Kompendium24 - pytania do LEK z bazy CEM Flashcards
20-letni mężczyzna skarży się na bóle i sztywność poranną kręgosłupa, które zmniejszają się po ćwiczeniach. W badaniach laboratoryjnych OB = 44 mm/h, CRP = 23 mg/l, czynnik reumatoidalny nieobecny, obecny antygen HLA B27. Pacjent od 2 lat zgłasza nawracające zapalenie i wysięk w lewym stawie kolanowym. W wywiadzie także nawracające zapalenie tęczówki oraz zapalenie ścięgna Achillesa. Na podstawie objawów klinicznych i badań dodatkowych należy rozpoznać:
A) osteoporozę.
B) dnę moczanową.
C) spondyloartropatię seronegatywną.
D) pseudodnę wywołaną pirofosforanami wapnia.
E) ostre zapalenie stawu.
C) spondyloartropatię seronegatywną.
Zależnie od obecności lub braku w surowicy autoprzeciwciał (czynnika reumatoidalnego RF w klasie IgM i/lub przeciwciał przeciwko cytrulinowanym peptydom ACPA), zapalenie stawów o cechach RZS można podzielić na serologicznie dodatnią lub ujemną postać choroby. Do innych „postaci seronegatywnych” zalicza się choroby, w których zmiany zapalne dotyczą kręgosłupa, jelit lub współistnieją z łuszczycą. Objawy, takie jak: ból stawów ustępujący po ćwiczeniach fizycznych, wysięk w stawie kolanowym, zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa oraz zapalenie błony naczyniowej oka, sugerują rozpoznanie zesztywniającego zapalenia kręgosłupa. Rozpoczyna się ono pod koniec okresu dojrzewania lub u młodych dorosłych, częściej u mężczyzn. W badaniach laboratoryjnych występuje wzrost OB i CRP, dodatnie HLA B27 oraz dodatni czynnik reumatoidalny w klasie IgA (nie IgM!). Gdy u pacjenta występują objawy, jak w RZS, ale ujemny jest RF, a dodatnie HLA B27 - mówimy wówczas o seronegatywnym zapaleniu stawów.
Wskaż diuretyk, który powinien być użyty w pierwszej kolejności w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorego z GFR <30 ml/min/1,73 m2:
A) indapamid.
B) hydrochlorothiazyd.
C) spironolakton.
D) furosemid.
E) eplerenon.
D) furosemid.
W przypadku leczenie nadciśnienia tętniczego u chorego z GFR <30 ml/min/1,73 m2 w pierwszej kolejności należy zastosować furosemid (diuretyk pętlowy).
Diuretyki tiazydowe w przypadku GFR <30 ml/min/1,73 m2 są nieskuteczne.
Prawidłową odpowiedzią w zadaniu jest więc D.
Źródło:
S.H. Ralston, M.W.J. Strachan „Davidson: Choroby wewnętrzne”, 2020, Tom I, s. 276-277
https://www.nadcisnienietetnicze.pl/sites/scm/files/2021-02/64385-182698-1-SM.pdf
Do stanów związanych z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych zalicza się:
A) toczeń rumieniowaty układowy.
B) twardzinę układową.
C) zapalenie skórno-mięśniowe.
D) mieszaną chorobę tkanki łącznej.
E) wszystkie wymienione.
E) wszystkie wymienione.
Przeciwciała przeciwjądrowe ANA obecne są w każdej z wymienionych chorób tkanki łącznej.
To autoprzeciwciała, które reagują z antygenami jąder komórkowych. Ponadto mogą (z różną częstością) występować przebiegu takich schorzeń jak m.in.:
-toczeń polekowy
-zapalenie wielomięśniowe
-zespół Sjögrena
-RZS
Prawidłową odpowiedzią jest więc E (wszystkie wymienione).
Źródło:
Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski „Interna Szczeklika”, Medycyna Praktyczna, 2022, s. 2037
W celu oceny uszkodzenia nerek u pacjenta z cukrzycą t. 2 należy badać:
A) wydalanie białka z moczem oraz filtrację kłębuszkową co 5 lat.
B) wydalanie białka z moczem oraz filtrację kłębuszkową co rok.
C) wydalanie glukozy z moczem oraz filtrację kłębuszkową co rok.
D) wydalanie glukozy z moczem oraz filtrację kłębuszkową co 5 lat.
E) filtrację kłębuszkową oraz wykonywać badanie ogólne moczu co 6 miesięcy.
B) wydalanie białka z moczem oraz filtrację kłębuszkową co rok.
W celu oceny uszkodzenia nerek u pacjenta z cukrzycą typu 2 należy kontrolować co roku: - wydalanie albumin z moczem, - badanie ogólne moczu z oceną osadu, - stężenie kreatyniny w surowicy i wyliczenie eGFR - u chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwania choroby, natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 co rok od chwili jej rozpoznania.
Przyczyną izolowanego nadciśnienia tętniczego nie jest:
A) nadczynność tarczycy.
B) zwężenie zastawki aortalnej.
C) niedokrwistość.
D) przetoka tętniczo-żylna.
E) zwiększona sztywność aorty u osób starszych.
B) zwężenie zastawki aortalnej.
Przyczyny izolowanego NT skurczowego:
- zwiększona sztywność aorty, najczęściej u osób w podeszłym wieku
- stany zwiększonego rzutu serca – niedomykalność zastawki aortalnej, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, choroba Pageta, przetoki tętniczo-żylne.
Źródło: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.
Który z wymienionych leków jest przeciwwskazany w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiety w ciąży?
A) peryndopryl.
B) nifedypina w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu.
C) metyldopa.
D) werapamil.
E) labetalol.
A) peryndopryl.
Należy pamiętać że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-inhibitory) jak i antagoniści receptora angiotensyny są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Lekiem preferowanym w długotrwałej terapii nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży jest metyldopa. Innymi lekami dopuszczonymi w określonych warunkach do terapii nadciśnienia u kobiet w ciąży są: labetalol, metoprolol, nifedypina, nitrendypina, werapamil, dihydralazyna, urapidyl.
Źródło:
„Położnictwo i ginekologia” G. H. Bręborowicz, 2016, Tom I, Rozdz. 3.2.2.
25-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu częstego bolesnego oddawania moczu od kilku godzin. Który z parametrów badania ogólnego moczu wykonany u tej kobiety wskazuje na zakażenie układu moczowego:
A) obecność glukozy w moczu.
B) niski ciężar właściwy moczu.
C) niskie pH moczu.
D) obecność białka w moczu.
E) zwiększona liczba leukocytów w moczu.
E) zwiększona liczba leukocytów w moczu.
Pacjentka lat 72 przyjęta do szpitala z niedowładem połowiczym prawostronnym, który - jak wynika z wywiadu - wystąpił przed 3 godzinami. Wykonane badanie tomografii komputerowej mózgowia nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie ultrasonograficzne duplex tętnic szyjnych, kręgowych i wewnątrzczaszkowych wykazało zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej rzędu 90-95% oraz prawej rzędu 50%.
Wskaż dalsze postępowanie:
A) jak najszybsze przeprowadzenie leczenia operacyjnego tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej, maksymalnie w czasie do 6 godzin od wystąpienia udaru.
B) przy braku przeciwwskazań do wdrożenia terapii dożylnej rekombinowanym aktywatorem plazminogenu, jak najszybsze zastosowanie leczenia trombolitycznego.
C) ze względu na brak zmian w badaniu tomografii komputerowej, należy odroczyć terapię o co najmniej 12 godzin i zalecić powtórne badanie tomografii komputerowej po 12 godzinach w celu doprecyzowania diagnozy.
D) ze względu na podejrzenie udaru niedokrwiennego mózgu należy natychmiast po przyjęciu do szpitala (lub o ile to możliwe jeszcze na poziomie pomocy przedszpitalnej) podać heparynę drobnocząsteczkową podskórnie w pojedynczej dawce leczniczej, a następnie rozważyć wskazania do leczenia trombolitycznego.
E) ze względu na przekroczenie czasu od wystąpienia udaru w jakim można stosować trombolizę dożylną, nie należy w takiej sytuacji kwalifikować chorego do leczenia trombolitycznego, ale zalecić podanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg i w ramach profilaktyki wtórnej zakwalifikować pacjenta do leczenia operacyjnego tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej w czasie do 6 tygodni od udaru.
B) przy braku przeciwwskazań do wdrożenia terapii dożylnej rekombinowanym aktywatorem plazminogenu, jak najszybsze zastosowanie leczenia trombolitycznego.
Udar mózgu, z którym mamy do czynienia w opisanej sytuacji, jest stanem zagrożenia życia, który wymaga niezwłocznego zastosowania odpowiedniego leczenia.
Wdrożenie trombolizy w ciągu 4,5h od początku objawów udaru niedokrwiennego daje szanse na odzyskanie przez chorego pełnej sprawności, zwłaszcza, że u pacjentki opisanej w pytaniu nie ma danych na istnienie przeciwwskazań do jej przeprowadzenia.
Do typowych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów nie należy:
A) ból nocny stawów z ich sztywnością poranną trwającą ponad godzinę.
B) zapalenie stawów nadgarstkowych i drobnych stawów rąk.
C) izolowane zapalenie stawu kolanowego.
D) przyspieszone OB i/lub zwiększone stężenie CRP.
E) obecność czynnika reumatoidalnego i/lub przeciwciał przeciwcytrulinowych.
C) izolowane zapalenie stawu kolanowego.
Wg kryteriów diagnostycznych RZS wg ACR i EULAR 2010 r., izolowane zajęcie jednego dużego stawu (ramienny, łokciowy, biodrowy, kolanowy, skokowy) nie wskazuje na wystąpienie RZS. Wg ww. kryteriów za zajęcie jednego dużego stawu przydzielane jest 0 punktów.
Do objawów pozastawowych reumatoidalnego zapalenia stawów zalicza się:
1) powiększenie węzłów chłonnych;
2) guzki reumatoidalne;
3) włóknienie płuc;
4) zapalenia spojówek, twardówki, nadtwardówki;
5) zapalenie osierdzia.
Prawidłowa odpowiedź to:
A) wszystkie wymienione.
B) tylko 2.
C) 3,5.
D) 1,2,3,5.
E) 2,3,5.
A) wszystkie wymienione.
W Internie Szczeklika wymienia się następującej objawy pozastawowe RZS:
„Zmiany pozastawowe: często wielonarządowe, głównie w serologicznie dodatniej postaci RZS o ciężkim i długotrwałym przebiegu:
1) guzki reumatoidalne – podskórne, niebolesne, na powierzchni wyprostnej, głównie przedramion, także w miejscach narażonych na ucisk (np. pośladki), w ścięgnach, nad stawami; powstają też w narządach wewnętrznych
2) zmiany w układzie krążenia – zapalenie osierdzia (w późnym okresie choroby; wysięk często niemy klinicznie), zmiany w mięśniu sercowym i na zastawkach (guzki reumatoidalne, kardiomiopatia), nadciśnienie płucne, miażdżyca i incydenty zakrzepowo-zatorowe (zdarzenia sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonu chorych na RZS)
3) zmiany w układzie oddechowym – zapalenie opłucnej (wysięk często niemy klinicznie), guzki reumatoidalne w płucach (mogą ulegać zwłóknieniu, zwapnieniu lub zakażeniu), zarostowe zapalenie oskrzelików i włóknienie płuc
4) zmiany w narządzie wzroku – suche złuszczające zapalenie rogówki i spojówek w przebiegu wtórnego zespołu Sjögrena, zapalenie twardówki i nadtwardówki
5) zmiany w nerkach (związane głównie z działaniem niepożądanym stosowanych leków) – śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, amyloidoza wtórna (powikłanie długotrwałego aktywnego stanu zapalnego)
6) inne – zapalenie naczyń małych i średnich (może prowadzić do martwicy dystalnych odcinków palców, skóry, narządów wewnętrznych), zmiany w układzie nerwowym: zespół cieśni nadgarstka, polineuropatia (głównie w przebiegu zapalenia naczyń), mononeuritis multiplex związane z zapaleniem naczyń, ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w wyniku destrukcji stawów szyjnego odcinka kręgosłupa, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej, szyjnej, pachowej i łokciowej; powiększenie śledziony (z leukopenią [neutropenią] występuje w zespole Felty’ego).”
Źródło:
“Interna Szczeklika” Andrzej Szczeklik, Rodz. B16.II.16.1.
Do gabinetu zgłasza się 47-letnia kobieta, która przybrała na wadze 10 kg w ciągu ostatnich 6 tygodni. Kobieta czuje się cały czas głodna. Zdarzają się chwile, że nie pamięta co działo się kilka minut wcześniej. Najbardziej prawdopodobnym
rozpoznaniem, które należy w ykluczyć w pierwszej kolejności jest:
A) insulinoma.
B) hipoglikemia reaktywna.
C) cukrzyca typu 2.
D) cukrzyca typu 1.
E) niedoczynność kory nadnerczy.
A) insulinoma.
->
A) Tak. Objawy które prezentuje kobieta-ciągłe uczucie głodu i przybranie masy ciała (w konsekwencji dużego apetytu), roztargnienie, prawdopodobnie są objawem HIPOGLIKEMII. Przyczyną takiego stanu z dużym prawdopodobieństwem może być INSULINOMA- najczęstszy nowotwór neuroendokrynny trzustki, w przebiegu którego dochodzi do zwiększenia wydzielania insuliny i w konsekwencji utrzymującej się hipoglikemii.
B) Nie. objawy prezentowane przez pacjentkę przywodzą na myśl hipoglikemię jednak utrzymującą się stale (kobieta ciągle czuje się głodna). Dla hipoglikemii reaktywnej charakterystyczny jest natomiast spadek stężenia cukru we krwi na skutek opóźnionego względem przyjęcia posiłku (po 3-5h) wyrzutu insuliny.
C) To nie to. W przebiegu cukrzycy typu 2 może występować niedocukrzenie-to jej częste ostre powikłanie. Jednak w przypadku braku takiego rozpoznania, a więc i braku leczenia hipoglikemizującego wiązanie jej objawów (wskazujących na hipoglikemię) z cukrzycą jest mało prawodpodobne.
D) I to też nie. Podobnie jak w cukrzycy typu 2 w cukrzycy typu 1 hipoglikemia jest dość częstym ostrym powikłaniem. Zwłaszcza w przypadku stosowania insulinoterapii. Jednak z uwagi na brak takiego rozpoznania i leczenia u pacjentki-to mało prawodopodobne rozpoznanie.
E) Nie. W niedoczynności kory nadnerczy- w chorobie Addisona, może dochodzić do hipoglikemii, jednak najczęściej schorzenie to powiązane jest ze spadkiem masy ciała (niedobór GKS), nie zaś z tyciem jak u pacjentki. Dodatkowo najczęściej w przebiegu choroby pojawiają się też inne objawy wynikające z obniżonego stężenia hormonów kory nadnerczy- stałe osłabienie, ból brzucha i wymioty, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, hipotensja ortostatyczna etc.
Prawidłową odpowiedzią w zadaniu jest więc A.
Źródło:
Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski „Interna Szczeklika”, Medycyna Praktyczna, 2022
A) 1 okres bezdechu (trwający 10 sekund lub dłużej) lub niedostatecznego oddychania (zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.
B) 5 okresów bezdechu (trwające 10 sekund lub dłużej) lub niedostatecznego oddychania (zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.
C) 15 okresów bezdechu (trwające 10 sekund lub dłużej) lub niedostatecznego oddychania (zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.
D) 25 okresów bezdechu (trwające 10 sekund lub dłużej) lub niedostatecznego oddychania (zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.
E) 50 okresów bezdechu (trwające 10 sekund lub dłużej) lub niedostatecznego oddychania (zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.
C) 15 okresów bezdechu (trwające 10 sekund lub dłużej) lub niedostatecznego oddychania (zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10 sekund lub dłużej) na godzinę snu.
“Za aktualny próg rozpoznania zespołu bezdechu sennego lub zespołu śródsennego osłabienia uznaje się 15 okresów bezdechu bądź niedostatecznego oddychania na godzinę snu, podczas gdy zupełny bezdech określa się jako przerwę 10s lub dłuższą, a osłabienie oddychania to zmniejszenie oddychania o 50% trwające 10s lub dłużej.”
Prawidłową odpowiedzią w zadaniu jest więc C.
Źródło:
S.H. Ralston, M.W.J. Strachan „Davidson: Choroby wewnętrzne”, 2020, Tom I, s. 451
Wskaż prawdziwe stwierdzenia:
1) powiększenie węzła chłonnego nadobojczykowego lewego u pacjenta z
rakiem żołądka, tzw. węzła Virchowa, nazywane jest także objawem Troisiera;
2) dysfagia nie występuje w przebiegu raka żołądka;
3) zakażenie Helicobacter pylori jest czynnikiem ryzyka raka gruczołowego
żołądka typu jelitowego;
4) rozpoznanie wczesnego raka żołądka nie jest możliwe, gdy stwierdza się
obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych;
5) rak wczesny żołądka może objawiać się nawracającymi krwawieniami;
6) leczenie endoskopowe jest zawsze wystarczającą metodą leczenia
wczesnego raka żołądka.
A) 1,2,5.
B) 2,3,6.
C) 3,4,5.
D) 2,4,6.
E) 1,3,5.
E) 1,3,5.
Przeanalizujmy poszczególne możliwości odpowiedzi w zadaniu:
1) Tak – “W niektórych przypadkach rozsiew guza żołądka może obejmować węzły chłonne nadobojczykowe (objaw Troisiera), pępek (węzeł siostry Mary Joseph) lub jajniki (guz Krukenberga).”
2) Fałsz, dysfagia w raku żołądka może pojawić się w przypadku guzów wpustu.
3) Jak najbardziej – zakażenie Helicobacter pylori jest czynnikiem ryzyka raka gruczołowego żołądka typu jelitowego (Lauren I).
4) Nie jest to prawda. Rozpoznanie wczesnego raka żołądka jest możliwe, niezależnie od obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
**5) Tak – w przebiegu raka żołądka nierzadko dochodzi do utajonych krwawień, będących przyczyną niedokrwistości.
6) Fałsz – leczenie raka żołądka (w tym wczesnego) jest operacyjne, nie zawsze jednak może być wykonane na drodze endoskopii.
Prawidłową odpowiedzią w zadaniu jest więc E (1,3,5).
Źródło:
S.H. Ralston, M.W.J. Strachan „Davidson: Choroby wewnętrzne”, 2020, Tom II, s. 292-294
Na ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek mogą wskazywać współwystępujące z różną częstością objawy obejmujące:
1) tępy ból w okolicy lędźwiowej;
2) skąpomocz;
3) osutkę plamistogrudkową;
4) krwiomocz;
5) gorączkę.
Prawidłowa odpowiedź to:
A) wszystkie wymienione.
B) 1,2,4.
C) tylko 1.
D) 3,4,5.
E) 2,3.
A) wszystkie wymienione.
Do najbardziej typowych objawów ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek należą:
- ból w okolicy lędźwiowej,
- skąpomocz,
- skórna osutka plamisto-grudkowa,
- gorączka.
Mogą występować także:
- krwiomocz,
- bóle stawów,
- obrzęki,
- nadciśnienie tętnicze (de novo).
Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek najczęściej ma charakter polekowy (głownie NLPZ) lub jest wtórne do zakażenia ogólnoustrojowego.
56-letni chory zgłosił się do lekarza z powodu osłabienia, utraty masy ciała, częstego oddawania moczu, suchości w ustach i nadmiernego pragnienia. Zmierzone stężenie glukozy w osoczu krwi wynosiło 264 mg/dl. Wskaż właściwe postępowanie:
A) należy ponownie zlecić stężenie glukozy w osoczu na czczo.
B) należy zlecić choremu doustny test obciążenia glukozą.
C) należy zlecić choremu badanie HbA1c.
D) rozpoznać cukrzycę i rozpocząć leczenie dietą.
E) rozpoznać cukrzycę i rozpocząć leczenie farmakologiczne.
E) rozpoznać cukrzycę i rozpocząć leczenie farmakologiczne.
Cukrzycę rozpoznaje się w 4 sytuacjach:
- przygodna glikemia ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) i typowe objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie)
- przygodna glikemia ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) bez typowych objawów hiperglikemii i jednokrotnie (innego dnia) glikemia na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
- 2-krotnie glikemia na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
- glikemia w 120. min OGTT ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)
Źródło: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1.
Który z leków jest stosowany do przerwania ostrego napadu dny moczanowej?
A) indapamid.
B) furosemid.
C) allopurinol.
D) spironolakton.
E) kolchicyna.
E) kolchicyna.
W leczeniu farmakologicznym ostrego napadu dny moczanowej stosujemy kolchicynę w dawcę 1 mg, po 1 h – 0,5 mg. Jeśli napad nie ustąpi należy podać kolejne 0,5 mg po 12 h i 3-krotnie w tej dawce w następnej dobie.
Prawidłową odpowiedzią jest więc E.
Co z pozostałymi możliwościami zawartymi w odpowiedziach?
A) Indapamid to lek moczopędny, który w miarę możliwości w trakcie napadu dny moczanowej należy odstawić.
B) Furosemid to lek moczopędny, który w miarę możliwości w trakcie napadu dny moczanowej należy odstawić.
C) Allopurynol stosowany jest w leczeniu przewlekłym dny moczanowej, nie ma zastosowania w leczeniu napadu.
D) Spironolakton to lek moczopędny, który w miarę możliwości w trakcie napadu dny moczanowej należy odstawić.
Źródło:
Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski „Interna Szczeklika”, Medycyna Praktyczna, 2022
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.16.15.
W jakich sytuacjach klinicznych dochodzi do obniżenia wartości wskaźnika transferu tlenku węgla w płucach (DLCO)?
1) we włóknieniu śródmiąższowym płuc;
2) wypełnienia światła pęcherzyków przez krew;
3) w kontrolowanej astmie;
4) w rozedmie;
5) w przebiegu ciężkich zaburzeniach perfuzji (na przykład w przebiegu zatoru tętnicy płucnej).
Prawidłowa odpowiedź to:
A) 1,2,5.
B) 1,3.
C) 1,4,5.
D) 2,3,5.
E) 1,2,3,4.
C) 1,4,5.
Zmniejszona zdolność dyfuzyjna gazów w płucach występuje w przebiegu wielu chorób płuc, jak np: sarkoidoza, włóknienie płuc, zatorowość płucna, choroby śródmiąższowe płuc. Przyczyny pozapłucne to np. twardzina układowa, toczeń rumieniowaty, RZS, ciąża, otyłość.
