KURS ALS Flashcards
SBAR - na czym polega?
S - situation
* przedstawcie się
* identyfikacja pacjenta
* określenie problemu
B - background
* tło, powód przyjęcia
* istotne informacje z historii choroby
A - assessment
* specyficzna obserwacja, ABCDE
R - recommendation
* co potrzebuje od rozmówcy i kiedy
SBAR
S - situation
* przedstawienie się
* identyfikacja pacjenta
* określenie problemu
B - background
* tło, powód przyjęcia, istotne informacje historii choroby
A - assessment
* specyficzna ocena, ABCDE
R - recommendation
* co potrzebujesz od rozmówcy i kiedy
ABCDE - Airway
- ruchy KP
- dodatkowe mm oddechowe
- sinica
- dźwięki oddechowe
- pozycja głowy
- ciało obce
- wydzieliny
- obrzęk
→ ręczne udrożnienie DO
→ ssanie
→ RNG/RUG
→ intubacja
→ maska z rezerwuarem [15l/min]
ABCDE - Breathing
- tor oddechu
- sinica
- RR
- mięśnie oddechowe
- głębokość
- rytm
- żyły szyjne
- szmery oddechowe
- opukanie
- pozycja tchawicy
- odma podskórna
→ reaguj przyczynowo
→ współpracujący bez obstrukcji - rozważ NIV
ABCDE - Circulation
- kolor i ciepłota skóry palców
- CRT
- żyły
- HR
- tętno
- BP
- osłuchaj
- świadomość
- oliguria? [<0,5ml/kg/h]
- cechy krwawienia
→ płyny
→ wkłucie
→ próba uniesienia nóg / Trendelenburg / bolus i.v.
→ 12EKG
ABCDE - Disability
- leki pacjenta
- źrenice
- AVPU / GCS
- glc
- elektrolity / metabolity
- deficyty neurologiczne
→ glc<4mM [72] → 50ml 10% glc do łącznie 25g [5x] lub powrotu przytomności
→ pozycja boczna jeśli DO zagrożone
Algorytm ALS - faza wstępna
- Sprawdź przytomność
- Wezwij pomoc [wózek]
- Ustaw łóżko
- Sprawdź oddech
- Odsłonięcie KP i rozpoczęcie uciskania 30:2
- Wezwanie zespołu reanimacyjnego
- Nałożenie żelu, przyłożenie łyżek, przerwanie uciskania na max 2s, wznowienie uciskania
Rytm nie do defibrylacji
Różni się od def tym, że tu:
* przy asystolii - zwiększ cechę i zmień odprowadzenie
* Adrenalina asap
Tachyarytmie - algorytm
- ABCDE
- Czy są objawy zagrażającej arytmii?
- Jeśli zagrożenie
* kardiowersja - do 3 prób
* Amiodaron / Prokainamid i powtórzenie kardiowersji
* wlew ciągły Amiodaronu
pamiętaj o analgosedacji
ABCDE - Exposure
- zbadaj od stóp do głów
- szukaj objawów infekcji, zmian skórnych i urazów
→ ogranicz utratę ciepła
→ zadbaj o godność pacjenta
→ cewnik do PM
→ sonda NŻ
Jakie EtCO2 świadczy o odpowiednim uciskaniu KP?
15-18mmHg [2-2,5kPa]
Algorytm ALS w rytmie do defibrylacji
- Poproś o naładowanie
◘ 1. - 150-200 J
◘ kolejne - zwiększaj 150-360J - Wszyscy oprócz uciskającego odsuwają się wraz z O2
- Uciskający odsuwa się - defibrylacja - wznowienie ucisku KP
- Odnotuj godzinę
- Zmiana uciskającego w czasie wdechu
- Zamonitorowanie
- Przygotowanie sprzętu do zaawansowanych DO
- Intubacja / LMA - przy wkładaniu ETT można chwilowo wstrzymać uciskanie
- Osłuchanie
- Asynchroniczna wentylacja
- Przygotowanie sprzętu do wkłucia i.v.
- Przygotowanie do zmiany uciskającego przy ocenie rytmu po 2 min od def
- Uciskanie KP podczas ładowania def i def jw.
- i.v., badania, przygotowanie leków
- 4H/4T - O2, szmer, USG, EtCO2, temperatura
- OCENA RYTMU i DEF
- Adrenalina, Amiodaron
- Adrenalina co 2. pętlę RKO, Amiodaron po 5. def powtórzyć
- Powrót oznak życia → rytm - zorganizowany? → są dowody na ROSC? [EtCO2, inwazyjny kardiomonitoring]
- Oporne na def → pozycja i ułożenie elektrod
NIEzagrażająca tachyarymia
SZEROKA MIAROWA
- Manewry n.X
- VT / ? → Prokainamid / Amiodaron
- SVT + BBB → jak wąski miarowy
- Nieudane → 3 próby kardiowersji
NIEzagrażająca tachyarytmia
SZEROKA NIEMIAROWA
- polimorf VT → Mg2+ 2g 10min
- AF + BBB → jak AF
- AF + WPW
Algorytm bradykardii
- ABCDE
- Czy są objawy zagrażające życiu?
- Czy jest ryzyko asystolii?
- Podaj leki
* Atropina
* Izoprenalina, Adrenalina
* Aminofilina, Dopamina, Glukagon, Glikopirolat - Stymulacja - przezskórna / przezżylna
NIEzagrażająca arytmia
WĄSKA MIAROWA
- n.X
- Adenozyna
- Werapamil / bB
- Kardiowersja do 3 prób
NIEzagrażająca arytmia
WĄSKA NIEMIAROWA
- AF
* kontrola HR - bB / Diltiazem
* + HF → Digoksyna / Amiodaron
* antykoagulacja jeśli >24h - nie wolno umiarawiać aż nie będzie 3 tyg leczenia p/krzepliwego
Nieinwazyjny przezskórny stymylator
- Analgosedacja
- Skóra sucha
- Jeśli stymulator bez defibrylatora → elektrody przód-tył
- Częstość stymulacji
* 60-90/min
* np. 30-40/min gdy np. AVB III z HR komór 50/min [zapobiega okresom dłuższym bez pobudzenia] - Energia stymulacji - ustaw najmniejszą wartość, włącz stymulację i stopniowo zwiększaj do “electrical capture” które zwykle wynosi 50-100mA
- Rozważ przyczyny nieosiągnięcia electrical capture
- Sprawdź puls po osiągnięciu electrical capture - brak tętna = PEA
Jaka powinna być różnica między FiO2 a PaO2
10kPa = 75mmHg
np. FiO2 = 40% = 40kPa → PaO2 powinno wynosić ok. 30kPa [225mmHg]
BE w RKZ
Base Excess [nadmiar zasad]
* określi ile mmol mocnego kwasu trzeba dodać do krwi o t 37*C pCO2 40mmHg by uzyskać pH = 7,4
- <-2mmol/l → ↓pH met
- > -2mmol/l → ↑pH met
Kiedy rozważyć transport do szpitala z ECLS w przypadku ↓T?
- oznaki życia obecne, ale świadomość zaburzona i 1z :
◘ SBP<90
◘ niestabilne krążenie
◘ T<32C - starsi / schorowani
◘ T<30C - zdrowi
- NZK hipotermiczne - korzystne skale prognostyczne
Jakie powinny być energie wyładowania w defibrylacji i kardiowersji?
DEF:
1. 2f - 150-200J → zwiększaj
2. 1f - 360J → zwiększaj?
KARDIOWERSJA
1. VT: 2f [120-150J], 1f [200J]
2. AFL / tachyarytmie [wąski QRS] → 70-120J [2f], 100J [1f]
3. AFL → max
Kiedy rozważysz transport do najbliższego szpitala w ↓T
- tylko uraz
- są zaburzenia świadomości
- NZK z innej przyczyny niż ↓T a czas pod lawiną <1h
- czas do ECPR >6h
Kiedy w hipotermii rozważysz odstąpienie / wstrzymanie się od RKO
- oczywiste objawy śmierci
- DNR
- niebezpieczeństwo ratownika
- czas pod lawiną <1h lub T ≥ 30*C lub DO wypełnione śniegiem + asystolia
- NZK ↓T + niekorzystne skale [HOPE<10, ICE≥12] lub K+ >8mM i asystolia
Algorytm w hipertermii niewymagającej RKO
- T>40,5c LUB splątany
* chłodzenie szybkie [wanna z lodem, schładzaj do <39C, monitoruj]
* Na+<130mEq/l → bolusy 100ml 3% NaCl co 10 min [zdezorientowany] lub doustnie [przytomny] - Pacjent zorientowany → sprawdź Na+
Leczenie tamponady ♥
Perikardiocenteza
* pod kontrolą ECHO / flluoroskopu
* wskazana gdy >20mm płynu w rozkurczu
* dostęp podmostkowy - połączeniee wyrostka mieczykowatego i lewego łuku żebrowego
* pod kątem 30* do płaszczyzny skóry i w kierunku lewego barku
Leczenie odmy prężnej
- Dekompresja igłowa
- kaniue i.v. o długości 4-5 cm, średnica 2mm [14G] lub 1,7mm [16G] lub igła do CVC
- II pmż w linii środkowoobojczykowej po górnym brzegu żebra
- ew. IV/V pmż w lnii pachowej przedniej [mniejszy % niepowodzenia] - Torakostomia prosta - 2stronne nacięcie w IV pmż i rozpreparowanie tkanek do jamy opucnowej
O czym należy pamiętać u pacjenta w ZK z astmą ?
Jeśli wentylujesz + ciśnieniem to przed defibrylacją odłącz ETT i naciśnij KP by pozbyć się nadmiaru powietrza
Jak dzielimy astmę ze względu na ciężkość?
- Ciężki napad
- PEF 35-50%
- nie może wypowiedzieć pełnego zdania na 1 wdechu
- RR≥25/min
- HR≥110/min - Zagrażająca życiu
- PEF<33%, SpO2<92%
- cicha KP, sinica, słaby wysiek oddechowy
- arytmia, ↓BP, wyczerpanie, zaburzenia świadomości
- “prawidłowe” PaCO2, PaO2<60, ↓pH - Zagrożenie ZK w astmie
- ↑PaCO2
- konieczność wentylacji + ciśnieniem
Natychmiastowe działanie w ostrym napadzie astmy
- O2
- 𝛃2 mimetyk → np. Salbutamol 5mg w nebulizacji z O2
- Bromek ipratropium 0,5mg
- Steryd
* Prednizolon 40-50mg p.o.
* Hydrokortyzon 100mg i.v. - Rozważ RTG KP
Zagrożenie życia
* MgSO4 1,2-2g 20min wlew i.v.
* Salbutamol neb co 15-30min lub ciągła nebulizacja 10mg/h
PEF oceń po 15-30 min, a ABG po 1h jeśli było nieprawidłowe
NZK u kobiety w ciąży
- Wezwij położnika i neonatologa
- Jeśli >20tc / macica na wysokości pępka
* ręczne przesunięcie macicy na L
* przechylenie boczne lewe - wsparcie KP twardą powierzchnią, kąt 15-30* - Wczesne histerotomia
* wydobycie płodu jeśli natychmiastowa RKO przez 4 minuty bez skutku
* jeśli płód>20tc to ratunkowe CC tak by wydobyć płód do 5min od ZK - Defibrylator używamy standardowo, rozważ wczesną intubację i rozpoznawaj 4H/4T i rozważ ECPR
Jakie są cele opieki poresuscytacyjnej?
- SpO2 94-98%, EtCO2 35-45mmHg, PaO2 75-97mmHg
- SBP>100mmHg, MAP>65mmHg
- 32-36*C
- K+ 4-4,5mM
- Glc 90-180mg/dl [5-10mM
- Diureza >0,5ml/kg/h
- TV 6-8ml/kg IBW, PEEP 4-8cm H2O, sonda żołądkowa
- zaawansowane DO, 12EKG, ECHO
- Sedacja i kontrola drżeń, kontrola drgawek
ROZWAŻ:
- koronarografia +/- PCI
- TK głowy
- angio-TK płuc
Do oceny rokowania po NZK służą między innymi
- Badanie fizykalne
* odruchy źreniczne / pupilometria po 72h od ROSC
* obecność mioklonii po 96h od ROSC - SSEP
- EEG
- NSE
- Obrazowe
Flumazenil
BDZ → 0,3mg i.v.
- bez efektu w ciągu 1 minuty → 0,1mg - można powtarzać do całkowitej dawki 2mg
Nalokson
Opioidy
* bezdech 0,4-0,8mg
* ZK → 2mg
* można powtarzać co 2-3 minuty do max 10mg [aż do uzyskania >12 oddechów/min]
Glukagon
CCB / beta-bloker
5mg/kg → 1-5mg/h
Adenozyna
Niezagrażająca wąska miarowa tachyarytmia
* 6mg i.v. → 12mg i.v. → 18mg i.v.
Adrenalina w NZK
NZK
* 1mg i.v. co 3-5 min [co 2.pętlę RKO]
* def - po 3.d
* ndef - asap
* w strategii 3 kolejnych def licz je jako 1 defibrylację
Adrenalina w ↓HR
2-10 μg/min
Adrenalina w anafilaksji
i.m. - można co 5 min powtarzać
* dzieci>12l, dorośli - 0,5mg
* 6-12l - 0,3mg
* <6mg- 0,15mg
i.v.
* miareczkuj po 20-50μg lub wlew
* dzieci - miareczkuj po 1μg/kg
Adrenalina w ↓T
- nie podawaj jeśli T głęboka <30*C
- przy T>30*C zwiększ odstęp między dawkami do 6-10min
Alteplaza [rtPA]
PE
* 100mg przez 2h [preferowany schemat]
* przyspieszony - np. w NZK - 0,6mg/kg przez 15min [max 50mg]
po podaniu RKO kontynuuj 60-90min
Amiodaron
- NZK - 300mg i.v. po 3 def → 150mg i.v. po 5d
- zagrażająca życiu arytmia [nieudana kardiowersja] → 300mg i.v. 10-20min → 900mg wlew i.v. /24h
- niezagrażające życiu VT lub AF z HF → 300mg i.v. > 10-60min
W strategii 3 kolejnych def każdą z nich licz osobno
Aminofilina
↓HR, astma
* 100-200mg i.v. wolny wlew
Atropina
↓HR
* 0,5mg i.v., można powtarzać co 3-5min do łącznej max 3mg
Bromek Ipratropium
Astma
* 0,5mg inh. co 4-6h
CaCL2
- ↑K+ → 10ml 10% roztworu
Podawaj przez duże wkłucie
* >5min
* szybki bolus w NZK
Calcium resonium
↑K+ → 15g 3xd p.o.
Chlorfenamina
Anafilaksja - i.m. lub wolno i.v.
* >12l - 10mg
* 6-12l - 5mg
* 6m-6l - 2,5mg
* <6m - 0,25mg/kg
Cyklokrzemian cyrkonowo-sodowy
↑K+ → 10g 3xd p.o. przez 72h
Diltiazem
Arytmia niezagrażająca wąska
* 0,25mg/kg w 2 minuty
Esmolol
Arytmia niezagrażająca wąska
* bolus - 0,5mg/kg i.v.
* wlew - 0,05-0,3mg/kg/min
Glukonian wapnia
↑K+ → 30ml 10%
* w 5 min
* szybki bolus [NZK]
Glukoza
W razie ↓glc np. przy badaniu ABCDE [<4mM = 72mg/dl] daj 50ml 10% i powtarzaj do powrotu przytomności lub do łącznej dawki 250ml [25g]
Hydrokortyzon
Anafilaksja
* >12l - 200mg i.v.
* 6-12l - 100mg i.v.
* 6m-6l - 50mg i.v.
* <6 m - 25mg i.v.
Astma
* 100mg i.v. co 6h
Insulina
↑K+ → 10j. Ins + 25g glc
* NZK - szybki wlew
* inne - >15-30min
Jeśli wyjściowo glc<7mM [126] to później podaj 10% glc z prędkością 50ml/h przez 5h [25g]
Izoprenalina
↓HR
* 5μg/min i.v.
K+
- Bez objawów, K+ >= 2,5mM
* 20-30mmol 2-4xd p.o. - Inne przypadki
- żyła obwodowa
- jeśli płyn ma >40mmol/l K+ to CVC
* 10-20mmol/h
* standardowo 10mmol/h i.v.
* niestabilne arymie → dynamiczne = 2mmol/min przez 10min [20mmol/10min] a potem 10mmol w ciagu 5-10min
Lidokaina
NZK
* alt. dla Amd - 100mg [3d] → 50mg [5d.]
Metoprolol
Niezagrażające życiu wąski arytmie
* 2,5 i.v. bolus do 15mg łącznie
MgSO4
Polimorficzny VT [np. torsade de pointes]
* 2g w 10min
↓Mg2+ z ↓K+
* 4ml 50% MgSO4 [8mmol] rozcieńczone w 10ml NS podane w >20min → uzupełnij K+ [40mmol w 1l NaCl]
Astma
1,2-2g wlew 20min i.v.
NaCl 3%
↑T z Na+<130mEq/l
* bolusy 100ml 3% NS o 10 min [do 3x]
NaHCO3
↑K+ z NZK
* 50mmol =50ml 8,4% w szybkim wlewie [przesunięcie K+]
Patiromer
↑K+ → 8,4g/d p.o.
Prednizolon
Astma → natychmiast 40-50mg p.o. i potem 1xd
Prokainamid
Zagrażająca życiu arytmia
* 10-15mg/kg i.v. w 20 min
Niezagrażające VT
* 10-15mg/kg i.v. > 20min
Salbutamol
↑K+ → 10-20mg w neb
Astma
* natychmiast 5mg neb z O2
* zagrożenie życia - 5mg neb co 15-30min lub ciągła 10mg/h
* poprawa → co 4-6h, brak poprawy → i.v.
* i.v. - 1x 0,25-0,5mg w 5min, z powtarzaniem co 4-6h lub wlew kropelkowy 5-20μg/min [konieczne rozcieńczenie w 5-10% glc]
Werapamil
Niezagrażająca wąska arytmia
* 75-150μg/kg w 2min
