Liga De traumatologia

Question 1

No que consiste a abordagem sistemátizada da avaliação rápida de lesões e instituições de medidas terapêuticas de suporte de vida, também chamada de ‘Avaliação Primária’?

Answer 1

1. Preparação
2. Triagem
3. Avaliação primária (ABCDE)deve ser feita com frequência para indentificar qualquer alteração do estado clínico do doente que indique necessidade de intervenção adicional
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares á avaliação primária e à reanimação
6. Considerar a necessidade de transferência do doente
7. Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
8. Medidas auxiliares à avaliação secundária
9. Reavaliação e monitoramento contínuas após a reanimação
10. Tratamento definitivo

Question 2

Por que os princípios do ATLS orientam a avaliação e a reanimação do doente traumatizado?

Answer 2

Porque é necessário o julgamento adequado para determinar quais procedimentos são necessários, pois nem todos os doentes necessitam de todos os procedimentos da Avaliação inicial

Question 3

Como preparar a transferência tranquila do pré-hospitalar para o ambiente hospitalar?

Answer 3

A preparação ocorre em dois cenários clínicos: primeiro, durante a fase pré-hospitar, todos os eventos devem ser coordenados em conjunto com os médicos do hospital que irá receber o doente. Segundo, durante a fase hospitalar, devem ser feitos os preparativos necessários para facilitar a rápida reanimação do doente traumatizado.

Question 4

Relate de quê formas a avaliação inicial pode ser aplicada na prática clínica?

Answer 4

De forma progressiva linear ou longitudinal, tanto em paralelo quanto simultaneamente

Question 5

Qual o benefício oferecido pela progressão longitudinal?

Answer 5

Concede ao médico a oportunidade de rever mentalmente o andamento de um processo real de reanimação de um doente traumatizado.

Question 6

De que maneira o entrosamento com a equipe de atendimento pré hospitalar pode agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma?

Answer 6

De tal forma, que seja possível a mobilização da equipe de trauma de modo que todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento estejam presentes no serviço de emergência à chegada.
Dessa forma, o sistema pré-hospitalar deve ser estruturado de tal maneira que o hospital de destino seja notificado antes de iniciar o transporte.

Question 7

Na fase pré-hospitalar, quais devem as prioridades dos médicos?

Answer 7

Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência na cena, sendo assim deve ser dado ênfase:
1. Manutenção da via aérea

2. Controle da hemorragia externa e do choque
3. Imobilizar o doente
4. Transporta- lo ao hospital apropriado mais próximo (preferencialmente a um centro de trauma credenciado)
5. Obter e documentar informações necessárias para triagem ao chegar no hospital

Question 8

Quais informações devem ser obtidas e documentadas pelo médico necessárias para a triagem hospitalar?

Answer 8

1. Hora do trauma
2. Eventos relacionados ao trauma
3. História do doente
4. Mecanismos de lesão (para sugerir a intensidade das lesões, além de alertar para a ocorrência de traumas específicos, para que o doente seja avaliado)

Question 9

No que consiste o curso feito pelo NAEMT em cooperação com o ACSCOT?

Answer 9

Focaliza no atendimento pré- hospitalar do doente traumatizado semelhante a ATLS, utilizando de atendimento pré- hospitalar e a capacidade de acessar orientação médica on-line (controlador médico) pode facilitar e melhorar os cuidados iniciados na cena, porém são essenciais revisões multidisciplinares periódicas dos profissionais de saúde para melhorar a qualidade dessas atividades

Question 10

No que consiste o planejamento de antecipado da chegada do doente traumatizado no hospital?

Answer 10

Parte essencial.
1.Uma área de reanimação deve estar disponível para receber os doentes traumatizados

2. Equipamentos apropriados para abordagem de vias aéreas (laringoscópios, tubos,etc) devem estar organizados, testados e imediatamente disponíveis.
3. Soluções cristaloides aquecidas devem estar prontamente disponíveis para serem infundidas quando o doente chegar.
4. Também devem estar disponíveis equipamentos adequados de monitoração
5. Devem existir normas para a convocação de mais médicos quando necessário
6. É imprescindível que existam rotinas que assegurem a resposta rápida do pessoal de laboratório e radiologia
7. Em condições ideais devem ser estabelecido e estar em vigor acordos de transferência com um centro de trauma credenciado
8. Revisão periódica da assistência prestada pelo processo de melhoria de qualidade do programa de trauma

Question 11

Como é feita a proteção de todo o pessoal que está em contato com o doente, também chamadas de precauções mínimas ?

Answer 11

Recomenda-se o uso de precauções padrão como: máscara, protetor de olhos, avental impermeável, perneiras e luvas, quando em contato com fluidos orgânicos.

Question 12

Quais são as Doenças mais significativas que devem ser evitadas o contágio pelo o pessoal que está em contato com os doentes ?

Answer 12

Hepatites e Síndrome da imuno deficiência adquirida (AIDS)

Question 13

Quais as fases do Teste de sobrevivência?

Answer 13

Reação verbal, reação dos olhos e movimentação do paciente

Question 14

Como é feita a Escala dos estímulos do teste de sobrevivência?

Answer 14

Abre o olho
… espontaneamente – 4
… após estímulo verbal – 3
… após estímulo doloroso – 2
Não abre – 1

Movimenta-se
… de forma ordenada, ao ouvir um comando – 5
Não se move, mas localiza a fonte da dor – 4
- afastando o membro ao sentir dor – 3
- dobrando os braços por cima do corpo ao sentir dor – 2
- entortando o corpo e virando os punhos para fora ao sentir dor – 1
Não se movimenta

Responde a estímulos verbais
… de forma orientada – 5
… de modo confuso – 4
… sem formar frases, mas articula palavras – 3
… emitindo sons incompreensíveis – 2
Não responde – 1

RESULTADO FINAL
13 a 15 pontos: Lesão leve A pessoa consegue abrir os olhos, conversa e responde a dores e estímulos
10 a 12 pontos: Lesão moderada O paciente não possui abertura ocular adequada e não responde facilmente a estímulos
4 a 9 pontos: Lesão grave O paciente está inconsciente e com dificuldades respiratórias. Por isso, precisa ser entubado
3 pontos: Lesão gravíssima O paciente não apresenta resposta alguma. Ele está em coma e pode ter morte cerebral

Question 15

Como se classificam os centros de trauma?

Answer 15

Se classificam em níveis de I a IV

1. Tem maior disponibilidade para cuidar do traumatizado e exerce liderança regional em programas de educação, pesquisa e prevenção.
2. Oferece recursos similares ao de nível, diferindo possivelmente apenas na disponibilidade continua de algumas especialidades médicas ou de atividades de prevenção, educação e pesquisa, para poder ser certificado como centro nível 1: não é necessário que sejam um centro formador de residentes ou “Fellows”.
3. É capaz de fazer avaliação, reanimação e cirurgia de emergência, sendo que os doentes mais graves vão ser transferidos para um centro de trauma nível I ou II
4. Possui cobertura médica de 24hrs, podendo fazer reanimação e estabilização do traumatizado antes transferir para um centro de maior complexidade

Question 16

Quais os aspectos estruturais e circunstâncias que são levados em conta durante a triagem?

Answer 16

Tipo de tratamento necessário
Recursos disponíveis
Classificação do paciente no local do acidente
E escolha do hospital para o qual o doente vai ser encaminhado

Question 17

Quais são a situações de triagem?

Answer 17

Existem dois tipos

Múltiplas vítimas e vítimas e massa

Question 18

Como se caracteriza uma triagem do tipo múltiplas vítimas?

Answer 18

Embora exista mais que uma vitima, o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situação, doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos são atendidos primeiro.

Question 19

Como se caracteriza uma triagem do tipo vítimas em massa?

Answer 19

O número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.

Question 20

Quais as etapas do processo ABCDE de cuidados com os doentes traumatizados e identicação das condições que implicam risco a vida?

Answer 20

A. Via aérea com proteção da coluna cervical

B. Ventilação e respiração

C. Circulação com controle da hemorragia

D. Disfunção, estado neurológico

E. Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia

Question 21

Qual a maneira rápida e simples de avaliar um doente traumatizado em 10s?

Answer 21

Uma rápida avaliação do A,B,C e D no doente pode ser obtida quando você se apresenta , pergunta ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave das via aérea( habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente( habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A B ou C, que implicam avaliação avaliação e tratamento urgente.

Question 22

Quais são as populações doentes que necessitam de cuidados especiais, populações especiais?

Answer 22

Crianças, grávidas, idosos, atletas e obesos

Question 23

Quais as prioridades do atendimento de um doente pediátrico?

Answer 23

Embora existam diferenças anatômicas e fisiológicas, como quantidade de sangue, de lipídios e de medicamentos, o tamanho da criança, o grau e a rapidez de perda de calor e o mecanismo do trauma , as prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas de um adulto.

Question 24

Quais as prioridades na assistência á mulher grávida?

Answer 24

As prioridades são as mesmas de uma mulher não grávida, mas as alterações anatômicas e fisiológicas da gradivez podem modificarem a resposta ao trauma. O pronto reconhecimento do estado gravidíssimo, seja pela palpaçao abdominal do útero gravidíssimo, seja por testes de laboratorio e a avaliação precoce do feto.

Question 25

Por que a reanimação dos idosos exige cuidados especiais?

Answer 25

Por que a processo de envelhecimento reduz as reservas fisiológicas. Doenças crônicas cardíacas, respiratórias e metabólicas podem comprometer a capacidade de resposta do doente idoso ao trauma, ao contrário do que ocorre em doentes jovens que são capazes de compensar a agressão fisiológica imposta pelo trauma. Doenças associadas, como diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana, doença restritiva e obstrutiva pulmonar, coagulopatia doença hepática e doença vascular periférica, além de serem mais comuns no idoso, prejudicam a evolução após o trauma. Além disso, o uso crônico de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica ao trauma e frequentemente acarreta distorções na reanimação tanto no sentido de excesso quanto de insuficiência. A despeito desses fatos, a maioria dos doentes idosos traumatizados se recupera quando tratadas a adequadamente.

Question 26

Quais as principais causas de morte entre idosos?

Answer 26

o trauma é uma causa comum de morte no idoso. Porém, o aumento da idade, as doenças cardiovasculares e o câncer superam a importância do trauma como principal causa de morte.

Question 27

Quais devem ser a prioridades no tratamento dos idosos?

Answer 27

Deve ser realizada uma reanimação pronta e agressiva e a identificação precoce de doenças clínicas preexistentes e do uso de medicamentos costumam aumentar a sobrevivência nesse grupo de doentes. O precoce de monitoração invasiva pode ser uma medida auxiliar valorosa para o tratamento.

Question 28

Quais são as particularidades enfrentadas no atendimento de obesos traumatizados?

Answer 28

Devido a anatomia anômala dos obesos procedimentos como a inibição tornam-se se mais difíceis e perigosos. Os exames como diagnósticos como a ultrassonografia, a lavagem peritonial diagnóstica (LPD) e a tomografia computadorizada(TC), também são mais difíceis. Além do mais , os obesos tipicamente tem doenças cardiopulmonares, que limitam sua capacidade de compensação ao trauma e ao estresse. A rápida reanimação volêmica pode exacerbar essas comorbidades de base.

Question 29

Quais são as particularidades no atendimento de atletas quando traumazados?

Answer 29

Devido a excelente condição, os atletas podem não manifestar precocemente sinais de choque, como taquicardia e taquipnéia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixas.

Question 30

Quais são as etapas para identificar sinais de obstrução da via aérea? E como devem ser feitas?

Answer 30

Aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução das vias aéreas. As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento(chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust).

Question 31

Em quais situações há a exigência de uma via aérea definitiva?

Answer 31

Quando há doentes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou quando há casos de portadores de um escore de coma Glasgow b(GCS) igual ou inferior a 8, além disso, o achado de respostas motoras desordenadas também sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva.

Question 32

Como funciona o tratamento da via aérea na criança ?

Answer 32

Exige o conhecimento das peculiaridades anatômicas da laringe da criança, tanto no que diz respeito à posição quanto ao tamanho, e implica o uso de equipamento especial.

Question 33

Quais cuidados devem ser tomados com a coluna cervica?

Answer 33

Deve-se tomar cuidado e evitar a movimentação excessiva durante a avaliação e a manipulação da via aérea. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea. Com base na história do trauma, deve-se também presumir a perda de estabilidade da coluna cervical. Um exame neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical. Inicialmente, a proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização. A avaliação e o diagnóstico de lesão específica de coluna , incluindo os exames com devem ser realizados posteriormente. Caso se faça necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados.

Question 34

Quando podem ser feitos exames radiográficos da coluna cervical para confirmar ou excluir a presença da lesão?

Answer 34

Após o tratamento das lesões com risco imediato ou potencial à vida, embora seja importante lembrar que uma radiografia de perfil identifique somente 85% de todas as lesões. Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula.

Question 35

Por que a reavaliação das vias aéreas deve ser feita de forma frequente?

Answer 35

Porque é essencial para identificar e tratar os doentes que perdem a capacidade de manter a via aérea permeável ou os casos de comprometimento progressivo das vias aéreas. TODO ESFORÇO DEVE SER FEITO PARA IDENTIFICAR SEM DEMORA O COMPROMETIMENTO DA VIA ÁREA E PARA ASSEGURAR UMA VIA AÉREA DEFINITIVA.

Question 36

Quais armadilhas não podem ser evitadas mas devem ser previstas para que possam ser tomadas medidas capazes de minimizar seu impacto?

Answer 36

1- falhas no equipamento, como a queima da lâmpada do laringoscópio ou a ruptura do balão do balão do tubo traqueal que, ao ser posicionado com dificuldades, é rasgado acidentalmente nós dentes do doente durante durante a intubação.

2- Uma outra armadilha é a impossibilidade de intubação do doente que recebeu drogas paralisantes ou do doente cuja via aérea não pode ser alcançadas cirurgicamente de forma rápida em virtude da obesidade.

3- A intubação traqueal do doente com fratura laríngea não identificada ou com transecção incompleta da via aérea superior pode precipitar a oclusão total ou a transecção completa da via aérea. Tais fatos podem ocorrer na ausência de achados clínicos que sugiram problemas potências da via aérea ou quando exige medidas imediatas para garantir a via aérea ou a ventilação.

Question 37

Quais características garantem uma boa ventilação das vias aéreas?

Answer 37

O funcionamento adequados pulmões, da parede torácica e do diafragma.Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente. A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante a ventilação adequada. Uma troca de gases é necessária para que seja possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono num grau máximo. O pescoço e o tórax do doente

Question 38

O que é peneumotórax?

Answer 38

Colapso pulmonar.

Esta condição ocorre quando o ar escoa para o espaço entre os pulmões e a parede torácica. Uma lesão abrupta ou penetrante no peito, determinados procedimentos médicos ou doença pulmonar podem ou traumas podem causar um pneumotórax.

Question 39

Quais problemas a diferenciação erronea entre problemas ventilatórios e obstrução da via aérea pode causar no paciente?

Answer 39

o doente pode apresentar-se profundamente dispneico e taquipneico, dando a impressão de que seu problema mais importante decorra de uma via aérea inadequada. Nessas circunstancias, quando o problema ventilatório é devido a um pneumotorax simples ou hipertensivo, a intubação e a ventilação vigorosa com pressão positiva podem levar rapidamente ao agravamento das condições do doente.

No doente inconsciente, quando se torna necessário proceder à intubação e ventilação, essesprocedimentos podem revelar ou agravar um pneumotorax. Portanto, o torax do doente deve ser
reavaliado periodicamente. A radiografia de torax deve ser realizada tão logo seja possivel, depois da intubação e do inicio da ventilação.

Question 40

Quais o principais fatores circulatórios a serem considerados em um traumatizado?

Answer 40

1-Volume de sangue
2-débito cardíaco
3-hemorragia

Question 41

Qual a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis? E o que deve ser feito para evitar essas mortes?

Answer 41

Hemorrágica. É necessário a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes. Uma vez descartado o pneumotorax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica ate prova em contrario. E essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado.

Question 42

Quais elementos clínicos oferecem informações importantes dentro de poucos segundos a respeito do volume de sanguíneo e do débito cardíaco?

Answer 42

nivel de consciencia, a cor da pele e o pulso.

Question 43

Como o nível de consciência pode revelar o estado do volume sanguíneo e débito cardíaco?

Answer 43

Quando o volume sanguineo está diminuido, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nivel de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue

Question 44

Como a cor da pele pode revelar o estado do volume sanguíneo e débito cardíaco?

Answer 44

Pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolemico. O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolemico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia

Question 45

Como o pulso pode revelar o estado do volume sanguíneo e débito cardíaco?

Answer 45

Pulso Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. Pulsosperiféricos cheios, lentos e regulares são, visualmente sinais de normovolemia relativa em doente que na esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos. Pulso rápido e filiforme e habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras causas ma frequência normal de pulso não é garantia de que o doente esteja normovolêmica. Mas quando irregular o pulso costuma ser um alerta para uma poterfeial disfunção cardiaca. A ausência de pulsos centrais, na relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma acão imediata de reanimação para restaurar o defice sanguineo e um débito cardiaco adequado:

Question 46

Como tratar uma hemorragia externa?

Answer 46

Deve-se identificar se a fonte de hemorragia externa ou interna. A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquémica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostaticas pode lesar nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente e identificada por exame fisico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcio: nada para trauma (FAST). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.

Question 47

Quais são os grupos populacionais em que a perda sanguínea se comporta de forma diferenciada e como são os sintomas?

Answer 47

Em doentes idosos, em crianças, em atletas e em individuos que apresentam doenças crônicas.
Os doentes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua frequência cardiaca em resposta a perda sanguinea. Dessa forma, perde-se um dos sinais mais precoces de hipovolemia, a taquicardia. A pressão arterial tem pouca correlação com o débito cardiaco em doentes idosos. A utilização de anticoagulantes orais para patologias médicas, como fibrilação atrial, doença coronaria e acidentes isquêmicos transitórios, pode aumentar a perda sanguinea.
As crianças têm uma reserva fisiológica exuberante e frequentemente demonstram poucos sinais de hipovolemia, mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Quando a deterioração hemodinamica ocorre, ela é muito rápida e
catastrófica.
O atleta bem condicionado possui mecanismos de compensação semelhantes aos da criança. Costuma apresentar uma bradicardia relativa e não demonstra o nivel habitual de taquicardia com a perda volêmica.
É também comum que a história AMPLA, descrita mais a frente neste capitulo, não possa ser realizada e que, por isso, a equipe de trauma não esteja a par das condições de saúde do doente e do eventual uso de medicamentos
Por todos esses motivos, é sensato adotar uma atitude de alerta e de ceticismo quanto ao estado hemodinamico “normal” do doente.

Question 48

Quando e como é feita a avaliação neurológica rápida do paciente?

Answer 48

No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação neurológica rápida. Esta avaliação neurológica estabelece o nivel de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nivel de lesão da medula espinha.
A GCS é um método rápido e simples para
determinaro nivel de consciência e que permite prevera evolucão do doente (particularmente a melhor resposta motora).
O rebaixamento do nivel de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, alcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se excluidos os problemas mencionados, toda alteração do nivel de consciência deve ser considerada originaria de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário. A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do atendimento inicial.

Question 49

Como é feita a exposição do paciente para a avaliação e o controle do ambiente?

Answer 49

O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosas devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe de atendimento.

Question 50

Como ocorre a piora neurológica do quadro neurologico de um paciente traumatizado e como evitar essa piora?

Answer 50

A despeito da atenção apropriada a todos os aspectos do tratamento do doente com trauma craniencefálico fechado, pode ocorrer piora neurológica frequentemente de forma rápida. O intervalo lúcido comumente associado ao hematoma epidural agudo constitui-se em exemplo de uma situação na qual o doente “fala e morre”. A reavaliação neurológica frequente pode minimizar esse problema, por permitir a detecção precoce de alterações. Pode ser necessário voltar à avaliação primária e confirmar que a via aérea esteja permeável, que a ventilação e a oxigenação estejam adequadas e que a perfusão cerebral esteja conservada. A consulta precoce ao neurocirurgião também é necessária para orientar os próximos passos do atendimento.

Question 51

Quais são as medidas que devem ser tomadas durante a reanimacão e o tratamento das lesões?

Answer 51

A reanimacão e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também segue a sequênein ABC e ocorre simultaneamente com avaliação.

Question 52

Quais devem ser a medidas tomadas para proteger e garantir as vias aéreas?

Answer 52

A elevação do mento ou a tração da
mandibula pode ser suficiente como intervenção inicial. Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vomito, a utilização de um tubo orofaringeo pode ajudar temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubacão).
O controle definitivo da via aerea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecánicos ou que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubacão traqueal Este proscedimento deve ser feito com proteção continua da coluna cervical Se a intubacão for contraindicada ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica.

Question 53

Como deve ser feita ventilação, respiração e oxigenação do paciente traumatizado?

Answer 53

O pneumotorax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de una máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima. O oximetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina.

Question 54

Como deve ser feito a circulação e controle da hemorragia ,por meio do controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular?

Answer 54

Deve- se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade máxima dos fluidos administrados é determinada pelo diametro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento. Não depende do calibre da veia em que o cateter é colocado. E preferivel iniciar por punções venosas periféricas nos membros superiores. O uso de outras veias periféricas, de dissecções e punções de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades e levando-se em consideração a habilidade do médico responsável pelo doente. Assim que aveia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguinea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fertil. A gusometria e o nivel de lactato devem ser obtidos para avahar a presença e o grau do choque.

Question 55

Como deve ser feito a circulação e controle da hemorragia ,por meio da reanimação volêmica agressiva e continua não
substitui o controle definitivo da hemorragia?

Answer 55

O controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com solucoes crisataloides. Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução isotonica pode ser necessária para alcancar uma resposta apropriada nos adultos. Todas as soluções endovenosas devem ser aquecidas através do armazenamento em ambiente aquecido (37°C a 40°C, ou 98.6°F a 104°F) ou por meio de dispositivos de aquecimento de liquidos. O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea.
A hipotermia pode estar presente quando o doente chega ao hospital ou pode ocorrer rapidamente na sala de emergência, desde que o doente permaneça descoberto, sejam administrados rapidamente fluidos à temperatura ambiente ou, ainda, pela administração de sangue refrigerado. A hipotermia é uma complicação potencialmente letal nas vítimas de traumatismo. Medidas agressivas devem ser tomadas para evitar a perda de calor corporal e para restaurar a temperatura do doente a níveis normais. A temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para reduzir a perda de calor pelo doente. Recomenda-se a utilização de aquecedores de alto fluxo ou de fornos de micro-ondas para aquecer as soluções cristaloides a uma temperatura
de 39°C (102.2°F). No entanto, os hemoderivados não devem ser aquecidos em forno de microondas.

Question 56

como devem ser atendidas as vítimas de trauma que podem chegar ao Serviço de Emergência hipotérmicas?

Answer 56

Alguns traumatizados, que exigem transfusões maciças ou infusões abundantes de cristaloides, tornam-se hipotérmicos a despeito de esforços agressivos para manter sua temperatura corpora l . Esse problema pode ser minimizado pelo controle precoce da hemorragia. Isso pode exigir uma intervenção cirúrgica ou a aplicação de um dispositivo externo d e compressão para reduzir o volume pélvico em determinados tipos de fraturas de bacia. Os esforços para reaquecer o doente e para evitar a hipotermia devem ser considerados tão importantes quanto qualquer outro componente d a fase d e avaliação primária e reanimação.

Question 57

quais são as medidas auxiliares á avaliação primaria e á reanimação?

Answer 57

As medidas auxiliares utilizadas durante as fases
da avaliação primária e da reanimação incluem a
monitoração eletrocardiográfica; a cateterização urinária e gástrica; outras monitorações, como frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso e pressão
arterial; e exames radiológicos (tórax e pelve)

Question 58

quando deve ser feito a monitoração eletrocardiográfica?

Answer 58

A monitoração eletrocardiográfica de todos os
traumatizados é importante. A presença de arritmias,
incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial,
contrações ventriculares prematuras e alterações no
segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso.
A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia,
condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também provoca essas arritmias.

Question 59

quais medidas devem ser tomados durante a introdução de sondas urinarias e gástricas?

Answer 59

A introdução de sondas urinárias e gástricas deve
ser considerada parte da fase de reanimação. Uma
amostra de urina deve ser enviada ao laboratório para a realização dos exames de rotina.

Question 60

quando e como dever ser usadas as sondas urinárias?

Answer 60

O débito urinário é um indicador sensível da volemia
do doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do
débito urinário é realizada de forma mais adequada
pela inserção de uma sonda vesical. A cateterização
transuretral da bexiga é contraindicada nos casos em
que se suspeita de lesão uretral. Deve-se suspeitar de
lesão uretral quando há:
• Sangue no meato uretral
• Equimose perineal
• Deslocamento cranial da próstata ou ela não é
palpável ao toque retal
Dessa maneira, a colocação de sonda urinária não
deve ser tentada antes que seja realizado um exame
do reto e da genitália. Quando há suspeita de lesão
uretral, a integridade da uretra deve ser confirmada
por meio de uma uretrografia retrógrada antes que a
sonda seja inserida.

Question 61

quais anormalidades anatômicas devem ser levadas em conta durante a introdução de uma sonda vesicular e quais medidas devem ser tomadas?

Answer 61

anormalidades como estenose de uretra ou hipertrofia prostática) impedem a introdução da sonda vesical, a despeito da utilização de técnica meticulosa. Nessas condições, deve-se evitar a manipulação excessiva da uretra ou o uso de instrumentos especializados por parte de u m médico não especialista. Consulte um urologista precocemente.

Question 62

quando deve ser utilizada sondas gástricas?

Answer 62

A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão
gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar
a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto
no trauma. A descompressão do estômago diminui o
risco de aspiração, porém não a evita completamente.
O conteúdo espesso e semissólido presente no estômago não será drenado, além do que a passagem da sonda poderá induzir a vômitos. Para que a sonda gástrica seja eficiente, é necessário que esteja bem posicionada, queesteja conectada a um sistema eficiente de aspiração e que esteja funcionando. A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na hora da colocação da sonda ou lesões no trato digestivo alto. Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crânio. Nessa situação, qualquer instrumentação nasofaríngea é potencialmente perigosa.

Question 63

cite outras formas de monitoração?

Answer 63

A forma mais adequada de avaliar a eficiência da
reanimação é por meio de parâmetros fisiológicos,
como frequência do pulso, pressão arterial, pressão
de pulso, frequência respiratória, gasometria, temperatura corporal e débito urinário, mais que pela
avaliação qualitativa realizada durante a avaliação
primária. Dados atualizados devem ser obtidos tão logo se termine a avaliação primária, e é prudente proceder a reavaliações periódicas.

Question 64

qual a finalidade e como é feita a avaliação da frequência respiratória e a gasometria arterial?

Answer 64

A frequência respiratória e a gasometria arterial devem
ser utilizadas para monitorar o processo respiratório.
O tubo traqueal pode deslocar-se acidentalmente
sempre que o doente for transportado. Um detector
colorimétrico de dióxido de carbono permite detec-tar
este gás na mistura exalada. Colorimetria ou capnografia
são úteis para confirmar que o tubo traqueal está colocado no trato respiratório do doente sob ventilação mecânica, e não no esôfago. Entretanto, isto não confirma que o tubo está situado na posição
apropriada na traqueia.

Question 65

o que é oximetria de pulso e quando deve ser utilizada?

Answer 65

A oximetria de pulso é um método auxiliar valioso na
monitoração do doente traumatizado. O oxímetro de pulso mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio, por método colorimétrico, mas não mede a pressão parcial de oxigênio. Também não avalia a pressão parcial de dióxido de carbono, que reflete a adequação da ventilação. Um pequeno sensor é posicionado no dedo da mão ou do pé, na orelha ou em qualquer local conveniente. A maioria dos oxímetros mostra a frequência do pulso e a saturação do oxigênio de maneira contínua.
A saturação de hemoglobina obtida por oximetria de pulso deve ser comparada à da gasometria arterial. A existência de valores díspares indica que pelo menos
uma das duas está errada.

Question 66

quando dever ser aferida a pressão arterial?

Answer 66

A pressão arterial deve ser aferida, embora o seu valor

possa não traduzir o estado real da perfusão tecidual.

Question 67

quais precauções devem ser tomadas após o uso de sonda e vias de monitoração?

Answer 67

A colocação de uma sonda gástrica pode induzir
a náuseas ou vômitos, produzindo exatamente o
que se quer evitar com o seu uso: a aspiração. Um
equipamento eficientede aspiração deve estar
disponível imediatamente.
• Doentes traumatizados combativos ocasionalmente
extubam-se acidentalmente. Eles também podem
ocluir o tubo traqueal ou desinsuflar o balão ao
mordê-lo. Reavaliações frequentes da via aérea são necessárias.
• O sensor do oxímetro de pulso não deve ser colocado
distai mente ao manguito do esfigmomanômetro. De
fato, quando o manguito é insuflado e interrompe
o fluxosanguíneo, podem ser geradas informações
errôneas a respeito da saturação de hemoglobina e
d a frequência de pulso.
• A normalização das condições hemodinâmicas no
doente traumatizado significa muito mais que
a normalização da pressão arterial . O que deve
ser estabelecido é o retorno à perfusão periférica
normal . No doente idoso, pode ser difícil alcançar
esse objetivo, como mencionado anteriormente e,
nesses casos, deve-se considerar a utilização precoce
de monitoração invasiva da função cardíaca.

Question 68

quando e como são feitos as radiografias e procedimentos diagnósticos?

Answer 68

A utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a não retardar a reanimação do doente. As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma fechado. A radiografia de tórax pode detectar lesões capazes de ameaçar a vida do doente e que exigem tratamento, e as radiografias pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfusões sanguíneas precoces. Essas radiografias podem ser realizadas na sala de emergência com um aparelho portátil, mas não devem interromper o processo de reanimação.
Radiografias diagnósticas devem ser obtidas, mesmo em pacientes grávidas.
A LPD e o F AST constituem instrumentos úteis para a detecção rápida de sangramento oculto intraabdominal. O seu uso depende da qualificação e da experiência do médico. A identificação da fonte de perda sanguínea intra-abdominal oculta pode indicar a necessidade do controle cirúrgico da hemorragia.

Question 69

quais problemas técnicos devem ser levados em conta durante qualquer procedimento diagnostico inclusive aquele que é necessário identificar hemorragia intra-abdominal?

Answer 69

Problemas técnicos podem ser encontrados durante
a realização de qualquer procedimento diagnóstico,
inclusive daqueles necessários para identificar a
hemorragia intra-abdominal . A obesidade e a presença de gases dentro do intestino podem comprometer
as imagens obtidas por ultrassonografia do
abdome . Obesidade, cirurgias abdominais prévias e gravidez podem dificultar a lavagem peritoneal
diagnóstica (LPD). Mesmo quando o procedimento
é realizado por u m cirurgião experiente, o volume
efluente da lavagem pode ser muito pequeno ou nulo.
Nessas circunstâncias, deve ser escolhido um método
diagnóstico alternativo. O cirurgião deve participar
do processo de avaliação e guiar procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos ulteriores.

Question 70

quando deve-se considerar a transferência do doente?

Answer 70

Durante a avaliação primária e a fase de reanimação, o médico que está atendendo o doente costuma ter informações suficientes para estabelecer a necessidade de transferência para outra instituição. O processo de transferência pode ser iniciado imediatamente por um profissional administrativo sob a orientação do médico que está atendendo, enquanto estão sendo tomados cuidados adicionais de avaliação e reanimação. Assim que a decisão de transferir o doente for tomada, a comunicação entre o médico atendente e o médico
que irá receber o doente é essencial mostra um doente monitorado durante o transporte de cuidados críticos em uma ambulância.

Question 71

O que é a avaliação secundária e quando começa ?

Answer 71

A avaliação secu ndária só deve .ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o ·doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais. Quando se dispõe de uma outra pessoa no atendimento, parte da avaliação
secundária pode ser conduzida enquanto outra pessoa realiza a avaliação primária. Nesse cenário de condução, a avaliação secundária não deve interferir na avaliação primária, que é a prioridade. A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região docorpo deve ser examinada por completo. A possibilidade de passar despercebida uma lesão ou de não se dar
o real valor a uma lesão é grande, principalmente em doentes que não respondem a estímulos ou que se encontram instáveis.
Na avaliação secundária deve ser feito um exame neurológico completo, incluindo a determinação do escore na GCS. Durante essa avaliação, devem ser feitas as radiografias indicadas. Esses estudos radiográficos podem ser realizados em qualquer momento da avaliação secundária. Procedimentos especiais, como
exames radiológicos específicos e estudos laboratoriais, são também providenciados durante essa fase. Uma avaliação completa do doente exige a realização de exames físicos repetidos.

Question 72

Como deve ser o coleta da história do paciente?

Answer 72

Toda avaliação médica completa deve incluir a históriado mecanismo do trauma. Em muitas ocasiões, no entanto, não se consegue obter a historia do proprio doente. Nesses casos, devem ser consultados a familia e o pessoal de atendimento pré-hospitalar, com o intuito de se obter informações que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do doente. A utilização do código “AMPLA” é uma fórmula mnemonica util para alcançar essa finalidade:

Alergia
Medicamentos de uso habitual
Passado médico Prenhez
Liquidos e alimentos ingeridos recentemente
Ambiente e eventos relacionados ao trauma iniciais.

As condições do doente são fortemente influenciadas pelo mecanismo do trauma. Alguns tipos de lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção da força e a quantidade de energia desprendida. O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos, fechado e penetrante. A equipe de atendimento pré-hospitalar pode fornecer valiosas informações quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes ao médico atendente. Ver Biomecânica do Trauma (apenas na versão eletrônica). Outros tipos de lesões em que a informação histórica é importante incluem as lesões térmicas e as causadas por ambientes perigosos.

Question 73

O que é trauma Fechado?

Answer 73

O trauma fechado é resultante, na maioria dos casos, de colisões automobilisticas, quedas e outras lesões relacionadas a transporte, recreação ou trabalho.
Informações importantes a respeito de colisões automobilísticas são uso de cinto de segurança, deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel ou intrusão no compartimento de passageiros e ejeção do passageiro de dentro do veículo. A ejeção da vítima aumenta sobremaneira as possibilidades de lesões graves.
Frequentemente os padrões de lesão podem ser previstos de acordo com o mecanismo do trauma. Esses padrões de lesão também são influenciados pela idade e pela atividade do doente.

Question 74

O que é trauma penetrante?

Answer 74

É a incidência de traumas penetrantes por exemplo, ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalamentos) está aumentando. Os fatores determinantes do tipo e da extensão da lesão e do subsequente tratamento dependerão da região do corpo que foi lesada, dos órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da velocidade do projetil. Portanto, a velocidade, o calibre, a trajetória presumida do projetil e a distância da arma ao doente podem fornecer pistas importantes na compreensão da extensão das lesões.

Question 75

O que são lesões térmicas ?

Answer 75

As queimaduras representam outro tipo significativo de trauma que pode apresentar-se isolado ou acompanhado de trauma fechado ou penetrante, resultante de um incêndio em automóvel, explosões, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo. As lesões por inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono frequentemente complicam as lesões das queimaduras. Desse modo é importante saber as circunstâncias nas quais as queimaduras ocorreram. Especificamente, o conhecimento do local em que ocorreu a queimadura (espaço fechado ou aberto), assim como das substâncias que alimentaram as chamas (plásticas e químicas) e de possiveis lesões associadas, essencial no tratamento desse tipo de doente.
A hipotermia aguda ou cronica sem proteção adequada contra a perda de calor produz lesões localizadas ou generalizadas provocadas pelo frio. A perda significativa de calor pode ocorrer em temperaturas ambientais moderadas (15”C a 20ºC ou 59°F a 68% FT se as roupas estiverem molhadas, na diminuição da atividade física e/ou por vasodilatação causada por uso de álcool ou drogas. Essas informações devem ser obtidas da equipe de atendimento pré-hospitalar.

Question 76

Quais são os Benefícios de se saberem os

Ambientes risco dentro de uma história?

Answer 76

Uma história de exposição a elementos quimicos, TOXICOS e radiação e importante por duas razões.Primeiro, esses agentes podem produzir uma grande
variedade de disfunções pulmonares, cardiacas ou de outros órgãos internos. Segundo, esses mesmos agentes também representam um perigo ao pessoal medio hospitalar. Frequentemente os únicos meios que o médico possulivro atls 9 edição i para encaminhar o atendimento e garantir sua proteção são a compreensão dos princípios gerais de abordagem de tais situacões e o estabelecimento de contato imediato com o Centro Regional de Controle de Intoxicações.

Question 77

Qual a sequência seguida dentro da avaliação secundária?

Answer 77

Durante a avaliação secundária, o exame fisico segue a sequência da cabeça, estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, perineo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico.

Question 78

Como é feita a avaliação da cabeça durante a avaliação secundária?

Answer 78

A avaliação secundária começa com a avaliação da cabeca e com a identificação de todas as lesões neuerológicas relacionadas e significativas. Toda a cabeca e o couro cabeludo devem ser examinados à procura de lacerações, contusões ou evidências de fraturas.
Visto que a edema periocular pode dificultar um exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para determinar:

Acuidade visual
Tamanho da pupila
Hemorragias do fundo e da conjuntiva
Lesões penetrantes
Lentes de contato (remover antes que ocorra edema)
Deslocamentos do cristalino
Encarceramento ocular

Uma rápida avaliação da acuidade visual de ambos os olhos pode ser realizada por meio da leitura do Quadro de Snellen ou de palavras escritas em rótulos de frasco de soro ou em um pacote de gaze. A mobilidade ocular deve ser avaliada para excluir o bloqueio de músculos extraoculares devido a fraturas da órbita. Esses procedimentos geralmente identificam lesões ópticas não aparentes de outra forma.

Question 79

Como é feita a avaliação das estruturas maxilofaciais?

Answer 79

O exame da face deve incluir a palpação de todas as estruturas ósseas, a avaliação da oclusão dentária, o exame intraoral e a avaliação de partes moles.
Os traumatismos maxilofaciais, quando não estão associados a obstrução da via aérea ou a hemorragia importante, só devem ser tratados após a completa
estabilização do doente e quando as lesões que trazem risco à vida estiverem totalmente controladas.
O tratamento definitivo pode ser postergado com segurança sem que, com isto, fique comprometida a reparação final, a critério de um especialista. Doentes com fraturas do terço médio da face podem ter fratura da placa crivosa. Nesses doentes, a sondagem gástrica deve ser realizada através da boca.

Question 80

Quais os obstáculos enfrentados durante as avaliações secundárias?

Answer 80

O edema local que acompanha lesões faciais graves ou a ocorrência de coma podem impedir um exame completo dos olhos. Tais dificuldades não devem desestimular o medico de realizar os passos possiveis no exame ocular.
Algumas fraturas maxilofaciais, por exemplo, fratura nasal, fraturas sem desvio do arco zigomático e fraturas da rima orbitária, podem ser de dificil identificação durante as fases precoces do processo de avaliação. Portanto, é crucial que se realizem reavaliações frequentes.

Question 81

Como é feita a vistoria da da coluna cervical e pescoço?

Answer 81

Doentes com trauma craniano e maxilofacial devem se considerados portadores de lesão instável de colena
cervical (fraturas e/ou lesões de ligamentos). Seu pescoço deve ser imobilizado até que sua coluna cervical tenha sido estudada por completo e tenham sido excludas possíveis lesões. A ausência de défice neurológico não exclui lesão de coluna cervical, e esse tipo de lesão
deve ser presumido até que um estudo radiológico completo e a TC tenham sido revisados por um médico com experiência na detecção radiológica de fraturas cervicais.
O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, enfiserna subcutâneo, desvio da traqueia e fratura de laringe
podem ser evidenciados em um exame mais detalhado. As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas
para verificar a presença de frémitos e sopros. Evidências de trauma fechado na projeção desses vasos devem ser procuradas e, se presentes, devem alertar
para a possibilidade de lesão da artéria carótida. Um sinal comum dessa lesão em potencial é a marca do cinto de segurança. Oclusão ou dissecção da artéria carótida pode ocorrer tardiamente após uma lesão, sem sinais ou sintomas precursores. A arteriografia ou o Doppler ultrassonográfico podem ser necessários a fim de excluir a possibilidade de lesão vascular cervical importante, quando o mecanismo de trauma sugere essa possibilidade. A maioria das lesões vasculares cervicais são produzidas por ferimentos penetrantes. Entretanto, um trauma cervical fechado ou uma lesão por tração devida a cinto de segurança podem produzir ruptura da intima, dissecção e trombose.
Para os doentes que usam qualquer tipo de capacete so obrigatórias medidas de proteção relacionadas a uma possivel lesão instável de coluna cervical. Cuidados extremos devem ser tomados na retirada de capacete.
Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes orgãos e sistemas. As lesões que se estendem além do platisma não devem ser exploradas manualmente ou com instrumentos no serviço de emergência. Tampouco devem ser exploradas por profissionais que não sejam treinados nos cuidados de tais lesões. O serviço de emergência frequentemente não está equipado para lidar com problemas que podem surgir inesperadamente durante a exploração de um ferimento cervical Essas lesões exigem a avaliação intraoperatoria de um cirurgião ou a avaliação diagnóstica por meio de procedimentos especializados sob a supervisão direta do cirurgião. O achado de hemorragia arterial ativa, hematoma em expansão frémito arterial ou comprometimento da via aérea frequentemente exigem avaliação cirúrgica Paralisis isolada ou inexplicada de uma extremidade superior deve levantar a suspeita de lesão de raiz de nervo cervical e deve ser documentada cuidadosamente.

Question 82

Quais problemas podem ser enfrentados durante a avaliação secundária?

Answer 82

O trauma fechado do pescoço pode produzir lesões que se manifestam por sinais e sintomas clinicos tardios que podem não estar presentes durante a avaliação inicial. A lesão da intima das arterias carótidas é um exemplo tipico
A identificação de lesão da raiz de um nervo cervical ou do plexo braquial pode não ser possivel no doente comatoso. A análise do mecanismo de lesão pode ser a única pista disponivel para o medico
Em alguns doentes, a úlcera por pressão pode desenvolver-se rapidamente na região do sacro ou em outras áreas como consequência da imobilização da coluna em pranchas rigidas ou através do colar
cervical. Todos os esforços para excluir a possibilidade de lesão de medula devem ser feitos tão logo seja possivel e tais dispositivos devem ser removidos. Entretanto, a reanimação e os esforços para identificar lesões que efetiva ou potencialmente colocam em risco a vida não devem ser prejudicados

Question 83

no que consiste a inspeção visual do tórax?

Answer 83

A inspeção visual do tórax, em suas faces anterior e posterior, permite identificar lesões como pneumotórax aberto e grandes segmentos instáveis (retalho costal móvel). Uma avaliação completa do tórax requer a palpação de toda a caixa torácica, incluindo clavículas, arcos costais e esterno. A pressão esternal é dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando há disjunção costocondral. Contusões e hematomas da parede
torácica devem alertar o médico para a possibilidade de lesões ocultas.
Lesões torácicas significativas podem manifestar-se por dor, dispneia e hipóxia. A avaliação inclui a ausculta e a radiografia do tórax. O murmúrio vesicular é auscultado na parte anterossuperior do tórax para
a identificação de pneumotórax e na face posterior das bases para a detecção de hemotórax. Os achados auscultatórios podem ser de difícil avaliação em um ambiente barulhento, mas podem revestir-se de extrema utilidade. Bulhas abafadas e pressão de pulso diminuída podem indicar um tamponamento cardíaco. O tamponamento cardíaco e o pneumotórax hipertensivo podem ser sugeridos pela presença de distensão das veias do pescoço, embora a hipovolemia associada possa diminuir ou mesmo abolir este sinal. A diminuição do murmúrio vesicular, o timpanismo à percussão e o choque podem ser os únicos sinais de um pneumotóraxhipertensivo e da necessidade de descompressão torácica imediata.
A radiografia do tórax confirma a presença de hemotórax ou pneumotórax simples. Fraturas de arcos costais podem estar presentes e não ser visualizadas nas radiografias. O alargamento do mediastino ou outros sinais radiológicos podem sugerir ruptura de aorta.

Question 84

Quais cuidados devem ser tomados durante a inspeção do tórax?

Answer 84

Doentes idosos podem não tolerar lesões torácicas mesmo que leves. A progressão para insuficiência respiratoria aguda deve ser prevista e medidas de suporte devem ser instituidas antes que ocorra o colapso.
Crianças frequentemente apresentam lesões significativas em estruturas intratorácicas sem evidências de trauma do esqueleto torácico. E necessário, portanto, que se tenha alto índice de suspeição para essa possibilidade.

Question 85

Como é feita a inspeção visual do abdome?

Answer 85

As lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira agressiva. O diagnóstico especifico não é
tão importante quanto a identificação da presença de uma lesão e corrigi-la cirurgicamente, se necessário. Um exame inicial normal do abdome não exclui
lesões intra-abdominais significativas. O doente com contusão abdominal deve ser observado de perto e com frequentes reavaliações do abdome, preferencialmente pelo mesmo observador. Com o passar do tempo, os achados abdominais podem mudar. O acompanhamento precoce por um cirurgião é essencial.
Doentes com hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alteração do sensório decorrente do uso de álcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos devem ser considerados candidatos a LPD,
FAST ou, caso estejam hemodinamicamente normais, a uma TC do abdome. As fraturas de pelve e dos últimos arcos costais também podem dificultar o diagnóstico preciso e a interpretação dos achados do exame do abdome, pois a palpação abdominal pode despertar dor nesse local.

Question 86

Quais precauções devem ser tomadas durante a vistoria abdominal?

Answer 86

ARMADILHAS
Deve se evitar a manipulação excessiva da pelve pois pode precipitar hemorragia adicional. A radiografia anteroposterior da pelve realizada como uma medida auxiliar à avaliação primária e à reanimação pode fornecer informações valiosas sobre a presença ou ausência de fraturas pélvicas que estão potencialmente associadas a perdas sanguineas significativas.
- A lesão de órgãos retroperitoneais pode ser de dificil identificação mesmo com o uso de TC. Exemplos clássicos são a lesão de duodeno e do pâncreas.
São necessários o conhecimento dos mecanismos de trauma, a identificação das lesões associadas e o alto indice de suspeição de lesão. A despeito de investigação médica adequada, algumas dessas lesões não são inicialmente identificadas.
A lesão de uretra na mulher, embora infrequente, pode ocorrer associada a fraturas pélvicas e lesões a cavaleiro. Quando presentes, tais lesões são de dificil detecção.

Question 87

como é feita a inspeção do períneo reto e vagina?

Answer 87

O períneo deve ser examinado à procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral.
O toque retal pode ser realizado antes da introdução da sonda urinária. Se o exame retal é necessário, o médico deve avaliar a presença de sangue na luz intestinal, a existência de próstata alta e flutuante, a presença de fraturas pélvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfíncter.
Nas doentes do sexo feminino, o exame vaginal deve ser realizado em doentes com risco de lesão vagi nal. O médico deve avaliar a presença de sangue na vagina e a existência de lacerações vaginais. Além disso, um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil.

Question 88

como é feita a inspeção do sistema musculoesquelético?

Answer 88

Os membros devem ser inspecionados para verificar a presença de contusões e deformidades. A palpação dos ossos, pesquisando dor ou movimentos anormais, ajuda na identificação de fraturas ocultas.
Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela identificação de equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é um achado importante no doente
consciente. No doente inconsciente, a mobilidade da pelve em resposta à pressão delicada anteroposterior das cristas ilíacas anteriores e da sínfise púbica com as palmas das mãos pode sugerir ruptura do anel pélvico. Como essa manipulação pode provocar hemorragia indesejada, dever ser feita (se preciso) somente uma
vez e de preferência pelo ortopedista responsável pelo tratamento do doente. Além disso, o exame dos pulsos periféricos pode identificar lesões vasculares.
Lesões significativas de extremidades podem existir sem que seja possível identificar fraturas, quer no exame físico, quer na radiografia. A ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulação. A lesão de tendões interfere na movimentação ativa da estrutura afetada. Perdas da sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntária podem ser decorrentes de uma lesão nervosa ou de isquemia, incluindo a resultante de síndrome compartimental.
Fraturas da coluna torácica e lombar e/ou lesões neurológicas devem ser sempre consideradas com base nos achados físicos e no mecanismo de trauma. Outras lesões podem mascarar os achados físicos de uma lesão de coluna, a qual pode passar despercebida se o médico não solicitar as radiografias apropriadas.
A avaliação musculoesquelética não está completa sem o exame do dorso do doente. Se o dorso do doente não for examinado, lesões significativas
podem passar despercebidas.

Question 89

Quais precauções devem ser tomadas durante a inspeção do sistema musculoesquelético?

Answer 89

ARMADILHAS
A perda sanguinea oriunda de fraturas pélvicas que aumentam o volume pélvico pode ser de difícil controle, resultando em hemorragia fatal. No tratamento dessas lesões, deve-se adotar uma postura de urgência.
* As fraturas que envolvem os ossos das mãos, dos punhos e dos pés frequentemente não são diagnosticadas durante a avaliação secundária realizada no serviço de emergência. Por vezes, somente depois de o doente recuperar a consciência ou após a resolução de outras lesões mais importantes e que o doente refere dor em áreas de lesão oculta.
Lesões periarticulares de partes moles frequentemente são diagnosticadas depois que o doente começa a se recuperar. Portanto, é essencial que se realizem reavaliações frequentes.
Deve-se manter um alto índice de suspeição a fim de evitar o desenvolvimento de síndrome compartimental.

Question 90

como é feita a inspeção do sistema neurológico?

Answer 90

Um exame neurológico abrangente não inclui apenas a avaliação sensorial e motora das extremidades, mas também a reavaliação do nível de consciência e do tamanho e da resposta da pupila do doente. A escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce de alterações no estado neurológico.
Nos doentes com trauma craniencefálico é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. O doente deve ser monitorado frequentemente para detecção de deterioração no nível de consciência ou modificações no exame neurológico, que podem indicar progressão de uma lesão intracraniana. Se
um doente com traumatismo craniano piora do ponto de vista neurológico, a oxigenação e a perfusão do cérebro e a adequação da ventilação (ABCDE)
devem ser reavaliadas. Pode ser necessária uma intervenção neurocirúrgica ou a adoção de medidas que visem à redução da pressão intracraniana. Cabe ao
neurocirurgião tomar a decisão quanto à necessidade de evacuar hematomas epidurais ou subdurais ou de corrigir fraturas cranianas com afundamento.
Qualquer evidência de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere lesão mais grave à medula ou ao sistema nervoso periférico. Défices neurológicos devem ser documentados quando identificados, mesmo
que a transferência para outro hospital ou médico especialista seja necessária. A proteção da coluna é sempre necessária até que uma lesão medular seja
excluída e, quando detectada, é necessária a consulta precoce com o neurocirurgião ou o ortopedista.

Question 91

Quais precauções devem ser tomadas durante a inspeção do sistema neurológico?

Answer 91

ARMADILHAS
Qualquer aumento da pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a pressão de perfusão cerebral e estabelecer uma lesão cerebral secundaria. A maioria das manobras diagnósticas e terapéuticas necessárias para avaliar e tratar o doente com lesão cerebral aumenta a PIC. Um exemplo clássico é a intubação traqueal. No doente com lesão cerebral, ela deve ser realizada rapidamente e o mais suavemente possível. A piora neurológica rápida do doente com lesão cerebral pode ocorrer apesar da aplicação de todas as medidas para o controle da pressão intracraniana e da manutenção de suporte apropriado ao sistema nervoso central.
A imobilização de todo o doente, usando pranchas longas, colares cervicais semirrígidos e/ou outros aparelhos de imobilização cervical, deve ser mantida até que as lesões de coluna tenham sido excluidas. Um erro comum na imobilização da cabeça é deixar o tronco livre, possibilitando a rotação da coluna cervical tendo o corpo como fulcro.

Question 92

como minimizar as lesões não diagnosticadas?

Answer 92

Lesões despercebidas podem ser minimizadas mantendo-se um alto índice de suspeição e monitoramento contínuo do estado clínico do doente. Durante a avaliação secundária, podem ser realizados testes diagnósticos especializados para identificar lesões específicas. Eles incluem radiografias adicionais da coluna e das extremidades; TC de crânio, tórax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultrassonografiatransesofágica; broncoscopia; esofagoscopia e outros procedimentos diagnósticos.
Durante a avaliação secundária, radiografias completas da coluna cervical e toracolombar devem ser obtidas por meio de uma unidade portátil, se o
cuidado com o doente não estiver comprometido e os mecanismos de trauma sugerirem a possibilidade de lesões. Num doente obnubilado que requer TC de crânio, a TC de coluna pode ser utilizada como método de avaliação radiográfica. Muitos centros de trauma não utilizam mais filmes radiográficos, mas sim a TC para detecção de lesões de coluna. Deve-se manter a
proteção da coluna que foi estabelecida durante a avaliação primária, assim como uma radiografia de tórax em AP e outra radiografia adicional pertinente
ao(s) local(is) de suspeita de lesão.
Frequentemente, esses procedimentos requerem transporte do doente para outras áreas do hospital onde os equipamentos e a equipe para tratar condições que ameacem a vida não estejam imediatamente disponíveis. Por isso, esses exames especializados não devem ser realizados até que o doente tenha sido cuidadosamente examinado e seu estado hemodinâmico tenha sido normalizado.

Question 93

Como deve era feita a reavaliação constante?

Answer 93

O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que novos achados não sejam negligenciados e para descobrir deterioração nos achados registrados previamente. A medida que as lesões com risco à vida são tratadas, outras lesões igualmente ameaçadoras à vida, ainda que menos graves, podem tornar-se aparentes. Doenças clínicas preexistentes
podem também tornar-se evidentes e afetar seriamente o prognóstico do doente. Um alto índice de suspeiçãocorrobora o diagnóstico precoce e seu tratamento.
A monitoração continua dos sinais vitais e do débito urinário é essencial. Para um doente adulto é desejável a manutenção de um débito urinário de 0,5 ml/kg/h. Nos doentes pediatricos, acima de 1 ano, é conveniente manter o débito de 1 mL/kg/h. Devem ser utilizados também a medida dos gases arteriais e instrumentos para a monitoração cardiaca. Em doentes críticos, deve ser considerado o uso de oximetria de pulso, assim como a medida do gás carbônico expirado final em doentes traumatizados intubados.
O alívio da dor é uma parte inportante no manuset do traumatizado. Muitas lesões especialmente musculoesqueléticas, produzem dor e ansiedade no doente consciente. A analgesia, para ser efetivi, requer geralmente a utilização de opiáceos intravenosos ou ansioliticos Injeções intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser administrados cautelosamente e em pequenas doses para alcançar o nivel desejado de conforto para o doente e alivio da ansiedade, evitando, ao mesmo tempo, a depressão respiratória e o mascaramento de lesões sutis ou de mudanças no estado do doente.

Question 94

Que doentes devem ser transferidos para uma instituição que realizará atendimento em um nível mais elevado? Quando eles devem ser transferidos?

Answer 94

A transferência deve ser considerada toda vez que as necessidades de tratamento do doente excederem a capacidade da instituição que o recebeu. Essa decisão
requer uma avaliação detalhada das lesões do doente el da capacidade da instituição, incluindo equipamentos, recursos e equipe.
Os critérios de triagem inter-hospitalar ajudam a determinar o grau, o ritmo e a intensidade do tratamento inicial que devem ser ministrados ao doente traumatizado. Esses critérios levam em
consideração o estado fisiológico do doente, a presenca de lesões evidentes, os mecanismos de trauma, as doenças associadas e fatores outros que podem alterar o prognóstico do doente. O pessoal do serviço de emergência e dos serviços cirúrgicos deve usar esses critérios para determinar se o doente necessita ser
transferido para um centro de trauma ou para um outro hospital capaz de oferecer um tratamento mais especializado. O hospital apropriado mais próximo deve ser escolhido com base na sua capacidade de tratar o doente traumatizado.

Question 95

Quais as precauções que devem ser tomadas durante desastres?

Answer 95

Os desastres geralmente esgotam as capacidades locais e regionais. A fim de aumentar a possibilidade de um atendimento efetivo do maior número possível de traumatizados, torna-se necessário que planos de conduta para tais situações sejam desenvolvidos, reavaliados e simulados frequentemente. Os profissionais que fizeram o curso ATLS devem entender o seu papel na gestão de cuidados em casos de desastres em suas instituições de saúde e lembrar-se dos principios ATLS relevantes para o cuidado dos doentes.

Question 96

Que doentes devem ser transferidos para uma instituição que realizará atendimento em um nível mais elevado ? Quando eles devem ser transferidos ?

Answer 96

A transferência deve ser considerada toda vez que as necessidades de tratamento do doente excederem a capacidade da instituição que o recebeu. Essa decisão requer uma avaliação detalhada das lesões do doente e da capacidade da instituição, incluindo equipamentos,
recursos e equ1pe.
Os critérios de triagem inter-hospitalar ajudam a determinar o grau, o ritmo e a intensidade do tratamento inicial que devem ser ministrados ao doente traumatizado. Ver ACS COT, Resources for Optimal Care of the lnjured Patient, 2006 (apenas na versão eletrônica). Esses critérios levam em consideração o estado fisiológico do doente, a presença de lesões evidentes, os mecanismos de trauma, as doenças associadas e fatores outros que podem alterar o prognóstico do doente. O pessoal do serviço de emergência e dos serviços cirúrgicos deve usar esses critérios para determinar se o doente necessita ser transferido para um centro de trauma ou para um outro hospital capaz de oferecer um tratamento mais especializado. O hospital apropriado mais próximo deve ser escolhido com base na sua capacidade de tratar o doente traumatizado.

Question 97

quais precauções que devem ser tomadas durante desastres naturais?

Answer 97

Os desastres geralmente esgotam as capacidades locais e regionais. A fim de aumentar a possibilidade de um atendimento efetivo do maior número possível de traumatizados, torna-se necessário que planos de
conduta para tais situações sejam desenvolvidos, reavaliados e simulados frequentemente. Os profissionais que fizeram o curso ATLS devem entender o seu papel na gestão de cuidados em casos de desastres em suas instituições de saúde e lembrar-se dos princípios ATLS relevantes para o cuidado dos doentes.

Question 98

quais são as considerações legais especificas relevantes para os alunos do ATLS?

Answer 98

registro, o consentimento informado e evidencias forenses.

Question 99

o que as considerações legais de registro?

Answer 99

O registro meticuloso com documentação cronológica de todos os eventos é muito importante. Frequentemente, vários médicos cuidam do doente. Um registro preciso é essencial para permitir avaliar suas necessidades e seu estado clínico. Durante a fase de reanimação, um registro acurado pode ser facilitado se um membro da equipe de enfermagem assumir a responsabilidade única e integral de coletar e registrar todas as informações pertinentes.
Problemas médico-legais ocorrem frequentemente e um registro preciso dos fatos ajuda em todos os aspectos. Registros cronológicos através de fluxogramas facilitam tanto o médico atendente como o médico consultor na rápida identificação de alterações nas condições do doente.

Question 100

o que são as considerações legais de consentimento informado?

Answer 100

O consentimento deve ser conseguido, se possível, antes de se instaurar o tratamento. Nos casos com risco à vida, frequentemente não é possível obter esse consentimento prévio. Nesses casos, o tratamento deve ser iniciado primeiro e o consentimento obtido depois.

Question 101

o que são as considerações legais de evidência forense?

Answer 101

Caso se suspeite que uma lesão tenha sido decorrente de atividade criminosa, a equipe de atendimento deve preservar as evidências. Todos os itens, como roupas e projéteis, devem ser guardados para a polícia. As determinações laboratoriais dos níveis sanguíneos de álcool e de outras drogas podem ser particularmente pertinentes e possuem implicações legais substanciais.

Question 102

como é feito o trabalho em equipe durante o atendimento dos doentes traumatizados?

Answer 102

Em muitos centros, os doentes traumatizados são avaliados por uma equipe cujo tamanho e composição variam de instituição para instituição. Com o objetivo
de realizar efetivamente o trabalho em equipe, um membro deve assumir o papel de líder. O líder da equipe supervisiona, checa e dirige a avaliação; idealmente, ele não está envolvido diretamente na avaliação do doente em si. O líder não é necessariamente a pessoa presente mais velha. Ele deve ser treinado no ATLS e
no que concerne à liderança de equipe médica.
O líder da equipe supervisiona e checa o estágio de preparação para assegurar uma transição suave do ambiente pré para o intra-hospitalar, atribuindo tarefas para os outros membros da equipe. O funcionamento como equipe está relacionado ao treinamento como tal; durante o treinamento, a obrigação é atribuída a
um papel específico, que é revisado com os membros individuais da equipe pelo líder, quando esta se prepara para atender aquele doente específico. Dependendo do tamanho e da composição da equipe, é útil ter membros designados para os seguintes papéis: avaliar do doente; despir e expor o doente; aplicar equipamentos de monitoração e registro das atividades de reanimação.
Na chegada do doente, o líder supervisiona a passagem do caso pela equipe de pré-hospitalar, certificando-se de que nenhum membro da equipe comece a atender o doente a menos que as condições que ameçam a vida sejam óbvias ( "hands-off handsover") . Um formato útil é o mnemônico MIST:
M ecanismo (e tempo) do trauma
I (Injuries) Lesões encontradas e suspeitas
S inais e Sintomas
T ratamento iniciado
A medida que se procede à avaliação do "A", "B" e "C", é extremamente importante que cada membro saiba o que os outros encontraram e/ou estejam fazendo. Isso é facilitado pela verbalização em tom mais alto de cada ação e cada achado, sem que mais de uma pessoa da equipe fale ao mesmo tempo. Pedidos e ordens não
devem ser feitos em termos gerais, e sim dirigidos a um indivíduo pelo nome. Aquele indivíduo então repete o pedido/ordem e confirma posteriormente sua execução,
se aplicável ou não.
O líder da equipe checa a progressão da avaliação em intervalos e resume os achados e a condição do doente, chama por outros médicos, solicita outros exames adicionais e sugere/direciona a transferência do doente.
Durante todo o processo espera-se que todos os membros da equipe façam anotações, questionamentos e sugestões quando apropriado. Neste caso, todos os
outros membros da equipe devem prestar atenção e agir na direção proposta pelo líder.
Quando o doente deixa o departamento de emergência, é ideal que o líder conduza uma revisão pós-atendimento, durante a qual aspectos técnicos e emocionais da reanimação são pontuados.

Question 103

resumo do capitulo1

Answer 103

I A sequência correta de prioridades para a avaliação de um doente traumatizado multissistêmico é: preparação; triagem; avaliação primária; reanimação; medidas
auxiliares à avaliação primária e reanimação; consideração quanto à necessidade
de transferência; avaliação secundária; medidas auxiliares à avaliação secundária;
reavaliação e cuidados definitivos.

II Os princípios da avaliação primária e secundária são apropriados para a avaliação
e tratamento de todos os doentes traumatizados multissistêmicos.

III As normas de atuação e técnicas incluídas na fase inicial de reanimação e fase
de cuidados definitivos devem ser aplicadas a todos os doentes traumatizados
multissistêmicos.

IV A história clínica do doente e o mecanismo de trauma são fundamentais para
identificar lesões.

V As armadilhas associadas com a avaliação inicial e o tratamento de doentes
traumatizados devem ser antecipadas e geridas de modo a minimizar o seu
impacto.

VI A avaliação inicial deve ser repetida frequentemente e quaisquer anormalidades
devem levar a uma reavaliação exaustiva.

VII A identificação precoce de doentes que requerem transferência para um hospital
de maior nível de cuidados melhora o prognóstico dos doentes.