Laringe Flashcards
Limites da Laringe
Posterior: esôfago
Superior: hipofaringe
Inferior: traqueia
- Composição do esfíncter da Laringe?
- Qual a importância desse mecanismo?
- Epiglote + pregas vestibulares e vocais
- Atuam como comportas vedando a passagem de substâncias para VAI (traqueia).
Como ocorre o mecanismo esfíncteriano?
- Epiglote se inclina posteriormente -> 1º mecanismo de fechamento.
- Fechamento da glote -> 2º mecanismo -> fechamento completo da VAI.
Doenças que acometem epiglote e supraglote (tumores, traumas) são compensadas pelo fechamento a nível glótico -> principal comporta.
Origem do epitélio respiratório?
Endoderma
Origem dos elementos esqueléticos da laringe: vasos linfáticos, sistema nervoso, cartilagem, musculatura?
Mesoderma.
Posição da laringe na infância e importância.
Se encontra em C3/C4, o que auxilia na criação de uma pressão negativa (junto com a língua), facilitando o processo de sucção.
Ao longo de toda a vida a laringe sofre um descenso. Na fase adulta se encontra em C7. Essa descida atua alongando o trato respiratório. Além disso, durante o desenvolvimento da criança, há um crescimento da laringe em AP -> adaptando à fonação.
Funções da laringe
RESPIRATÓRIA
Esfíncteriana
Fonação
Determinantes que caracterizam a voz do idoso?
- Tubo fonatório mais longo
- Ossificação lenta das cartilagens hialinas (epiglote e aritenoides)
- Redução da mobilidade levando a produção de uma voz mais gutural.
Fatores determinantes no tipo de voz?
- Idade
- Gênero
- Características físicas
- Cartilagens ímpares?
- Cartilagens pares?
- Epiglote, tireoide, cricotireoide.
- Aritenoides, corniculadas e cuneiformes.
Funções e inter-relações:
- Epiglote
- Tireoide
- Cricoidea
- Corniculada e cuneiforme
- Aritenoideas
- Membrana tireohioidea
- Membrana cricotireoidea
- Epiglote: impede passagem de alimento para VAI
- Tireoide: forma de “escudo” -> proteção da glote/ cordas vocais (inserção posteior)
- Cricoidea: formato anelar -> sustentação
- Corniculada e cuneiforme: sutentação do vestíbulo laríngeo.
- Aritenoideas: fechamento a glote e modulação da voz.
- Membrana tireohioidea: ancora a laringe no osso hióide.
- Membrana cricotireoidea: pode ser acessada em VA de emergência.
Função da musculatura intrínseca da laringe?
- Proteção de VAI
- Abertura e fechamento da glote -> respiração
- Fonação
Função da musculatura extrínseca da laringe?
Levantar e abaixar a laringe durante a deglutição e fonação (modulação da voz - graves e agudos).
Na deglutição, a laringe sobe se aproximando da hipofaringe -> encurtamento do tubo digestório -> facilita a deglutição.
Qual é o músculo vocal?
Tireoaritenóideo.
Composição da prega vocal?
De superficial -> profundo:
- Epitélio
- Membrana basal
- Lâmina própria com 3 camadas: superficial, intermediária e profunda.
4 Músculo vocal (tireoaitenóideo).
Composição da lâmina própria:
- Camada superficial = camada areolar (aerada) = espaço de Reinke: + fibras elasticas e MEC/ poucas células.
- Camada intermediária: + elástica/ - colágeno
- Camada profunda: - elástica/ + colágeno.
Teoria mioelástica da produção da voz:
A camada areolar (LP superficial) permite o delizamento do epitélio durante a passagem do ar. Isso permite a vibração do epitélio sobre o corpo da prega vocal, produzindo o som.
Por que a camada areolar é mais frouxa?
A maior frouxidão, secundária a menor quantidade de células na LP superficial, permite a vibração do epitélio que produz o som + formação de um coxim de reabsorção de impacto que ocorre durante a fonação.
Teoria do corpo e cobertura da prega vocal:
- Sustentação: músculo vocal e ligamento vocal (LP intermediária + LP profunda).
- Cobertura e parte vibrátil (fonação): epitélio + LP superficial.
Principal nervo que inerva a Laringe?
Nervo vago (X par) - função motora e sensitiva
Ramos:
Nervo laringeo superior
- Interno: inervação sensitiva da glote
- Externo: extensor da prega vocal
Nervo laringeo inferior ou laringeo recorrente:
- Direito: passa pelo tronco braquiocefálico -> raro acometimento.
- Esquerdo: vai até a caixa torácica -> mais sujeito a acometimentos: por compressão pulmonar ou por tumores, cirurgias torácicas, cavitações por TB…
Irrigação da laringe?
Superiormente: artéria carótida externa.
Inferiormente: artéria subclávia.
- Artérias laríngeas e tireoideas
* Drenagem venosa acompanha mesma nomenclatura.
Drenagem linfática da laringe?
Em formato de ampulheta.
Supraglote: drena para espaço cervical profundo/ alto da cabeça.
Subglótica: drena para rede traqueal.
-> Região glótica/ pregas vocais apresentam drenagem pobre!
- Benefício: em caso de tumor local, a disseminação é muito lenta.
- Problema: em caso de inflamação e edema, processo perdura por longo tempo.
Como ocorre o processo de deglutição?
- A musculatura supra-hióide contrai e eleva a laringe.
- Com isso a epiglote sobre e imprensa contra a língua, fechando o vestíbulo laríngeo.
- Ao mesmo tempo, há contração das pregas vestibulares e vocais, fechando a glote.
- No movimento da deglutição, há elevação do palato e movimento da língua que empurra o alimento para trás.
- Com a laringe fechada, alimento desce naturalmente pelo esôfago.
Mecanismo da fonação?
Abertura e fechamento da prega vocal vai fazer o epitélio vibrar sobre o corpo da prega, gerando o som.
A modulação sonora depende:
- Grau de estiramento e fechamento da glote
- Alongamento ou encurtamento do trato vocal propriamente dito.
* A prega vestibular auxilia na modulação -> em cirurgias de remoção das pregas vocais, a prega vestibular pode exercer ambas as funções: esfíncteriana e fonatória; porém, o som gerado é por atrito, e não por vibração (não será glótico).
Laringoscopia direta x indireta?
Laringoscopia direta: visualização direta, sem equipamentos ópticos como intermediários. Ex.: anestesista durante a entubação -> visualiza larige diretamente.
Laringoscopia indireta: utilização de equipamentos ópticos, por onde se visualiza a laringe. Ex.: espelhos de Garcia, telescópio, nasofibroscópio.
Espelho de Garcia - técnica e avaliação:
Técnica: traciona a ponta da língua com uma gaze, com o espelho voltado para baixo, eleva a úvula. Isso permite a visualização da epiglote e vestíbulo laríngeo, sem distorções (espelho plano).
O que avaliar?
- Mobilidade
- Coloração (inflamação?)
- Presença de lesão
Telescopia x Nasofibroscopia
São exames complementares
Telescópio: é um laringoscópio rígido que permite a visualização de detalhes (muitas fibras ópitcas = muita luz).
- Desconfortável
- Pode ser usado anestésico local: xilocaína spray
Nasofibroscópico: é um laringoscópio flexível, com menos fibras (logo menos luz)
- Mais confortável
- Menos detalhes que o telescópio.
* Qualquer dos equipamentos: a lente apresenta curvatura -> centro definido, borramento de bordas.
Acometimento laríngeo - como investigar?
- Duração da queixa: crônica, aguda?
- Queixas respitatórias (dispneia)?
- Queixas digestivas (competência esfincteriana comprometida)?
- Queixas vocais (alteração da voz)?
- Queixa é contínua ou intermitente?
- Sintomas e sinais associados: Dor? Febre? Perda ponderal? Engasgos frequentes? Tosse? Secreções?
- Usa alguma medicação (uso recorrente ou para a queixa atual)?
- Hábitos: tabagista? alguma alergia?
*Queixa inicial de alteração na fonação e posteriormente sintomas respiratórios = provável acometimento do nível glótico (alteração na voz - 1º sintoma).
5 etiologias de doenças de laringe - quais são?
- Inflamatória/ infecciosa: laringite catarral aguda, larig. subglótica, epiglotite, larig. crônica inespecífica, larig. tuberculosa, larig por leishmaniose, papiloma laríngeo.
- Tumores: leiomioma (benigno) e CEC (maligno)
- Congênitas: problemas de recanalização, laringomalácia, hemangiomas.
- Neurológicas: paralisias
- Disfonias:
Laringite Catarral Aguda
- Etiologia
- Clínica
- Complicações
- Viral mais comum, bacteriana. Principais agentes: Haemophilus, rinovírus, Moraxella.
- Quadro pouco sintomático ou assintomático.
- Autolimitado: 7-10 dias
- Afebril, tosse seca
- Pode referir alguma secreção (“pigarro” - disfonia)
- Pode evoluir para Laringite subglótica.
O que é a Laringite Subglótica e qual o TTO?
É um quadro inflamatório da supraglote e glote, podendo gerar edema na subglote imediata -> restrição respiratória (+ gravidade).
TTO: internação + inalação de vasoconstritor e corticoide.
Qual o principal agente causador da epiglotite? Qual o grupo mais acometido?
Haemophilus influenzae tipo B.
- Também: Estafilo, estrepto, pneumococo.
Principais acometidos: meninos, 2-7 anos.
Quando suspeitar de Epiglotite?
Criança chega com quadro de dispneia de rápida evolução, em posição característica: pescoço mais elevado e tronco fletido para frente -> a língua vai pra frente, causando desobstrução de VA.
Avaliação e TTO de Epiglotite?
Com abaixador de língua já será possível observar a epiglote edemaciada (facilidade aumentada pelo edema + posição da laringe na criança C3/C4).
Avaliação: evitar laringoscopias -> pode aumentar edema. Realizar uma nasofibroscopia ou RX de partes moles.
TTO: cefalosporina de 3º geração.
A laringite crônica inespecífica está associada a que outra condição?
DRGE
A proximidade do esôfago com o vestíbulo laríngeo, em situações de refluxo, permite que a região posterior da laringe seja banhada pelo ácido gástrico (em refluxos graves, pode alcançar até região anterior).
Isso gera uma irritação e edema da mucosa, que fica mais susceptível à lesões durante a fonação. Pode ocorrer ulcerações nas aritenoides que podem evoluir para organização de lesões vegetantes.
Conduta: na ausência de restrição respiratório, pode-se optar por tto conservador (tto do refluxo) e observar se há regressão da lesão.
Fatores de risco do DRGE: tabagismo e etilismo relaxam o esfíncter esofágico superior.
Tuberculose Laríngea - características
- Mycobacterium tuberculosis
- Altamente contagiosa: por ser mais alta, a chance de eliminação de agente viável pela laringe é maior.
- Sempre associada a acometimento pulmonar
- Irregularidade na apresentação: podem ser lesões únicas, múltiplas, difusas.
Laringite por Leishmaniose - caracterísitcas:
- Leishmania brazilienses
- Infecção que se inicia na mucosa alta e vai adentrando: nariz/boca -> faringe -> laringe.
- Lesões granulomatosas em vários estágios de cicatrização (sinal de cronicidade).
- Biópsia: parasita pode estar presente ou não.
Suspeita:
- Nariz entupido se causa específica
- Presença de lesões típicas em palato, mucosa oral.
Papiloma laríngeo - características
- Sorotipos mais comuns: 6 e 11
- Sorotipos + associados à malignidade (CEC): 16 e 18
- Acomete crianças (contaminação vertical, abusos), adolescentes e adultos.
- TTO é sempre cirúrgico -> único eficiente até o momento para garatir VA. Adjuvante: antiviral locao e interferon (lesão grave que caminha para a traqueia) reduzem recidiva.
Principal tumor benigno na laringe?
Leiomioma (musculatura lisa)
- Pouco frequente
- Forma lesões vegetantes em suplagote, base de língua e até orofaringe.
- São ressecáveis.
Tumor maligno na laringe - caracterísitcas
- 90% casos são CEC
- Sinergia com alcool e tabaco
- Predomina em homens, 5ª a 6ª década de vida
- Crescente acometimento de jovens, não tabagista ou etilistas (hipótese: associação com HPV).
Acometimento neurológico que afeta a laringe?
- Paralisias uni/bilateral
- Parkinson - distúrbio de movimento
Características da paralisias de prega vocal:
- Podem ser uni ou bilateral
- Unilateral: mais frequente acometer laringeo recorrente esquerdo.
- Pregas com denervação recente: principal queixa é a dispneia (a prega paralisada funciona como um obstrutor à passagem do ar), pode ter ou não disfonia.
- Pregas com denervação mais crônica: sofrem processo de atrofia (da musculatura, mucosa e epitélio) -> se unilateral, a prega contralateral saudável perde a capacidade de compensar o fechamento da glote (coarctação inadequada) -> não alcança a prega paralisada que retraiu. Queixa: a disfonia > dispneia (com atrofia/retração, há um aumento do espaço glótico).
Paralisia do laringeo superior (2 ramos):
- Quadro mais raro -> trato mais curto.
- Ramo sensitivo: faz o reflexo da tosse - qdo acometido paciente engasga mais facilmente.
- Ramo motor: tem alteração na tensão da prega vocal - perde a capacidade de modular a voz (voz em tom único). DD: disfonia funcional.
O que é disfonia funcional?
É a queixa de disfonia porém sem alteração na motilidade da prega vocal.
Principais acometimentos congênitos da laringe:
Ausência ou recanalização inadequada da laringe no período embrionário. Há formação de membranas que comprometem fluxo de ar.
- Presença de micromembranas que não causam dispneia, porém alteram a proporção glótica -> predispõe à formação de nódulos em crianças (disfonias).
Laringomalácia: por imaturidade neurológica local, a epiglote em formato tubular colaba durante a inspiração. Sinail importante: estridor inspiratório.
- Pode ser congênita ou começar a se manifestar após 2 sem de vida
- Causa mais comum de estridor no 1º ano de vida
- Resolução espôntanea em até 18 meses, sem necessidade de tto na maioria dos casos. EXCEÇÃO: casos graves em que o RN não ganha peso por que não consegue se alimentar, devido à dispneia -> ressecção parcial da epiglote.
Hemangioma: 50% dos casos estão associados à lesões cutâneas. Dependendo do volume, pode levar à queixa respiratória (pode ter estridor).
- Resolução espôntanea em até 1 ano, maioria -> o hemangioma vai sofrendo atrofia e aumentando o diâmetro da via respiratória.
- TTO dos sintomáticos: corticoide e propanolol para redução do volume.
- Cirrugia é rara!
Tipos de disfonias?
- Fonotraumática
- Pólipos
- Nódulos - “calos”
- Edema de Reinke
Pólipos x Nódulos das pregas vocais
Pólipos
- Predomina em homens
- Associados a traumas agudos ou subagudos
- Geralmente lesões superficiais e unilateral.
- TTO: remoção cirurgica.
Nódulos
- Fonotrauma crônico.
- Mulheres (demanda vocal maior - ex.: cantoras) e crianças (gritaria) - apresentam semelhança na proporção glótica: contato das cordas vocais em 1/3 médio (homem: crescimento AP maior - não tem esse contato/atrito).
- Sempre bilateral
- Principal causa de disfonia infantil.
- TTO: fonoterapia (só excisão tem muita recidiva).
O que é o edema de Reinke? Quais as características?
É o acúmulo de líquido na porção superficial da lâmina própria da prega vocal.
Associada à maior demanda vocal. Quando concomitante ao tabagismo, etilismo e/ou DRGE = edema mais importante.
Pela drenagem pobre da região, se não remover o desencadeante, edema só aumenta!
- 1M : 1H
- Mulheres buscam mais ajuda porque o edema compromete a mobilidade do epitélio, deixando a voz mais grave -> clássico: mulher, meia idade, tabagista com queixa de disfonia.
- Acometimento sempre bilateral - pode ter volumes difentes entre os lados.
Quais são as alterações estruturais mínimas?
São lesões congênitas na cobertura da prega vocal, que provocam disfonias com o aumento da demanda vocal.
- Cistos
- Sulcos/ depressões no bordo livre da mucosa
- Pontes de mucosa
- Microdiafragma = micromembrana larígea na comissura anterior
- Vasculodisgenesias
