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H23 - Élo - MED-2200 - Examen II > La toux > Flashcards

La toux Flashcards

1
Q

Qu’est-ce que la toux

A

Il s’agit à la base d’un moyen de défense permettant d’éliminer les sécrétions bronchiques et les particules inhalées

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Q

Classer la toux selon sa durée

A
  • Toux aiguë > 3 semaines
  • Toux subaiguë de 2 à 8 semaines
  • Toux chronique / rebelle > 8 semaines
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3
Q

Savoir compléter une anamnèse en présence de toux

A

ATCD :

  • Infections respiratoires récentes (c.-à-d., au cours des 1 à 2 mois précédents)
  • Antécédents d’allergies, d’asthme, de BPCO et de RGO
  • Facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d’infection par le VIH
  • Antécédents de tabagisme
  • Recherche de prise d’inhibiteurs de l’ECA

HMA :

  • Déterminer la durée et les caractéristiques de la toux
  • Sèche ou productive de crachats ou de sang
  • Accompagnée d’une dyspnée et/ou d’une douleur thoracique
  • Poser des questions sur les facteurs déclenchants (air froid, odeurs fortes)
  • Le moment de la toux peut être révélateur (surtout la nuit)
  • Interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires et des séjours ou une résidence dans des régions d’endémie de maladies fongiques.

RDS :

  • Rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures, écoulement nasal postérieur)
  • Fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie)
  • Sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur, tuberculose)
  • Pyrosis (reflux gastro-oesophagien)
  • Difficulté à déglutir ou épisodes d’étouffement en mangeant ou en buvant
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Q

Savoir faire un examen physique en présence de toux

A

Signes vitaux :

  • tachypnée
  • fièvre

Examen général :

  • Rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (fonte musculaire, léthargie)

L’examen du nez et de la gorge :

  • Aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion)
  • Rechercher la présence d’un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur)
  • Oreilles doivent être examinées pour vérifier si elles peuvent déclencher un réflexe de toux

Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires :

  • Rechercher les adénopathies.

Examen pulmonaire complet :

  • L’adéquation des échanges aériens
  • La symétrie de diminution du murmure vésiculaire
  • Présence de crépitants et/ou de sibilants
  • Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.
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5
Q

Quels sont les 4 signes d’alarme de la toux?

A
  • Dyspnée
  • Hémoptysie
  • Perte de poids
  • Fièvre persistante
  • Facteur de risque de tuberculose ou d’infection par le VIH
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6
Q

Quel est le diagnostic différentiel de la toux aiguë?

A

ORL :

  • Écoulement nasal postérieur
  • Syndrome de toux originant des VRS (STOVAS)
  • Nasopharyngite

Pulmonaire :

  • Bronchite
  • Corps étranger
  • Asthme décompensé (bronchospasme)
  • Embolie pulmonaire
  • Irritant environnemental
  • État grippal (influenza)
  • Exacerbation MPOC
  • Pneumonie (bactérienne, virale ou atypique (mycoplasme, chlam))

Cardiaque :

  • IC décompensée

Pédiatrie :

  • Corps étranger (<3 ans)
  • Bronchiolite (<18 mois)
  • Coqueluche
  • Laryngite striduleuse
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7
Q

Connaître les caractéristiques distinctives des différentes causes de toux aiguë à l’anamnèse et à l’examen physique

A

*** p.142 démarche clinique

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8
Q

Quel est le diagnostic différentiel de la toux chronique?

A

ORL :

  • Corps étranger otique
  • Écoulement nasal postérieur
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Rhinite allergique
  • Sinusite chronique

Pulmonaire :

  • Asthme
  • Bronchiectasies
  • Bronchite chronique
  • Carcinome bronchogénique (néo poumons)
  • Coqueluche (Bordetella pertussis)
  • Corps étranger
  • Fibrose kystique
  • Pneumonie atypique
  • Pneumopathie interstitielle (sarcoïdose, lupus)
  • Tabagisme
  • Tuberculose

Autres :

  • Psychogénique
  • Toux médicamenteuse
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9
Q

Connaître les caractéristiques distinctives des différentes causes de toux chronique à l’anamnèse et à l’examen physique

A

*** p.144 démarche clinique

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10
Q

Quelles sont les symptômes suggestifs d’une une infection des voies respiratoires hautes?

A
  • Congestion nasale
  • Écoulement nasal
  • Fièvre
  • Mal de gorge
  • Voix enrouée
  • Écoulement postérieur
  • Toux
  • Crachats
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11
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une écoulement nasal postérieur (STOVAS) ?

A
  • Mal de tête
  • Algie faciale
  • Congestion nasale > 10 jours
  • Toux irritative
  • Éternuements
  • Picotements
  • Récurrence saisonnière (rhinite allergique)
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12
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une hyperactivité bronchique (asthme, souvent précipité par IVRS) ?

A
  • Toux nocturne ou à l’exposition d’irritants bronchiques (froid. effort physique, allergènes, tabac)
  • Dyspnée
  • Wheezing
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13
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une EMPOC?

A
  • Augmentation de la toux OU de la dyspnée OU de la quantité des expectoration OU de la purulence des expectorations
  • Embarras bronchique
  • Wheezing
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14
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une ingestion de corps étranger?

A
  • Histoire d’étouffement
  • Dyspnée
  • Fièvre
  • Trouble de la déglutition
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15
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une insuffisance cardiaque ?

A

La toux n’est jamais seule. Rechercher :

  • Un passé cardiaque
  • Une dyspnée d’effort et nocturne (orthopnée, DPN)
  • Un oedème périphérique
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16
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une bronchite chronique ?

A
  • Toux productive quotidienne ou pendant plus de trois mois sur deux années consécutives chez un fumeur (>40 paquets/année)
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17
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une toux post IVRS?

A

Il est faux de penser que les symptômes d’IVRS ne durent que 7 jours. Il est effectivement fréquent de tousser encore quelques semaines après un épisode d,IVRS sans pour autant s’inquiéter. Une sinusite ou une rhinite allergique peut cependant expliquer la toux. il faut rechercher :

  • Une congestion nasale de plus de 10 jours
  • Des maux de tête
  • Une algie faciale
  • Des sécrétions colorées
  • Une toux irritative
  • Des éternuements
  • une récurrence saisonnière (rhinite allergique)
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18
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’un asthme?

A
  • Une toux sèche, paroxystique, souvent nocturne ou déclenchée par l’exposition aux irritants bronchiques (effort, froid, allergènes, tabac)
  • Dyspnée
  • Wheezing

*** La toux peut être le seul symptôme

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19
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’un RGO?

A
  • Brûlements d’estomac
  • Pyrosis
  • Reflux gastrique parfois nocturne pouvant donner des éveils nocturnes en panique
  • irritation de la gorge, enrouement matinal de la voix
  • Toux
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20
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une tumeur?

A

Sx secondaire par la croissance locale de la tumeur :

  • Les crachats
  • Les hémoptysies
  • La dyspnée
  • La toux

Sx secondaire à l’envahissement local :

  • Douleur thoracique
  • Épanchement pleural
  • Paralysie des cordes vocales
  • Syndrome de la veine cave supérieure
  • Épanchement péricardique

Atteinte de l’état général

Manifestations à distance secondaires aux métastases

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21
Q

Quels sont les symptômes suggestifs de la coqueluche?

A
  • Toux paroxystique vigoureuse, souvent émétisante, qui survient en quinte et peut donner une difficulté à reprendre son souffle (chant du coq)
  • Peut durer plusieurs semaines
22
Q

Quels sont les symptômes suggestifs d’une tuberculose ou infection fongique?

A

La réactivation du bacille de Koch à la suite d’une primo infection se manifeste :

  • Toux persistante
  • Expectorations (parfois hémoptysies)
  • Atteinte de l’état général

Apparaît chez les patients ayant séjournés dans une zone endémique ou chez les patients immunosupprimés

23
Q

Quelles sont les caractéristiques de la toux médicamenteuse?

A

Toux en général non productive qui disparaît dans les 4 semaines suivant l’arrêt de la médication.

24
Q

Quels sont les médicaments pouvant causer une toux?

A

Symptôme qui touche de 5 à 20% des patients recevant un IECA. N’a toutefois jamais été rapporté avec l’ARA

Les bêtabloquants peuvent aussi être impliqués dans une toux rebelle, mais souvent en exacerbant un asthme sous-jacent

25
Q

Vers quel diagnostic la couleur des expectoration peut elle suggérer?

A

La couleur (p. ex., jaune, vert) et l’épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes

Une hémoptysie de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies

Hémoptysies plus importantes évoquent :

  • Bronchite
  • Bronchectasie
  • Tuberculose
  • Cancer primitif du poumon
26
Q

Vers quel diagnostique la présence de symptômes B oriente-t-elle?

A
  • Infection chronique
  • Cancer
27
Q

Quelles sont les investigations complémentaire à effectuer en présence de toux?

A

Toux aiguë :

1) Une oxymétrie pulsée et une radiographie du thorax

Chez les patients qui présentent des signes d’alarme de dyspnée ou d’hémoptysie

Chez les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie.

2) Une radiographie pulmonaire et des tests de dépistage de la tuberculose et du VIH

Chez les patients présentant une perte de poids ou des facteurs de risque de ces infections.

3) Diagnostic basé sur les antécédents et les signes de l’examen clinique

Chez les patients ne présentant aucun signe d’alarme

Il faut débuter un traitement sans pratiquer d’examen complémentaire.

En l’absence de cause évidente ou de signes d’alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d’un écoulement nasal postérieur, d’une hyperréactivité des voies respiratoires ou d’un reflux gastro-œsophagien. Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.

Toux chronique :

1) Une radiographie thoracique

Chez les patients souffrant de toux chronique, si le traitement d’essai se révèle inefficace.

2) En l’absence de signes à la radiographie

  • Bilan d’asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard est normale)
  • Troubles sinusiens (TDM des sinus)
  • Reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne).

3) Mise en culture des expectorations

Utile en cas de possible infection indolente, telle qu’une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses.

4) cytologie de l’expectoration

Est une méthode non invasive qui doit être effectuée si on suspecte un cancer ou en cas d’expectoration abondante ou d’hémoptysie

5) TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie

En cas de suspicion de cancer du poumon ou d’une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants.

28
Q

Quelles sont les indications de l’endoscopie pour un problème de dyspepsie? (5)

A

1) >50 ans avec dyspepsie de novo
2) Signes d’alarme :

  • Hémorragie digestive
  • Hématémèse ou méléna → gastroscopie
  • Rectorragies → colonoscopie

3) Jeunes patients qui ne s’améliorent pas avec un traitement de 4-8 semaines d’IPP ou anti-H2
4) Complications
5) Endoscopie lors de >10 ans de symptômes → on recherche oesophage de Barrett
* Ceux qui n’ont pas besoin d’endoscopie*

  • Patient <50 ans sans signes d’alarmes et dont les symptômes auraient une autre étiologie
  • Patients qui répondent bien aux IPP et dont les symptômes sont caractéristiques du RGO
29
Q

Quel est le principe de traitement du symptôme de toux?

A

1) Traitement de la cause (1).
2) Les antitussifs

Ils inhibent le centre médullaire de la toux (dextrométhorphane et codéine) ou anesthésient les récepteurs d’étirement des fibres vagales afférentes des bronches et des alvéoles (benzonatate).

La codéine a des effets antitussifs, antalgiques et sédatifs, mais le risque de dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation et accoutumance) sont fréquents.

D’autres opiacés (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d’abus.

3) Les expectorants

Ils entraînent une diminution de la viscosité et favorisent la toux ou l’expectoration des sécrétions mais ont un intérêt limité, ou nul dans la plupart des cas.

Les expectorants en aérosol sont généralement réservés au traitement hospitalier de la toux en cas de bronchectasies ou de mucoviscidose.

Assurer une hydratation correcte peut faciliter l’expectoration, de même que l’inhalation de vapeur, bien qu’aucune méthode n’ait été rigoureusement testée.

3) Les traitements locaux

Les gouttes ou les sirops pour la toux (émollients) à base d’acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et de baies sauvages sont parfois efficaces, peut-être pour des raisons psychologiques, mais leur efficacité n’a pas été scientifiquement prouvée.

4) Les médicaments qui stimulent la toux (pro-tussifs)

Ils sont indiqués dans les pathologies telles que la mucoviscidose et la bronchectasie, dans lesquelles une toux productive est considérée comme importante pour libérer les voies respiratoires et préserver la fonction respiratoire.

L’ADNase ou une solution physiologique hypertonique est administrée en association avec la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural pour favoriser la toux et l’expectoration. Cette méthode semble efficace dans la mucoviscidose mais pas dans la plupart des autres causes de toux chronique.

5) Les bronchodilatateurs,

Ils peuvent être efficaces dans la toux après une infection des voies respiratoires supérieures et dans la variante d’asthme avec toux

*** Il existe peu d’éléments de preuves en faveur de l’utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d’élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Donc, bien que les patients demandent souvent un traitement anti-tussif, celui-ci doit être administré prudemment et réservé aux infections des voies respiratoires supérieures ainsi qu’aux patients traités pour l’affection causale pour laquelle la toux reste gênante. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.

30
Q

Quel est le traitement de la toux secondaire à un IVRS?

A

Non pharmacologique

  • Positionnement vertical (favoriser la position assise)

Pharmacologique

  • Irrigation des voies nasales par une solution saline (ex. Salinex, Hydrasense, SinusRince)
  • Analgésie simple prn (ex. ACTM, ibuprofène)
  • Les antihistaminiques de 1ère génération (anti-H1) et les décongestionnants (oraux ou intranasaux) peuvent parfois être suggérés pour une courte période de temps (si pas de C-I)
  • Rhinite allergique chronique : glucocorticoïdes intranasaux peuvent être tentés
31
Q

Quel est le traitement de la toux secondaire à un RGO?

A

Non pharmacologique

  • Modification des habitudes alimentaires (petits repas le soir)
  • Évitement des aliments qui relaxent le sphincter oesophagien inférieur (chocolat, menthe, café)
  • Positionnement vertical (ne pas se coucher 2-3 heures postprandial)
  • Élévation de la tête du lit
  • Arrêt tabagique
  • Perte pondérale

Pharmacologique

  • Antiacide au besoin (ex : Gaviscon®, Maalox®)
  • IPP en traitement empirique (peu importe lequel)

Les patient doit consulter si :

  • Sx et signes d’alarme de néo digestive
  • Fièvre et dyspnée (suspicion de pneumonie d’aspiration)
  • Persistance des sx après 4-8 semaines malgré observance au tx médical
32
Q

Quels sont les 4 principaux types histologiques de cancer du poumon?

A
  • Carcinome épidermoïde
  • Carcinome indifférencié à petites cellules
  • Adénocarcinome
  • Carcinome à grandes cellules
  • tumeurs neuroendocrines (cellules neuroendocrines du poumon)

AUTRES TUMEURS RARES (NAPC) :

  • carcinome adénosquameux
  • carcinome sarcomatoïde
  • carcinome mucoépidermoïde et carcinome adénoïde kystique
  • lymphome non hodgkinien
  • sarcome des tissus mous
33
Q

Différencier les principaux types histologiques de cancer du poumon selon leur localisation (centrale vs périphérique), leur histologie, leur incidence ainsi que les symptômes associés

A

Une biopsie est demandée pour déterminer le type histologique. Les principaux types de cancer du poumon sont le carcinome à petites cellules et les cancers non à petites cellules. Cette distinction est importante, les traitements et pronostics étant très différents. Les cancers non à petites cellules sont souvent traités par chirurgie, tandis que le carcinome à petites cellules ne s’opère pas et est traité par chimiothérapie et radiothérapie.

Finalement, le médecin évalue le type histologique du cancer, le stade (degré de dissémination), et l’état général de santé du patient.

À PETITES CELLULES (15% des cas)

  • Le plus agressif; souvent présence de métastases au moment du diagnostic
  • Localisation centrale (dans une bronche principale)
  • AVEC tabagisme

NON À PETITES CELLULES (NAPC) (80 à 85% des cas)

  1. Adénocarcinome (cellules qui fabriquent le mucus)
  • Le plus courant (50% de tous les cancers pulmonaires)
  • Localisation périphérique
  • +/- tabagisme
  • Parfois jeunes femmes
  1. Épidermoïde (cellules qui tapissent les bronches)
  • Deuxième plus fréquent pour les NAPC
  • Localisation centrale
  • AVEC Tabagisme
  1. Tumeur de l’apex pulmonaire (Pancoast) (à cause de son site anatomique)
  • Carcinome épidermoïde ou adénocarcinome
  • La tumeur de l’apex pulmonaire peut envahir les nerfs, les côtes et les os de la colonne vertébrale

CARCINOME À GRANDES CELLULES

Suite au changement de nomenclature, ce terme est rarement utilisé

TUMEURS NEUROENDOCRINES (cellules neuroendocrines du poumon)

Le cancer du poumon à petites cellules est le type le plus courant de tumeur neuroendocrine du poumon, mais il en existe d’autres types comme la tumeur carcinoïde typique et la tumeur carcinoïde atypique.

AUTRES TUMEURS RARES (NAPC)

  • carcinome adénosquameux
  • carcinome sarcomatoïde
  • carcinome mucoépidermoïde et carcinome adénoïde kystique
  • lymphome non hodgkinien
  • sarcome des tissus mous
34
Q

Quels sont les facteurs de risque de développer un cancer du poumon?

A
  • Consommation tabac → décalage 20 ans
    Proportionnel au nombre de paquet/année
  • Exposition à la fumée secondaire
  • Synergie tabac avec amiante, chrome, nickel, uranium, hydrocarbones polycycliques aromatiques, arsenic, éthers de chlorométhyle, radio-isotopes (Amiante ↑ 6x le risque)
  • Radon
  • MPOC
  • Uranium (néo à petites cellules)
35
Q

Quels sont les symptômes de l’extension tumorale locale du cancer du poumon?

A

Environ 25% des cancers du poumon sont asymptomatiques et sont détectés fortuitement par l’imagerie thoracique.

La symptomatologie peut dépendre de l’extension locale de la tumeur, de son extension régionale ou des métastases à distance. Des syndromes paranéoplasiques et des troubles métaboliques peuvent survenir à tous stades de la maladie.

Tumeur locale :

  • Toux (++)
  • Dyspnée due à l’obstruction des voies respiratoires,
  • Aélectasie post-obstructive
  • Pneumonie post-obstructive (s’accompagne de fièvre)
  • Perte du parenchyme due à un envahissement lymphatique.
  • Douleur thoracique vague ou localisée (chez ½ des patients)
  • L’hémoptysie (souvent minime)
    L’hémoptysie est le symptôme initial chez environ 10% des patients; 20% des patients le ressentent au cours de leur maladie.
36
Q

Quels sont les symptômes de la dissémination régionale du cancer du poumon?

A
  • Douleur thoracique d’origine pleurale ou une dyspnée due à l’épanchement pleural
  • Voix rauque due à la compression tumorale du nerf récurrent
  • Dyspnée et hypoxie dues à la paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique.
  • Le syndrome cave supérieur est dû à la compression ou à l’envahissement de la veine cave supérieure et peut entraîner :
    • des céphalées ou une sensation de lourdeur crânienne
    • un œdème facial ou des membres supérieurs
    • une dyspnée en position couchée
    • une dilatation des veines du cou, du visage et de la partie supérieure du tronc
    • des bouffées de chaleur au niveau du visage et du tronc (pléthore).
  • Le syndrome de Pancoast se produit quand des tumeurs apicales, habituellement un cancer du poumon non à petites cellules (tumeur de Pancoast), envahit le plexus brachial, la plèvre ou des côtes, provoquant:
    • une douleur de l’épaule et du membre supérieur
    • une faiblesse ou une atrophie de la main homolatérale.
  • Le syndrome de Claude Bernard-Horner (ptose palpébrale, myosis, anhidrose) apparaît lorsque la chaîne sympathique paravertébrale ou le ganglion stellaire sont atteints.
  • L’extension de la tumeur au péricarde peut :
    • être asymptomatique
    • conduire à une péricardite constrictive
    • conduire à une tamponnade cardiaque.
  • La compression œsophagienne par la tumeur entraîne une dysphagie (rare)
37
Q

Quels sont les principaux lieux où on retrouve des métastases de cancer pulmonaire? (5)

Quels sont les symptômes associés à ces métastases?

A

1) Foie : 23%

  • des douleurs
  • des nausées
  • une satiété précoce
  • insuffisance hépatique (stade ultime)

2) Os : 21%

  • Douleurs importantes
  • Fractures pathologiques

3) Surrénales : 20%

  • insuffisance surrénale (rare)
    4) Cerveau : 16%
  • troubles du comportement
  • confusion mentale
  • aphasie
  • convulsions
  • parésies ou paralysies
  • nausées et vomissements
  • le coma et la mort (stade ultime)

5) Autres : 10%

38
Q

Quels sont les syndromes paranéoplasiques du cancer du poumon?

A

Les syndromes paranéoplasique sont des symptômes qui surviennent sur des sites distants de la tumeur ou de ses métastases :

Endocrinien

  • Hypercalcémie ; Survient en cas de carcinome à cellules squameuses car la tumeur produit une protéine apparentée à l’hormone parathyroïdienne ou à des métastases osseuses étendues qui provoquent la production de facteurs d’activation des ostéoclastes
  • Syndrome de Cushing (faciès lunaire, obésité tronculaire, bosse de bison, faiblesse musculaire, vergetures et ecchymoses, etc.)
  • Syndrome de sécrétion inapropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH)

Musculo-squelettique

  • Hippocratisme digital avec ou sans ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique

Cutané

  • dermatomyosite

Neuromusculaire

  • polymyosite
  • syndrome myasthénie
  • polyneuropathie
  • dégénérescence cérébelleuse

Hématologique

  • Hypercoagulabilité avec throbophlébite superficielle migratoire (signe de Trousseau)
  • éosinophilie
  • anémie

Autres

  • syndrome néphrotique
  • endocardite marantique
39
Q

Quand procède-t-on au dépistage du cancer du poumon?

A

Le dépistage du cancer du poumon est bénéfique en cas de maladie à un stade précoce, en particulier en cas de cancer du poumon non à petites cellules précoce curable par résection chirurgicale et est maintenant recommandé chez les populations à risque élevé.

Une grande étude a montré que le dépistage annuel par TDM hélicoïdale à faible dose entraînait une diminution de 20% des décès par cancer du poumon par rapport au dépistage par radiographie pulmonaire.

L’étude a défini la population à risque élevé comme celle des anciens fumeurs ou des fumeurs actifs (principalement âgés de 55 à 74 ans) ayant au moins fumé 30 paquets-année et, si les anciens fumeurs avaient cessé de fumer au cours des 15 dernières années. Une étude récente du dépistage chez les patients à haut risque a montré une amélioration de la survie chez les patients recevant un dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose en fonction du volume des nodules et du temps de doublement du volume. Cependant, le dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose peut ne pas être approprié chez les patients à haut risque.

En outre, l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande une TDM hélicoïdale à faible dose des fumeurs asymptomatiques âgés de 50 à 80 ans et ayant fumé ≥ 20 paquets-années, qui fument actuellement ou ont cessé de fumer depuis moins de 15 ans.

Des discussions sur la prise de décision partagée entre un médecin et un patient doivent avoir lieu avant le dépistage. La prise de décision partagée concernant le dépistage doit inclure des discussions visant à exclure les patients qui ne tireraient aucun bénéfice d’une détection précoce, tels que ceux qui refusent le traitement ou qui ne sont pas en mesure de subir un traitement complet car ils présentent d’autres pathologies médicales graves. En outre, il est recommandé d’effectuer le dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose dans les installations qui ont fait montre de leur professionnalisme en matière de TDM hélicoïdale à faible dose et qui respectent les protocoles établis en matière de diagnostic et de traitement de suivi.

L’avenir du dépistage du cancer du poumon peut résider dans une association d’analyses moléculaires pour les marqueurs génétiques (p. ex., K-ras, p53, EGFR), d’une cytométrie des crachats, d’une détection des composés organiques volatiles liés au cancer (p. ex., alcanes, benzène) dans l’haleine expirée. Des études ont même montré que des chiens dressés peuvent discriminer les patients atteints d’un cancer du poumon des contrôles en se basant sur des prélèvements de gaz expirés

40
Q

Comment pose-t-on un diagnostic de cancer pulmonaire? (7)

A

1) Radiographie thoracique

Habituellement l’imagerie initiale

Manifestations pulmonaires directes

  • Nodule
  • Masse (plus de 4 cm)
  • Masse cavitaire

Manifestations pulmonaires indirectes :

  • Atélectasie pulmonaire
  • Pneumonie obstructive
  • Abcès pulmonaire

Manifestations extrapulmonaires :

  • élargissement médiastinal
  • élévation du diaphragme
  • épanchement/ envahissement pleural
  • panchement péricardique
  • Envahissement de la paroi thoracique

2) TDM et PET-TDM

La TDM montre de nombreuses anomalies caractéristiques et des signes apparents qui peuvent indiquer fortement le diagnostic

Une PET-TDM peut être effectuée pour faciliter le diagnostic et l’évaluation du stade si une lésion observée sur une radiographie simple est très évocatrice d’un cancer du poumon

3) Cytologie des crachats ou du liquide pleural

Méthode la moins invasive pour confirmer le diagnostic

sera seulement positive si la lésion est centrale

4) Biopsie transthoracique à l’aiguille (BTTA)

Méthode un peu plus invasive pour confirmer le diagnostic.

Elle a plus d’intérêt pour les localisations métastatiques (p. ex., ganglions sus-claviculaires ou autres ganglions périphériques, plèvre, foie et surrénales) que pour les lésions pulmonaires.

Risque de causer un pneumothorax

5) Bronchoscopie

Examen le plus souvent utilisé pour le diagnostic du cancer du poumon.

En théorie, la technique de choix pour l’obtention d’un tissu est celle qui est la moins invasive; cependant, la bronchoscopie est souvent pratiquée en plus ou à la place de techniques moins invasives, parce que les scores diagnostiques sont meilleurs et qu’elle est importante pour définir le stade tumoral.

Peut être effectuée sous guidage échographique

6) Médiastinoscopie

Procédure à risque élevé

Généralement utilisée avant des procédures chirurgicales thoraciques plus étendues pour confirmer ou exclure la présence d’une tumeur chez les quelques patients qui ont des ganglions médiastinaux augmentés de volume qui ne peuvent pas être prélevés par échographie endobronchique.

7) Biopsie pulmonaire par thoracotomie à ciel ouvert ou vidéo-assistée

Indiquée lorsque les méthodes moins invasives n’ont pas fourni de diagnostic chez des patients dont les caractéristiques cliniques et la radiographie évoquent fortement une tumeur opérable.

Une biopsie au trocart est préférable à une biopsie à l’aiguille fine car cette dernière récupère trop peu de tissu pour des études génétiques précises.

41
Q

Quand l’examen par bronchoscopie est-il nécessaire?

A
  • hémoptysie
  • atélectasie inexpliquée
  • toux inexpliquée
  • radiographie anormale (nodule ou masse, anomalie hilaire ou médiastinale)
42
Q

Quels sont les tests fait pour mesurer l’opérabilité du patient?

A
  • TDM : confirmer la localisation de la masse et le bilan d’extension local (T). Le plexus brachial n’est pas visible à la TDM
  • IRM : seule modalité permettant de visualiser le plexus brachial. Pas essentielle au Dx, mais si le patient est opérable le chirurgien voudra probablement visualiser la masse par IRM. Cet examen est indiqué si :
  • Masse médiastinales
  • Lésions envahissant le médiastin
  • Tumeur de l’apex pulmonaire
  • Lésion envahissant le plexus brachial
  • Lésions envahissant la cage thoracique
  • TEP : meilleur examen pour le bilan d’extension particulièrement pour les adénopathies (N) et les métastases (M)
  • Test de fonction pulmonaire : évaluer si le patient peut supporter une lobectomie ou une pneumonectomie
  • EMG : serait surtout utilise si on doute de la localisation de la lésion (quels muscles sont atteints, atteint du nerf, racine ou plexus )
43
Q

Quels sont les examens possibles lors de la bronchoscopie?

A
  • Les sécrétions peuvent  être aspirées pour un examen cytologique
  • Un brossage endobronchique en présence d’une infiltration bronchique
  • Des biopsie transbronchiques si lésion suspecte ou anomalie des muqueuses
  • Une ponction  à l’aiguille fine pour déterminer le degré d’envahissement des ganglion médiastinaux
  • Un lavage bronchoalvéolaire (300 mL de sérum physiologique   37 C r éaspiré avec décompte cellulaire)
44
Q

Quel est le diagnostic différentiel de l’hémoptysie? Quels sont les signes évocateurs de chaque pathologie?

A

CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES :

1) Bronchite

Aiguë: toux productive ou non productive

Chronique: toux la plupart des jours du mois ou pendant 3 mois/an pendant 2 années successives chez des patients atteints de BPCO connue ou ayant des antécédents de tabagisme

2) Bronchectasie

Toux chronique et production de mucus en cas d’antécédents d’infections récidivantes

3) Tuberculose

Fièvre, toux, sueurs nocturnes et perte de poids chez des patients qui présentent des expositions connues

Souvent antécédents d’immunosuppression

4) Pneumonie nécrosante

Fièvre, toux productive, dyspnée, douleurs thoraciques

Diminution du murmure vésiculaire ou égophonie

Numération des globules blancs élevée

5) Cancer du poumon primitif

Sueurs nocturnes

Perte de poids

Antécédents de tabagisme important

CAUSES MOINS FRÉQUENTES :

6) Embolie pulmonaire

Début brutal d’une douleur thoracique transfixiante, augmentation de la fréquence respiratoire et cardiaque, enparticulier chez un patient qui présente des facteurs de risque connus d’embolie pulmonaire

7) Cancer métastatique

CHEZ L’ENFANT :

8) Corps étranger

Toux chronique (typiquement chez le nourrisson ou le jeune enfant) en l’absence de symptomatologie d’infection des voies respiratoires supérieures

Parfois, de la fièvre

9) Infection des voies respiratoires inférieures

45
Q

Quelles sont les pathologies pouvant causer des hémoptysies massives? (3)

A
  • Bronchectasie
  • Tuberculose
  • Caarcinome bronchique
46
Q

Connaître le score de Wells pour l’embolie pulmonaire

A
47
Q

Quel est le score de Wells pour la TVP?

A
48
Q

Questionner une hémoptysie à l’anamnèse

A

1) HMA

  • Durée et son mode évolutif (p. ex., début brutal, récidives cycliques)
  • Facteurs déclenchants (p. ex., exposition à un allergène, au froid, à l’effort, en position couché)
  • Volume approximatif de l’hémoptysie (p. ex., striures, cuillère à café, tasse).
  • Différencier entre vraie hémoptysie, pseudo-hémoptysie (c’est-à-dire, hémorragie prenant naissance dans le nasopharynx qui est ultérieurement craché) et hématémèse.
    • pseudo-hémoptysie : sensation d’écoulement nasal postérieur ou saignement des narines sans toux
    • Hématémèse : nausées et vomissements concomitants de sang de couleur noire, brun ou marc de café
    • Hémoptysie vraie : expectoration mousseuse, de sang rouge vif, et (si massive) une sensation de suffocation.

2) Revue des systèmes

Rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont :

  • une fièvre et une expectoration (pneumonie);
  • des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue (cancer, tuberculose);
  • des douleurs thoraciques et une dyspnée (pneumonie, embolie pulmonaire);
  • des douleurs et un gonflement des jambes (embolie pulmonaire);
  • une hématurie (syndrome de Goodpasture)
  • Écoulement nasal sanglant (granulomatose avec polyangéïte).
  • Facteurs de risque étiologiques tels que :
    • L’infection par le VIH et la prise d’immunodépresseurs (tuberculose, infection fongique)
    • une exposition à la tuberculose
    • un tabagisme ancien (cancer)
    • une immobilisation ou opération récente, un cancer connu, des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, une grossesse, une prise d’œstrogènes et des voyages lointains récents (embolie pulmonaire).

3) ATCD

  • Troubles connus cause d’hémoptysie, dont une pneumopathie chronique (p. ex., MPOC, bronchectasie, tuberculose, mucovidose)
  • un cancer
  • Troubles hémorragiques
  • Insuffisance cardiaque
  • Anévrisme aortique thoracique
  • Syndromes pneumorénaux (p. ex., syndrome de Goodpasture, granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée maladie de Wegener]).
  • L’exposition à la tuberculose
  • Épistaxis fréquentes, formation facile d’ecchymoses, ou maladie du foie évoque une possible coagulopathie.
49
Q

Savoir faire l’examen physique d’une hémoptysie

A

1) Signes vitaux

  • Fièvre
  • Tachycardie
  • Tachypnée
  • Saturation en oxygène basse.

2) MEGACV

  • Symptômes constitutionnels (p. ex., cachexie)
  • Niveau de détresse respiratoire (p. ex., recrutement des muscles respiratoires accessoires, respiration lèvres pincées, agitation, diminution du niveau de conscience)

3) Un examen pulmonaire complet

  • Symétrie du murmure vésiculaire
  • Présence de crépitants, de ronchi, de stridor et de wheezing.
  • Signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion)

4) Examen ganglionnaire

Les ganglions cervicaux et sus-claviculaires régions doivent être examinés et palpés à la recherche d’une adénopathie (évoquant un cancer ou une tuberculose).

5) Examen cardiaque

  • TVJ et un œdème prenant le godet aux MI (insuffisance cardiaque).
  • Les bruits du cœur et tous les bruits cardiaques ou souffles supplémentaires qui pourraient être en faveur d’un diagnostic d’insuffisance cardiaque et d’élévation de la pression artérielle pulmonaire

6) L’examen abdominal

  • Signes de congestion ou de masses hépatiques qui pourraient être en faveur d’un cancer ou d’une hématémèse par rupture de varices œsophagiennes.

7) Dermatologique

  • La peau et des muqueuses doivent être examinées à la recherche d’ecchymoses, de pétéchies, de télangiectasies, de gingivite ou de signes de saignement des muqueuses buccales et nasales.
    8) Si le patient peut reproduire les hémoptysies lors de l’examen, la couleur et la quantité de sang doivent être notées
50
Q

Quels sont les 6 redflags de l’hémoptysie?

A
  • Dyspnée de repos pendant l’examen ou absence ou diminution du murmure vésiculaire
  • Anamnèse de tabagisme prolongé
  • Malaise, perte de poids ou asthénie
  • Présence d’un cathéter dans l’artère pulmonaire ou d’une trachéostomie
  • Douleurs dorsales
  • Hémoptysies massives
51
Q

Quelles sont les investigations complémentaires effectuées pour diagnostiquer une hémoptysie?

A

*** En cas d’hémoptysie massive, le patient doit être traité et stabilisé, généralement en USI, avant de débuter les examens. En cas d’hémoptysie mineure, le patient peut être exploré en ambulatoire. ***

1) Imagerie (TOUJOURS)

  • Radiographie pulmonaire
    • Habituellement l’examen initial
    • Les patients dont les résultats sont normaux, qui ont des antécédents compatibles et une hémoptysie modérée peuvent être traités empiriquement pour leur bronchite.
    • Poursuivre l’investigation avec TDM et bronchoscopie chez les patients dont la radiographie est anormale et qui ne présentent pas d’ATCD orientant le diagnostic
  • TDM
    • Peut être l’examen initial en cas de bronchectasie connue
    • Effectuer en cas d’anomalies à la radiographie sans ATCD orientant le diagnostic
    • Peut révéler des lésions pulmonaires non visibles à la rx thorax et permet de localiser les lésions en prévision d’une bronchoscopie et d’une biopsie ultérieure.
  • Bronchoscopie
    • Effectuer en cas d’anomalies à la radiographie sans ATCD orientant le diagnostic
  • Scintigraphie de ventilation/perfusion ou angio-TDM
    • peuvent confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire

2) Inspection fibroscopique du pharynx, larynx, de l’œsophage et/ou des voies respiratoires

Effectuer en cas d’étiologie incertaine

Peut être nécessaire pour distinguer une hémoptysie d’une hématémèse et d’une hémorragie provenant du nasopharynx ou de l’oropharynx.

3) examens biologiques

  • FSC
  • Numération plaquettaire,
  • bilan hépatique
  • Mesure du TQ (temps de prothrombine) et du TCA (temps de thromboplastine partielle).
  • Le test antifacteur Xa peut être utilisé pour détecter une anticoagulation suprathérapeutique chez les patients recevant de l’héparine de bas poids moléculaire.
  • Analyse d’urines doit être effectuée pour rechercher les symptômes de glomérulonéphrite (hématurie, protéinurie, cylindrurie).
  • Des tests cutanés à la tuberculine et une culture des expectorations doivent être effectués comme premiers examens pour rechercher une tuberculose active, mais des résultats négatifs n’excluent pas la nécessité d’induire des expectorations ou de pratiquer une bronchoscopie pour obtenir des prélèvements et rechercher des bacilles acido-résistants si un autre diagnostic n’est pas mis en évidence.

*** L’étiologie des hémoptysies reste méconnue dans 30 à 40% des cas, mais le pronostic des hémoptysies cryptogénétiques est généralement favorable, avec habituellement guérison du saignement dans les 6 mois du bilan.

H23 - Élo - MED-2200 - Examen II (13 decks)

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