Klinisk psykologi - diagnostik Flashcards
Vad är bipolära syndrom?
Förekomsten av maniska (och ev. hypomaniska episoder), oftast i kombination med depressiva perioder. (Bipolär I)
Förekomsten av hypomaniska och depressiva episoder. (Bipolär II)
Man ska ha haft minst två episoder för att få diagnosen. T.ex. en mani och en depression. Men om man bara haft en mani ställs ofta en diagnos i praktiken.
Vad är cyklotymi?
Under två år har det minst halva tiden förekommit episoder med hypomana symtom och episoder med depressiva symtom som inte uppfyller kriterier för mani, hypomani eller depression. Man har heller aldrig haft mani, hypomani eller depression.
Rapid cycling
Episoder av mani/hypomani/depression med täta svängningsperioder.
Minst fyra episoder de senaste 12 mån.
Basfakta bipolärt syndrom
- Prevalens ca 2% (alla former)
- Debuterar vanligen mellan 13-30 års ålder
- Heritabilitet ca 80%-90% = mycket ärftligt!
- Vanligaste samsjukligheten = ångest (1), övervikt (2)
Basfakta depression
- Prevalens 10-15% under sin livstid (Vanligare hos kvinnor!)
- Debuterar vanligen mellan 13-30 års ålder
- Heritabilitet ca 40%
- Förekommer ofta med ångest
Vad är stress-sårbarhetsmodellen?
Ärftlighet plus miljöfaktorer ->Sårbarhet
Sårbarhet + stress -> Psykisk sjukdom
Se bild 1
Utredning vid bipolärt syndrom
- Förlopp
- episoder vanligast (oftast några veckor till månader) - Debutålder och problem dessförinnan
- kartlägga om det finns andra besvär + differentialdiagnostik - Symtombild
- symtom
- duration
- funktionspåverkan
- diagnos - Ärftlighet
- Reaktion på medicinering
- blev man manisk av SSRI? Vanligt vid Bipolär I.
- blev man stabil av “rätt” mediciner? (litium t.ex.) - Tre komplicerande faktorer
- Sociala problem
- Missbruk (vanligt)
- Kroppssjukdom
- Bra bild över olika sjukdomsförlopp 2.
- Bra bild över debutåldrar 3.
Exempel på tillstånd som kan likna mani
- Struma. Hypertyreos.
- Vissa mediciner (kortison t.ex.)
- Epilepsi
- Drogpåverkad
Vad finns det för behandling vid bipolärt syndrom?
MEDICINERING
- Litium vanligast vi typ 1, typ 2 (snabb effekt) och återkommande depression (långsam effekt). Har stabiliserande effekt. Suicidprevention.
Effektivt för ca 30% av bipolära.
Riskabelt för sköldkörteln i större mängder, därför behöver man regelbundet ta prover.
Förebygger återfall i maniska och depressiva skov.
Minskar dopamintillgång.
Vid Bipolär II med främst depressiva episoder kan det fungera med bara antidepressiva som SSRI.
Vid psykos:
Neuroleptika
PSYKOTERAPI som komplement
- KBT
Farmakologisk strategi vid depression
(Primärvården)
1. SSRI
- Medicin som påverkar både serotonin och noradrenalin
(Psykiatrin - vid bipoläritet, psykos…)
3. Litium i kombination med antidepressiva.
Antipsykotiska. M.m.
- Tricykliska: Ökar tillgång av serotonin, noradrenalin, dopamin. Dödlig vid överdos. Jobbiga biverkningar.
MAO - hämmare - ett enzym som bryter ned de tre neurotransmittorerna.
ECT - elbehandling - utlöser EP-anfall under kontrollerade former som har en neutraliserande effekt
Neurobiologiska korrelat bipolaritet
- Förhöjda dopaminnivåer
- Förändringar i PFK - aktivitet och volym (minskad)
- Dysregulation av HPA-axeln och därmed kortisol
Beskriv axlarna i DSM IV
I - kliniska syndrom och andra tillstånd
II - mental retardation och personlighetsstörningar
III - somatiska sjukdomar relaterade till psykiska syndrom
IV - psykosociala och omgivningsrelaterade problem
V - global funktionsskattningsskala (GAF)
Beskriv upplägget i DSM 5 i förhållande till DSM IV
- Inga axlar
- Psykosociala och omgivningsrelaterade faktorer kan beskrivas genom V-koder, ex. hemlöshet
- Istället för GAF används WHODAS
WHODAS mäter patientens uppfattning om hur olika funktioner i hens liv påverkats till följd av det aktuella syndromet
Att tänka på vid differentialdiagnostik
Som kliniker måste man utesluta varje annan tänkbar anledning till det tillstånd man ser – inklusive alla andra psykiska diagnoser.
Att tänka på:
- Är symtomen verkliga? (Simulering, patomi…)
- Substansrelaterat?
- Somatisk sjukdom?
- Vilket psykiskt syndrom?
- Är det ett syndrom/ en störning?
Kliniskt signifikant lidande och funktionsnedsättning!
Patomimi
Kroppsliga eller psykiska symtom som patienterna själva åstadkommer i det enda syftet att få spela rollen som patienten.
Skillnader i depressionssymtom mellan
kvinnor, män, olika kulturer, äldre, barn.
Män: Oftare alkoholproblem, oftare mer aktiva, jobbar mer. Mer fysiska symtom? Oftare irritation.
Fler män lyckas begå självmord.
Kvinnor: Oftare skuldkänslor. Högre tendens innan mens och i samband med menopaus. Mer sömnproblem.
Barn: Oftare irritation och ont i magen.
Äldre: Andra medicinska tillstånd kan hindra att man upptäcker depressionen.
Skamligare att söka hjälp i vissa kulturer. Skamligare för män i vår kultur?
Depressionen kanske tar sig i uttryck i mer fysiska symtom som värk och magont.
Att tänka på: Man uttrycker sig olika i olika kulturer!
Depression hos barn och ungdomar
Barn (under 12 år): Hängig, gnällig, vill inget, dålig aptit, vill inte sova, svårt att leka, slåss, orkeslös, tankspridd, rastlös
Ungdomar: Håglös, hängig, irriterad, uttråkad, slutat med aktiviteter, sömnförändringar, orkeslös, självkritisk, ältar, koncentrationsproblem, suicidtankar.
Tonåren en svår period. Det sker så mycket förändringar. Kan vara svårt att veta vad som är symtom på depression och vad som beror på “normala” förändringar.
Recidiv
Återinsjuknande
Remission
Tillbakagång, frisk period
Melankolisk
Missmod, misströstan, förtvivlan, surmulenhet (DSM 5)
Fatigue
Utmattning, trötthet
Letargisk
Sjukligt slö, håglös, loj, apatisk
Kataton
Starkt spänningstillstånd i musklerna
Vilka fyra depressionstillstånd finns i DSM 5?
- Egentlig depression (Major depressive disorder)
- Dystymi (Persistent depressive disorder)
- Dysforiskt syndrom (Dysruptive mood dysregulation disorder)
Diagnostiseras mellan 6-18 års ålder.
Debuten ska ha varit innan 10 års ålder.
Karaktäriseras av starka känsloutbrott och en irriterad/arg grundsinnesstämning
Kan förväxlas/förekomma tillsammans med trotssyndrom. Den här diagnosen ses som primär i jämförelse med trotssyndrom. - Premenstruellt dysforiskt syndrom (Premenstrual dysphoric disorder)
Symtom veckan innan mens och förbättras inom några dagar efter mensstarten.
Vad orsakar depression?
Ärftlighet. Att ha familjemedlemmar med depression ökar risken. Vissa gener. Genmiljöinterkationer.
Biologisk sårbarhet - temperament.
Livshändelser. Både positiva och negativa händelser. T.ex. byta jobb, få barn, sorg. Somatiska sjukdomar som cancer, stroke. Hormonrubbningar. Mobbning. Depression hos mamman.
Övrigt. Vissa mediciner kan ge biverkningar som liknar depressionsymtom.
Alkohol och andra droger kan trigga eller försämra.
Kan också uppstå utan tydlig anledning.
Skyddande:
- Bra relationer till föräldrarna. Tid spenderad tillsammans.
Välmående föräldrar.
Neurobiologiska korrelat till depression.
- Obalans av serotonin, noradrenalin, dopamin.
- Förändrat fungerande i PFC vid depression + PTSD
- Bottom-up: limbisk-subcorticala system: hjärnstammen, amygdala/hippocampus och hypotalamus
- Top-down eller kortikala system—negativ bias, depressiva kognitioner.
- Processer som dysreglering i HPA axel (hypotalamus, hypofysen och binjurarna), DRN (dorsal raphe nucleus, hjärnstammen) och mPFC (medial prefrontal cortex), negativ kognitiv bias, anhedoni, verkar alla bidra till depression.
Kognitiva förklaringar för depression
Stressorer aktiverar latenta depressiva scheman
- > negativa tankar om
(1) dig själv, (2) omvärlden och (3) framtiden. - > felaktig kodning av information
- fel i slutsatser, tolkning, uppmärksamhet, minne
- > selektiv bias för negativa information
- > bättre minne av negativa händelser
När schema-kongruenta negativa och pessimistiska tolkningar, utvärderingar om en själv och kontexten blir genomgripande
-> undvikande och flykt (depression)
Ruminerande
- Självfokuserad uppmärksamhet
- Ett sätt att hantera obehag
- Passivt och upprepat tänkande på jobbiga saker och dess orsaker och konsekvenser
- Misslyckas med att få igång aktiv problemlösning som kan ändra obehaget.
Om distraktion vid depression
Det finns både forskning som stöder att kognitiv distraktion är konstruktivt vid depression och inte. (Kolla studier på slide.)
Distraktionen handlar om att rikta fokus på något annat än sig själv. Ex. visualisera shoppingcenter, fokusera på sin omgivning.
Är beteendeaktivering en sorts distraktion?
Beskriv Becks kognitiva modell för depression.
Tidiga erfarenheter
-> Grundantaganden
-> Latenta föreställningar (assumtions)
-> Stressor
-> Aktiverade föreställningar
-> Tankar som interagerar med känslor, beteende och fysiologi.
Beteende påverkar också de aktiverade föreställningarna.
Se bild 4
Psykologisk behandling vid depression
KBT har lika bra effekt som medicinering på kort sikt. På lång sikt t.om. bättre effekt. Vanligt inslag är beteendeaktivering och kognitiv omstrukturering. (Stark evidens)
Psykodynamisk korttidsterapi. (God effekt i vissa studier)
Tredje vågens terapi som ACT, mindfulnessbaserade interventioner och liknande har visat sig lovande, men mer forskning behövs.
Vad menas med transdiagnostik?
Begrepp som används om studier och behandling som inriktas på gemensamma drag hos personer med olika diagnoser enligt DSM och ICD.
En sådan inriktning (eng: transdiagnostic approach, transdiagnostic theory) motiveras av att de allmänt använda diagnoserna är en klassificering och kategorisering som baseras på vissa allmänna likheter som finns hos grupper av patienter. medan den transdiagnostiska inriktningen utgår från likartade enskilda känslo-, tanke- och beteendestörningar tvärs över (“trans”) de gängse diagnoserna. Det innebär att det inte blir fråga om en diagnos i vanlig mening med ett nummer i ICD eller DSM utan en individualiserad beskrivning av personens besvär och livssituation.
Detta har stor betydelse i enskild patientfall eftersom många människor har symtom från flera diagnoser och behandlingen följaktligen, till exempel i kognitiv beteendeterapi och acceptance and commitment therapy (ACT), bör skräddarsys efter vars och ens speciella tanke- och beteendemönster och sätt att reagera känslomässigt.
Den transdiagnostiska principen kan få stora konsekvenser för hur man ska evidensbasera olika psykoterapeutiska metoder.
“Response-style theory”
Beskriver att ruminerande leder till
- mer maladaptivt negativt tänkande
- mindre effektiv problemlösning
- osäkerhet
- oförmåga implementera lösningar
- mindre villighet engagera sig i distraherande, humörshöjande aktiviteter
Basfakta ångestsjukdomar
Prevalens: Kvinnor: 30% Män: 20%
Drabbar ofta unga
Heritabilitetet OCD: 50%. Lägre för ångestsyndrom.
Ökar risken för kroppslig och annan psykisk sjukdom
Kroniska om man inte gör något - men tacksamma att behandla!
Behandling vid paniksyndrom
Medicinering 1. SSRI 2. Klomirpramin (Anafranil) 3. Ibland: Tillägg av bensodiazepiner Fördelar - effektiv, snabb effekt Nackdelar - biverkningar, beroendeframkallande, tolerans
Psykologisk behandling
KBT
KBT för paniksyndrom - teman
- Psykoedukation
- Exponering
- Kognitiv bearbetning
- Interoceptiv exponering
- Återfallsprevention
Säkerhetsbeteende
Något man gör under exponeringen som hindrar ångestminskning och habituering
T.ex. Jag kan åka tunnelbana om jag har medicin med mig, vattenflaska och vet att jag kan hoppa av vid varje station.
Hur fungerar exponering?
Med upprepad exponering minskar styrkan i ångestreaktionen/panikattacken och hur länge den håller i sig. Detta sker genom habituering.
Kognitiv bearbetning
Bearbetning av tankar, bilder och fantasier som på olika sätt ökar ångest.
Målet är att ifrågasätta negativa automatiska tankar (NAT), se vilka tankefällor man hamnar i och istället hitta alternativa, mer balanserade tankar.
Interoceptiv exponering
- Att utsätta sig för kroppsliga reaktioner associerade med ångest (”fobiträning” för egna kroppsreaktioner)
- Gradvis
- Upprepa många gånger för att uppnå habituering
Exempel på övningar:
- Ruska huvudet från sida till sida
- Huvudet mellan benen
- Spring på stället
- Fullständig kroppsspänning
- Hålla andan
- Snurra
- Andas genom sugrör
- Hyperventilera
Vilken receptor är betydelsefull vid betingning och utsläckning?
NMDA-receptorn
Studie på människor med höjdrädsla:
Virtue reality med höjder - 2 exponeringssessioner
NMDA-agonist* och placebo
De som fick NMDA-agonisten i kombination med exponering minskade sin höjdrädsla mer än placebo!
Även effekt i studier på social fobi + paniksyndrom med medicinen i kombination med KBT. Finns inte på marknaden än.
- D-Cycloserine
Hindras effekten av av antidepressiva? Pågående studier.
Social fobi
Uttalad och bestående fruktan för en eller flera sociala situationer.
Exponering framkallar ångest - varje gång.
-> Undvikande, lidande/nedsatt funktion
Det värsta är oftast förberedelserna innan det man är rädd för.
Behandling för social fobi
- Läkemedel: SSRI, SNRI, MAO-hämmare
* KBT
Diagnostiska fallgropar vid social fobi
Social fobi med underutvecklade sociala skills kan likna högfungerande autism.
Undvikande personlighetsstörning kan likna social fobi (vissa hävdar att det kanske är samma sak).
PTSD
- Trauma
- Återupplevande
- tankar, drömmar, minnesbilder
- Undvikande av stimuli
- Själslig avtrubbning (negative alterations in cognition and mood)
- Överspändhet
- sömnsvårigheter, irritabilitet mm
(Vanligaste diagnosen efter ett trauma är dock depression.)
OCD - tvångssyndrom
Tvångstankar och/eller tvångshandlingar
> 1 timme/dag
Lidande / nedsatt funktion
Exempel på tvångstankar: Tankar om smuts, smitta, homosexualitet, pedofili, symmetri, sparande. Se bild 5.
Handlar alltid om problematiska saker. Finns ingen som har tvångstankar om att man skulle vara för ren eller för lycklig.
Basfakta OCD
Prevalens: 1-3%
Debuterar ofta i barndom/tonåren.
Hur tar man reda på vilken gen som orsakar något?
- Kandidatgener, har man rätt gener? många inkonsekventa studier
- GWAS (Genome Wide Association Study) - kräver minst 10 000 deltagare, omfattande, dyrt
- Whole Genome Sequencing - dyrt
Behandling för OCD
- Medicinering
SSRI
Antipsykotiska mediciner - ger tilläggseffekt
Men KBT mycket effektivare än att lägga till antipsykotiska mediciner!
Finns också studier på att enbart KBT har lika bra effekt som KBT och SSRI.
- KBT - exponering och responsprevention (t.ex. äta något direkt från golvet utan att gå och spy)
Bra att involvera anhöriga! Bl.a. så att de slutar ge försäkringar. “Ja, det är rent. Ja, det är släckt.” - Neurokirurgi
- Deep Brain Stimulation - ström som blockerar neural aktivitet
PANS/PANDAS
1) Förekomst av tvångssyndrom och/eller ticsstörning
2) Ovanligt abrupt debut av symtom
3) Prepubertal debut
4) Associerat med streptokockinfektion. Infektionen kan vara atypisk och upptäcks därför inte alltid.
5) Associeras med andra neuropsykiatriska symtom som
a. Svår separationsångest (kan inte lämna föräldrarnas sida, måste sova på golvet bredvid deras säng etc);
b. Generaliserad ångest som kan utvecklas till panikattacker och ett »skräckslaget utseende«;
c. Motorisk hyperaktivitet, abnorma rörelser och känsla av rastlöshet;
d. Sensoriska avvikelser, inklusive överkänslighet mot ljus eller ljud, förvrängning av visuella intryck och ibland visuella eller auditiva hallucinationer;
e. Koncentrationssvårigheter, förlust av akademiska färdigheter, särskilt i matematik och visuo-spatial förmåga;
f. Frekvent urinerande och ny debut av sängvätning;
g. Irritabilitet (ibland med aggression) och emotionell labilitet. Abrupt debut av depression kan också förekomma, med självmordstankar;
h. Utvecklingsmässig regression, inklusive vredesutbrott, »bebisspråk« och försämring av handstil (också relaterat till motoriska symtom).
Behandling: Antibiotika
OCD - autoimmun sjukdom?
Biverkningar av psykologisk behandling?
- Ökad ångest under behandlingen
- Självmord?
- Beroende av terapin/terapeuten?
- Falska bortträngda minnen
Vad är dysmorfofobi? Behandling?
Inbillad fulhet.
- Fixering vid upplevda defekter i utseendet
- Tvångsliknande ritualer
- Rädsla för att uppfattas som ful eller att bli negativt bedömd av andra
- Varierande grad av sjukdomsinsikt
Behandling: Antidepressiva och KBT
Finns ett överlapp med anorexi som är problematiskt.
