kärlkirurgi Flashcards
Vad är definitionen av abdominellt aortaaneurysm (AAA)?
Lokaliserad utvidgning av hela kärlväggen som är över 30 mm eller mer än 50 % av omkringliggande kärlsektion.
Hur vanligt är AAA (abdominellt aortaaneurysm)?
Vanligt, 1-2% av 65-åriga män är drabbade. 8 av 10 med AAA är män.
Vad är den typiska symtomtriaden vid rupturerat aortaaneurysm?
- Akut smärta
- Chock
- Pulserande resistens i buken
Vilken typ av aortaaneurysm är vanligast? (Abdominellt eller thorakal?)
Abdominellt är vanligaste!
Aneurysm kan delas in i två typer, äkta och falskt aneurysm. Vad menas med dessa två typer av aneurysm?
Äkta aneurysm - Vidgning av en artär med samtidig förtunning av kärlväggen.
Falskt aneurysm/pseudoaneurysm - Ett pulserande hematom som begränsas av fibrös kapsel, kan uppkomma efter blödning.
Var är de flesta thorakala aortaaneurysm lokaliserade?
Aorta ascendens
Aortaaneurysm kan sätta sig i olika delar/nivåer. Vilka är de vanligaste tre nivåerna?
Från vanligast till mindre vanligt:
- Aorta
- A. iliaca
- A. poplitea
Vad är patofysiologin bakom aortaaneurysm?
Bakomliggande orsaker och uppkomstmekanismer är i de flesta fall okända. Finns dock förhöjd risk till aortaaneurysm vid bindvävsdefekter och ateroskleros.
Aortaaneurysm kan leda till blödning. Vilka är de två olika typerna av blödning det kan leda till? Vilken är farligast och varför?
Intra- eller retroperitonealt. Den farligaste är intraperitoneal blödning och kan resultera i död inom minuter då inget håller emot blödningen. Vid retroperitoneal blödning, svimmar patienten oftast av, och det är dessa patienter som kommer in och kan räddas. Deras bukhinna fungerar som en tamponad som håller emot blödningen.
Vilka 8 riskfaktorer finns det vid aortaaneurysm?
- Rökning
- Ålder
- Kaukasier
- Hereditet
- Hyperlipidemi
- Bukfetma
- KOL
- Aneurysm på andra ställen
Vilka symtom/kliniska fynd ser man vid en ORUPTURERAT aortaaneurysm? (5 st)
- Asymtomatisk i de flesta fall
- Obehagskänsla
- Symtom från tryck på omgivande organ (uretär, duodenum)
- Mikroembolism
- Trombotisk ocklusion
Vilka symtom/kliniska fynd ser man vid en RUPTURERAT aortaaneurysm? (6 st)
- Svår och snabbt insättande smärta med eventuell utstrålning i ryggen
- Blodtrycksfall
- Takykardi
- Anamnes på svimning (medvetslöshet vid stora blodförluster)
- Pulserande resistens i buken
- Kan ha förstärkt venteckning runt aorta
Hos vilket kön är det vanligast med ruptur av aorta aneurysm?
Kvinnor
Hur stor är risken till en aortaaneurysm ruptur om storlek 4-5 cm?
1% per år
Hur stor är risken till en aortaaneurysm ruptur om storlek 6 cm?
10% per år
Utesluter avsaknad av pulserande resistens i buken AAA?
NEJ!
Vilka två bilddiagnostiska metoder kan man använda för utredning av aortaaneurysm?
- Ultraljud - Billigast och mest användbara metoden. Screening görs med ultraljud.
- DT-angiografi av aorta - Dyrare men kan ge mer information. Används för att välja lämplig åtgärd av stora aneurysm.
Vad är den viktigaste åtgärden vid nyupptäckt AAA?
Rökstopp
Vilka screenas för abdominellt aortaaneurysm?
Män över 65 år!
Vilka 7 olika differentialdiagnoser ör man tänka på vid aorta aneurysm?
- Hjärtinfarkt
- Aortadissektion
- Blödning i buken
- Tarmischemi
- Perforerat ulcus
- Njursten
- Gallsten
Hur behandlar man en aortaaneurysm?
- Rökstopp (Viktigast!)
- Motion
- Sund kost
- Behandla blodtryck
- Behandla höga blodfetter
- Kirurgisk intervention (EVAR eller öppen operation och kärlgraft med klassisk laparatomi)
Hur handlägger man en orupturerat AAA vid följande storlek: < 30 mm 30-40 mm 41-49 mm 50-54 mm
< 30 mm - Ingen rutinmässig uppföljning
30-40 mm - Ultraljud efter 12 mån
41-49 - Ultraljud efter 6 mån
50-54 mm DT efter 3 mån
När bör man aktivt handlägga en orupturerat AAA?
> 55 för män
50 mm för kvinnor
(eller) Tillväxt > 10 mm/år
(eller) symtom (t.ex. tryck på duodenum
Hur handlägger man en orupturerat AAA vid >55 mm för män/>50 mm för kvinnor, eller tillväxt > 10 mm/år eller symtom t.ex. tryck på duodenum?
- Inläggning
- Håll ett lågt blodtryck
- Kärlundersökning
- Ultraljud av hjärtat
- Spirometri
- Riskvärdering
- Labb: Hb, krea, infektionsprover
- Intervention (EVAR eller öppen operation och kärlgraft)
- Sekundärprevention: ASA och statiner
Hur handlägger man en rupturerat AAA?
- Syrgas
- Grova infarter
- Hålla blodtrycket lågt (70-90 mmHg)
- Smärtlindring (opiod iv, VIKTIG!!! med adekvat smärtlindring då smärta höjer blodtrycket)
- DT med narkosövervak
- Om medvetslös - Operera direkt
- Kärlstatus (palpabla pulsar på fötterna)
- Sätt KAD
- Beställs 8E blod och 4E plasma
- Intervention (EVAR och som andrahandsval öppen operation)
- Sekundärprevention: ASA + statiner
Hur stor är risken för omedelbar död vid rupruterat aortaaneurysm?
70-80%
Hur sker uppföljning av efter öppen kirurgi pga aortaaneurysm?
Efter 1 månad samt efter 1 år
Hur sker uppföljning efter EVAR pga aortaaneurysm?
Fortlöpande DT- eller UL- kontroller resterande livet
Vad är en EVAR vid aortaaneurysm och dissektion?
EVAR står för Endovascular aortic repair. Det är en endovaskulär operation som oftast sker via ljumsken. Under genomlysning förs instrument innehållande kärlprotes in i aorta och kärlprotesen fästs sedan ovanför och nedanför aneurysm eller dissektion.
Vad innebär aortadissektion?
En akut bristning av intiman i aorta som gör att blod under högt tryck kan tränga in i aortaväggen, vilket ger en dissektion av median. Kan delas upp i akut och kronisk.
Vad är en akut aortadissektion och kronisk aortadissektion?
Akut - Symtomen debuterade för mindre än 2v sedan
Kronisk - Symtomen som pågått mer än 2v
95% av abdominella aortaaneurysmer inträffar på samma plats/nivå. Vilken plats? Varför är det vanligast här?
Strax innan där de renala artärerna börjar. Det finns mindre kolagen i kärlväggarna här, vilken gör kärlen här svagare.
Var i aortan är det vanligast att en aortadissektion inträffar?
De första 10 cm av aortan
Vilka genetiska syndrom kan orsaka båda aortadissektion och aortaaneurysm?
- Marfans syndrom
- Ehlers Danlos Syndrom
Symtom vid en aortadissektion?
- Yxhuggsmärta i ryggen
- Smärta som flyttar sig i distal riktning
- Ofta blek och kallsvettig
- Bortfall av pulsar (ffa brachial/femoralispulsar)
- Vid typ A-dissektion: Olika blodtryck i vänster och höger arm samt ev CNS-påverkan
- Vid typ B-dissektion: Symtom kan variera beroende om organ drabbas av ischemi
- Lågt blodtryck
Vilket kön drabbas oftare av en aortadissektion?
Män drabbas oftare än kvinnor
Kring vilken ålder är det vanligast med aortadissektion?
Kring 65-års åldern
Vad är riskfaktorer för en aortadissektion?
- Hypertoni
- Aterosklerosis
- Rökning
- Olika typer av bindvävssjukdomar som försvagar kärlväggen
Det finns A och B dissektion. Vilken sort är vanligare?
Typ A-dissektion är ca 5 ggr vanligare än B-dissektion.
Hur vanligt är det med aortadissektioner?
ca 3,5/100 000 år
Enligt Stanford-klassifikationen, finns det både typ A och typ B dissektion. Var utgår en Typ A dissektionen från?
Utgår från aorta ascendens
Enligt Stanford-klassifikationen, finns det både typ A och typ B dissektion. Var utgår en Typ B dissektionen från?
Utgår från aorta descendes.
Patofysiologi bakom aortadissektion?
Det sker en bristning i intiman (kärlväggen) som leder till att blod hamnar mellan kärlets vägglager. Det skapas då en så kallad falskt lumen. Beroende på lokalisation kan dissektionen påverka olika kärl, som utgår från aorta och dessa kan då få ett nedsatt flöde.
Typ A-dissektion kan leda till några livshotande tillstånd. Vilka?
- Kan sprida sig till perikardiet och ge hjärttamponad
- Leda till minskat flöde i koronarartärerna och ge hjärtinfarkt
- Påverka aortaklaffen och ge akut hjärtsvikt
Vilka labbprover tas vid misstanke om aortadissektion och vaför?
Prover tas framförallt för att utesluta differentialdiagnoser!
- Blodstatus (Hb, LPK)
- CRP
- El-status
- Leverstatus
- Amylas
- Troponin
- D-dimer
Radiologisk diagnostik vid misstänkt aortadissektion?
- DT-angiografi (DT-aorta!) - Syftet är att identifiera dissektionens lokalisation, dess utbredning och eventuell perikard- eller pleuravätska.
- Hjärteko vid konstaterad typ A-dissektion
Vad är en ADD-risk-score?
Scoresystem för att utvärdera risken för aortadissektion hos patienter med bröst/ryggsmärta. Består av tre frågor:
- Finns det en hög risk för aortadissektion? (t.ex . genetisk sjukdom, hereditet, aorta-sjukdomar)
- Finns det en kraftig smärta som vid aortadissektion? (t.ex. i buk, rygg, känslan av att något spricker)
- Statusunderrsökning som vid aortadissektion (t.ex. pulsbortfall, skillnad i blodtryck, hypotension)
Hur behandlar mar en typ A-dissektion?
- Syrgas!
- Smärtlindring
- Akut DT-aorta
- Om systoliskt blodtryck > 200 mmHg –> Iv Betablockerare
Typisk vid A-dissektion: Alltid thoraxkirurgi pga stor risk för hjärttamponad! Dödlighet ökar med 1% för varje timme de första 24 h efter dissektion. Man sätter ofta in ett graft.
Hur behandlar mar en typ B-dissektion?
- Syrgas!
- Smärtlindring
- Akut DT-aorta
- Om systoliskt blodtryck > 200 mmHg –> Iv Betablockerare
Typisk vid B-dissektion, om okomplicerad: Blodtrycksbehandling < 120 mmHg samt CIVA vård.
Typisk vid B-dissektion, om komplicerad: Kärlkirurgisk operation! Oftast stentgraft, som då täcker primära entryt vilket hindrar ytterligare flöde i falska lumen.
Vilka blodtrycksmediciner ska man vara försiktig med vid aortadissektion och varför?
Försiktighet med ACE-hämmare och angiotension II antagonister! Pga risk för påverkad njurperfusion.
Beroende på typ av dissektion, är det ett kirurgiskområde som tar hand om detta. Vem tar hand om vad?
Typ A-dissektioner - Thoraxkirurgi
Typ B-dissektioner - Kärlkirurg
Vad är mortaliteten vid en obehandlad aortadissektion?
25% < 24h
50% < 7d
90& < 1 år
Vad är komplikationer till följd av en aortadissektion?
- Kan övergå i ett aneurysm
- Kompression av äkta lumen som kan leda till visceral ischemi
- Aortaruptur –> MASSIV blödning
Hur ser uppföljningen ut vid en aortadissektion?
Livslång uppföljning av gäller blodtryck och aortadilatation
Anamnestiska frågor vid kärlkirurgiska sjukdomar?
- Rökning?
- Sjukdomar? (T.ex. diabetes och FF)
- Mediciner?
- Smärta?
- Funktion?
- Neurologiska bortfall?
- Motoriska svårigheter?
- Gångrubbning?
- Svårläkta svår?
Hur påverkas gång vid claudicatio intermittens?
Symtomen ökar i takt med utförd aktivitet. Det är t.ex. jobbigare att gå i uppförsbacke än på plan mark.
Smärtanamnes vid kärlkirurgiska sjukdomar?
- Debut?
- Duration? (Plötsligt eller smygande förlopp?)
- Liknande besvär tidigare?
- Smärtkaraktär? (I vila? Vid aktivitet?)
- Lokalisation?
- Vaknar på nätterna med/av smärta?
Vilken kärlkirurgisk diagnos bör man tänka på vid vilovärk?
Kritisk ischemi
Vilken kärlkirurgisk diagnos bör man tänka på om smärta vid ansträngning?
Claudicatio intermittens
Statusundersökning av ben vid kärlkirurgiska diagnoser?
- Titta efter sår
- Ödem?
- Färg?
- Kapillär återfyllnad? (Långsam kapillär återfyllnad talar för ischemi)
- Temperatur?
- Hårväxt?
Vad för färg får foten vid otillräckligt blodflöde och lågt tryck till foten. Varför händer detta?
Foten blir röd eller blåröd. När det finns otillräckligt blodflöde och lågt tryck till foten, kommer hela kärlbädden att dilatera, som gör att foten blir (blå)röd. Foten bleknar om man höger den ovanför hjärtat.
Vilka perifera pulsar kan man palpera?
- Bukaorta
- Femoralis communis (ljumskar)
- Poplitea
- Tibialis posterior
- Dorsalis pedis
- Radialis
- Axillaris (armhåla)
- Brachialis (armveck)
- Ulnaris (handled)
Hur mäter man ankeltryck?
Med ultraljudsdoppler! Man låter patienten vila i 10 minuter och mäter i liggande ställning. Man använder en armmanchett som sätts strax ovanför malleolerna. Manchetten pumpas fort upp och luften släpps ut långsamt. När man hör pulsen med doppler, noterar man värdet. Man använder högsta värdet av a. tibialis posterios och a. dorsalis pedis.
Varför mäter man upp ankel-brachial-index? (ABI)
För att diagnosticera extremitetsischemi
Vad är ett normalt Ankel-Brachial-Index? (ABI)
0,9-1,3
Hur mäter man upp ankel-brachial-index?
Man mäter trycket i a. tibialis posterior och delar detta värde med högsta uppmätta armtrycket (systoliskt). Man mäter upp trycket på både sidor.
Vad visar ABI vid följande:
- Normalt
- Måttlig arteriell insufficiens
- Betydande arteriell insufficiens
- Grav arteriell insufficiens/grav ischemi
Normalt 0,9-1,3
Måttlig arteriell insufficiens 0,8-0,9
Betydande arteriell insufficiens 0,5-0,7
Grav arteriell insufficiens/grav ischemi <0,5
Vad är ett elevationstest och varför gör man den?
I liggande ställning, får man lyfta upp benet. Bleknar benet, är det tecken på ischemi.
Ibland har diabetiker ‘‘icke komprimerbara kärl’’ pga hårda förkalkningar. Ibland kan de ha ett ankelvärde på t.ex. 220 mmHg. Vad gör man då?
Skickar remiss för tåtrycksmätning till klinisk fysiologi då de kan få ett falskt negativt resultat.
Vad är indikation för karotisdoppler?
- Amaurosis fugax (icke permanent synstörning)
- TIA
- Minor stroke
Vad är en trombendartärektomi (TEA)?
Öppen operation där flödeshinder, t.ex. plack tas bort. Vanligast vid karotiskirurgi samt stenos/ocklusion i a. femoralis i närheten av ljumsken.
Vad är en by-pass operation? (Kärlkirurgi)
En graft av ven (oftast vena saphena magna) eller syntetmaterial, läggs in för att bypassa obstruerat kärl.
Vad är en trombektomi?
Man för in en snara och drar ut proppen
Vad är en embolektomi?
Man för in en kateter med ballong via a. femoralis. Katetern förs igenom embolus/tromb och blåses upp. Embolin/tromben dras ut.
Vad är en subintimal angioplastik (SAP)?
När man har en lång ocklusion så kan man ‘‘dissekera’’ kärlväggen mellan intima och adventitia inne i median för att skapa ett nytt lumen där blodet kan flyta fram. Kan utföras med samtidig stentinsättning.
Vad är komplikationer vid EVAR?
1 % mortalitet
1 % sen ruptur
10-20% re-operation
Hur stor är mortaliteten vid en öppen kärlkirurgisk operation?
3%
Vad är en karotisendartärektomi? (CEA)
En öppen operation där operatören drar ut intima och delar ev media tillsammans med placket. Görs vid karotisstenos. I Sverige opereras i princip endast symtomgivande karotisstenoser.
Vad är kontraindikationer vid asymtomatisk stenos?
> 75 år eller förväntad överlevnad < 4 år.
Vad är komplikationer efter en karotisendartärektomi? (CEA)
- Perioperativ stroke
- Hyperperfusionssyndrom med tryckstegring
- Huvudvärk
- Hjärnblödning postoperativt
- Nervskada på (n. vagus, n hypoglossus, n glossopharyngeus)
Vad innebär en arteriell insufficiens (= perifer arteriell sjukdom)?
Sjukdomar i extremiteter där t.ex. ateriosklerotiska förändringar orsakar artärförtätning och minskat blodflöde distalt om förträngningen.
Vilka symtom kan man se vid en extremitetsischemi?
- Lokal smärta
- Långsam sårläkning
- Svullnad
- Långsam kapillär återfyllnad
Vad kan extremitetsischemi leda till om inte man behandlar det?
- Gangrän (vävnadsdöd)
- Sepsis
- Amputation
Ett annat ord för claudicatio intermittens?
Fönstertittarsjukdom
Hur vanligt är claudicatio intermittens?
1-2% av vuxna
7% av > 60 års ålder
Vad är patofysiologin bakom claudicatio intermittens?
Man får ett stenos som begränsar blodflödet vilket gör att musklernas metabola behov inte kan tillfredsställas under ansträngning. Detta leder till lokal ischemi och smärta. Vid stenos i a. femoralis superficialis/poplitea, får man smärta i vader. Vid stenos i a. iliaca, får man smärta i lårmuskler.
Vad är riskfaktorer för claudicatio intermittens?
- Hypertoni
- Diabetes
- Övervikt
- Fysisk inaktivitet
- Genetik
- Ålder
- Rökning
Ibland vid misstanke om claudicatio intermittens med typisk anamnes men normalt klinisk status och ankeltrycksmätning, kan man göra en annan undersökning. Vilken och hur går den till?
Via klinfys kan man utföra ett gångmattetest, där man mäter ankeltrycket före och efter gång. Om en reduktion av ABI på mer än 15-20% efter ansträngning indikerar oftast signifikant benartärsjukdom.
Differentialdiagnos vid claudicatio intermittens?
- Spinal stenos (nedåtstrålande smärta som förvärras vid stående och extension av ryggraden)
- Artros (besvär efter att ha suttit stilla)
- Muskelbristning eller ligamentskada (smärta vid start av rörelse)
- Kronisk kompartmentsyndrom
- Nervrotskompression
Behandlings rekommendation vid claudicatio intermittens?
I första hand rekommenderas konservativ behandling. Om patienten ej upplever förbättring, om besvären hindrar patienten från att arbeta eller om patienten endast kan gå mycket korta sträckor övervägs vidare åtgärder.
Konservativ behandling vid claudicatio intermittens?
- Rökstopp
- Gångträning
- Viktminskning
- Statiner
- Clopidogrel 750 mg/d
Behandling vid symtomgivande claudicatio?
- Endovaskulär intervention (alt)
2. Öppen operation
Vad är definitionen av kronisk kritisk extremitetsischemi?
- Symtom som förelegat > 2v
- Vilovärk / ansträngningssmärtor
- Arteriella bensår/fotsår
- Förekomst av eller risk för gangrän
Hur vanligt är kronisk extremitetsischemi?
Incidens 40 / 100 000 år
Vad kan kronisk kritisk extremitetsischemi orsakas av?
- Ateroskleros
- Vaskulit (Inflammation, kan orsaka arteriell ocklusion)
- Popliteaaneurysm med perifer embolisering/ocklusion
- Strålbehandling (–> Fibrotisering som kan leda till ischemi)
- Popliteaentrapment (poplitea hamnar i kläm)