Le dossier patient Flashcards
Déf dossier ptt
document qui recueille, conserve les infos administratives, médicales, paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pr tt ptt accueilli, à qlq titre que ce soit ds un étab de santé.
intérêt du dossier ptt
- continuité des soins
- traçabilité
- prise de décision médicale
- communication entre les profs
- sécurité + qualité des soins
- implication du ptt
- rechch médicale
- économie
- juridique
Qui remplit le dossier ptt
tt les corps de métier qui participe à la prise en soins du ptt
Composition du dossier ptt
- fiche admission
- attestation assurance/ mutuelle
- consentement
- directives anticipées
- pièce identité
- personne confiance
- protection juridique/ décision juridique
- formulaire consentement, autorisation opérer
- convention accueil
- médecin traitant
Le médecin remplit quoi
- anamnèse
- données cliniques
- comptes rendus exams et consultations
- ordonnances et trtts
- courriers et comptes rendus hospitalisation
- échanges avec ptt
L’IDE remplit quoi
- identité du ptt
- anamnèse : histoire de vie, patho, trtt, mode vie, perso conf,…
- inventaire : liste de tt ce avec quoi le ptt est venue
- plan de soins infirmier : plan établi par l’inf pr organiser et mettre en œuvre les soins à prodiguer au ptt
- administration des mdts
- évals infirmier
- communication avec l’équipe soignante
- éducation ptt : infos forunies au ptt concernant sa santé, ses mdts, soins, …
- rapport incidents OU événements indésirables
- régime alimentaire et allergie
- fiche liaison : en vue suivi OU consultation ds un autre étab OU ambulatoire pr ce qui paramédical
Ce qu’on doit faire ds dossier ptt
- je m’identifie
- valide Ou coche mes actes
- signe, date, heure
- transmet les actes réalisés
- fait de façon claire, lisible, professionnelle
- renseigne les données fiables
Ce qu’on ne doit pas faire
- données erronées
- valider OU cocher se qu’on a pas fait
- renseigner sous le nom d’un collège
- laisser des espaces vides
- antidater
- faire des abréviations
- porter jugement de valeur
- renseigner infos concernant un membre de la famille du ptt
- laisser trainer dossier
Dossier ptt sous la responsabilité de qui
ceux qui l’autorise
Qui a accès au dossier ptt
- ptt
- tuteur en cas protection
- médecin traitant SAUF si refus
- mineurs : droit de refuser que lrs parents le consultent
- si décès : ayant droit, concubin, partenaire lié par PACS avec justification demande SAUF si refus préalable
- juge
- psychiatrie : procédure particulière
Délai demande accès dossier
48H à 8 jours si dossier - de 5 ans autrement 2 mois
Avantage dossier ptt informatisé
- accessibilité pour tous les profs
- sauvegarde données
- innovation avec logiciels
- rapide
- accès restreint : code
Inconvénients dossier ptt informatisé
- piratage
- bug informatique
- logiciels nn adaptés
- double support
A quoi sert dossier ptt dans pbm juridique
il sert de preuve
Le dossier ptt protège-t-il le soignant
S’il est correctement remplit OUI
