Lab 2- Historia Clinica Psiquiatrica Flashcards
¿Cuales son los pasos de la guia de Historia clinica psquiatrica longitudinal?
- Identificación
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Episodios previos
- Trastornos somáticos
- Estrés psicosocial
- Nivel de adaptación en el último año
- Historia personal
- Historia familiar
- Personalidad previa o pre mórbida
- Examen físico
- Examen mental
- Diagnostico
- Tratamiento
- ¿Cuáles son los principales Componentes de la identificación del paciente en la historia clínica psiquiátrica?
- Nombre completo
- edad
- sexo
- estado civil
- escolaridad
- profesión
- religión
- dirección
- expediente
- fuente de información y validez
- fecha y hora.
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(2) ¿En que consiste el apartado de motivo de consulta en una historia clínica psiquiátrica?
Se describe la causa que motivó la consulta usando el vocabulario empleado por el paciente o sus familiares.
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(3) ¿Qué aspectos clave deben incluirse en la descripción de la enfermedad actual?
- ( Sintomatología y curso del primer episodio
- Factores precipitantes
- Circunstancias en tiempo y lugar en el que se originaron)
- Actitudes de los informantes hacia el enfermo.
NOTA: orden cronológico——> primer momento en que se percibió un cambio en la conducta del sujeto hasta la sintomatología actual.
-Se detallan los síntomas con aparición, duración, severidad, frecuencia, periodicidad y curso.
NOTA: Recuento de todas las experiencias médicas a que ha sido sometido el paciente durante el curso de la enfermedad, a quien ha consultado, los procedimientos diagnósticos, etc.
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(4) Episodios previos
Se hace un recuento de eventos similares que ha padecido previamente y su tratamiento, evaluando si es posible la fecha en que las ha padecido
5. TRASTORNOS SOMATICOS:
Se indaga si hay un trastorno potencialmente importante para la comprensión o el tratamiento del sujeto.
- En algunos casos, la alteración somática puede tener significación etiológica (causa o origen de una enfermedad.), y en otros el trastorno somático puede no estar relacionado con la etiología.)
ejemplo: Un paciente tiene un trastorno neurológico, y este trastorno está contribuyendo directamente al desarrollo de síntomas psiquiátricos como demencia, se diría que dicho trastorno tiene una significación etiológica porque está actuando como causa en la aparición de los síntomas.
- Es decir, la causa de la demencia sería la enfermedad neurológica.
(6) ¿Cuáles son los factores a evaluar en el estrés psicosocial?
Evaluar la ntensidad del estrés que se considera responsable del desarrollo del trastorno actual
Considerar el grado en que el agente estresante ha modificado la vida del sujeto
- Grado de cambio en la vida del sujeto.
- Si los acontecimientos fueron deseados o no.
- Control del sujeto sobre los eventos.
- Número de situaciones de estrés presentes.
(6) Tipos de estrés psicosocial:
- Conyugal (compromiso matrimonial, matrimonio, separaciones, muerte del esposo (a)).
- PATERNIDAD (ser padre, relaciones difíciles con los hijos, enfermedad de los hijos).
- OTRAS RELACIONES INTERPERSONALES (problemas en las relaciones con los amigos, vecinos o familiares cercanos)
- LABORAL ((incluye trabajo, escuela, casa, estar en huelga, jubilado y desempleado)
- SITUACIONES AMBIENTALES(cambios de residencia, amenazas a la integridad personal, inmigración)
- FINANCIEROS (manejo inadecuado del aspecto económico, cambio en el status financiero)
- LEGAL (detención, encarcelamiento, pleito, juicios)
(7) ¿Cuáles son las tres áreas principales que componen el nivel adaptativo en el último año?
Evaluar el funcionamiento adaptativo de estas 3 areas principales:
- Relaciones sociales.
- Vida laboral o escolar.
- Empleo del tiempo libre.
(8) ¿Qué datos deben incluirse en la historia personal del paciente?
- PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA.
A. PERIODO PRENATAL: estabilidad del hogar, planeamiento del embarazo, salud de la madre, aceptación del embarazo, ingesta de drogas, alcoholismo, reacciones emocionales al embarazo.
B. NACIMIENTO Y PERIODO NEONATAL: Atendido en clínica o en la casa, características del trabajo de parto, condiciones del niño al nacer, fue a término o prematuro, deformidades,enfermedades neonatales, situación emocional y económica del hogar.
C. INFANCIA: tipo de alimentación recibida, desarrollo motor, sentarse, caminar, hablar, hábitos de dormir, desarrollo del lenguaje, reacción al nacimiento, de otros hermanos, separación de los padres.
2. NIÑEZ:entrenamiento en hábitos higiénicos, desarrollo de actividades físicas, coordinación motora, capacidad para desarrollar juegos y relaciones con adultos, y otros niños, edad de ingreso a la escuela, adaptación, rendimiento, capacidad intelectual, éxito o fracaso, escolar, sueño, terrores nocturnos, fobia, sonambulismo, hablar dormido, pesadillas.
3. Adolescencia, Edad adulta y joven
* Educación
* Ocupacion
* vida sexual
* vida familiar
* religiosidad, y uso de drogas.
4. CLIMATERIO Y SENILIDAD: Menopausia, características de la senectud, abandono, perdida de posición, amistades, o parientes, reacciones ante la jubilación, y cierto tipo de enfermedades, somáticas crónicas, defectos físicos, y dificultad para encararlos.
(9) HISTORIA FAMILIAR
- Padre, salud, edad, (edad y causa de muerte), personalidad, relación con el paciente, sustitutos del padre.
- Madre, salud, edad (edad y causa de muerte), personalidad, relación con el paciente, sustitutos maternos, hermanos enumerados en orden cronológico.
- Colaterales: abuelos, tíos, primos.
Hogar: descripción del estado cultural, social, y económico, de la familia, el ambiente psicológico y los cambios como eventos importantes en la familia, si ha sido una familia estable como unidad social, estatus económico, pobreza, etc.
- Historia de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis, neurosis, déficit mental, trastornos cerebrales historia de alcoholismo, personalidades anormales, suicidios, homicidios, epilepsia, cardiopatías, enfermedades psicosomáticas.
(10) Personalidad previa
- Adaptación de la familia
- grado de independencia de los familiares
- amigos, pertenencia a grupos
- afición por la política o el arte, relación con el trabajo o relación con los compañeros de trabajo
- uso del tiempo libre
- fácilmente influenciable, tímido o sociable, o con tendencia a aislarse, reservado, suspicaz, resentido, pendenciero, estricto, excesivamente ordenado, irritable, impulsivo, celoso, excéntrico, egoísta, extravagante, actitudes sobre problemas éticos o morales.
(11) ¿Qué aspectos se valoran en el examen físico?
- Peso
- talla
- tensión arterial (TA),
- frecuencia cardíaca (FC)
- frecuencia respiratoria (FR), temperatura corporal.
(12) ¿Qué se evalúa en el examen mental del paciente?
- ASPECTO: apariencia general, actitud hacia el entrevistados, tono de voz.
- La Apariencia general: Aspecto exterior de una persona.
- -El sexo.
-La edad aparente y si coincide con la edad cronológica.
-El biotipo corporal (kretschmer: pícnico, Leptosomico, atlético y displasico)
de Sheldom: endomorfico, ectomorfico, y mesomorfico.
-Postura: inclinada, lateralizada, recta, etc.
-Uso de maquillaje y accesorios
-Vestuario: limpio, sucio, juvenil, extraño, acorde con edad y nivel social.
-Aseo personal: mal oliente; cabello desaliñado, limpio, sucio; uñas largas, cortas, pintadas.
-Salud: sano, enfermo.
-Se citan signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, ojos muy abiertos, etc. - Actitud general
- observaciones especificas
- Afecto
- Psicomotricidad
- Pensamiento
- Sensopercepción
- Sensorio (conciencia, orientación, memoria), inteligencia, juicio y raciocinio.
(13) ¿Cuáles son los diagnósticos presuntivos según el CIE-10 y DSM-IV en una historia clínica psiquiátrica?
CIE-10: Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª edición
* Eje I: Diagnósticos psiquiátricos.
* Eje II: Nivel de funcionamiento.
* Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.
DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
- Eje I: Diagnóstico psiquiátrico.
- Eje II: Trastornos de personalidad.
- Eje III: Enfermedades médicas.
- Eje IV: Factores ambientales y psicosociales.
- Eje V: Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).
