e vitamina E per gestire l’esito atrofico.
