Maladies vasculaires Flashcards
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’anévrisme de l’artère iliaque?
- Majorité sont asymptomatiques et découverts de façon fortuite à l’écho ou au CT-scan
- Souvent associé à AAA
- Uropathie obstructive avec obstruction urétrale
- Neuropathie
- Oedème de la jambe unilatéralement
Quelle est la triade classique d’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale?
- Douleur abdominale ou dorsale d’apparition soudaine
- Hypotension
- Masse pulsatile
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’anévrisme de l’aorte abdominale?
- Majorité des anévrismes non rupturés sont asymptomatiques (si des symptômes sont présents, cela est annonceur de rupture)
- Douleurs abdominales
- Douleurs lombaires
- Embolies périphériques (plus rares)
- Obstruction d’un vaisseau dont la branche part de l’aorte (conséquence = ischémie dans le tissu irrigué par ce vaisseau, ex: jambe, rein, TGI, moelle épinière)
- Compression de structures adjacentes (uretère, érosion des vertèbres, etc.)
- Rupture (urgence médicale car mortelle dans 90% des cas) qui se caractérise par une douleur abdominale soudaine et sévère qui irradie dans le dos et occasionnellement dans les régions inguinales; masse pulsatile, syncope/hypotension (due à la perte de sang); abdomen distendu; symptômes rebonds évoluant vers le choc si l’hémorragie continue (vasoconstriction périphérique, hypotension, anurie)
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’anévrisme de l’artère poplitée?
- Silencieux jusqu’à qu’ils deviennent symptomatiques et critiques (mais c’est rare qu’ils rupturent)
- Ischémie
- Claudication du membre inférieur
- Douleur en position allongée
- Nécrose des orteils
Les manifestations cliniques sont liées à des thrombus et des embolies périphériques qui se déplacent dans les membres inférieurs et créent de l’occlusion artérielle et donc, de l’ischémie.
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’anévrisme de l’artère fémorale?
- Surtout des faux anévrismes secondaires à des ponctions artérielles/cathétérization ou secondaires à des infections (mycotiques)
Anévrismes mycotiques:
- Masse pulsatile qui grossit rapidement et qui peut être chaude
- Fièvre
- Hémoculture positive
Quelle tranche d’âge est particulièrement vulnérable à l’ischémie mésentérique aiguë?
Patients de 70 ans
Quelles sont les différences causales entre les différents types d’ischémie mésentérique aiguë?
1) Ischémie occlusive embolique (la forme la plus fréquente):
- Embolie est provoquée par une arythmie (fibrillation auriculaire), une maladie cardiovasculaire ou une atteinte valvulaire (occasionnellement attribuable à l’athérosclérose de l’aorte)
2) Ischémie occlusive par thrombose de l’artère mésentérique:
- Cause thrombotique le plus souvent liée aux ATCD de douleur post-prandiale, de sitiophobie et de perte de poids
- L’origine est fréquemment une maladie vasculaire entraînant une ischémie mésentérique chronique
- Autres causes possibles: dissection mésentérique, dysplasie fibromusculaire, vascularites et cancers
3) Ischémie occlusive par thrombose de la veine mésentérique:
- Triade de Virchow (stase veineuse, hypercoagulabilité, inflammation vasculaire)
4) Ischémie mésentérique non occlusive:
- Survient chez des patients ayant plusieurs maladies comorbides qui sont dans un état critique, avec faible débit cardiaque et instabilité hémodynamique qui entraîne une diminution du débit splanchnique
En quoi diffère la chronologie des différents types d’ischémie mésentérique aiguë?
Origine embolique:
- Vaisseaux collatéraux sont absents et il y a évolution rapide vers l’ischémie intestinale et la nécrose
Origine thrombotique:
- Peut prendre plusieurs heures/jours à s’installer avec un accroissement de la douleur abdominale, suivi d’une combinaison de diarrhée, distension abdominale et parfois rectorragie et, de façon plus caractéristique, de douleur post-prandiale
Origine non occlusive:
- Progresse lentement et est associée à une douleur abdominale diffuse, d’intensité variable
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’ischémie mésentérique?
- Douleur abdominale très intense souvent périombilicale de type crampiforme
- Vomissements ou diarrhées
- Rectorragies
- Perte de poids récente
- Douleur post-prandiale
- L’examen physique montre peu de signes évocateurs et contraste avec la douleur signalée par le patient
*L’ischémie mésentérique peut être chronique ou aigu. Le tableau chronique est le facteur qui prédispose le plus à une ischémie mésentérique aiguë.
Quels sont les principaux facteurs de risque pour une ischémie mésentérique aiguë?
- Ischémie mésentérique chronique +++
- Fibrillation auriculaire (risque d’embolie)
- État d’hypercoagulabilité (risque pour thombose veineuse)
Qu’est-ce que la colite ischémique?
Diminution de l’irrigation du colon. Bien qu’assez rare, elle représente la cause la plus fréquente de maladie ischémique gastro-intestinale.
Quels sont les facteurs de risque de la colite ischémique?
- Constipation
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC)
- HTA
- Diabète
- Maladie cardiovasculaire
- Rupture d’AAA
- Certains médicaments (immunosuppresseurs)
- Abus de drogues
- Déshydratation
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à la colite ischémique?
- Douleur abdominale crampiforme, d’intensité modérée à très élevée
- Besoin de défécation
- Saignement du côlon rouge clair pour le côlon gauche et rouge plus foncé pour le côlon droit
- État hémodynamique stable
- Pas de fièvre
Comment se fait le diagnostic d’une colite ischémique?
Angio-CT de l’abdomen ou endoscopie digestive moins de 48h après le début des symptômes (*endoscopie contre-indiquée en présence de signes de péritonite)
Quel est le traitement d’une colite ischémique?
Dépend de la gravité de la colite ischémique et des découvertes à l’examen, allant de l’observation et du traitement de soutien jusqu’à l’intervention chirurgicale et la stabilisation aux soins intensifs.
Toujours faire:
1) Réplétion liquidienne
2) ATB au besoin
3) Consultation en chirurgie générale ou gastro-entérologie
Quels sont les principaux signes et symptômes associés à l’ischémie cérébrale?
Signes et symptômes d’AVC selon les différentes artères touchées:
- Parésie (faiblesse)
- Paresthésie (engourdissements, perte de sensation)
- Aphasie
- Troubles visuels
- Céphalées
- Etc.
Quel est le mécanisme et la source d’une embolie artérielle?
Source: souvent une plaque d’athérosclérose
Mécanisme:
1) rupture de la plaque
2) décharge de débris athérosclérotiques dans la circulation sanguin = embolies
3) obstruction artérielle à certains endroits plus vulnérables
Quels sont les facteurs de risque de la maladie artérielle périphérique (MAP)?
La maladie artérielle périphérique est l’athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) qui cause de l’ischémie.
Les facteurs de risque sont donc les mêmes que pour l’athérosclérose:
- Tabagisme
- Diabète
- Dyslipidémie (cholestérol à lipoprotéines de basse densité [LDL] élevé, cholestérol à lipoprotéines de haute densité [HDL] basse)
- Antécédents familiaux d’athérosclérose
- Taux élevé d’homocystéïne
- HTA
- L’âge
- Sexe masculin
- Obésité
Quel est le lien entre la dysfonction érectile et la présence de MVAS?
La dysfonction érectile peut se produire dans le syndrome de Leriche, ou occlusion thrombotique du carrefour aorto-illiaque (rétrécissement de l’aorte terminale et de l’illiaque commune), dans lequel des lésions athérosclérotiques obstruent souvent aussi les artères hypogastriques. Chez l’homme, cela va causer une dysfonction endothéliale qui va nuire au système vasodilatateur avec NO et GMPc responsable de l’érection. Les hommes pourront donc présenter une dysfonction érectile.
Quelle est l’épidémiologie de la maladie vasculaire athérosclérotique?
- La maladie vasculaire athérosclérotique est à la base de la physiopathologie des maladies vasculaires coronaires, cérébrales et périphériques. Elle cause plus de morbidité et mortalité dans le monde occidental que n’importe quelle autre maladie.
- Homme sont davantage touchés (mais les femmes le sont plus après la ménopause)
- Prévalence augmente avec l’âge (20% des > 70 ans ont une MVAP)
Quels sont les principaux DDx de la maladie vasculaire athérosclérotique?
Maladie artérielle périphérique (insuffisance artérielle aiguë ou chronique):
1) Thrombotique
- Dysfonction érectile (syndrome de Leriche)
2) Embolique
- Syndrome des orteils bleus
- Maladie des embols de cholestérols
Mésentérique:
- Ischémie mésentérique
Cérébrale (AVC/ICT):
- Thrombotique
- Embolique
- Lacunaire
Anévrismes
Ulcères artériels, veineux et diabétiques
Quels sont les principales causes et facteurs de risque d’anévrismes?
Dans le cas d’un anévrisme de l’aorte abdominale, la cause est le plus souvent dégénérative, c’est-à-dire que plusieurs facteurs interagissent pour affaiblir la paroi de l’aorte.
Facteurs de risque:
- Tabagisme +++ (5-7x plus de chances d’avoir un anévrisme, seul facteur modifiable prouvé qui diminue la progression de la maladie)
- Âge (65 ans et plus)
- Sexe masculin 4x + à risque (les femmes sont toutefois plus à risque de rupture)
- ATCD familiaux (surtout chez un parent de premier degré)
- Race blanche
- HTA
- Hypercholestérolémie/dyslipidémie
- Obésité
- MVAS
- Coronopathies
- Anévrisme de l’artère fémorale (85% auront aussi un AAA)
- Anévrisme de l’artère poplitée (60% auront aussi un AAA)
Quels sont les principales causes et facteurs de risque de dysfonction érectile?
Étiologies:
- Maladie vasculaire athérosclérotique (aorto-illiaque/ syndrome de Leriche)
- Production insuffisante d’androgènes
- Dommages neurovasculaires (diabète, dommage à la moelle)
- Trauma dans la région pénienne
- Facteurs psychogéniques
- Médicaments ou drogues (surtout métoprolol)
Mêmes facteurs de risque que ceux cardiovasculaires:
- Obésité
- Sédentarité
- Diabète
- HTA
- Dyslipidémie
- Tabagisme
Quelles sont les différents types d’ulcères selon leur cause spécifique et leurs caractéristiques?
1) Ulcères dus à l’insuffisance veineuse chronique:
- Se développent souvent au-dessus de la malléole médiale et parfois au-dessus de la malléole latérale
- Tissu de granulation petit et douloureux et fibrine
- Bordures irrégulières, plates ou légèrement raides
- Douleur affecte la qualité de vie dans 75% des cas
- Oedème
- Pigmentation rougeâtre autour
- Purpura
- Varices veineuses
- Changement eczémateux autour
- Parfois cyanose
2) Ulcères dus à l’insuffisance artérielle:
- Se développent dans les orteils, pieds et des zones possibles de trauma (ex: tibias)
- Aucun callus ou pigmentation excessive autour, mais pourrait y avoir de l’atrophie
- Douleur sévère (si elle n’est pas cachée par neuropathie)
- Gangrène
- Pouls diminués
- Changement trophiques de la peau et des ongles: peau atrophiée et luisante, ongles épaissis et jaunes
- Pieds pâles lorsqu’élevés
3) Ulcères diabétiques:
- Se développent dans des points de pression où la sensation est diminuée (neuropathie diabétique, désordres neurologiques, maladie de Hansen)
- Callus autour de l’ulcère
- Aucune douleur (ce qui est dangereux car pourrait passé inaperçu!)
- Gangrène dans les cas compliqués
- Sensation diminuée et réflexes absents associés
Quels sont les médicaments qui peuvent entraîner une vasoconstriction périphérique et engendrer un phénomène ischémique?
- Décongestionnants (agonistes alpha-adrénergiques = vasoconstricteurs)
- Cocaïne, amphétamines et autres stimulants
- Ergotamines
Tests courants utilisés dans l’investigation de la maladie athérosclérotique périphérique? (À la recherche de diabète, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique, source embolique)
Diabète:
- Tests glycémiques (HbA1c)
Dyslipidémie:
- Bilan lipidique
Insuffisance rénale:
- Bilan rénal (créatinine, urée)
Source embolique (on cherche au niveau du coeur car c’est une source fréquente d’embolie):
- ECG
- Échographie cardiaque transthoracique
- Monitoring cardiaque Holter 24h
Quels sont les tests courants indiqués en présence d’un AVC/ICT?
CT-scan est le test le plus fréquent (pour déterminer si AVC est ischémique ou hémorragique car la prise va changer)
Quels sont les tests courants indiqués lors d’une suspicion d’un anévrisme de l’aorte abdominale?
- Échographie abdominale (examen de dépistage et diagnostique)
- CT-scan pour la prise en charge pré-chirurgicale
Quels sont les tests courants indiqués lors d’une suspicion de rupture d’un AAA?
Une échographie abdominale faite à l’urgence va confirmer l’anévrisme, mais pourrait manquer l’hémorragie localisée dans l’espace rétropéritonéal. Puisque le délai pour un CT chez un patient instable est trop long, un patient qui présente un AAA avec abdomen distendu et hypotension doit aller en salle d’opération immédiatement. Si le patient est stable, on pourrait avoir le temps de faire l’angio-CT abdominal avant pour déterminer l’emplacement exact, confirmer sa rupture et préparer l’intervention chirurgicale la plus appropriée (endovasculaire vs ouverte).
Quels sont les principes de prise en charge du patient chez qui on suspecte une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale?
La prise en charge vise la stabilité hémodynamique. La réanimation liquidienne doit être faite de manière judicieuse avec des cristalloïdes et des culots globulaires. Il est important que la TA ne dépasse pas 70-90 mmHg.
Si possible, il faut éviter d’intuber le patient à l’urgence. Il faut plutôt l’amener en salle d’op rapidement pour procéder au badigeonnage et au drapage avant l’intubation. Le relâchement de la paroi abdominale associée à l’anesthésie pourrait entraîner une dégradation soudaine de l’état hémodynamique et compliquer le clampage de l’aorte.
À la suite de l’évaluation de l’état du patient par le chirurgien, soit l’approche endovasculaire ou ouverte sera choisie. Quand c’est possible, le traitement endovasculaire est à privilégier.
Quels sont les tests courants indiqués lors d’une suspicion d’un anévrisme périphérique?
Échographie Doppler à duplex (un angioCT ou angio-IRM pourrait toutefois être nécessaire, surtout si la chirurgie est considérée, pour définir l’anatomie et le plan d’intervention).
Quel est l’examen de dépistage pour un anévrisme de l’aorte abdominale?
Échographie abdominale (sensibilité = 95%, spécificité = 100%)
Pourquoi la radiographie simple de l’abdomen n’est pas une bonne méthode d’imagerie pour détecter la présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale?
Parce que la plaque simple de l’abdomen montrera un AAA seulement s’il y a présence de calcifications, ce qui arrive dans 25% des cas. Sa sensibilité se limite donc à 25% et ne permet pas d’exclure la présence d’AAA.
Quels sont les tests courants indiqués lors d’une suspicion d’une ischémie mésentérique?
1) Laboratoires
Les valeurs ne sont pas spécifiques mais:
- Acidose métabolique et lactates élevées présents chez 88% des patients
*Les lactates augmentent tardivement lorsque la nécrose apparaît. Au-delà de 2 mmol/L, l’ischémie est irréversible.
- Dosage des D-dimères pour évaluer la formation d’un caillot
2) Imagerie
- Angio-CT de l’abdomen
- Radiographie simple pas spécifique et n’est positive qu’en cas de perforation intestinale (air libre)
Quel est le traitement initial d’une ischémie mésentérique?
1) Réplétion liquidienne vigoureuse
2) Correction des anomalies électrolytiques
3) Décompression naso-gastrique
4) Prescription d’ATB à large spectre
5) Héparine IV (sauf si contre-indications)
6) Consultation rapide en chirurgie (l’exploration chirurgicale précoce demeure prioritaire pour déterminer le degré d’ischémie et assurer la revascularisation)
