M3 Notfallmanagement

Question 1

Baterielle Meningitis - Wie gehe ich vor?

Answer 1

Kardinalsymptome:
Kopfschmerz, Fieber, Meningismuszeichen (+ Vigilanzminderung, Photophobie …)!

Hämorrhagisches Exanthem:
Meningokokken-Sepsis, dann Isolierung, Meldepflicht und Chemoprophylaxe nicht vergessen!

Was machen?
Sofort Entzündungsparameter, Blutbild, Gerinnungsparameter, zwei Sets BKs.
Goldstandard:
Lumbalpunktion für Grampräparat, klinische Chemie und Kultur.

Wenn Bewusstseinsstörung und neurologisches Defizit, dann empirisch Antibiotika (wenn ambulant erworben: CEFOTAXIM oder CEFTRIAXON + AMPICILLIN + DEXAMETHASON), kann man einen viralen Infekt nicht ausschließen, dann + ACICLOVIR + Schädel-CT vor Lumbalpunktion!

Question 2

Schwerer Asthmaanfall - Wie gehe ich vor?

Answer 2

1. Sitzende Lagerung, Lippenbremse anweisen und Atemhilfsmuskulatur.
2. Bei Bedarf angepasste Sauersoffgabe ACHTUNG C02-Retention bei langjährigen Asthmatikern, COPD…
3. Rasch wirksames b2-Sympathomimetikum inhalativ: Erweitert die Bronchien (Salbutamol 2-4 Hübe).
4. Parasympatholytikum inhalativ (Ipatroprium 2-4 Hübe).
5. Prednisolon i.v. (50-100 mg).
6. b2-Sympathomimetikum parenteral (Terbutalin 0,25-0,5mg s.c.).
7. Wenn LEBENSBEDROHLICH + Theophyllin 5mg/kgKG i.v./ + Magnesiumsulfat 2 g i.v., Volumengabe.
8. Wenn nicht ausreichend: BEATMUNGSTHERAPIE!

Hyperventilationssyndrom:
Parästesien, Karpopedalspasmen, Benommenheit, Angst.
Provokation von Tetaniezeichen bei Hypokalzämie:
Chvostek-Zeichen:
Mundwinkelzucken bei Beklopfen des N. facialis (im Wangenbereich, ca. 2 cm ventral des Ohrläppchens).

Trousseau-Zeichen:
Nach Anlegen einer Blutdruckmanschette mit einem Druck oberhalb des systolischen Drucks kommt es nach mehreren Minuten zu einer Pfötchenstellung der Hand.

Fibularis-Zeichen:
Beklopfen des Fibularandes führt zu Pronation.

Question 3

Akutes Koronarsyndrom - Wie gehe ich vor?

Answer 3

MONAH (Morphin, O2, Nitrat, Antikoagulation (Thrombozyten), Heparin).

1. Oberkörper hochlagern.
2. Sauerstoff über Maske, wenn < 90%.
3. Thrombozytenaggregationshemmung ASS (150-300 mg p.o.) + Prasugrel (wenn < 75J. ohne TIA/Apoplex) bzw. Ticagrelor/Clopidogrel in “Loading Dose”.
4. Glycerolnitrat 0,4-0,8 mg s.l. (Stickstoffmonoxid, Vasodilatation).
   ACHTUNG! Nicht wenn RR < 100 mmHg, HF < 50/min oder > 100/min, oder PDE-Inhibitoren innerhalb der letzten 24h.
5. Morphin 3-5mg i.v. + Antiemetikum.
6. Antikoagulation:
   STEMI 2 Stunden Katheter: 60-70 IE/kgKG unfraktioniertes Heparin,
   STEMI und nicht Kathether: Lysetherapie (Alteplase + Enoxaparin),
   NSTEMI (Troponintest positiv): Fondaparinux 2,5 mg sc.

Question 4

Akuter arterieller Verschluss - Wie gehe ich vor?

Answer 4

6 Ps nach Pratt:
Pain, paresthesia, prostration, pulslessness, palelessness, paralysis.

1. Morphin initial 3-5 mg i.v. + Antiemetikum.
2. Extremitäten tief lagern, Watteverband, Heparin 5000 IE i.v. + Intervention innerhalb von 6 Stunden: Fogarty-Kathether Embolektomie oder Thrombendarteriektomie, Fibrinolyse lokal (arterielle Lyse) oder systemisch (venös).
3. Volumensubstitution, Schockprophylaxe.

CAVE Kompartmentsyndrom, Crushniere, HRST (Hyperkalämie, metabolische Azidose).

Question 5

Akutes Abdomen - Wie gehe ich vor?

Answer 5

1. Patient nüchtern lassen und Bettruhe, ggf. Magensonde.
2. Großvolumiger i.v.-Zugang und Volumensubstitution.
3. BGA + Laktat + Routinelabor.
4. Metoclopramid i.v.
   Wirkung: Im oberen Gastrointestinaltrakt prokinetische Eigenschaften. Es ist antiemetisch, antidopaminerg, peripher antiserotonerg (5-HT3) und indirekt cholinerg.
5. Butylscopolamin i.v., Pethidin i.v. ACHTUNG keine Morphin-Derivate da Spasmus des Sphincter Oddi.
   Substanz blockiert den muskarinischen Acetylcholinrezeptor. Dadurch wirkt die Substanz krampflösend auf die glatte Muskulatur.
6. EKG, Sonografie, Abdomenleeraufnahme und ggf. CT anmelden.

Question 6

Status epilepticus - Wie gehe ich vor?

Answer 6

Was wird als Status epilepticus bezeichnet?
Generalisierter tonisch-klonischer Anfall > 5 min;
Fokaler Anfall > 20-30 min;
Anfallsserie ohne vollständige Rückbildung der neurologischen Symptomatik im Intervall.

Ursachen beheben:
Hyoglykämie: Glukosegabe;
Hypotension mit zerebraler Unterversorgung: Volumen+Katecholamine;
Fieber: Temperatursenkung;
Alkoholvergiftung: Thiamingabe;

Allgemein:
Lagerung + Monitoring + Sauerstoffgabe + i.v.-Zugang.

Durchbrechung des Status epilepticus:
Benzodiazepine (z.B. Lorazepam 2 mg/min, Diazepam 5 mg i.v. oder Diazepam 10-20 mg rektal).
Falls unzureichend: Phenytoin (20 mg/kgKG)/Valproat oder Levetirazetam als Antikonvulsivum.
Falls immer noch unzureichend: Intubationsnarkose + Thiopentan/Propofol/Midazolam.

Question 7

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen - Wie gehe ich vor?

Answer 7

Keine Reaktion/keine Atmung?
Notruf! CPR 30:2 + Defibrillator/EKG-Monitor anschließen!
EKG-Rhythmus beurteilen!

Defibrillierbar?
Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie: SCHOCK, dann sofort wieder CPR 2 min.

Nicht defibrillierbar?
Pulslose elektrische Aktivität, Asystolie: Sofort CPR für 2 min weiterführen.

Wiederholen bis Spontankreislauf, dann ABCDE-Methode, Ziel-O2 94-98%, Normokapnie, 12-Kanal-EKG, Temperaturkontrolle, Ursache beheben.

Was während der CPR?
Sauerstoff geben, Kapnographie verwenden, Gefäßzugang, Adrenalin alle 3-5 min, Amiodaron nach dem dritten Schock.

Question 8

Reversible Ursachen kardiogener Schock

Answer 8

4 „H’s“:
Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie.

4 „T’s“:
Tamponade, Toxine, Thrombose (der Lungenarterien oder Herzkranzgefäße), Tension ((Spannungs‑)Pneumothorax).

Patienten, die nach einem Herzstillstand infolge Kammerflimmern erfolgreich reanimiert wurden, sollen nach aktueller Studienlage eine milde Hypothermiebehandlung für 12–24 Stunden erhalten (32–34 °C Körperkerntemperatur)!

Question 9

Schock - Definition

Answer 9

Globales Kreislaufversagen, das infolge eines Missverhältnisses zwischen Herzzeitvolumen und Durchblutungsbedarf der Organe auftritt und zur Hypoxie der Gewebe führt.

Question 10

Schock - Welche Formen gibt es?

Answer 10

Hypovolämischer Schock, 
kardiogener Schock, 
hypoglykämischer Schock, 
anaphylaktischer Schock, 
septisch-toxischer Schock, 
neurogener Schock (Hämatom, Abszess, Fraktur).

Question 11

Hypoglykämischer Schock - Wie zeigt er sich? Was tun?

Answer 11

Tachykardie, Verwirrtheit, Vigilanzstörung, Kaltschweißigkeit, Krampfanfälle.

Diagnostik:
Insulin oder Sulfonylharnstoffe, Glinide, verstärkte Wirkung von Sulfonylharnstoffen bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR, ACE-Hemmern oder b-Blockern, Insulinom, MEN 1.

Sicherer Nachweis einer Hypoglykämie:
Whipple Trias:
Hypoglykämische Symptomatik (siehe Symptome/Klinik) +
niedriger Blutzuckerwert +
Milderung der Symptomatik bei Anhebung des Glucosespiegels!

Therapie:
Bolusgabe von 40 ml Glucose 40%, dann Infusion Glucose 5%. Wenn nicht möglich: Glukagon i.m., s.c.

Erhaltenes Bewusstsein: Glucosegabe p.o.
Bewusstlosigkeit: Gabe von 8-24 g Glucose in eine laufende Infusion, entsprechend:
20–60 mL Glucose 40% ODER
40–120 mL Glucose 20%.
MERKE ZAHL 240!

Fortlaufende Blutzuckermessungen und Dauertropfinfusion mit Glucose 5% bis zur Erreichung eines Plateaus mit einem Blutzucker von ca. 200 mg/dL (11,1 mmol/L), ggf. erneute Boluszugaben höher konzentrierter Glucose.

Question 12

Anaphylaktischer Schock - Welche Stadien gibt es?

Answer 12

1. Hautreaktion + Allgemeinsymptome (Schwindel, KS).
2. • kardiovaskuläre Symptome, gastrointestinale Symptome, leichte Dyspnoe.
3. • schwere respiratorische Symptome (Bronchospasmus).
4. Kreislaufstillstand, Atemstillstand.

Question 13

Septisch-toxischer Schock - Wie bewerten?

Answer 13

Mindestens zwei Punkte müssen vorliegen, um Diagnose septischer Schock zu stellen.

SOFA-Score: Bewertet
Lungenfunktion mittels PaO2/FiO2,
Nierenfunktion mittels Kreatinin (mg/dL),
Leberfunktion mittels Bilirubin (mg/dL),
Kreislauffunktion mittels des mittleren arterieller Drucks (± Katecholamine),
Blutbild mittels Thrombozytenabfall und
ZNS mittels Glasgow Coma Scale.

qSOFA:
Kriterien: Jeweils 1 Punkt pro zutreffendem Kriterium aus der folgenden Gruppe:
Atemfrequenz: ≥ 22/min.
Systolischer Blutdruck: < 100 mmHg.
ZNS: Vigilanzminderung bzw. veränderter mentaler Status (< 15 Punkte GCS).

Question 14

Lungenembolie - Wie gehe ich vor?

Answer 14

Husten, evtl. Hämoptoe, Tachypnoe, Tachykardie, Thoraxschmerz, Kollaps, Synkope, Schock.

Stabiler Patient:
Bedingung: Stabiler systolischer Blutdruck > 90 mmHg.
Vorgehen: Einschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit, dass eine LE vorliegt (z.B. Wells-Score):
Hohe Wahrscheinlichkeit → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss.
Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit → Bestimmung der D-Dimere -> negative D-Dimere → Ausschluss, positive D-Dimere → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss.

Instabiler Patient:
Bedingung: Systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder Abfall > 40 mmHg für länger als 15 min.
Vorgehen: Ist der Patient stabil genug für ein Angio-CT?
Stabil genug → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss.
Nicht stabil genug für CT → Echokardiographie.
Keine rechtsventrikuläre Dysfunktion → Ausschluss (andere Ursache der Instabilität suchen).
Rechtsventrikuläre Dysfunktion → CT falls doch möglich, sonst → Behandlung wie Nachweis (Lyse).

Therapie:
Allgemeines: Halbsitzende Lagerung, Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6 L/min) unter Pulsoxymetriekontrolle, ggf. Intubation.

Medikation:
Ggf. Anxiolyse bzw. Sedierung:
Bspw. Morphin oder Diazepam, Analgesie bei Schmerzen.

Antikoagulation:
Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus oder von niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux oder direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban),
ggf. Schockbehandlung mit Dobutamin oder Noradrenalin.

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen: Thrombolyse!
Präklinische Lyse: Bei Reanimationspflichtigkeit (z.B. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem Verdacht auf eine hämodynamisch instabile Lungenembolie.
Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, z.B. Alteplase).
Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin notwendig.

Question 15

Lungenembolie - Wie kann man sie einschätzen?

Answer 15

Wells-Score bei Lungenembolie (LAE):
Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT),
Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose,
frühere Lungenembolie/TVT,
Tachykardie (Herzfrequenz > 100/min),
Operation oder Immobilisierung innerhalb des letzten Monats,
Hämoptysen,
Malignom (unter Therapie, Palliativtherapie oder Diagnose jünger als 6 Monate),

Vereinfachter Score:
0-1 unwahrscheinlich,
ab 2 LE wahrscheinlich.
Normaler Score 0-4 bzw. ab 5.

Question 16

Akutes Abdomen - Definiton und Klinik

Answer 16

Hauptsymptom:
Akuter Schmerz im Bauchbereich, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend therapiert werden muss.

Weitere Leitsymptome:
Abwehrspannung über dem Abdomen,
Übelkeit und Erbrechen,
Meteorismus und Stuhlveränderungen (z.B. Obstipation),
reduzierter Allgemeinzustand,
Kreislaufbeteiligung (bis hin zum Schock).

Andere mögliche Symptome:
Bspw. Fieber, Schonhaltung, Schonatmung, Schmerzprojektion in zugehörige Dermatome.

Diagnostik allgemein:
Anamnese bei akutem Abdomen.
Körperliche Untersuchung bei akutem Abdomen.
Labordiagnostik bei akutem Abdomen.
Bildgebung bei akutem Abdomen.
Ggf. interventionelle/operative Diagnostik:
Endoskopische Diagnostik, insb. Gastroskopie,
diagnostische Laparoskopie.

„OPQRST“-Schema:
Onset,
Provokes/palliates,
Quality,
Radiation,
Severity,
Time.

Vitalparameter:
Blutdruck und Herzfrequenz:
Hypotonie und Tachykardie als Hinweise eines Schocks!

Temperatur:
Fieber als Zeichen eines entzündlichen Geschehens!

Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung:
Tachypnoe und SpO2↓, bspw. als Hinweis auf
septischen Krankheitsverlauf oder
kardiovaskuläre oder pulmonale Differentialdiagnosen!