Laringe

Question 1

Limites da Laringe

Answer 1

Posterior: esôfago

Superior: hipofaringe

Inferior: traqueia

Question 2

1. Composição do esfíncter da Laringe?
2. Qual a importância desse mecanismo?

Answer 2

1. Epiglote + pregas vestibulares e vocais
2. Atuam como comportas vedando a passagem de substâncias para VAI (traqueia).

Question 3

Como ocorre o mecanismo esfíncteriano?

Answer 3

1. Epiglote se inclina posteriormente -> 1º mecanismo de fechamento.
2. Fechamento da glote -> 2º mecanismo -> fechamento completo da VAI.

Doenças que acometem epiglote e supraglote (tumores, traumas) são compensadas pelo fechamento a nível glótico -> principal comporta.

Question 4

Origem do epitélio respiratório?

Answer 4

Endoderma

Question 5

Origem dos elementos esqueléticos da laringe: vasos linfáticos, sistema nervoso, cartilagem, musculatura?

Answer 5

Mesoderma.

Question 6

Posição da laringe na infância e importância.

Answer 6

Se encontra em C3/C4, o que auxilia na criação de uma pressão negativa (junto com a língua), facilitando o processo de sucção.

Ao longo de toda a vida a laringe sofre um descenso. Na fase adulta se encontra em C7. Essa descida atua alongando o trato respiratório. Além disso, durante o desenvolvimento da criança, há um crescimento da laringe em AP -> adaptando à fonação.

Question 7

Funções da laringe

Answer 7

RESPIRATÓRIA

Esfíncteriana

Fonação

Question 8

Determinantes que caracterizam a voz do idoso?

Answer 8

• Tubo fonatório mais longo
• Ossificação lenta das cartilagens hialinas (epiglote e aritenoides)
• Redução da mobilidade levando a produção de uma voz mais gutural.

Question 9

Fatores determinantes no tipo de voz?

Answer 9

• Idade
• Gênero
• Características físicas

Question 10

1. Cartilagens ímpares?
2. Cartilagens pares?

Answer 10

1. Epiglote, tireoide, cricotireoide.
2. Aritenoides, corniculadas e cuneiformes.

Question 11

Funções e inter-relações:

1. Epiglote
2. Tireoide
3. Cricoidea
4. Corniculada e cuneiforme
5. Aritenoideas
6. Membrana tireohioidea
7. Membrana cricotireoidea

Answer 11

1. Epiglote: impede passagem de alimento para VAI
2. Tireoide: forma de “escudo” -> proteção da glote/ cordas vocais (inserção posteior)
3. Cricoidea: formato anelar -> sustentação
4. Corniculada e cuneiforme: sutentação do vestíbulo laríngeo.
5. Aritenoideas: fechamento a glote e modulação da voz.
6. Membrana tireohioidea: ancora a laringe no osso hióide.
7. Membrana cricotireoidea: pode ser acessada em VA de emergência.

Question 12

Função da musculatura intrínseca da laringe?

Answer 12

1. Proteção de VAI
2. Abertura e fechamento da glote -> respiração
3. Fonação

Question 13

Função da musculatura extrínseca da laringe?

Answer 13

Levantar e abaixar a laringe durante a deglutição e fonação (modulação da voz - graves e agudos).

Na deglutição, a laringe sobe se aproximando da hipofaringe -> encurtamento do tubo digestório -> facilita a deglutição.

Question 14

Qual é o músculo vocal?

Answer 14

Tireoaritenóideo.

Question 15

Composição da prega vocal?

Answer 15

De superficial -> profundo:

1. Epitélio
2. Membrana basal
3. Lâmina própria com 3 camadas: superficial, intermediária e profunda.

4 Músculo vocal (tireoaitenóideo).

Question 16

Composição da lâmina própria:

Answer 16

1. Camada superficial = camada areolar (aerada) = espaço de Reinke: + fibras elasticas e MEC/ poucas células.
2. Camada intermediária: + elástica/ - colágeno
3. Camada profunda: - elástica/ + colágeno.

Question 17

Teoria mioelástica da produção da voz:

Answer 17

A camada areolar (LP superficial) permite o delizamento do epitélio durante a passagem do ar. Isso permite a vibração do epitélio sobre o corpo da prega vocal, produzindo o som.

Question 18

Por que a camada areolar é mais frouxa?

Answer 18

A maior frouxidão, secundária a menor quantidade de células na LP superficial, permite a vibração do epitélio que produz o som + formação de um coxim de reabsorção de impacto que ocorre durante a fonação.

Question 19

Teoria do corpo e cobertura da prega vocal:

Answer 19

• Sustentação: músculo vocal e ligamento vocal (LP intermediária + LP profunda).
• Cobertura e parte vibrátil (fonação): epitélio + LP superficial.

Question 20

Principal nervo que inerva a Laringe?

Answer 20

Nervo vago (X par) - função motora e sensitiva

Ramos:

Nervo laringeo superior

• Interno: inervação sensitiva da glote
• Externo: extensor da prega vocal

Nervo laringeo inferior ou laringeo recorrente:

• Direito: passa pelo tronco braquiocefálico -> raro acometimento.
• Esquerdo: vai até a caixa torácica -> mais sujeito a acometimentos: por compressão pulmonar ou por tumores, cirurgias torácicas, cavitações por TB…

Question 21

Irrigação da laringe?

Answer 21

Superiormente: artéria carótida externa.

Inferiormente: artéria subclávia.

• Artérias laríngeas e tireoideas

* Drenagem venosa acompanha mesma nomenclatura.

Question 22

Drenagem linfática da laringe?

Answer 22

Em formato de ampulheta.

Supraglote: drena para espaço cervical profundo/ alto da cabeça.

Subglótica: drena para rede traqueal.

-> Região glótica/ pregas vocais apresentam drenagem pobre!

• Benefício: em caso de tumor local, a disseminação é muito lenta.
• Problema: em caso de inflamação e edema, processo perdura por longo tempo.

Question 23

Como ocorre o processo de deglutição?

Answer 23

1. A musculatura supra-hióide contrai e eleva a laringe.
2. Com isso a epiglote sobre e imprensa contra a língua, fechando o vestíbulo laríngeo.
3. Ao mesmo tempo, há contração das pregas vestibulares e vocais, fechando a glote.
4. No movimento da deglutição, há elevação do palato e movimento da língua que empurra o alimento para trás.
5. Com a laringe fechada, alimento desce naturalmente pelo esôfago.

Question 24

Mecanismo da fonação?

Answer 24

Abertura e fechamento da prega vocal vai fazer o epitélio vibrar sobre o corpo da prega, gerando o som.

A modulação sonora depende:

• Grau de estiramento e fechamento da glote
• Alongamento ou encurtamento do trato vocal propriamente dito.

* A prega vestibular auxilia na modulação -> em cirurgias de remoção das pregas vocais, a prega vestibular pode exercer ambas as funções: esfíncteriana e fonatória; porém, o som gerado é por atrito, e não por vibração (não será glótico).

Question 25

Laringoscopia direta x indireta?

Answer 25

Laringoscopia _direta_: visualização direta, sem equipamentos ópticos como intermediários. Ex.: anestesista durante a entubação -\> visualiza larige diretamente. Laringoscopia _indireta_: utilização de equipamentos ópticos, por onde se visualiza a laringe. Ex.: espelhos de Garcia, telescópio, nasofibroscópio.

Question 26

Espelho de Garcia - técnica e avaliação:

Answer 26

_Técnica_: traciona a ponta da língua com uma gaze, com o espelho voltado para baixo, eleva a úvula. Isso permite a visualização da epiglote e vestíbulo laríngeo, sem distorções (espelho plano). _O que avaliar?_ - Mobilidade - Coloração (inflamação?) - Presença de lesão

Question 27

Telescopia x Nasofibroscopia

Answer 27

São exames _complementares_ **Telescópio**: é um laringoscópio rígido que permite a visualização de detalhes (muitas fibras ópitcas = muita luz). * Desconfortável * Pode ser usado anestésico local: xilocaína spray **Nasofibroscópico**: é um laringoscópio flexível, com menos fibras (logo menos luz) * Mais confortável * Menos detalhes que o telescópio. \* _Qualquer dos equipamentos_: a lente apresenta curvatura -\> centro definido, borramento de bordas.

Question 28

Acometimento laríngeo - como investigar?

Answer 28

* Duração da queixa: crônica, aguda? * Queixas respitatórias (dispneia)? * Queixas digestivas (competência esfincteriana comprometida)? * Queixas vocais (alteração da voz)? * Queixa é contínua ou intermitente? * Sintomas e sinais associados: Dor? Febre? Perda ponderal? Engasgos frequentes? Tosse? Secreções? * Usa alguma medicação (uso recorrente ou para a queixa atual)? * Hábitos: tabagista? alguma alergia? \*Queixa inicial de alteração na fonação e posteriormente sintomas respiratórios = provável acometimento do nível glótico (alteração na voz - 1º sintoma).

Question 29

5 etiologias de doenças de laringe - quais são?

Answer 29

1. **Inflamatória/ infecciosa**: laringite catarral aguda, larig. subglótica, epiglotite, larig. crônica inespecífica, larig. tuberculosa, larig por leishmaniose, papiloma laríngeo. 2. **Tumores**: leiomioma (benigno) e CEC (maligno) 3. **Congênitas**: problemas de recanalização, laringomalácia, hemangiomas. 4. **Neurológicas**: paralisias 5. **Disfonias**:

Question 30

Laringite Catarral Aguda 1. Etiologia 2. Clínica 3. Complicações

Answer 30

1. **Viral** mais comum, bacteriana. Principais agentes: *Haemophilus*, rinovírus, *Moraxella.* 2. Quadro pouco sintomático ou assintomático. * Autolimitado: 7-10 dias * Afebril, tosse seca * Pode referir alguma secreção ("pigarro" - disfonia) 3. Pode evoluir para Laringite subglótica.

Question 31

O que é a Laringite Subglótica e qual o TTO?

Answer 31

É um quadro inflamatório da supraglote e glote, podendo gerar edema na subglote imediata -\> restrição respiratória (+ gravidade). TTO: internação + inalação de vasoconstritor e corticoide.

Question 32

Qual o principal agente causador da epiglotite? Qual o grupo mais acometido?

Answer 32

***Haemophilus influenzae tipo B.*** * Também: Estafilo, estrepto, pneumococo. Principais acometidos: **meninos**, 2-7 anos.

Question 33

Quando suspeitar de Epiglotite?

Answer 33

Criança chega com quadro de dispneia de rápida evolução, em posição característica: pescoço mais elevado e tronco fletido para frente -\> a língua vai pra frente, causando desobstrução de VA.

Question 34

Avaliação e TTO de Epiglotite?

Answer 34

Com abaixador de língua já será possível observar a epiglote edemaciada (facilidade aumentada pelo edema + posição da laringe na criança C3/C4). _Avaliação_: evitar laringoscopias -\> pode aumentar edema. Realizar uma nasofibroscopia ou RX de partes moles. _TTO_: cefalosporina de 3º geração.

Question 35

A laringite crônica inespecífica está associada a que outra condição?

Answer 35

**DRGE** A proximidade do esôfago com o vestíbulo laríngeo, em situações de refluxo, permite que a região posterior da laringe seja banhada pelo ácido gástrico (em refluxos graves, pode alcançar até região anterior). Isso gera uma irritação e edema da mucosa, que fica mais susceptível à lesões durante a fonação. Pode ocorrer ulcerações nas aritenoides que podem evoluir para organização de lesões vegetantes. _Conduta_: na ausência de restrição respiratório, pode-se optar por tto conservador (tto do refluxo) e observar se há regressão da lesão. _Fatores de risco do DRGE_: tabagismo e etilismo relaxam o esfíncter esofágico superior.

Question 36

Tuberculose Laríngea - características

Answer 36

* *Mycobacterium tuberculosis* * **Altamente contagiosa**: por ser mais alta, a chance de eliminação de agente viável pela laringe é maior. * Sempre associada a acometimento pulmonar * Irregularidade na apresentação: podem ser lesões únicas, múltiplas, difusas.

Question 37

Laringite por Leishmaniose - caracterísitcas:

Answer 37

* *Leishmania brazilienses* * Infecção que se inicia na mucosa alta e vai adentrando: nariz/boca -\> faringe -\> laringe. * Lesões granulomatosas em vários estágios de cicatrização (sinal de cronicidade). * Biópsia: parasita pode estar presente ou não. Suspeita: - Nariz entupido se causa específica - Presença de lesões típicas em palato, mucosa oral.

Question 38

Papiloma laríngeo - características

Answer 38

* Sorotipos mais comuns: 6 e 11 * Sorotipos + associados à malignidade (CEC): 16 e 18 * Acomete crianças (contaminação vertical, abusos), adolescentes e adultos. * **TTO é sempre cirúrgico** -\> único eficiente até o momento para garatir VA. Adjuvante: antiviral locao e interferon (lesão grave que caminha para a traqueia) reduzem recidiva.

Question 39

Principal tumor benigno na laringe?

Answer 39

Leiomioma (musculatura lisa) * Pouco frequente * Forma lesões vegetantes em suplagote, base de língua e até orofaringe. * São ressecáveis.

Question 40

Tumor maligno na laringe - caracterísitcas

Answer 40

* 90% casos são CEC * Sinergia com alcool e tabaco * Predomina em homens, 5ª a 6ª década de vida * Crescente acometimento de jovens, não tabagista ou etilistas (hipótese: associação com HPV).

Question 41

Acometimento neurológico que afeta a laringe?

Answer 41

1. Paralisias uni/bilateral 2. Parkinson - distúrbio de movimento

Question 42

Características da paralisias de prega vocal:

Answer 42

* Podem ser uni ou bilateral * Unilateral: mais frequente acometer laringeo recorrente esquerdo. * Pregas com _denervação recente_: principal queixa é a **dispneia** (a prega paralisada funciona como um obstrutor à passagem do ar), pode ter ou não disfonia. * Pregas com _denervação mais crônica_: sofrem processo de atrofia (da musculatura, mucosa e epitélio) -\> se unilateral, a prega contralateral saudável perde a capacidade de compensar o fechamento da glote (coarctação inadequada) -\> não alcança a prega paralisada que retraiu. Queixa: a **disfonia** \> dispneia (com atrofia/retração, há um aumento do espaço glótico).

Question 43

Paralisia do laringeo superior (2 ramos):

Answer 43

* Quadro mais raro -\> trato mais curto. * Ramo _sensitivo_: faz o **reflexo da tosse** - qdo acometido paciente engasga mais facilmente. * Ramo _motor_: tem **alteração na tensão da prega** **vocal** - perde a capacidade de modular a voz (voz em tom único). DD: disfonia funcional.

Question 44

O que é disfonia funcional?

Answer 44

É a queixa de disfonia porém sem alteração na motilidade da prega vocal.

Question 45

Principais acometimentos congênitos da laringe:

Answer 45

**Ausência ou recanalização inadequada** da laringe no período embrionário. Há formação de membranas que comprometem fluxo de ar. * Presença de micromembranas que não causam dispneia, porém alteram a proporção glótica -\> predispõe à formação de nódulos em crianças (disfonias). **Laringomalácia**: por imaturidade neurológica local, a epiglote em formato tubular colaba durante a inspiração. Sinail importante: estridor inspiratório. * Pode ser congênita ou começar a se manifestar após 2 sem de vida * Causa mais comum de estridor no 1º ano de vida * Resolução espôntanea em até 18 meses, sem necessidade de tto na maioria dos casos. EXCEÇÃO: casos graves em que o RN não ganha peso por que não consegue se alimentar, devido à dispneia -\> ressecção parcial da epiglote. **Hemangioma**: 50% dos casos estão associados à lesões cutâneas. Dependendo do volume, pode levar à queixa respiratória (pode ter estridor). * Resolução espôntanea em até 1 ano, maioria -\> o hemangioma vai sofrendo atrofia e aumentando o diâmetro da via respiratória. * TTO dos sintomáticos: corticoide e propanolol para redução do volume. * Cirrugia é rara!

Question 46

Tipos de disfonias?

Answer 46

1. Fonotraumática 2. Pólipos 3. Nódulos - "calos" 4. Edema de Reinke

Question 47

Pólipos x Nódulos das pregas vocais

Answer 47

**Pólipos** * Predomina em homens * Associados a traumas agudos ou subagudos * Geralmente lesões superficiais e unilateral. * TTO: remoção cirurgica. **Nódulos** * Fonotrauma crônico. * Mulheres (demanda vocal maior - ex.: cantoras) e crianças (gritaria) - apresentam semelhança na proporção glótica: contato das cordas vocais em 1/3 médio (homem: crescimento AP maior - não tem esse contato/atrito). * Sempre bilateral * Principal causa de disfonia infantil. * TTO: fonoterapia (só excisão tem muita recidiva).

Question 48

O que é o edema de Reinke? Quais as características?

Answer 48

É o acúmulo de líquido na porção superficial da lâmina própria da prega vocal. Associada à maior demanda vocal. Quando concomitante ao tabagismo, etilismo e/ou DRGE = edema mais importante. Pela drenagem pobre da região, se não remover o desencadeante, edema só aumenta! * 1M : 1H * Mulheres buscam mais ajuda porque o edema compromete a mobilidade do epitélio, deixando a voz mais grave -\> **clássico: mulher, meia idade, tabagista com queixa de disfonia**. * Acometimento sempre bilateral - pode ter volumes difentes entre os lados.

Question 49

Quais são as alterações estruturais mínimas?

Answer 49

São lesões congênitas na cobertura da prega vocal, que provocam disfonias com o aumento da demanda vocal. * Cistos * Sulcos/ depressões no bordo livre da mucosa * Pontes de mucosa * Microdiafragma = micromembrana larígea na comissura anterior * Vasculodisgenesias