LCA Flashcards
Quelle est la justification de cette étude ?
-
contexte
- problème de santé publique
- coût/fréquence/sévérité
- physiopath en faveur de l’hypothèse de recherche
-
intérêt de l’étude
- hypothèse d’efficacité
- hypothèse de moindre coût
- intérêt par rapport aux études antérieures (problèmes de méthodo, manque de puissance, résultats oppposés…)
- éthique : connaissances non disponibles autrement
Appliqueriez-vous les résultats de cette étude thérapeutique dans votre cabinet ?
> Essai thérapeutique
- critères cliniques pertinents
- critère de jugement principal pertinent
- résultats homogènes
- comparaison à des références externes/antérieures
- conditions d’étude similaires à la pratique
- taille de l’effet
- rapport bénéfices/risques : nb de sujets à traiter pour éviter un évènement / nb de sujets à traiter pour avoir un effet indésirable
Appliqueriez-vous les résultats de cette étude diagnostique dans votre pratique ?
> Essai diagnostique
-
critères cliniques pertinents
- critère de jugement principal pertinent
- résultats homogènes
- comparaison à des références externes/antérieures : Gold standard
- reproductibilité du test
- taille de l’effet = performance diagnostique + impact sur la PEC
- rapport bénéfices/risques
Appliqueriez-vous les résultats de cette étude épidémiologique dans votre pratique ?
> Etude épidémiologique
- Force de l’association
- Possibilité de supprimer l’exposition
Appliqueriez-vous les résultats de cette étude pronostique dans votre pratique ?
> Etude pronostique
- population de l’étude similaire
- impact sur la PEC
Pourquoi les témoins sont-ils inclus successivement ?
Evite le biais de sélection
Pourquoi cette étude a-t-elle été menée en ITT ?
ITT = assure la comparabilité dans l’analyse = évite le biais d’attrition
Qu’est qu’une analyse per protocole ?
Per protocole =
exclusion des patients n’ayant pas suivi strictement le protocole
si perdus de vue > 10% : risque de biais d’attrition = perte de comparabilité dans l’analyse
Quel type d’étude choisir pour l’étude d’une maladie rare ?
Maladie rare = cas-témoins
Quel type d’étude choisir pour une exposition rare ?
Une étude de cohorte
Quelles sont les données de l’article en faveur d’un rôle causal ?
- seul un essai randomisé permet de conclure à la causalité
- regarder le niveau de l’étude
- si étude épidémio : critères de BRADFORD HILL = plausibilité et non pas causalité
- Existence d’une association
- Force de l’association
- Dose-effet (à quel point)
- Spécificité de l’association
- Chronologie
- Cohérence externe
- Plausibilité biologique
- Preuves expérimentales
- Diminution de la maladie quand l’exposition est diminuée
- Gradients de géographie
Qu’est-ce qui doit impérativement être décrit dans les critères d’inclusion ?
- le recueil du consentement
- le mode de recrutement (volontaires = biais de sélection)
- étude interventionnelle : clause d’ambivalence
Quel est le rôle d’un test statistique ?
Le rôle d’un test statistique est de déterminer si les résultats sont réels ou dus aux fluctuations d’échantillonnage
Que pensez-vous de ce résultat ?
- significatif ou non
- p / IC / IC contenant 0 / RR contenant 1
- pourquoi le résultat est-il non significatif
- réel
- ou manque de puissance de l’étude
- si analyse en sous-groupes : attention ne permet pas de conclure : ne donne qu’un effet de tendance = valeur exploratoire = permet de formuler de nouvelles hypothèses de recherche
- si analyse multivariée : facteur indépendant
Attention : pour un RR, “proche de 1” = “1,10 max” (10% max, si plus élevé = significatif)
Quel est l’avantage d’une stratification ?
Stratification sur un possible facteur de confusion = éviter un biais de confusion
Quel est l’avantage d’une randomisation par blocs ?
Randomisation par blocs = supprime l’effet temps
Qu’est ce que le risque d’inflation du alpha ?
Risque d’inflation du alpha = conduire à tort à des différences significatives dans les populations initiales
Le test statistique choisi est-il adapté ?
Variable qualitative (ex : malade ou pas) =
Chi-2
Fischer
ou Mac Nemar si appariemment
Dans la discussion, quelle est la part des résultats de l’étude et de l’opinion de l’auteur ?
- rappeler le résultat principal de l’étude
- rappeler les hypothèses physiopath en faveur
- forces et limites de l’étude, moyens de prendre en compte les biais
- comparaison du résultat principal avec les études antérieures
- implications pratiques / nouvelles hypothèses de recherche
Discuter le titre de l’article
> Forme
- **Clair **
- Concis
- Précis
- Neutre
> Fond
- type d’étude
- plan expérimental
- objectif
- population
Quelle est la population étudiée ?
- critères d’inclusion
- et d’exclusion (“exception faite de…”)
Quelle est la différence dans l’interprétation des résultats entre une analyse univariée et une analyse multivariée ?
- Dans les deux cas, ces analyses conduisent à identifier des variables statistiquement significativement différentes entre les groupes étudiés.
- Dans le cas de l’analyse univariée, ces variables sont étudiées séparément.
- Dans le cas de l’analyse multivariée, l’effet des variables est étudié au sein d’un même modèle qui conduit à identifier les variables significativement différentes indépendantes les unes des autres.
Est-ce que le schéma de l’étude (épidémiologique) vous paraît adapté pour répondre à la question posée ?
Un essai thérapeutique randomisé aurait-il été envisageable ?
- Oui/non
- S’agissant d’identifier des facteurs de risque une étude observationnelle prospective semble être le design de choix.
- En revanche, il ne s’agit pas ici de déterminer l’impact de la transfusion sanguine sur un critère de jugement
- _Donc un essai thérapeutique randomisé ne permettrait pas de répondre à la question posée _
Quelle forme de résultat choisir pour le résumé dans une étude avec des OR-RR, leurs IC et leur p ?
Les OR et leur p suffisent
Les auteurs ont décidé de réaliser une étude de cohorte plutôt qu’une étude cas-témoins. D’une façon générale, parmi les propositions suivantes quels sont les avantages d’une étude de cohorte par rapport à une étude cas-témoins ?
A) Permet l’étude de plusieurs maladies simultanément
B) Permet l’étude de plusieurs expositions simultanément
C) Peu coûteuse
D) Permet un calcul du risque relatif (RR)
E) Permet d’étudier la chronologie temporelle entre l’exposition à un facteur et la survenue de la maladie
Réponses : ADE
Les 6 Avantages de la cohorte
- Adapté aux EXPOSITIONS RARES ou COMPLEXES
- ETUDE DE PLUSIEURS MALADIES comme conséquence d’une exposition unique
- MEILLEUR NIVEAU DE PREUVE : moins de biais
- Permet un CALCUL D’INCIDENCE et donc du RISQUE RELATIF (RR)
- Etude précise de la CHRONOLOGIE ou SÉQUENCE TEMPORELLE ENTRE EXPOSITION ET MALADIE
- PAS DE BIAIS DE CLASSEMENT DIFFÉRENTIEL dans la mesure des expositions
6 Inconvénients
- LONGUE DUREE : obtention tardive des résultats
- COÛT ÉLEVÉ
- EFFECTIFS IMPORTANTS : nécessité d’un échantillon de grande taille le plus souvent
- Risque important de BIAIS DE SÉLECTION à type de PERDUS DE VUE en cas de suivi incomplet
- NON ADAPTÉ POUR LES MALADIES RARES ou À LATENCE LONGUE
- Etude d’une SEULE EXPOSITION
Parmi les propositions suivantes concernant les paramètres d’un test diagnostique, lesquelles sont vraies ?
A) La VPP (valeur prédictive positive) est dépendante de la prévalence
B) La VPP (valeur prédictive positive) est indépendante de la prévalence
C) La VPN (valeur prédictive négative) augmente lorsque la prévalence augmente
D) La VPN (valeur prédictive négative) diminue lorsque la prévalence augmente
E) La VPN (valeur prédictive négative) est indépendante de la prévalence
** Quelles en sont les applications pratiques ?**
Réponses : A / D
La VPP augmente avec la prévalence.
La VPN diminue avec la prévalence.
Applications pratiques :
- si on veut avoir une VPN ↑ il faut une probabilité pré-test p (prévalence) assez basse = Test de confirmation ou d’élimination d’un diagnostic (ex : D-dimères)
- si on veut avoir une VPP ↑ il faut une probabilité pré-test p (prévalence) assez élevée = Test diagnostique de dépistage
Attention : VPP et VPN sont toutes deux directement liées à la prévalence de la maladie dans l’échantillon étudié. Donc les VPP et VPN ne peuvent être correctement estimées que si la prévalence de la maladie dans l’échantillon d’étude est identique à la prévalence réelle en population générale !
Contexte d’étude diagnostique
La prévalence dans l’étude est de x%. Dans la population réelle la prévalence est de y%. Que pensez alors de la performance diagnostique de cette étude ?
Les VPP et VPN d’un test ne peuvent être correctement estimées que si la prévalence de la maladie dans l’échantillon d’étude est identique à la prévalence réelle en population générale !
Quels sont les 2 seuls critères jouant un rôle dans le niveau de preuve d’un essai thérapeutique ?
- La randomisation
- Une forte puissance
Quel est le niveau de preuve d’une étude de cohorte prospective ?
Niveau 2
Quel est le niveau de preuve d’une étude de cohorte rétrospective ?
Niveau 4
Toute étude rétrospective est de niveau 4
Quel est le niveau de preuve d’une étude cas-témoin ?
Niveau 3 (faible niveau de preuve scientifique)
Quel est le niveau de preuve d’une étude épidémiologique descriptive ?
Niveau 4 (faible preuve scientifique)
Quelles sont les 2 principales informations que l’on peut tirer d’un tableau 1 ?
- Vérifier la comparabilité initiale des groupes –> validité interne
- **Vérifier que la population étudiée soit comparable à la population cible +++ **–> validité externe
Si les groupes ne sont initialement pas comparables : vérifier qui du traitement testé ou du groupe contrôle est défavorisé.
* _si c’est le groupe du traitement testé qui est « défavorisé » _
- alors une étude positive signifie que le traitement fonctionne même si les patients sont plus graves !
- conclusion = aucune incidence sur la qualité des résultats, voire même accentuerait de principe le bénéfice évalué !
* si c’est le groupe contrôle qui est « défavorisé »
- alors même si l’étude est positive, on prend un risque alpha très important de dire que le nouveau traitement fonctionne à cause d’un risque majeur de BIAIS DE SELECTION !
- conclusion =** BIAIS DE SELECTION majeur ++++++++ (PMZ)**
Lors de l’analyse du tableau 1 vous vous rendez compte que le groupe contrôle est défavorisé par rapport au groupe traitement. Qu’en conclure ?
* _si c’est le groupe du traitement testé qui est « défavorisé » _
- alors une étude positive signifie que le traitement fonctionne même si les patients sont plus graves !
- conclusion = aucune incidence sur la qualité des résultats, voire même accentuerait de principe** le bénéfice** évalué !
* si c’est le groupe contrôle qui est « défavorisé »
- alors même si l’étude est positive, on prend un risque alpha très important de dire que le nouveau traitement fonctionne à cause d’un risque majeur de BIAIS DE SELECTION !
- conclusion = BIAIS DE SELECTION majeur ++++++++ (PMZ)
Lors de l’analyse du tableau 1 vous vous rendez compte que le groupe du traitement testé est défavorisé par rapport au groupe contrôle. Qu’en conclure ?
* _si c’est le groupe du traitement testé qui est « défavorisé » _
- alors une étude positive signifie que le traitement fonctionne même si les patients sont plus graves !
- conclusion = aucune incidence sur la qualité des résultats, voire même accentuerait de principe le bénéfice évalué !
* si c’est le groupe contrôle qui est « défavorisé »
- alors même si l’étude est positive, on prend un risque alpha très important de dire que le nouveau traitement fonctionne à cause d’un risque majeur de BIAIS DE SELECTION !
- conclusion =** BIAIS DE SELECTION majeur ++++++++ (PMZ)**
Au sein d’une étude pronostique, qu’en conclure si les courbes de survie sont décalées initialement puis restent écartées de manière parallèle ?
- avantage initial du traitement
- mais plus aucun effet supplémentaire par rapport au traitement de référence ensuite
Quels sont les 8 mots-clés pour analyser une courbe de survie ?
- date d’origine (PMZ)
- date de point (PMZ) = date à laquelle il y a censure des sujets perdus de vue ou sans événement.
- évènement attendu binaire et précis : ex : décès
- étude des données censurées : censure = lorsqu’on arrête de suivre un patient
- étude de la probabilité de survenue de l’évènement binaire au cours du temps
- le délai de survenue de l’évènement par rapport à la date d’origine
- la médiane de survie = durée au bout de laquelle 50% du groupe a présenté l’évènement binaire attendu (ex : décès)
- Piège tombé à l’ECN 2010 = la médiane de survie n’était pas déterminable car la courbe de survie ne croisait jamais la valeur 50 % au terme du suivi +++*
- le nombre du sujets “à risque” d’évènement en fonction du temps doit être précisé par les auteurs sous la courbe
Que signifie le terme “censure” dans une courbe de survie et à quoi peut-il correspondre ?
“Censure” = lorsqu’on arrête de suivre un patient avant la survenue de l’évènement attendu.
La censure peut correspondre à 2 choses :
- patient perdu de vue = données manquantes = risque de biais
- censure “normale” : pas de survenue de l’évènement avant la fin de son suivi = pas de risque de biais (par exemple : la survie du patient est plus importante que la durée de l’étude)
Les auteurs ont cette fois décidé de réaliser une étude transversale.
D’une façon générale, parmi les propositions suivantes quels sont les avantages d’une étude transversale ?
A) Permet l’étude de plusieurs maladies
B) Faible coût
C) Simple et Rapide à réaliser
D) Permet une estimation de la Prévalence
E) Permet une mesure d’exposition complexe en milieu professionnel
Réponses : ABCDE !
Avantages et inconvénients d’une étude transversale
6 Avantages
- Etude de PLUSIEURS MALADIES
- Permet l’ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE (équivalent de RR)
- Mesure d’EXPOSITIONS COMPLEXES (en milieu professionnel par exemple)
- FACILITÉ DE RÉALISATION
- FAIBLE COÛT
- COURTE DURÉE = obtention rapide des résultats
6 Inconvénients
- SÉQUENCE TEMPORELLE IMPOSSIBLE À AFFIRMER entre exposition et maladie
- Nécessite un ÉCHANTILLON REPRÉSENTATIF si l’étude présente un volet descriptif
- MAL ADAPTÉE AUX MALADIES RARES
- Risque important de BIAIS DE SÉLECTION dans la constitution de l’échantillon
- Risque important de BIAIS DE CLASSEMENT DIFFÉRENTIEL dans la mesure des expositions
- Risque de BIAIS DE CONFUSION
Quelle étude réaliser pour évaluer l’incidence?
Une étude de cohorte descriptive
Quelle étude réaliser pour estimer la prévalence?
Une étude transversale
Quels sont les tests statistiques qui peuvent être utilisés pour une analyse de survie ?
- Kaplan-Meier
- Modèle de Cox
- Log Rank
* Courbe de Kaplan-Meier = descriptive : analyse brute du critère de jugement dans 1 groupe
(on obtient donc au final 2 courbes de Kaplan-Meier dans l’étude : 1 courbe par groupe)
* Modèle de Cox = analyse univariée
* Modèle du Log Rank = analyse multivariée : analyse de l’effet d’une variable, en tenant compte de l’effet de covariables (facteurs de confusion potentiels +++)
Qu’est ce qu’une analyse multivariée?
L’analyse de l’effet d’une variable, en tenant compte de l’effet de covariables (facteurs de confusion potentiels +++)
Quel est le type de l’étude ?
ESCARPIN
Etude interventionnelle ou observationnelle
Supériorité / non-infériorité / d’équivalence
Contrôle (doit être présent pendant toute la durée de l’étude)
Aveugle
Randomisation
Plan expérimental : phase, bras parallèles ou groupes croisés (cross over)
ITT / per protocole
Numéro de phase
Quels sont les 2 critères d’évaluation utilisés pour définir la cohérence externe d’une étude ?
A ne pas confondre avec la validité externe !
- concordance avec les résultats antérieurs de la littérature
- concordance avec les données physiopathologiques connues
NB : la cohérence externe n’intervient pas dans le niveau de preuve de l’étude
Quels sont les 6 biais spécifiques des études diagnostiques ?
> Le « Gold standard n’est pas si Gold »
Si le Test à l’épreuve est meilleur que le Test de référence alors les résultats de l’étude seront erronés : les vrais positifs VP (diagnostiqués par le test à l’épreuve) seront considérés à tort comme faux positifs FP (car non diagnostiqués par le test de référence !), puisqu’on considère que c’est le test de référence qui permet de poser le diagnostic de certitude (« dans un étude diagnostique : le test de référence énonce la vérité »).
> Biais de vérification = Biais d’information ++++
Certains patients ont le test à l’étude mais pas le test de référence, car le test de référence est trop invasif, trop cher, ou trop compliqué (ex: coronarographie ne sera pas toujours faite si troponine négative…)
> Biais de contexte
L’évaluateur des tests a des connaissances extérieures du contexte clinique ou d’autres résultats complémentaires qui peuvent l’influencer dans son interprétation.
> Description méthodologique insuffisante des tests ++++
La description du test de référence et du test étudié doit être la plus précise possible, car c’est une donnée fondamentale pour la reproductibilité du test.
> Reproductibilité inter-évaluateur insuffisante ou non détaillée
Si le taux de concordance est insuffisant (évaluer par le coefficient Kappa qui est un paramètre statistique spécifique utilisé pour évaluer la reproductibilité d’un test diagnostique)
> **Biais de spectre **= biais de sélection
Dans une Etude cas-témoins avec des cas très graves et des témoins « normaux », il existe un risque d’augmenter artificiellement la Se (sensibilité) du test, du fait des patients plus graves, et donc d’augmenter du même coup le RVP (rapport de vraisemblance positif) du test ! Penser à toujours être critique vis-à-vis de la gravité des malades diagnostiqués.
Un bon test de dépistage a-t-il une bonne VPP ou une bonne VPN ?
Une bonne VPN +++ (bonnne spécificité)
Et une bonne sensibilité
mail 22 sur 35
Quels éléments permettent de juger de la qualité de la randomisation ?
- centralisée
- génération informatisée
- dépendante ou indépendante des centres
- stratification ou non par centre
Quel est l’intérêt d’avoir exclu tels patients ?
- homogénéiser les populations
- limiter le nombre d’évènements sans rapport avec la pathologie étudiée
Quels critères permettent de juger de la validité du critère de jugement ?
- objectif/subjectif
- fréquent dans la pathologie étudiée
- validation des évènements par un comité indépendant et aveugle
L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ?
- analyses intermédiaires prévues dans le protocole
- efficacité nette et précoce
- en-dessous du seuil de significativité
- éviter une perte de chance chez les malades traités par placebo
