Malaises, perte de connaissance (item 337) Flashcards
Epidémio :
- prévalence sur une vie ?
- incidence par an ?
- 40% sur une vie
- incidence 6%/an
incidence des syncopes augmente > 70 ans
Quels sont les arguments majeurs en faveur d’une syncope ? (3)
x Brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes)
x Etat de mort apparente durant la perte de connaissance (pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable)
x Reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire
Quels sont les éléments pouvant se voir dans une syncope, bien que trompeurs ? (4)
x Chute traumatisante (par chute du tonus postural)
x Perte d’urines (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine)
x Morsure du bout de la langue (et non du bord latéral) secondaire à la chute
x Survenue de quelques secousses cloniques limitées aux épaules (hypoxie neuronale très transitoire) débutent tjrs APRES la perte de conss
x pas de confusion post-critique mais asthénie ++
Quels sont les arguments cliniques justifiant un avis cardiologique dans les moins de 24 heures devant une syncope ? (6)
x Perte de connaissance au cours d’un effort physique
x Dyspnée récente ou inexpliquée
x Souffle cardiaque
x Insuffisance cardiaque
x Toute anomalie significative à l’ECG
x Histoire familiale de mort soudaine cardiaque chez des personnes < 40 ans ou maladie cardiaque familiale connue
Quels sont les 2 grands types de syncope ?
x Syncope réflexe
x Syncope cardiaque
Syncope vaso-vagale ?
Physiopathologie (3)
Arguments en faveur (3)
Investigations
Mesures thérapeutiques
Physiopathologie :
x Complexe et encore mal connue
x Une diminution du retour veineux ou une émotion vive activent une boucle réflexe neurocardiogénique faisant relais dans le tronc cérébral, entraînant :
- Une inhibition sympathique (responsable d’une chute tensionnelle)
- Une hyperactivité vagale (à l’origine d’une bradycardie). x Chute tensionnelle et bradycardie entraînent une baisse du débit sanguin cérébral
Arguments en faveur : x Circonstances de survenue : - Atmosphère confinée - Chaleur - Fin de repas (syncopes post-prandiales) - Emotions vives, « vue du sang », douleur aiguë - Station debout prolongée x Prodromes (rarement absente) : - Sensation de tête vide - Sueurs - Nausées - Palpitations - Vue brouillée (« voile noir ») - Eloignement des sons et acouphènes - Jambes flageolantes x Asthénie intense pouvant durer une ou plusieurs heures après la syncope, inconstante mais très évocatrice (de physiopathologie non connue)
Investigations :
x Inutiles dans la majorité des cas, sauf :
- Si doute diagnostique avec une syncope cardiaque, notamment en l’absence de prodromes
- Formes atypiques et/ou invalidantes par leur répétition ; un tilt-test peut alors être indiqué
Mesures thérapeutiques x Explications et conseils simples : - S’allonger au moindre malaise - Jambes surélevées - Ne pas se lever
Quels sont les causes de syncope réflexes ? (4)
x Malaise vagal
x Syncopes sinocarotidiennes : tt par massage carotidien ou stimulateur sentinelle
x Syncopes tussives (ou ictus laryngé) :
- Survenant à l’acmé d’une quinte de toux chez le bronchiteux chronique
x Syncopes mictionnelles :
- Homme âgé ++
- Principalement nocturnes
- Le plus souvent liées à l’hypotension orthostatique
Comment mettre en évidence une hypotension orthostatique ?
Mesure de la PA en position couchée puis debout :
Positif si :
x Baisse de la PAs de ≥ 20 mmHg
x Et Baisse de la PAd de ≥ 10 mmHg
x Après 1 et 3 minutes (et jusqu’à 10 minutes en cas de doute)
Vérifier la FC pour voir le caractère dysautonomique
Causes d’hypotension orthostatique ? (4)
x Médicaments, (cause la plus fréquente ++)
- Antihypertenseurs (notamment en cas de bi- ou trithérapie)
- Antiparkinsoniens
- Tricycliques
- Neuroleptiques
x Déshydratation
x Anémie
x Dysautonomie liée à une affection neurologique :
- Neuropathie diabétique
- Atrophie multisystématisée
Hypotension post-prandiale ?
Définition (3) Facteurs favorisants (4)
Cause fréquente de syncope chez le sujet âgé
Définition :
x Baisse de la PAs ≥ 20 mmHg
x Ou PAs < 90 mmHg
x Dans les 2h suivant un repas
Facteurs favorisants : x Vasodilatateurs x Aliments très chauds x Atmosphère très chaude x Régime riche en hydrates de carbone
Traitement d’une hypotension orthostatique ? (4)
x Traitement de la ou des causes (suppression des médicaments hypotenseurs +++)
x Conseils posturaux : éviter les stations debout prolongées, levers en plusieurs temps, ex isométriques
x Bas de contention
x Médicaments :
- Minodrine en cas d’échec des mesures précédentes
- Droxidopa en cas d’hypotension orthostatique neurogénique (ATU)
- Fludrocortisone (pas d’AMM)
Arguments en faveur d’une syncope cardiaque ? (4)
x Syncopes à l’emporte-pièce = sans prodromes,
de début et de fin extrêmement soudains (mais des palpitations ou un bref malaise peuvent exister)
x Sujet > 60 ans le plus souvent
x ATCD cardiologiques : cardiopathie ischémique, traitement antiarythmique..
x Survenue à l’effort
Quels sont les problèmes cardiaques pouvant donner une syncope ?
==> Troubles du rythme ou de la conduction :
x BAV 3° ou 2 Mobitz II
x BSA de haut grade
x Tachycardies supraventriculaires et ventriculaires
x Torsades de pointes
==> Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventriculaire x Rétrécissement aortique serré x CMH obstructive x EP massive, thromboses de valves x Tamponnade x Myxome, IDM, HTAP sévère x Dissection aortique
L’
Quel test peut-on faire en cas de syncope inexpliquée ?
Méthode
Critères de positivité
Tilt-test
Méthode :
x Monitoring PA et FC
x Mise en décubitus sur une table basculante
x Décubitus pendant 10 minutes
x Verticalisation de 70° pendant 30 minutes
Critères de positivité :
x Reproduction de la symptomatologie
x Avec modification de la PA et de la FC dans le même temps
x Il est ainsi possible de faire la preuve d’un mécanisme neurocardiogénique (vasovagal) quand la PA et/ou la FC chutent de manière significative
Evènements non-épileptiques ?
Arguments généraux de diagnostic (8)
Investigations
Traitement (2)
Arguments généraux du diagnostic :
x Absence de véritable perte de connaissance (difficile à affirmer, le plus souvent)
x Perte de connaissance très prolongée (durée beaucoup plus importante qu’une CGTC)
x Mouvements des membres anarchiques, corps arc-bouté (opisthotonos), mouvements du bassin, cris (parfois caricature théâtrale de l’acte sexuel)
x Presque toujours un « public » (conjoint, parents) est présent
x Absence de séquence tonicoclonique
x Contexte biographique et ATCD psychiatriques : abus sexuels dans l’enfance, conflit familial ou conjugal, personnalité histrionique, bénéfices secondaires.
x Résistance à l’ouverture des yeux
x Absence, habituellement, de blessure ou de perte d’urines.
= phénomène de conversion
Investigations :
x Éviter les actes invasifs (intubation, etc.) et les examens complémentaires itératifs
Traitement :
x BZD à la phase aiguë
x Psychothérapie (si envisageable) à distance
