Localize os focos cardíacos.

Question 1

Localize os focos cardíacos.

Answer 1

FA: 2º EIC linha paraesternal direita
FP: 2º EIC linha paraesternal esquerda
FA acessório: 3º EIC linha paraesternal esquerda
FT: 5º EIC linha paraesternal direita
FM: 5 EIC linha hemiclavicular esquerda, geralmente coincide com o mamilo

Question 2

Defina B1 e B2.

Answer 2

B1: fechamento das valvas AV (tricúspide e mitral)
B2: fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar)

Question 3

Defina B3 e B4.

Answer 3

B3: é resultado de uma sobrecarga de VOLUME em virtude de uma falência ventricular associada ao enchimento rápido ventricular.

B4: ocorre durante a sístole atrial em uma contração atrial vigorosa contra um ventrículo com perda de complacência, sendo uma sobrecarga de PRESSÃO. Causas principais: hipertrofia ou fibrose ventricular

Question 4

Fale sobre o sinal de Levine.

Answer 4

A presença do punho cerrado sobre o tórax, ao se queixar de dor torácica, é o sinal de Levine, característico de isquemia miocárdica (IAM).

Question 5

Cite achados clínicos típicos de hipercolesterolemia.

Answer 5

arco senil antes dos 40 anos, xantamos (nódulos e/ou tubérculos levemente amarelados e duros ) e xantelasmas (placas periorbitárias amareladas)

Question 6

cite achados clínicos sugestivos de endocardite infecciosa.

Answer 6

petéquias palatais, unhas com hemorragias subungueiais, nódulos de Osler (lesões eritematosas elevadas e dolorosas nas palmas e plantas) manchas de Janeway (lesões não dolorosas eritematosas e hemorrágicas também nas palmas e plantas).

Question 7

cite um sinal indicativo de doença coronariana, porém de baixo valor.

Answer 7

sinal de Linchstein (pregas transversais no lóbulo auricular)

Question 8

Qual é a localização normal do ictus cordis?

Answer 8

No 4º e 5º EIC entre a linha paraesternal e a intermamilar

Question 9

Diferencie os pulsos VENOSO e ARTERIAL.

Answer 9

VENOSO (ex: jugular interno): Mais visível do que palpável, composto de duas ondas ascendentes, composto por múltiplas ondas, é móvel, reduz ou some com digitopressão abaixo do pulso, diminui sua altura com Riviero Carvallo (desloca o pulso em direção ao coração, ou seja, à base do pescoço em virtude do aumento do retorno venoso), elevação do ângulo da cabeceira diminui a altura do pulso

ARTERIAL: mais palpável que visível, composto por uma única onda e não se altera com digitopressão, Riviero Carvallo ou alteração do ângulo da cabeceira

Question 10

O que a PVC reflete?

Answer 10

A PVC é a pressão de enchimento do átrio direito e, na ausência de estenose tricúspide, reflete o funcionamento do átrio direito. Quanto maior a PVC, maior será a turgência jugular, e maior deverá ser a inclinação do leito para que o pulso desça até metade do pescoço.

Causas de elevação da PVC:
 Insuficiência ventricular direita
 Insuficiência cardíaca congestiva (direita e esquerda)
 Tamponamento cardíaco

Question 11

Como estimar a PVC à beira do leito?

Answer 11

 Com a cabeceira do leito elevada a 30º traça-se uma reta passando pelo cume do pulso jugular, paralela ao chão
 Mede-se a distância entre essa reta e a inflexão esternal (ângulo de Louis)
 Soma-se 5cm à essa medida (distância média entre o ângulo esternal e o átrio direito). O resultado é uma estimativa da PVC em cmH20
 Deve-se converter a medida para mmHg –> 1,36 cmH20= 1mmHg
 PVC normal: 0 a 8 mmHg a 11cmH20

Question 12

Como é feita a avaliação de refluxo hepato-jugular (abdomino-jugular)?

Answer 12

Aplica-se uma suave compressão sobre o hipocôndrio direito por cerca de 30 segundos (mínimo 10 seg) e se observa a altura do pulso venoso
Em indivíduos normais, há intensificação das ondas nos batimentos subsequentes ao início da pressão e depois esse efeito desaparece
Na presença do refluxo, a elevação da altura do pulso de mantém por todo o período de compressão
Primeiro você olha e marca com uma caneta a altura do pulso jugular. Depois, com o paciente na mesma posição, pressiona e vai elevar, marca aonde elevou. Solta e marca 15 segundos no relógio. Se continuar 3 cm acima durante 15 segundos ou se não abaixar é
refluxo abdomino-jugular positivo.

Question 13

O que significa refluxo hepato-jugular positivo? Qual é a principal conduta em um paciente com esse achado associado à PVC alta e IC?

Answer 13

reflexo hepato-jugular positivo: pressão capilar pulmonar aumentada

conduta: diuréticos

Question 14

Quais são as causas mais comuns de refluxo hepato-jugular?

Answer 14

 Falência ventricular direita
 Pericardite constritiva
 Estenose tricúspide (aumenta pressão no AD e gera refluxo)
 Casos onde há congestão hepática (cirrose hepática que pode cursar com hipertensão
portal e gerar refluxo)

Question 15

O que é o sinal de Kusmaull? Em que situações ele é descrito?

Answer 15

quando o pulso venoso é indiferente à inspiração ou mesmo eleva-se em altura. O normal seria o pulso abaixar após Riviero Carvallo. Entretanto, ele continua parado ou levanta em altura, pois quando aumenta o retorno venoso e o coração está comprimido, obstruído, há um reflexo justamente ao contrário do normal. É uma espécie deaumento paradoxal do pulso venoso. Ele tinha que diminuir, mas acaba elevando.

Question 16

Como se analisa as ondas do pulso venoso?

Answer 16

Posiciona-se o paciente com a cabeça levemente desviada para esquerda. Uma lanterna auxilia no exame, com
feixe de luz incidindo tangencialmente às ondas.

Question 17

Descreva sucintamente as ondas do pulso venoso.

Answer 17

onda A: contração atrial
onda X: relaxamento do AD
onda C:  fechamento da válvula tricúspide e também segundo alguns autores a transmissão do pulso carotídeo em direção a jugular. 
onda V: enchimento atrial direito
onda Y: enchimento do VD

OBS: Paciente com fibrilação atrial não tem onda A. Se o átrio está fibrilando, não tem contração.

Question 18

Pode ocorrer diversas alterações de pulso venoso. Cite e caracterize sucintamente as principais alterações.

Answer 18

ONDA A GIGANTE: Tudo que aumenta muito a obstrução do fluxo de sangue ou a pressão no átrio direito (estenose tricúspide provoca uma onda A elevada, porque para vencer essa pressão tem que fazer uma contração muito intensa, produzindo uma onda A gigante

ONDA V GIGANTE ou proeminente: sinal indicativo de insuficiência tricúspide. Tem que voltar sangue para o átrio pra aumentar a onda V. Na hora que o ventrículo contrai, se o sangue voltar para o átrio gera onda V gigante

Ausência de deflexão X: o pulso venoso passa a ter apenas uma deflexão, o que ocorre na fibrilação atrial. Isso demonstra que a deflexão x tem origem no relaxamento atrial

Deflexão y profunda: reflete súbito colapso diastólico do pulso venoso, como se a corrente sanguínea fosse aspirada de modo violento para dentro do tórax. Ocorre todas as vezes em que há pressão venosa muito elevada, como no derrame pericárdico e na pericardite
constritiva. Existe um sinal chamado “sinal da raiz quadrada”.

Question 19

Como deve ser realizada a palpação do pulso carotídeo?

Answer 19

 Palpar na altura da junção dos terços inferior e médio do pescoço desviando-se do ECOM lateralmente
 Evitar palpar no ângulo da mandíbula – manobra vagal
 Palpar sempre um de cada vez
 Observar inicialmente a amplitude do pulso

Question 20

Caracterize o pulso PARVUS TARDUS ou anacrótico.

Answer 20

amplitude diminuída e com pico mais tardio. Ocorre nas obstruções severas de valva aórtica, estenose aórtica. Também encontra-se pulso diminuído na IC importante, na falência de VE. é um pulso que se arrasta, demora para sentir o pico do pulso porque na hora que o coração contrai a valva está estenosada e o sangue sai aos poucos, até atingir pico demora mais.

OBS: pulso da IM não é parvus tardus porque continua rápido (ascensão e descida rápidas).

Question 21

Caracterize o pulso em MARTELO D’ÁGUA.

Answer 21

amplitude aumentada, com subida e descida bruscas,

insuficiência cardíaca (ex: insuficiência aórtica)

Question 22

Caracterize o pulso DICRÓTICO ou BISFERIENS.

Answer 22

pulso que tem duplo pico, também encontrado na
insuficiência aórtica importante, na dupla lesão aórtica, tamponamento cardíaco, choque, insuficiência ventricular esquerda severa. Como se o coração tivesse que contrair duas vezes, produz dois picos. Contrai uma vez para esvaziar o sangue e depois contrai de novo para esvaziar o resto

Question 23

Caracterize o pulso ALTERNANTE.

Answer 23

alternância de pulsos com maior e menor amplitude – falência de VE.

Question 24

Caracterize o pulso PARADOXAL.

Answer 24

redução da amplitude do pulso na inspiração. Encontrado no tamponamento cardíaco, DPOC e pericardite constritiva, choque hemorrágico, gestantes
saudáveis.

Question 25

Como é realizada a palpação de ictus cordis? O que fazer para facilitar a palpação de ictus?

Answer 25

Paciente em decúbito dorsal com cabeceira à 30º, no 5 EIC na linha hemiclavicular esquerda, em tórax exposto e membros não cruzados. Palpa-se primeiro com a mão espalmada e depois sensibiliza com a ponta dos dedos. Para facilitar coloca-se o paciente em DLE, aproximando o ápice do coração da caixa torácica.

OBS: em pacientes musculosos, obesos ou portadores de DPOC é mais difícil palpar o ictus.

Question 26

O que se deve caracterizar no ictus cordis?

Answer 26

Localização: normal é estar no 4º ou 5º EIC, sendo desviado em casos de aumento de VE ou de VD. Em casos de situs inversus totalis (todos os órgãos desviados) ou dextrocardias (ictus estará no hemitórax direito)

Extensão: quando ocupa 2 ou mais EICs o ictus está aumentado, indicando dilatação de VE

Amplitude: propulsivo (indicativo de HVE) ou não propulsivo

Duração: critério subjetivo ao examinador

Bulhas extras: pequeno impulso antes do impulso sistólico do ictus, chamada onda pré-sistólica (B4). Dupli impulso após a descida do ictus (B3).

Mobilidade: em indivíduos saudáveis em DLE o ictus se lateraliza em aproximadamente 3cm. Redução da mobilidade sugere pericardite constritiva.

Question 27

Quais são as 4 formas de palpação de VD (impulso de VD)?

Answer 27

PUNHOS CERRADOS
MÃO ABERTA,
REGIÃO TENAR DA MÃO exercendo leve pressão
MÃO DE FORMA ESPALMADA abaixo do apêndice xifóide na região epigástrica (inspirações facilitam a palpação)

OBS: B1 é palpada no ápice cardíaco durante a sístole. B3 e B4 também são palpadas no ápice cardíaco, porém na diástole. B2 é palpada na base cardíaca durante a diástole.

pág 120

Question 28

O que são os frêmitos? O que deve ser caracterizado neles?

Answer 28

frêmitos são sopros palpáveis

Deve-se caracterizar: localização, momento no ciclo cardíaco (sístole ou diástole), intensidade e irradiação

Na base: sugere insuficiência valvar (regurgitação) quando diastólico, e estenose quando sistólico. já no ápice é o contrário

Question 29

correlacione as IAo e a EM com as irradiações de seus frêmitos.

Answer 29

IAo: frêmito irradia para o pescoço (carótidas) e fúrcula esternal
EM: frêmito irradia para a axila esquerda

Question 30

Descreva as possíveis denominações dos eventos auscultados no ciclo cardíaco.

Answer 30

holo (todo), proto (início), meso (meio), tele (final): diastólicos ou sistólicos.

Question 31

Em que é dividida B2? Qual a sua correlação?

Answer 31

B2 é dividida em A2 e P2, sendo que P2 sucede A2.

Question 32

Defina a tríade de Beck? qual a sua principal causa?

Answer 32

hipotensão arterial, hipofonese de bulhas e turgência juguar. Principal causa: tamponamento cardíaco.

Question 33

O que é o desdobramento FISIOLÓGICO? ACENTUAÇÃO DO FISIOLÓGICO? desdobramento PARADOXAL? desdobramento FIXO?

Answer 33

Desdobramento fisiológico: Na inspiração a válvula pulmonar se fecha de maneira tardia, ascultando-se assim B2 desdobrada em A2 e P2. Na expiração B2 permanece como um único som

Acentuação do fisiológico: A2 e P2 ficam desdobradas tanto na inspiração, quanto na expiração

Paradoxal: dessa vez A2 quem se atrasa e assim tem-se B2 como um som duplo na ausculta.

Fixo: B2 apresentará som duplo tanto na inspiração quanto na expiração, sendo diferenciada do desdobramento fisiológico pelos intervalos iguais tanto na inspiração quanto na expiração.

Question 34

Fale sucintamente sobre o estalido de abertura (EA) e o clique de ejeção (CE).

Answer 34

EA: é o estalido de abertura das valvas AV que ocorre após B2 (fechamento das semilunares) sendo ouvido devido à tipicamente uma estenose mlitral (podendo ser também devido à estenose tricúspide).

CE: é o clique de ejeção devido à abertura das valvas semilunares, sendo ouvido após B1 (fechamento das valvas AV),devido à tipicamente estenose pulmonar, dilatação do tronco da artéria pulmonar, válvula aórtica bicúspide etc.

Question 35

O que são os sopros e o que deve ser classificado neles?

Answer 35

É a manifestação sonora do turbilhonamento do sangue. Podem ser decorrentes de lesões valvares, hiperfluxo ou simplesmente redução da viscosidade do sangue.

 Área em que ocorre: focos cardíacos
 Momento no ciclo cardíaco: sístole, diástole ou ambos (contínuo)
 Intensidade: classificação de Levine (1+ a 6+)
 Duração: holo (todo), proto (início), meso (meio) ou tele (final), sistólico ou diastólico
 Timbre: metálico, suave, rude, ejetivo, regurgitativo, aspirativo etc
 Frequência: alta ou baixa frequência
 Irradiações: axila (ex: EM), pescoço (ex: IAo), dorso etc
 Manobras: que o modificam

OBS: O frêmito é um elemento crucial para classificar o sopro. Sempre que houver frêmito o sopro possui no mínimo quatro cruzes.

Question 36

Descreva a classificação de Levine para a intensidade dos sopros (1+ a 6+).

Answer 36

 1+: difícil de auscultar,gera dúvida
 2+: torna-se mais evidente, não gera dúvida
 3+: é de alta intensidade
 4+: auscultado com todo o estetoscópio encostado na pele, com frêmito
 5+: ausculta com o estetoscópio a 45ºgraus da pele, com frêmito
 6+: auscultado com o estetoscópio apenas próximo da pele (sem tocá-la), com frêmito

Question 37

Diferencie sopro FUNCIONAL de sopro ORGÂNICO.

Answer 37

FUNCIONAL: não estão relacionados com lesões, são sempre SISTÓLICOS, pancardíacos, não irradiam e não possuem frêmito (no máximo 3+/6+), são ejetivos, reduzem de intensidade com o paciente sentado

ORGÂNICO: predominam em algum foco (diferença), podem ter frêmito, possuem alterações estruturais (valvares ou não), podendo ser sistólicos ou diastólicos, podem irradiar

Question 38

Fale sucintamente sobre o atrito pericárdico.

Answer 38

Possui três fases: uma sistólica e duas diastólicas, sendo uma correspondente a fase de enchimento rápido e outra a contração atrial. Posições que aproximam o VD (porção anterior do coração) da caixa torácica o exacerbam. Para isso pede-se ao paciente sentado para reclinar-se para frente ou para que em decúbito ventral se apoie sobre seus cotovelos e joelhos

Question 39

Descreva o HAND GRIP. Quais sopros ela aumenta?

Answer 39

Paciente e examinador apertam as mãos um do outro ou o paciente cerra ambos os punhos sozinho, por cerca de 20 segundos
 Essa manobra comprime o leito capilar palmar, fazendo com que a resistência arterial aumente. Ou seja, é realizada uma elevação indireta da pressão aórtica.
Consequentemente o fluxo sanguíneo do VE encontrará uma pressão contrária a ele maior. Dessa forma, os sopros e bulhas extras do lado esquerdo do coração irão aumentar, exceto os sopros das estenoses

Question 40

Descreva a manobra de Riviero Carvallo e suas implicações nos sopros.

Answer 40

Pede-se ao paciente para realizar uma inspiração profunda e longa, sem prender o ar.
Essa manobra aumenta o retorno venoso, intensifica os sopros e as bulhas extras do lado direito do coração

Question 41

Descreva a manobra de Muller e suas implicações.

Answer 41

 Paciente deve realizar inspiração forçada mantendo a boca e nariz fechados. Isto irá expandir o tórax, reduzindo a pressão intratorácica, o que aumenta o retorno venoso.
 Logo, é equivalente a Rivero Carvallo, porém só tem valor para provocar desdobramento de B2, com vantagem de anular os sons da ausculta respiratória
 Outros sons cardíacos, como os sopros, não são alterados.

Question 42

Descreva a manobra de Valsava e suas implicações.

Answer 42

 Paciente deve realizar uma expiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados, por aproximadamente 10 segundos.
 Assim, em uma primeira fase, o aumento da pressão intratorácica faz com que haja esvaziamento sanguíneo pulmonar, que segue para VE, e então é ejetado, além
disso, o retorno venoso estará reduzido
 Esse fenômeno causa aumento dos sopros sistólicos no lado esquerdo do coração em caso de prolapso mitral ou hipertrofia septal assimétrica

Question 43

Fale sobre as implicações da posição de cócoras (agachamento) e ereta.

Answer 43

Aumenta retorno venoso em uma primeira fase e em uma segunda aumenta a quantidade de sangue que chega no VE

Diminui o sopro da miocardiopatia hipertrófica ou hipertrofia septal assimétrica ou ainda estenose subaórtica hipertrófica, doença na qual existe hipertrofia sem dilatação com obstrução da via de saída do VE durante a sístole.

Ausculta o paciente na posição de cócoras (intensifica todos os sopros exceto o da miocardiopatia hipertrófica) e quando o paciente retorna a posição ereta o contrário
acontece

Question 44

Classifique a estenose mitral quanto à gravidade da lesão.

Answer 44

LEVE: 1,5 < A < 2 P < 5
MODERADA: 1 < A < 1,5 5 < P < 10
GRAVE: A < 1 P > 10

A: área livre ; A mitral normal: 4 a 6 cm2

Question 45

quais são os principais sintomas de insuficiência cardíaca direita?

Answer 45

edema em MMII, turgência jugular, ascite, hepatomegalia etc

OBS: A insuficiência cardíaca direita protege o coração esquerdo, isso não é só na estenose mitral, qualquer caso.

Question 46

Qual é a principal causa de EM?

Answer 46

FEBRE REUMÁTICA

Outras causas:
 EM congênita: frequentemente vem associada com outros defeitos, principalmente com as obstruções do lado esquerdo do coração.
 EM+CIA (comunicação interatrial): síndrome de Lutembacher.
 Síndrome carcinoide

Question 47

Cite algumas consequências da EM.

Answer 47

edema agudo de pulmão, hipertensão venosa sistêmica, diminuição do débito cardíaco, aumento da pressão no átrio esquerdo

Question 48

Quais são os sintomas mais comuns da EM?

Answer 48

DISPNÉIA secundária à HVCP (Inicialmente se manifesta durante esforços ou por condições que aumentem a
volemia e/ou a FC).
 Nas lesões mais graves, pode ocorrer dispneia em repouso, ortopneia ou dispneia paroxística noturna; disfagia por compressão do esôfago pelo AE, astenia, fadiga

Question 49

Quais são os principais achados no exame físico de um paciente com EM?

Answer 49

fácies mitral (manchas róseas nos maxilares)

Hiperfonese de B1. Hiperfonese de B2, principalmente componente pulmonar (P2), quando existe Hipertensão arterial pulmonar (HAP). Se a doença progredir e fizer com que a válvula fique imóvel vai ter hipofonese de B1.

Estalido de abertura(EA) Indica que os folhetos da válvula mitral ainda estão flexíveis e sem calcificação relevante. Quanto mais perto de B2, mais grave é a EM.

 Sopro diastólico, tipo RUFLAR, de baixa frequência, melhor audível com a campânula do estetoscópio e com paciente em DLE.

Question 50

Qual é o principal exame para diagnosticar EM?

Answer 50

ecocardiograma

Question 51

Quais são as principais causas de IM?

Answer 51

FEBRE REUMÁTICA, DEGENERAÇÃO MIXOMATOSA da válvula mitral ou prolapso valvar mitral, Dilatação do anel valvar (miocardiopatia dilatada), isquemia do músculo papilar, Endocardite infecciosa, Miocardiopatia hipertrófica etc

Question 52

Diferencie sucintamente IM AGUDA de IM CRÔNICA. Cite suas principais causas.

Answer 52

IM AGUDA: ocorre uma sobrecarga de volume súbita com aumento das pressões em AE, capilar pulmonar e transudação de líquido para os pulmões, podendo levar ao edema agudo de pulmão (EAP).

causas: IAM com necrose de músculo papilar

IM CRÔNICA: é uma sobrecarga de volume imposta ao VE e AE. Ocorre ao longo dos anos, dá tempo do organismo se adaptar. Em razão dos mecanismos adaptativos existe uma hipertrofia excêntrica e dilatação de VE e AE, o coração consegue acomodar o volume regurgitante, mantendo o DC.

Question 53

Diferencie hipertrofia excêntrica de concêntrica.

Answer 53

Hipertrofia concêntrica – toda parede aumenta, aumento de pressão

Hipertrofia excêntrica – aumento de volume, um lado fica mais fino que o outro

Question 54

O diâmetro e a função do VE é usado para definir em que fase da IM o paciente se encontra: compensado, intermediário ou descompensado. Fale sucintamente sobre a fase compensada e descompensada.

Answer 54

fase compensada: o volume diastólico final(VDF) é aumentado enquanto o VSF é normal ou reduzido, em razão da facilidade de esvaziamento do VE. A fração de ejeção (FE) às vezes encontra-se superestimada ou normal.

fase descompensada: os volumes diastólico e sistólico aumentam bastante e a fração de ejeção cai abaixo de 55% (Reduzida).

Question 55

Como é o quadro clínico da IM aguda e crônica.

Answer 55

AGUDA: Baixo débito sistêmico, Congestão pulmonar (podendo chegar ao EAP), Choque cardiogênico em casos graves etc

CRÔNICA: Dispneia, fraqueza, tosse e palpitações, fenômenos embólicos, hemoptise e sintomas de insuficiência cardíaca direita aparecem em fase mais tardia da doença.

Question 56

Que achados estão no exame físico da IM?

Answer 56

ictus aumentado e deslocado para a esquerda e para baixo. Fases avançadas: VD palpável.
Pulso: fino e rápido, com pressão arterial convergente.
Sopro: geralmente holossistólico, em platô, acentuado pela manobra de handgrip
sopro se irradia para a axila, assim como na EM

Question 57

O que é o sopro de Carey-Coombs?

Answer 57

É um sopro frequente na IM devido à cardite aguda da febre reumática e reflete o refluxo do VE para o AE, que leva a um aumento de volume de sangue no AE. Esse aumento vai causar um hiperfluxo durante a diástole do AE para o VE, mesmo não tendo estenose mitral. O sopro de Carey-Coombs é um sopro diastólico que pode ocorrer na IM

Ele é diferenciado de um sopro da estenose mitral porque não há estalido de abertura, não há reforço
pré sistólico, é um sopro de curta duração, geralmente é acompanhado de B3 (dilatação ventricular na IC aguda tem B3).

Question 58

Fale sobre a ET sucintamente.

Answer 58

• É uma condição rara, cuja principal etiologia é febre reumática.
• Possui alto grau de associação com EM, que normalmente a precede.
• Fisiopatologia: o estreitamento da valva tricúspide leva a aumento de pressão em AD(sobrecarga pressórica) e, com a progressão da doença aumentam também as pressões no território venoso sistêmico, causando um quadro predominantemente de insuficiência cardíaca
direita. A estenose tricúspide vai causar IC direita. Não tem nada relacionado com o pulmão

Question 59

Quais são os principais achados no exame físico de ET?

Answer 59

 Característico de IC direita.
 Edema de membros inferiores
 Ascite
 Refluxo abdomino-jugular
 Turgência jugular
 Sopro Ruflar diastólico na ET, que aumenta com a inspiração profunda à manobra de Rivero-Carvallo

Question 60

quais as principais causas de IT?

Answer 60

dilatação do VE (Ex: Miocardiopatia dilatada que afasta o anel tricúspide e causa insuficiência funcional)

Question 61

Qual é o quadro clínico no exame físico de um paciente com IT?

Answer 61

 Edema de membros inferiores
 Ascite
 Refluxo abdomino-jugular
 Turgência jugular
 VD palpável no bordo esternal esquerdo
 Sopro holossistólico na borda esternal esquerda que aumenta com a manobra de RiveroCarvallo.
 Ictus de VD aumentado, na estenose de tricúspide. O ictus de VD é normal
 Sopro holosistolico, igualzinho na IM, só que na IM é no ápice e irradia pra axila . Já na IT é na borda paraesternal E e aumenta com a manobra de Rivero Carvalho.
 Pulso venoso pode apresentar onda “v” aumentada.

Question 62

Quais são as principais causas de EAo?

Answer 62

degenerativa (IDADE), reumática e congênita . É uma doença relacionada ao envelhecimento.

Question 63

Fale sobre a fisiopatologia da EAo.

Answer 63

 Toda lesão de estenose causa sobrecarga de pressão e insuficiência dá sobrecarga de volume
 Qualquer que seja a causa da EAo, as vias finais são a calcificação dos folhetos valvar e a redução progressiva do orifício valvar.
 Essa redução causa hipertrofia do VE, que é o mecanismo adaptativo em resposta à sobrecarga hemodinâmica imposta pela EAo.
 Com o passar do tempo, esses mecanismos adaptativos atingem seu limite. Ocorre desequilíbrio entre os compartimentos muscular intersticial e vascular, resultando em isquemia e dano miocárdico.
 Há progressiva disfunção ventricular inicialmente diastólica e depois sistólica.
 O início dos sintomas geralmente está associado à mudança da fase adaptada para a desadaptada da doença.

OBS: Toda vez que a sobrecarga é pressórica, ou seja, existe diminuição do orifício, a hipertrofia é mais concêntrica. Toda vez que a sobrecarga for volumétrica, existe aumento do volume de sangue, a hipertrofia é excêntrica.

Question 64

Quais são os principais sintomas de uma paciente com EAo?

Answer 64

•  Os pacientes podem permanecer assintomáticos por período variável, sendo o advento de sintomas um marcador de gravidade.
•  Sintomas clássicos: dispneia, angina e síncope induzida pelo esforço.

OBS: na EM é principalmente o cansaço e a dispnéia

OBS: Se o paciente de EAo começar a ter dispneia por causa da estenose, tem que operar, senão ele tem 50% de chance de morrer em 2 anos.

Question 65

Como fica o exame físico de um paciente com EAo?

Answer 65

 Pulso parvus e tardus: pulso parece fraco, de menor amplitude e atrasado
O pulso arterial na periferia vai estar meio atrasado, comparando com a carótida.
 Ictus propulsivo, sustentado, pode se apresentar aumentado e desviado quando houver
aumento do VE.
 Em alguns casos, frêmito sistólico em base cardíaca (foco aórtico)
Desdobramento paradoxal de B2 por atraso do componente aórtico (que em geral
ocorre primeiro).
 Clique de ejeção aórtico que tende a desaparecer com a progressão da doença; Quando a válvula abre escuta um clique, depois o sopro.
 Sopro mesossistólico rude, em diamante, melhor audível em FA, irradiando-se para base do pescoço e carótidas.

Question 66

Qual é a causa mais comum de IAo?

Answer 66

causa congênita mais comum: VALVA AÓRTICA BICÚSPIDE.  Pode ser causada por doenças que comprometem diretamente os folhetos da valva ou as estruturas de suporte, como a raiz aórtica e a aorta ascendente.

causas adquiridas: Doença reumática. Mais comum no geral, Calcificação do idoso, Endocardite infeccios, Dissecção de aorta, Degeneração mixomatosa, Doenças inflamatórias sistêmicas ou do tecido conjuntivo etc

Question 67

Diferencie a fisiopatologia da IAo AGUDA e CRÔNICA?

Answer 67

 Na IAo AGUDA: ocorre uma grande sobrecarga de volume imposta rapidamente a um VE não adaptado.
 Com isso, há aumento expressivo da pressão diastólica do VE e diminuição do DC.
 O aumento da pressão diastólica do VE é transmitido ao AE no momento da contração atrial, com consequente HVCP(Hipertensão venocapilar )
 Isso pode rapidamente levar à IC, EAP e choque cardiogênico

Na IAo CRÔNICA: essa sobrecarga se estabelece lentamente, dando tempo ao VE de desenvolver hipertrofia excêntrica, sendo capaz de acomodar grandes volumes, sem aumento da pressão

Question 68

Como é o quadro clínico da IAo AGUDA e CRÔNICA?

Answer 68

IAo AGUDA:
• IC esquerda
• Congestão pulmonar (podendo chegar ao EAP)
• Choque cardiogênico

IAo CRÔNICA:
• Pacientes toleram durante anos
• Sintomas decorrentes de disfunção de VE: dispneia, fadiga, angina e palpitações.

Question 69

como é o exame físico da IAo?

Answer 69

•  Ictus: aumentado, hiperpulsátil e desviado para a esquerda. É o ictus maior que tem, você papa ele quase na axila.
•  Palpação: ictus aumentado e frêmito diastólico em borda esternal esquerda.
•  Pressão arterial: aumento da diferença entre a pressão sistólica e diastólica, podendo esta última atingir valores próximos a zero.

Question 70

como é a ausculta da IAo?

Answer 70

 B3 pode estar presente, sobrecarga volumétrica .
 Sopro: geralmente diastólico, aspirativo, decrescente (aumentado no início da diástole e depois ele vai desaparecendo), agudo, de alta frequência, melhor audível em FA e acentuado pela manobra de handgrip inclinando-se o paciente para frente.

Question 71

O que é o sopro de Austin Flint?

Answer 71

sopro mesossistólico aórtico devido ao grande VSF e ruflar mesodiastólico
suave

Question 72

Qual é o sinal periférico mais clássico de IAo?

Answer 72

DANÇA DAS ARTÉRIAS, principalmente em emagrecidos (vê-se as artérias saltarem).

Question 73

A IAo apresenta vários sinais periféricos. Cite alguns deles:

Answer 73

-Pulso de corrigam ou em martelo d’agua: corresponde ao aumento de amplitude do pulso
carotídeo.
-Sinal de musset: o movimento de cabeça junto aos batimentos cardíacos.
-Sinal de quincke: é a variação da tonalidade subungueal pulsátil,é o pulso capilar, colocar a mão
e você sente o pulsar na mão.
-Sinal de Muller: pede ao paciente para abrir a boca, colocar a língua para fora e observa-se a
pulsação da úvula .
-Sinal de traube ou ruído da pistola: Um som audível sobre o pulso femoral, põe o estetoscópio
sobre o pulso femoral e parece um tiro.

Question 74

Fale sucintamente sobre a estenose pulmonar.

Answer 74

na EP, ocorre um aumento de pressão no VD para sobrepor a estenose. Isso leva
a um aumento progressivo do gradiente transvalvar pulmonar e à hipertrofia do VD.O aumento da
PDF do VD pode ocasionar comprometimento da perfusão miocárdica, predispondo à arritmia e
morte súbita

Question 75

Qual é o quadro clínico da estenose pulmonar?

Answer 75

 Maioria dos pacientes é assintomática
 Sintomas raros na infância, sendo mais comuns com o crescimento daqueles pacientes com
EP de grau moderado a grave.
 Dispneia e fadiga aos esforços
 Se a EP não for tratada, a tendência é evoluir para quadro de insuficiência cardíaca. Direita
principalmente

Question 76

Como é o exame físico da estenose pulmonar?

Answer 76

Impulsão sistólica do VD na borda esternal. Pode ter frêmito sistólico
 Clique sistólico ejetivo após B1.
 Sopro ejetivo, em crescendo /decrescendo, na borda externa esquerda , com irradiação para
região infra clavicular esquerda e dorso, aumenta com a inspiração profunda, manobra de
Rivero Carvalho.

Question 77

A Posição de Blechmann sugere pericardite. Caracterize essa posição.

Answer 77

paciente deitado em decúbito ventral e abraçado a um travesseiro

Question 78

Cite algumas anormalidades torácicas que podem ser vistas durante a inspeção cardiovascular.

Answer 78

Pectus excavatum, pectus carinatum, cifoescoliose etc

Question 79

Descreva o sinal de williams.

Answer 79

estruturas ósseas e cartilaginosas sendo impelidas para fora, em casos de cardiomegalias ou derrames pericárdicos de grande monta

Question 80

Quais são as principais causas de IC?

Answer 80

HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, obesidade e doença

aterosclerótica (relacionada ao IAM) etc

Question 81

Fale sucintamente sobre a fisiopatologia da IC.

Answer 81

Existe um dano aos miócitos e a matriz extracelular acarretando mudanças na forma, no tamanho e na função cardíaca, chamado de REMODELAMENTO CARDÍACO, o quel é acompanhado por FIBROSE, apoptose, hipertrofia, hipertensão, alterações moleculares e miotoxicidade (toxicidade do miócito) que vai causar um remodelamento progressivo com piora da função ventricular e alterações hemodinâmicas no organismo, como a diminuição do débito cardíaco.

OBS: Os peptídeos natriuréticos são liberados em resposta ao estresse miocárdico,

Question 82

Quais são os principais sintomas de IC?

Answer 82

dispnéia, fadiga e edema

Question 83

Quais são os estágios de IC de acordo com a American Health Association (AHA)?

Answer 83

 Estágio a: não tem lesões estruturais. Alto risco para IC.
É o hipertenso, diabético, sem lesão estrutural. Deve-se corrigir os fatores de risco
e as vezes pode administrar um inibidor da ECA.

 Estágio b: existe lesão estrutural, porém o paciente é assintomático.
Paciente já tem aumento de AE ou de VE, mas não sente nada.
Fármacos: IECA, beta-bloqs e medidas de A.

 Estágio c: tem lesão estrutural e tem sintomas.
A diferença do estágio b e c é a presença de sintomas.
Fármacos: IECA, beta-bloqs, digital, diuréticos, dieta de sal e medidas de A.

 Estágio d: paciente hospitalizado, IC refratária a tratamento. O paciente precisa de
hospitalização para melhorar, uso de medicação endovenosa para compensar.
Fármacos: medidas de A, B e C, inotrópicos, internação, transplante

Question 84

O que é a ICC?

Answer 84

É uma associação de IC direita e esquerda.

Question 85

compare a ICE com a ICD.

Answer 85

IC esquerda
 É a mais comum seja por disfunção sistólica ou diastólica
 Pode ser dividida em: com fração de ejeção reduzida ou elevada, sistólica ou diastólica como visto acima.
 Na fração de ejeção preservada: ECG normal, mas possui sinais indiretos de disfunção diastólica, paciente pouco ou assintomático
 Na fração de ejeção reduzida: ECG mostra disfunção sistólica
 Sintoma principal: DISPNÉIA

IC direita
 Geralmente secundária à ICE
 EDEMA é a principal manifestação
 Pode ser ocasionada por doenças pulmonares (DPOC)

Question 86

Quais são os sintomas de sobrecarga hídrica e de má perfusão tissular presentes na ICC?

Answer 86

Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial

1. Dispneia
2. Estertores crepitantes
3. Edema

Manifestações de perfusão tissular inadequada
 Intolerância ao esforço
 Hipotensão, pulsos de baixa amplitude
 Disfunção renal

Question 87

Quais são as principais causas de IC aguda?

Answer 87

IAM extenso ou miocardite aguda.

Question 88

Quais são as principais causas de IC crônica (mais comum)?

Answer 88

 Miocardiopatia dilatada (é idiopática, não sabe a origem)
 Hipertensão arterial
 Valvopatias
 Infarto do miocárdio

Question 89

Diferencie a IC de BAIXO e de ALTO débito.

Answer 89

Insuficiência cardíaca de baixo débito
É a mais comum, a diminuição do débito pode ocorrer somente no exercício.

Insuficiência cardíaca de alto débito
 DC está normal ou mesmo aumentado, porém o coração está tão acelerado
que o paciente sente cansaço
 DC é insuficiente para as altas necessidades metabólicas
 Ex: Belbert, hipertireoidismo, anemia grave

Question 90

Diferencie IC SISTÓLICA de DIASTÓLICA.

Answer 90

Insuficiência cardíaca SISTÓLICA
 Mais comum, corresponde a 70% dos casos de IC
 Deficiência na contratilidade miocárdica
 Diminuição do volume de ejeção
 Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE
 Ex: cardiomiopatia dilatada

Insuficiência cardíaca DIASTÓLICA
 Corresponde a 30% dos casos de IC
 Deficiência no relaxamento ventricular
 A ejeção é normal, mas as custas de elevada pressão de enchimento
ventricular
 Ex: isquemia, hipertensão arterial, doenças infiltravas miocárdicas

Question 91

A classificação de New York Heart Association (NYHA) se refere às limitações de atividade física de um paciente com IC. Caracterize essa classificação.

Answer 91

Classe I: sem limitações
Classe II: discreta limitação à atividade física
Classe III: limitação significativa da atividade física
Classe IV: incapaz de realizar qualquer atividade física sem desconforto

Question 92

quais são os principais sintomas de IC?

Answer 92

 Cansaço, dispneia aos esforços
 Ortopneia
 Dispneia paroxística noturna
 Edema pulmonar
 Asma cardíaca
 Tosse

Question 93

Quais são os principais sinais de IC?

Answer 93

 Estertores pulmonares/sibilos
 Derrame pleural
 Má perfusão tissular
 Pulsos finos/ céleres
 Taquicardia
 3º bulha/galope
 Turgência jugular
 Hepatomegalia/ascite
 Edema dos MMII
 Oligúria, nictúria

Question 94

qual é a melhor forma de monitorar a IC?

Answer 94

Pela BALANÇA, monitorando o peso.

Question 95

O diagnóstico de IC faz uso dos CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM, sendo necessários 2 maiores ou 1 maior e 2 menores. Quais são esses critérios?

Answer 95

Critérios maiores

dispnéia paroxística noturna
turgência jugular
estertores pulmonares
cardiomegalia
edema agudo de pulmão
B3
Pressão venosa aumentada (>16 cm de
água
Reflexo hepato jugular
Perda > 4,5 kg em 5 dias pós tratamento

 Critérios menores
 Edema de membros
Tosse noturna
 Dispneia de esforço
 Hepatomegalia
 Derrame pleural
 Capacidade vital reduzida a 1/3 do
normal
Taquicardia (FC>120 bpm)

Question 96

Quais são os principais exames complementares utilizados para diagnóstico de IC?

Answer 96

 Rx de tórax
 Eletrocargiodrama
 Ecocardiograma
 Hemograma
 Bioquímica – escórias, eletrólitos
 BNP
 EAS
 Outros – dirigidos à etiologia

Question 97

Quais são os 4 principais tipos de choque?

Answer 97

a- Hipovolêmico: depleção do volume intravascular efetivo (hemorragia, trauma, vômitos, diarréia, desidratação, sequestro de líquidos)

b- Cardiogênico: falha primária da função cardíaca (IAM, miocardiopatia, lesões valvares, Chagas etc)

c- Distributivo: alterações do tônus/permeabilidade vascular (choque da sepse + SIRS, da infecção, o coração está contraindo normal, mas está todo vasodilatado por conta da infecção e a PA cai, levando ao choque; neurogênico, anafilático etc). Tem extremidades quentes e ruborescidas.
SEMPRE TEM RVS BAIXA, porque tem toxina que vasodilata!

d- Obstrutivo: obstrução mecânica ao enchimento do coração (tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, pneumotórax, hipertensivo, coarctação de aorta)

OBS: Choque neurogênico - quando existe em traumatismos medulares e existe perda do tônus nervoso sobre o tônus vascular

OBS: a PVC no choque cardiogênico está aumentada, ao passo que está diminuída no hipovolêmico.