Les infections respiratoires Flashcards
Définir : Pneumonie
- une affection du parenchyme pulmonaire qui touche de façon prépondérante les espaces alvéolaires.
- Sa traduction radiologique, obligatoire pour obtenir un diagnostic définitif, se caractérise par une infiltration alvéolaire ou interstitielle.
- La majorité des pneumonies sont de natures infectieuses, qu’elles soient virales, bactériennes, mycobactériennes ou encore fongiques.
- Plus rarement, le parenchyme est affecté par des processus inflammatoires ou prolifératifs dont la présentation clinique et radiologique est indissociable de celle des pneumonies infectieuses.
Il y a 3 mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la pneumonie.
Nommez les.
- La micro-aspiration de la flore oropharyngée. Certains pathogènes colonisent dans un premier temps les voies aériennes supérieures et par la suite sont aspirés dans les voies aériennes inférieures. C’est le cas de la majorité des pneumonies bactériennes;
- L’inhalation de matériel aérosolisé comme dans les pneumonies virales, la tuberculose, la tularémie, le légionnaire, etc.;
- L’essaimage hématogène est beaucoup plus rare. On peut le rencontrer par exemple dans l’embolie pulmonaire septique ou l’endocardite du cœur droit.
Définir : La pneumonie acquise en communauté ( CAP )
qui affecte des individus immunocompétents vivants dont l’environnement domiciliaire est normal.
La pneumonie liée aux soins de santé ( HCAP )
est une catégorie émergente qui reconnaît l’existence d’une population extrahospitalière de patients disposés par leurs comorbidités ou fréquentation hospitalière à héberger une flore nosocomiale.
Définir : La pneumonie nosocomiale ( HAP )
- acquise en milieu hospitalier.
- Il faut pour se qualifier que la pneumonie survienne plus que 2 jours après l’admission du patient ou jusqu’à 14 jours après sa sortie de l’hôpital, reflétant ainsi l’impact et le cours temporel de la colonisation du patient au contact de la flore hospitalière.
Définir : La pneumonie acquise sous ventilateur ( VAP )
sous-classe de pneumonie nosocomiale acquise après l’intubation endotrachéale chez un patient hospitalisé aux soins intensifs.
Nommez les facteurs de risque modulent l’incidence de la pneumonie acquise en communauté
L’incidence de la pneumonie
- La pneumonie acquise en communauté est l’infection qui mène au plus grand nombre d’hospitalisation en occident.
- Au Québec, 50 000 pneumonies sont diagnostiquées annuellement, 20 % nécessiteront une hospitalisation.
- La pneumonie nosocomiale est la seconde infection acquise en milieu hospitalier, après l’infection urinaire.
- Les diverses formes de pneumonies représentent la sixième cause de mortalité en Amérique.
Comparer la flore pathogène responsable de spneumonies acquises en communauté et nosocomiale
- Alors que la flore pathogène responsable des pneumonies acquises en communauté est relativement limitée et homogène d’un milieu à l’autre, il en est tout autrement de celle responsable des pneumonies nosocomiales qui varie largement en fonction des milieux et des caractéristiques des patients.
- C’est pourquoi l’on recherchera avec plus d’insistance la démonstration du pathogène causal au moyen de cultures.
- Ceci permet d’améliorer l’efficacité de l’antibiothérapie et de réduire les coûts et les effets secondaires qui y sont associés.
Nommez les signes et symptômes de la pneumonie
- syndrome généralement constitué de toux, expectorations colorées, hyperthermie > 38°C, dyspnée, malaises généraux et douleur thoracique de type pleural.
- Ces symptômes sont souvent associés à des signes physiques auscultatoires de consolidation ou d’atteinte du parenchyme pulmonaire comme un souffle tubaire, des râles localisés ou des signes d’épanchement pleural.
- Ces signes et symptômes, souvent non spécifiques, varient avec l’âge du patient, les patients aux extrêmes de l’âge ne présentant souvent qu’une atteinte non-spécifique de l’état général ou de la confusion alors que les symptômes infectieux et respiratoires sont relégués au second plan.
Différencier pneumonie typique et atypique
La pneumonie typique
- représente le syndrome usuellement associé au Streptococcus pneumoniae
- syndrome caractérisé par un début brutal, de la toux, des expectorations colorées parfois teintées de sang, des douleurs thoraciques et de la fièvre et accompagné d’une infiltration alvéolaire lobaire avec bronchogramme aérien à la radiographie pulmonaire.
La pneumonie atypique
- associée aux Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Legionella pneumophilia.
- Le début est plus insidieux, moins souvent accompagné de fièvre, mais plutôt d’une toux sèche intrusive, de myalgies et de céphalées.
- La radiographie montre des infiltrations interstitielles diffuses, prédominantes aux bases et ne respectant pas les structures lobaires.
- Le chevauchement considérable des signes, symptômes et de la présentation clinique ne nous permet pas de lier une de ces deux présentations cliniques à un diagnostic étiologique certain.
La très grande majorité des pneumonies sont acquises en communauté et seront traitées sur une base externe avec une antibiothérapie orale. Le seul examen nécessaire dans ce contexte clinique est…? Pourquoi cet examen?
la radiographie pulmonaire qui vient confirmer le diagnostic et différencier la pneumonie des bronchites et autres infections des voies aériennes inférieures.
Chez les patients dont la présentation clinique est sévère, qui sont plus vulnérables, et chez ceux porteurs de pneumonies liées aux soins de santé, nosocomiales ou acquises sous ventilateurs, une investigation supplémentaire est nécessaire.
Nommez ces examens.
Quel est l’investigation bactériologique spécifique recommandée pour la pneumonie
- Pour la majorité des patients traités en ambulatoire, il n’y a pas d’investigation bactériologique spécifique recommandée.
- La suspicion clinique d’une infection possible à pneumocoque basée sur la coloration de Gram comme examen diagnostic rapide peut être particulièrement utile dans les régions où le taux de résistance au pneumocoque est problématique et où le traitement initial empirique peut être changé.
Définir : Hémoculture
L’hémoculture réfère à la mise en culture d’échantillons sanguins. Sa positivité définit la bactériémie.
Pertinence d’une hémoculture en cas de pneumonie
- Il est recommandé d’effectuer des hémocultures pour tout patient admis à l’hôpital.
- La positivité augmente avec la sévérité de la maladie et diminue si des antibiotiques ont été administrés préalablement.
- Elle est positive dans 6 % à 17 % des pneumonies et le germe le plus fréquemment isolé est S. pneumoniae (50 % à 60 %).
- La mortalité est souvent plus élevée en présence d’une bactériémie.
- Bien que les patients bactériémiques aient une mortalité plus élevée, ceci peut refléter davantage des facteurs de l’hôte et la sévérité de la maladie que la bactériémie elle-même.
Définir : Thoracentèse
La thoracentèse est une intervention qui permet de retirer du liquide ou de l’air qui se trouve dans l’espace situé entre les poumons et la paroi du thorax (espace pleural). Pour ce faire, on utilise une aiguille creuse ou un tube de plastique qu’on insère à travers la paroi de la cage thoracique. Normalement, seule une petite quantité de liquide est présente dans l’espace pleural.
Read more: http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and-procedures/thoracentesis/?region=qc#ixzz508vQ4inW
Pertinence d’une thoracentèse dans le cas d’une pneumonie
- Tout patient qui présente un épanchement pleural significatif (> 10 mm en décubitus latéral) devrait avoir une ponction pleurale.
- La mise en évidence de pus dans l’espace pleural définit l’empyème, une complication relativement rare des pneumonies.
- Il est plus fréquent avec les infections à S. pneumoniae.
- Si l’épanchement démontre des bactéries au Gram et à la culture et/ou que le pH du liquide est inférieur à 7,20 (épanchement para-pneumonique compliqué), on doit procéder à un drainage.
Expliquez : L’antigénémie urinaire pour Legionella pneumophilia
- L’antigénémie urinaire pour Legionella devrait être partie intégrante de l’investigation de routine de la pneumonie sévère particulièrement chez des patients admis aux soins intensifs.
- Ce test identifie seulement Legionella pneumophila sérogroupe type I, qui est le sérogroupe le plus fréquent.
- Ce test a une sensibilité de 70 % et une spécificité de 100 % et est facilement exécuté.
- Un test négatif n’exclut pas une infection à Légionnaire mais un test positif est diagnostique.
- C’est un test rapide non influencé par la prise d’antibiotique.
Pertinence d’une sérologie pour la pneumonie
- n’est pas recommandée de routine.
- Elle s’applique surtout dans les cas d’épidémie.
- Elle nécessite un prélèvement précoce et tardif.
- Sa valeur repose l’augmentation par un facteur quadruple des titres d’anticorps entre les deux prélèvements.
- Elle peut être effectuée pour Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila et certains virus.
Stratification du risque de mortalité selon la classe du score de Fine ( NEJM 1997 )
(Classe 1,2,3,4,5)
Expliquez le score CURB-65
- Outil de triage
- Chaque élément du score se voit attribuer 1 point.
- La somme de ce pointage permet une prédiction de mortalité et conséquemment des mesures à prendre pour la prévenir
- (Score CURB-65, Mortalité attendue)
- (0;0,7%) ,(1 ; 3,2%) ,(2 ; 13,0%), (3 ; 17,0%), (4 ; 41,5%), (5 ; 57,0%)
- Un score supérieur à 2 est généralement considéré une indication d’hospitalisation.
- Ce score reconnaît la fragilité de la personne âgée. Il est moins utile chez le patient plus jeune.
- Le jugement clinique doit prévaloir.
Différencier «thérapie empirique» et «thérapie ciblée»
- Empirique : ce qui veut dire que l’on se basera sur l’étiologie probable de la pneumonie pour choisir la couverture antibiotique.
- Ciblée : que seule permet la mise en évidence du pathogène responsable. Pour les patients chez qui l’on obtiendra une telle identification, la thérapie empirique initiale sera ajustée à une thérapie ciblée.
Décrire : Pénicilline
- bactéricides par leur action amenant la destruction de la paroi bactérienne.
- Une grande variété de pénicillines synthétiques existent et leurs spectres de couverture varient largement.
- Globalement, elles sont bien tolérées à l’exception de quelques réactions allergiques cutanées.
- Leur activité contre le pneumocoque s’est vue limitée ces dernières années par l’émergence de souches résistances entretenues par l’usage intense de cette classe d’antibiotiques.
- Elles ne sont pas efficaces contre les germes atypiques.
Décrire : Céphalosporines
- Dérivées des pénicillines, les céphalosporines en partagent les mécanismes d’action et le spectre d’activité.
- Leur grande variété permet de les utiliser contre une multitude d’infections respiratoires ou autres.
- Le taux d’allergies croisées entre les pénicillines et les céphalosporines varie de 0 à 20 % selon les agents utilisés et la sévérité de la réaction initiale.
- Une anaphylaxie à la pénicilline interdit le recours aux céphalosporines.
Décrire : Carbapénems
- antibiotiques bactériostatiques qui agissent en bloquant la synthèse protéique au sein des ribosomes.
- Une inhibition suffisamment prolongée de cette synthèse mène à la mort cellulaire.
- spectre d’action très bien adapté à la couverture des infections du tractus respiratoire qui inclue les S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis et les pathogènes atypiques.
- L’intolérance digestive, la prolongation de l’intervalle QT, de nombreuses interactions médicamenteuses et l’émergence de souches de pneumocoques résistantes sont à considérer lors de la prescription.
Décrire :
- Quatre générations ont existé, les premières étant essentiellement dirigées contre les infections du tractus urinaire en raison de leur excrétion rénale et de leur excellente activité contre les bactéries Gram négatives.
- La quatrième génération est appelée respiratoire. Son spectre plus étendu que celui des macrolides, l’excellente tolérance et le nombre limité d’effets secondaires en ont fait une classe très populaire et possiblement surutilisée.
- Malgré l’usage commun, le profil de résistance demeure excellent pour la majorité des pathogènes respiratoires.
- antibiotiques bactéricides qui empêchent la réplication nucléaire de l’information génétique des bactéries.
- Les quinolones sont également des agents potentiellement très utiles dans le contexte de bioterrorisme, étant notamment active contre l’anthrax.
Les quinolomes sont contre-indiqués chez qui?
chez la femme enceinte et chez l’enfant.
Décrire : ciprofloxacine
- quinolone
- un agent de seconde génération,
- est la seule molécule orale actuellement efficace contre les infections à Pseudomonas aeruginosa.
Décrire : Aminosides
- Vieille famille de bactéricides extrêmement puissants et rapidement bactéricides
- maintenant largement abandonnés en raison de leurs toxicités rénales et auditives.
- Disponibles uniquement sous forme intraveineuse, ils demeurent très actifs seuls contre les bactéries Gram négatives et en synergie contre les Staphylocoques.
- Ils bloquent la synthèse protéique au niveau des sous-unités ribosomales.
- Peu actifs en environnements purulents, ils ne sont plus utilisés en pneumologie que pour les infections documentées sensibles à Pseudomonas et Sténothrophomonas et contre certaines mycobactéries.
Décrire : Sulfonamides
- constituent la plus ancienne famille d’antibiotiques synthétiques.
- exercent leurs effets bactéricidiques par inhibition du métabolisme des folates.
- Des agents plus puissants appartenant à cette famille sont utilisés en chimiothérapie oncologique tirant profit de ce même mode d’action sur les cellules cancéreuses.
- La plupart des pathogènes respiratoires courants sont maintenant résistants à ces agents à l’exception des Sténotrophomonas.
- sont utilisés dans le traitement et la prophylaxie des infections pulmonaires à Pneumocystis jiroveci retrouvés chez les sidéens et autres grands immunosupprimés.
Décrire : Tétracyclines
- Inhibant la translation de l’ARN au niveau du ribosome, elles étaient rapidement bactéricides.
- L’émergence de formes résistantes des différents pathogènes qu’elles ciblaient, leurs nombreux effets secondaires et interactions médicamenteuses les auront repoussés aux lignes arrières de l’antibiothérapie.
- Elle possède un spectre très étendu qui comprend le Staphylococus aureus résistant à la méthicilline.
- L’absence d’activité contre les Pseudomonas limite toutefois son usage en pneumologie.
Quel est le traitement empirique de la pneumonie acquise en communauté
Quel est le traitement empirique des HCAPs et pneumonies nosocomiales
Quel est le traitement empirique des pneumonies admises aux soins intensifs
Définir : Désescalation
Passage d’une thérapie empirique à une thérapie ciblée
Lorsque la voie parentérale est initialement utilisée pour la délivrance de l’antibiothérapie, l’on doit tenter de passer en formulation orale dès que possible. Cette transition est généralement possible si certains critères sont réunis.
Nommez ces critères.
- amélioration de l’état clinique (diminution de la toux et de la détresse respiratoire)
- absence de fièvre (2 mesures à 8 heures d’intervalle)
- absence d’un pathogène résistant
- absence de maladies concomitantes instables
- absence de complications
- tube digestif intact
- leucocytose en retrait
Quelle est la durée d’une antibiothérapie pour une pneumonie?
- Aucun consensus définitif n’existe sur la durée de l’antibiothérapie.
- Sur une base externe, l’on considèrera en général que 10 jours de thérapies suffisent en l’absence.
- En parentéral, de bonnes évidences suggèrent que la majorité des pneumonies peuvent être traitées en 8 jours d’antibiothérapie.
- Certains pathogènes tels le Pseudomonas aeruginosa et le Staphyloccoque aureus commanderont respectivement 14 et 21 jours de traitement bien que ces recommandations soient plus un reflet de la pratique qu’évidence scientifique solide.
- Certaines complications tels empyèmes et abcès devront être adressées sur une base individuelle.
*
Condition pour reprendre la radiographie pulmonaire en cours de traitement de la pneumonie
- si la condition clinique du patient ne s’améliore pas dans les 48 – 72 heures ou se détériore.
- L’on recherchera une progression de l’infiltrat, sa cavitation ou l’apparition d’un épanchement qui peuvent tous amener à modifier l’antibiothérapie empirique initiale.
- Après le congé, il est souhaitable de procéder une radiographie entre 4 à 8 semaines après la fin de l’antibiothérapie et de la répéter jusqu’à normalisation particulièrement chez le patient à risque de néoplasie.
La vaccination contre les infections à pneumocoque a été démontrée efficace pour qui?
efficace dans la prévention de la pneumonie à pneumocoque bactériémique chez le sujet sain et la pneumonie chez la personne âgée ou atteinte d’une maladie chronique :
- Maladie cardiaque ou rénale chronique
- MPOC corticodépendantes
- Diabète
- Asplénisme
- Cirrhose ou alcoolisme
- Infection à VIH
- Maladie associée à une déficience du système immunitaire
Décrire : Mycobactérie
- petits bâtonnets parfois légèrement incurvés dont la croissance est plus lente que la majorité des autres bactéries pathogènes de l’homme.
- sont dites acido et alcoolo- résistantes, ce qui leur permet de survivre à plusieurs mécanismes de défense et mesures d’hygiène.
- prolifèrent plus rapidement en milieu aérobique, ce qui explique les sites préférentiels d’infection.
- possèdent des parois très riches en acides gras qui se prêtent mal aux colorations de Gram utilisées sur les bactéries plus communes.
Comment identifier les mycobactéries?
On identifiera les bactéries au moyen d’observation microscopique après coloration spécifique, culture ou amplification génique (PCR). Dans les faits, ces 3 modalités seront souvent associées séquentiellement.
Quelles sont les colorations spécifiques pour les mycobactéries
- La coloration de Ziehl-Neelsen : Elles apparaissent ouges sur fond bleu, le bleu de méthylène étant utilisé comme contre-colorant.
- La coloration fluorescente à l’auramine O a largement remplacé la Ziehl-Neelsen en raison de sa sensibilité supérieure et de sa rapidité d’exécution. Elle est toutefois moins spécifique.
Pertinence des sondes génétiqeus spécifiques et PCR dans l’identification des mycobactéries
- ont révolutionné les techniques d’identification mycobactériennes.
- Elles en ont surtout grandement accéléré l’obtention des résultats.
- Bien qu’elles puissent être utilisées directement sur l’échantillon biologique, leur grande sensibilité entraîne alors souvent des faux-positifs.
- L’on préfèrera les utiliser sur les colorations positives ou cultures émergentes afin de confirmer l’espèce mycobactérienne retrouvée.
Définir : Tuberculose
- une maladie infectieuse et contagieuse causée par le M. tuberculosis. I
- une infection systémique qui se manifeste le plus souvent en clinique par ses diverses atteintes pulmonaires.
Définir : Collapsothérapie
- Le traitement de la tuberculose à l’ère pré-antibiotique
- Reconnaissant la préférence du bacille pour les zones bien oxygénées du poumon, l’on tentera de l’asphyxier en induisant de l’atélectasie pulmonaire au moyen de pneumothorax, de chirurgie de remodelage thoracique, d’injection intra- pleurale d’huile et de billes de plastiques.
- Collectivement, ces thérapies seront désignées collapsothérapie.
Définir : Sanatoriums
La tuberculose fut également l’objet des premières grandes campagnes de santé publique, incluant le dépistage systémique des patients dès l’âge scolaire et leur isolement dans des hôpitaux désignés que l’on nommera sanatoriums.
Comment est-ce que la tuberculose s’attrape?
- L’homme constitue le seul réservoir du bacille tuberculeux.
- Celui-ci se transmet dans la population par inhalation de microgouttelettes respirables dont le diamètre est 1 à 5 μ.
- Celles-ci peuvent rester en suspension dans l’air pendant de longues périodes de temps.
- La tuberculose n’est toutefois pas très contagieuse lorsque comparée à l’influenza.
- Ceci explique que seules des expositions prolongées (contact familial ou intense intubation, bronchoscopie) résultent en la transmission de la maladie à partir d’un cas index.
- L’état bacillaire de celui-ci est également un facteur déterminant de son infectivité, un patient dont la coloration des expectorations est positive étant 3 à 7 fois plus susceptible de transmettre la maladie qu’un patient dont les expectorations ne renferment pas de bacille colorable et dont seule la culture sera positive.
- La contagiosité d’un patient traité diminue de façon rapide pour devenir quasi nulle après 3 semaines.
Comparez l’infection systémique de la tubercolose et l’infection pulmonaire de la tuberculose
Bien que la tuberculose soit une infection systémique, les formes pulmonaires représentent 90 % des infections cliniques en occident et sont la porte d’entrée de la quasi-totalité des infections tuberculeuses extra pulmonaires.
Expliquez la pathophysiologie de la tuberculose
- Une fois inhalés, les bacilles tuberculeux se déposent dans des zones bien ventilées du parenchyme pulmonaire (ex. le lobe inférieur, le lobe moyen, la lingula).
- Ils y sont phagocytés et neutralisés par les macrophages alvéolaires dans la grande majorité des cas avant l’apparition de quelque forme d’infection clinique.
- Toutefois, si la charge bacillaire est importante ou si l’immunité cellulaire est incertaine, les bacilles tuberculeux peuvent se multiplier et résister aux mécanismes de défense pulmonaire.
- Se développe alors une pneumonie qui, en l’absence de la notion d’exposition, ne peut être différenciée d’une pneumonie bactérienne typique.
- La guérison spontanée est la norme avec parfois la présence résiduelle à la radiographie d’une cicatrice parenchymateuse calcifiée (foyer de Ghön) quelquefois associée à une adénopathie hilaire également calcifiée (complexe de Ranke).
- Le bacille tuberculeux peut survivre pendant des décennies sous forme latente au sein du parenchyme ou dans les ganglions médiastinaux.
- Le risque de réactivation après une primo-infection de ce type est de 3 à 10 %, et se réalise essentiellement dans l’année qui la suit.
- L’on parlera alors de tuberculose post-primaire ou de réactivation tuberculeuse.
Au Canada, 2 régimes sont approuvés pour le traitement de la tuberculose pulmonaire chez l’hôte immunocompétent et en l’absence de résistance antibiotique. Nommez les.
Quels sont les indications des résultats du TCT suivants :
- < 5 mm
- > ou = 5 mm
- > ou = 10 mm
Expliquez le cycle de vie d’un virs à l’ARN
- A- Adhésion du virus inhalé à la membrane cellulaire de l’hôte par action des hémagglutinines.
- B- Invagination du virus dans le cytoplasme par formation de l’endosome.
- C- Largage du matériel génétique vers le noyau cellulaire qui en assurera la réplication.
- D- L’ARN nouvellement produit par le noyau est acheminé vers les ribosomes qui le lisent et produisent les protéines virales qui s’assemblent sous la membrane cellulaire de l’hôte.
- E- Les vésicules virales apparaissent à la surface cellulaire et libèrent à maturité des virions infectieux, détruisant la cellule hôte dans le processus. Les neuraminidases opèrent le clivage terminal qui libère le virion.
L’Organisation mondiale de la santé monitore constamment l’éclosion de nouvelles souches virales. Par convention, elle leur attribue un nom codé unique. Donnez un exemple.
Expliquez : Stades épidémiologiques de l’OMS
L’OMS évalue l’activité des différents Influenza A en fonction des rapports des instituts santé publique colligés à l’échelle planétaire. Six stades épidémiologiques sont utilisés :
