Loftbrjóst, sýkingar í fleiðru og rof á vélinda Flashcards
Flokkun loftbrjósts:
Spontant (sjálfsprottið) -primert -secundert (v. lungnasjúkdóms, d. KOL, sýkingar, æxli) -tíðaloftbrjóst (katamenial) Áverkaloftbrjóst -lokað/opið Iatrogen ástunga (CVK, lungnasýni) / partur meðferðar
Flokkun loftbrjósts:
Spontant (sjálfsprottið) -primert -secundert (v. lungnasjúkdóms, d. KOL, sýkingar, æxli) -tíðaloftbrjóst (katamenial) Áverkaloftbrjóst -lokað/opið Iatrogen ástunga (CVK, lungnasýni) / partur meðferðar
Er dyspnea algengari hjá kk eða kvk?
Kvk, algengari og meira vandamál.
Stelpur eru 3-5 mm neðar en kk í blóðgösum; líklega progesteron sem spilar inn í.
Progesteron er öndunarhvetjandi; kvk eru með næmari öndunarstöðvar. Stundum eru mismunandi gildi eftir kynjum fyrir viðmiðunarmörk.
Er dyspnea algengari hjá kk eða kvk?
(úr lyfl.fyrirlestri) Kvk, algengari og meira vandamál.
Stelpur eru 3-5 mm neðar en kk í blóðgösum; líklega progesteron sem spilar inn í.
Progesteron er öndunarhvetjandi; kvk eru með næmari öndunarstöðvar. Stundum eru mismunandi gildi eftir kynjum fyrir viðmiðunarmörk.
1° spontant pneumothorax
uþb 10:100.000 kk, 4:100.000 kvk
Oft ungir karlmenn, oft reykingamenn
- ekki tengsl við áreynslu/áverka
- Blöðrur (blebs) rofna í apex lungans. Oftast tiltölulega lítð. Staðbundið niðurbrot á elastískum vef veldur líklega (ójafnvægi milli uppbyggingar og niðurbrots (proteasar og oxidantar).
2° spontant pneumothorax
Tengt lungnasjúkdómum (annað eða bæði lungu).
(COPD, lungnaþemba, cystic fibrosis, lungnakrabbi, pulmonary fibrosis)
-> Getur verið lífshættulegt, oft mikil einkenni þó lítið loftbrjóst
- erfiðara að greina en primert
Einkenni loftbrjósts:
Brjóst &/ takverkur
Mæði og andþyngsli
Hósti.
Tension pneumothorax: öndunarerfiðleikar - köfnunartilfinning - kvíði - óróleiki
Skoðun:
aukin JVP, cyanosis, lækkaður blþr, tachycardia
1° spontant pneumothorax
uþb 10:100.000 kk, 4:100.000 kvk
Oft ungir hávaxnir karlmenn, oft reykingamenn
- ekki tengsl við áreynslu/áverka
- Blöðrur (blebs) rofna í apex lungans. Oftast tiltölulega lítð. Staðbundið niðurbrot á elastískum vef veldur líklega (ójafnvægi milli uppbyggingar og niðurbrots (proteasar og oxidantar).
2° spontant pneumothorax
Tengt lungnasjúkdómum (annað eða bæði lungu).
(COPD, lungnaþemba, cystic fibrosis, lungnakrabbi, pulmonary fibrosis)
-> Getur verið lífshættulegt, oft mikil einkenni þó lítið loftbrjóst
- erfiðara að greina en primert, veikt fólk sem er með stöðug öndunarfæraeinkenni
- 10% loftbrjóst getur hratt versnað og orðið akút.
Allir sem eru með atelectasa (samfallið lunga) eru settir á O2 en sumir ganga á hypoxisku flæði og öndunarhvatinn minnkar þá (muna).
Reyna að halda sjúkling í 90% mettun, taka astrup og ath hvort CO2 er að hækka.
Einkenni loftbrjósts:
KUNNA
Brjóst &/ takverkur
Mæði og andþyngsli
Hósti.
Tension pneumothorax: öndunarerfiðleikar - köfnunartilfinning - kvíði - óróleiki
Skoðun:
aukin JVP, cyanosis, lækkaður blþr, tachycardia
Loftbrjóst, mismunagreiningar:
kunna vel!
Pleurit Lungnabólga Embolia pulm MI Cardiac tamponade Boerhaves-sjúkdómur (rof á vélinda) Rofið magasár
Undirflokkur loftbrjósts sem sést mest í dag:
Áverkaloftbrjóst, annað lungað, visceral himnan rofnað. Lokuð loftbrjóst oftast hér, opnu áverkarnir t.d. í texas (um leið og gatið verður stærri en trachean þá er samkeppni um loftflæði: þá þarf að taka tusku og reyna að loka fyrir gatið.
RTG pulm í loftbrjósti & besta rannsókn fyrir loftbrjóst
post-ant og hliðarmynd; standandi svo loft fari upp.Betra að taka myndina í útöndun ef samfall.
besta leið til að greina loftbrjóst er trauma CT (sem er gert selectift eftir rtg pulm)
Greining loftbrjóst & tension pneumothorax
Greining:
- minnkuð/upphafin öndunarhljóð
- hypersonar percussion
- subcutan emphysema-pneumomediastinum
Tension pneumothorax - Klínísk greining!
- Tilfærsla á trachea
- Þensla á brjóstkassa
- Minnkaðar öndunarhreyfingar
- Þandar JV, blámi, lost
Loftbrjóst, mismunagreiningar:
Pleurit Lungnabólga Embolia pulm MI Cardiac tamponade Boerhaves-sjúkdómur (rof á vélinda) Rofið magasár
Meðferð tension pneumothorax:
Setja dren,
Tension pneumothorax, mismunagreiningar og aðgreiningar:
Þrýstiloftbrjóst:
vs. mikil blæðing í pleuru: blþrfall og lost frekar en öndunarerfiðleikar. JV eru eðlilegar. Berkja er í miðlínu. Banktónn er deyfður.
vs. cardiac tamponade: blþrfall og lost frekar en öndunarerfiðleikar. Berkja í miðlínu. öndunarhljóð eru eðlileg og jöfn. Banktónn er eðlilegur. Hjartahljóð eru veikari.
Ókomplicerað loftbrjóst vs tension pneumothorax
ókomlicerað: Takverkur, verri í innöndun, mæði&andþyngsl, þurr hósti
Tension pneumo: ventill: öndunarerfiðleikar, köfnunartilfinning, kvíði og órói. Skoða háls! - JVD. Tachycardia (getur samt verið á b blokki eða lyfjum sem hindra það).
Greining loftbrjóst & tension pneumothorax
Greining:
- minnkuð/upphafin öndunarhljóð - gott að hlusta í axillum
- hypersonar percussion
- subcutan emphysema-pneumomediastinum
Tension pneumothorax - Klínísk greining! -> ekki taka mynd!
- Tilfærsla á trachea
- Þensla á brjóstkassa
- Minnkaðar öndunarhreyfingar
- Þandar JV, blámi, lost
Tension pneumothorax, mismunagreiningar og aðgreiningar:
Þrýstiloftbrjóst:
vs. mikil blæðing í pleuru: blþrfall og lost frekar en öndunarerfiðleikar. JV eru eðlilegar. Berkja er í miðlínu. Banktónn er deyfður.
vs. cardiac tamponade: blþrfall og lost frekar en öndunarerfiðleikar. Berkja í miðlínu. öndunarhljóð eru eðlileg og jöfn. Banktónn er eðlilegur. Hjartahljóð eru veikari.
Semsagt: Hlusta lungu (dx card.tamponade) og athuga venur (dx. blæðing í pleuru)
Dx pneumothorax á CT:
Giant pulm. bollae. getur líkt loftbrjósti. EKKI SETJA DREN ef blaðra er órofin, þá verður concave samfall á lunga og það fer að mígleka (convex samfall verður v. drens í loftpbrjósti); þá þarf aðgerð sem annars þarf ekki .
Meingerð tension pneumothroax:
Tilfærsla á medinastinum. EKKI aukið afterloade heldur venukerfið sem gefur sig: inf og sup vena cava bogna þegar hjartað ýtist til hliðar og PRELOAD minnkar.
Pneumomedinastinum & subcutan emphysema
Pneumomedinastinum: Rtg pulm: sjáanlegt pericardium. CT - loft sést í medinastinum.
Subcutan emphysema: getur ferðast víða:
- sjl talar eins og andres önd (bjúgur kringum raddbönd)
- getur leitað upp í andlit og sest á augnlok (skert sjón)
farið niður í nára og blásið upp pung/skapabarma.
Loftið sjálft í subc. emphysema er meinlaust! orsökin sem er hættulegt.
Meðferð loftbrjósts:
Lítið - engin meðferð (frásogast á viku-10 d ef ekki bætist við í það)
stuðningsmeðferð (innlögn og súrefni í nös sem flýtir frásogi lofts)
Lofttæming með sprautu (aspiration, Kugelberg nál, umdeilt; 50% árangur, verri ef lungnasjd)
!!! Brjóstholskeri - tengdur vatnslás og sogi.
Hemlich loka / aðrir loftventlar (opinn öðru megin; loft flæðir bara út).
Skurðaðgerð.
- ef dren er til en ekki lok er hægt að setja það í vökva og það lokar fyrir sog.
Skilgreining á stærð loftbrjósts:
Lítið : 40% samfall; getur náð nærri að þind
Meðferð tension pneumothorax:
Setja dren, í örugga þríhyrninginn, ekki 2. intercostal bil (því þá er meiri hætta á mögulegum áverkum).
Öruggi þríhyrningurinn:
Afmarkast af: pectoralis major, latissimus dorsi, 5. intercostal bili.
Undir eru intercostales og serratus anterior.
Ísetning drens:
2 aðferðir:
opin (mini thoracotomy)
ísetning með spjóti
Opin ísetning brjóstholskera:
opnað ofan við 5. millirifjabil í örugga þríhyrningnum (merkt fyrir). stungið inn og þreifað inn að fleiðru. sett dren.
- Passa hreinlæti og húðþvott, staðdeyfa vel og gefa verkjalyf og róandi, oftast innlögn.
Aspirin eða paracetamol í loftbrjósti?
Ekki voltaren íbúfen eða önnur NSAID, geta dregið úr samvöxtum og minnkað örvefsmyndun.
Fylgikvillar kera-ísetningar
Blæðingar (frá millirifjaæðum, venu cava, hjarta)
sýking
loftleki frá lunga
lifrar/miltisáverkar
Aðgerð vegna pneumothorax.
- Í dag er opererað á 2. loftbrjósti (var 3. áður.)
- ef það er viðvarandi loftleki í 72 tíma á að taka í aðgerð (ekki bíða í 2 vikur eða eitthvað.)
- Ef bilateral pneumothorax verður að gera aðgerð öðru megin.
- Ef flugmaður/kafari: verður að fara í aðgerð
Þarf að flytja með bíl / þyrlu en ekki flugi (v. þrýstijöfnunar).
Ekki má vera með loftbrjóst 1-2 vikum fyrir flug.
Hætta reykingum; 3x aukin áhætta á loftbrjósti
Fjarlægja má brjóstholskera þegar:
Hvernig:
lungað er þanið á lungnamynd
enginn loftleki
Fylgkivillar loftbrjósts og recurrence:
viðvarandi loftleki (>48 klst) tension pneumothorax pneumomedinastinum subcutan emphysema blæðing
endurtekið primert:
25% líkur eftir fyrsta (oftast sömu megin
Aðgerð vegna pneumothorax.
- Í dag er opererað á 2. loftbrjósti (var 3. áður.)
- ef það er viðvarandi loftleki í 72 tíma á að taka í aðgerð (ekki bíða í 2 vikur eða eitthvað.)
- Ef bilateral pneumothorax verður að gera aðgerð öðru megin.
- Ef flugmaður/kafari: verður að fara í aðgerð
fleiri ábendingar til.
Þarf að flytja með bíl / þyrlu en ekki flugi (v. þrýstijöfnunar).
Ekki má vera með loftbrjóst 1-2 vikum fyrir flug.
Hætta reykingum; 3x aukin áhætta á loftbrjósti
Skurðaðgerð við pneumothorax:
fleygskurður (wedge resection/ bullectomy).
+- partial pleurectomy apicalt (heftað ysti hlutinn af
+- fleiðruerting: mekanísk (sandpappír grisja) kemisk ( talkum, mepacrine, tetracyclin)
*nota sandpappír nr 50 úr býkó,
Kemísk fleiðruerting (pleurodesis)
Talkúm notað hér; sett í deyfilausn með NaCl.
talkúm er mjög ertandi litlir glerkristallar en helmingur fær flensueinkenni eftir þá meðferð.
Ísetning throaxdrens munnlegt (f. munnlega prófið)
- merkja staðsetninguna, nota safe triangle
-(latissimus dorsi, pectoralis major, ofan við 5. rifjabil)
- (hægt að miða v. geirvörtu, passa að fara ekki of neðarlega til að vera ofan við þind!) - Sótthreinsa svæðið vel!
- fara ofan fyrir rifið, gera skurð, finna fleiðruna með fingri (opna með fingrum). Hægt að opna fleiðruna með forceps/beint með skeranum; þarf mikið álag en maður heyrir rifu, og woosh hljóð þegar inni.
- Setja uppdren og festa það.
Svo taka rtg til að staðfesta!.
Empyema í fleiðru
40-60% primary : tengt lungnabólgu.
Einnig eftir lungnaaðgerðir/ástungur og áverka.
Ef komið empyema og gröftur þá þarf stóra gerð af dreni!
3 fasa sjúkdómsgangur:
Lungnabólga/vökvi í fleiðru -> fibrinopurulent fasi -> organizing fasi
Lykilrannsókn empyema
TS
Greining empyema:
oft undirliggjandi sjd (ónæmisbæling)
Einkenni svipuð lungnabólgu
( takverkur, hósti, hiti, slappleiki, lystarleysi, stundum sepsis). Oft erfitt að greina.
Helstu bakteríur í empyema
Pneumococcar, s. aureus ofl.
Empyema dren.
Erfiðustu drenin. Passa verður að setja þau nógu neðarlega en ekki svo neðarlega að fari gegnum þind (þindin nær oft mjöghátt upp! ) -> biðja um aðstoð þegar lendum í þessu.
Fylgikvillar empyema
Honeycombing: hægt er að uppræta það án opinnar aðgerðar mþa sprauta streptokinasa/TPa til að leysa það upp (verður bara að passa að vera í greftri en ekki lungnavef)
Ástunga á empyema, niðurstöður sýnis
- notast má við ómun eða TS til ástungu.
Lækkað pH, hækað LDH, hækkuð hvít.
taka ræktun og næmi!
Meðferð empyema:
- Setja brjóstholskera, grófan.
- Fibrinolysis - til að leysa upp fibrin og drep með strepto/urokinasa/tPA. ensymatic decortication. dregur úr honeycombing e. gröft.
- Decortication: skræling á cortex utan á abcessinum; gert í opinni aðgerð. Ábending ef lungað getur ekki blásið út því það er svo mikið fibrinous lag utanum. (myndir af flyxjaðri appelsínu og svínabóg í glærum.)
Sjúklingar verða hundveikir í sólahring eftir en svo fer þeim að skána.
VATS ( brjóstholsspeglun) er ekki hægt að gera; allt í drullu og lungað er fast við vegginn. Frekar opin aðgerð ef aðgerð þarf.
Meðferð empyema:
- Setja brjóstholskera, grófan.
- Fibrinolysis - til að leysa upp fibrin og drep með strepto/urokinasa/tPA. ensymatic decortication. dregur úr honeycombing e. gröft.
- Decortication: skræling á cortex utan á abcessinum; gert í opinni aðgerð. Ábending ef lungað getur ekki blásið út því það er svo mikið fibrinous lag utanum. (myndir af flysjaðri appelsínu og svínabóg í glærum.)
Sjúklingar verða hundveikir í sólahring eftir en svo fer þeim að skána.
VATS ( brjóstholsspeglun) er ekki hægt að gera; allt í drullu og lungað er fast við vegginn. Frekar opin aðgerð ef aðgerð þarf.
Skurður fyrir empyema aðgerð
(decortication aðgerð, flysjun utanaf abcess)
Brjóstholsskurður:
Posterolateral thoracotomy
Anterolateral thoracotomy (hvoru megin við mid axillary line? uþb 5 millirifjabil?)
Chylothorax
Hvítur ógegnsær vökvi í ástungu. Kemur ef opnast inn á thorasic duct. Lymph vökvi.
Rof á vélinda: tíðni, dánartíðni, staðsetning, greining
Sjaldgæft; 1 á ári hér.
Alvarlegt, 20% dánartíðni; m.a. hætta á miðmætisbólgu.
Greining með TS / vélindamynd
Staðsetning: Oftast í thorax 75%. 13 % í kviðarholi, 13% í hálsi.
Orsakir vélindarofs:
- Oftast af læknisvöldum (speglun maga/vélinda, vélindaómun, aðgerðir, geislar)
- Einnig spontant (víkkun á vélinda)
- Og aðskotahlutur.
Meðferð vélindarofs
- setja brjóstholskera
- Drenera miðmæti (VATS (video assisted thoracoscopic surgery) eða opin aðgerð (sauma gat/flipi, fistill út á háls? gastro/jeijonostomy?)
- hægt að stenta vélinda
