Kardiologia cz.1 Flashcards
GLIKOZYDY: mechanizm działania ino+
Mechanizm działania inotropowo dodatniego: polega na specyficznym i odwracalnym
blokowaniu ATP-azozależnej pompy sodowo-potasowej zlokalizowanej w błonie komórkowej
kardiomiocytów. Efektem zahamowania jej działania jest stopniowe zwiększenie się stężenia
Na+ w płynie wewnątrzkomórkowym w wyniku czego następuje hamowanie aktywności
wymiennika Na+/Ca2+ (gdyż w warunkach normalnych spadek Na+ w płynie
wewnątrzkomórkowym [w wyniku ich wypompowywania] prowadzi do uruchomienia czynności
tego wymiennika). Dochodzi więc do zredukowania dokomórkowego transportu Na+ przez
wymiennik Na+/Ca2+ i w efekcie jony wapniowe są zatrzymywane wewnątrz komórki (czyli
następuje zahamowanie wymiany pomiędzy Na+ znajdującymi się pozakomórkowo, a
wewnątrzkomórkowo znajdującymi się Ca2+). Zawartość Ca2+ w siateczce sarkoplazmatycznej
wzrasta i w czasie potencjału czynnościowego uwalniana jest zwiększona jego ilość (= większa
dostępność dla elementów kurczliwych), co w efekcie daje silniejszy skurcz mięśnia sercowego.
GLIKOZYDY: mech działania chrono-
Mechanizm działania chronotropowo ujemnego – przyjmuje się, że działanie to jest
następstwem:
* zwiększenia wrażliwości baroreceptorów,
* pobudzania aktywności układu przywspółczulnego (zwiększają napięcie nerwu błędnego,
czego efektem jest hamowanie czynność węzła zatokowo-przedsionkowego i węzła
przedsionkowo-komorowego, co prowadzi do zwolnienia pracy serca),
* hamowania układu współczulnego,
* niektóre źródła podają, że leki te mają bezpośrednie działanie hamujące na węzeł
zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy.
GLIKOZYDY: efekty farmakologiczne
Efekty farmakologiczne (w odniesieniu do glikozydów naparstnicy):
❖ dodatnie działanie inotropowe i tonotropowe (efekty te są stosunkowo słabe)
❖ ujemne działanie chronotropowe i dromotropowe → efekt przeciwarytmiczny
względem przedsionków!
Powyższe zjawiska mają znaczenie pozytywne.
❖ dodatnie działanie batmotropowe dotyczące mięśni komór (zjawisko negatywne, gdyż
stwarza groźbę niepożądanego działania w postaci arytmii komór)
Obok zwiększenia siły skurczu, skracają również czas jego trwania i przedłużają przerwę
rozkurczową serca, czego efektem jest wydłużenie czasu napełniania komór serca krwią
oraz poprawa ukrwienia mięśnia sercowego, gdyż przepływ krwi przez naczynia wieńcowe
odbywa się głównie podczas rozkurczu. Na skutek pełniejszego skurczu mięśnia sercowego
komory serca lepiej opróżniają się z krwi (objętość wyrzutowa serca znacznie się zwiększa).
Wskutek tego oraz w następstwie przedłużenia przerwy rozkurczowej zostaje ułatwiony odpływ
krwi z układu żylnego. Zmniejsza się ciśnienie żylne, następuje wyraźne zwiększenie powrotu
żylnego do serca, ustępują zastoje żylne w narządach, przesięki i obrzęki. Nadmiar płynu
pozakomórkowego po wchłonięciu do krwioobiegu zostaje usunięty poprzez nerki. Należy
jednak zauważyć, że u małych zwierząt dodatnie działanie inotropowe glikozydów naparstnicy
jest relatywnie słabe i zostały one wyparte z lecznictwa weterynaryjnego przez pimobendan.
GLIKOZYDY: podział (tabelka)
nie ma zdjęcia bo premium
GLIKOZYDY: właściwości farmakokinetyczne
Właściwości farmakokinetyczne: Po wniknięciu do krwioobiegu glikozydy wiążą się z białkami
krwi, przy czym trwałość tych połączeń jest różna. Tylko cząsteczki wolne, niezwiązane z
białkami krwi (albuminami) wywierają efekt farmakologiczny, tak więc szybkość działania
glikozydów nasercowych jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia wiązania się z albuminami
osocza (im w większym stopniu wiążą się z białkami krwi, tym wolniej [później] rozpoczyna się
ich działanie). Z farmakokinetycznego oraz klinicznego punktu widzenia glikozydy nasercowe
można zaszeregować do jednej z 3 podstawowych grup:
1. strofantyna G, K
❖ nie wchłania się z przewodu pokarmowego
❖ prawie nie łączą się z białkami krwi dlatego →
❖ działają w ciągu kilku minut (3-5 min.) od chwili podania dożylnego
❖ czas działania krótki – maksymalny efekt po 60 min. od podania, wygasa po ok. 6-8 godz.
❖ nie kumulują się w organizmie
2. digoksyna, lanatozyd C
❖ wchłaniają się z przewodu pokarmowego średnio dobrze (biodostępność digoksyny u
psów ok. 50-70%)
❖ w średnim stopniu wiążą się z białkami krwi (digoksyna ok. 25%)
❖ działanie rozpoczyna się 5-30 min. po podaniu dożylnym (ale strofantyna działa szybciej i
efektywniej gdyż prawie wcale nie wiąże się z białkami krwi), ale maksimum* efektu
występuje po 4-5 godz.
❖ średnia zdolność do kumulacji
3. digitoksyna i inne glikozydy naparstnicy purpurowej
❖ najlepiej wchłaniają się z p. pok. (digitoksyna 90-100%)
❖ w bardzo dużym stopniu wiążą się z białkami krwi (digitoksyna 90-95%) i dlatego ich
działanie rozpoczyna się dopiero po pewnym czasie utajenia (działanie wolniejsze niż
strofantyny, digoksyny, lanatozydu C) – efekt zaczyna pojawiać się po 3-5 godz. od
podaniu per os, natomiast w pełni* ujawnia się dopiero po 7-10 godz.
❖ duże zdolności kumulacji
(*mając na myśli efekt maksymalny po pierwszej dawce; pełen efekt tych leków rozwija się w
ciągu kilku dni – digitalizacja)
Szybkość działania farmakologicznego decyduje o przydatności leczniczej glikozydów.
Ponieważ działanie farmakologiczne rozpoczyna się z chwilą dostatecznego nasycenia mięśnia
sercowego lekiem, stąd glikozydy naparstnicy purpurowej i wełnistej nie nadają się do
terapii ostrej niewydolności serca, lecz służą przede wszystkim do leczenia niewydolności
przewlekłej. W ostrej niewydolności serca można zastosować strofantynę, gdyż działa w
kilka minut po iniekcji, a krótkotrwałość jej wpływu nie stwarza groźby kumulacji w przypadku
konieczności ponowienia iniekcji pełnej dawki leku. Ze względu na krótki czas działania
strofantyna nie jest stosowana w terapii przewlekłej niewydolności serca. Chcę jednak zaznaczyć,
że bieżące wytyczne co do leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca u małych zwierząt
nie uwzględniają stosowania ani strofantyny, ani też glikozydów naparstnicy purpurowej.
GLIKOZYDY NAPARSTNICY WEŁNISTEJ: zastosowanie
Zastosowanie kliniczne* glikozydów naparstnicy wełnistej:
1) Jako leki zwiększające siłę skurczu mięśnia sercowego: Przewlekła niewydolność serca
na tle dysfunkcji czynności SKURCZOWEJ, jako następstwo następujących chorób serca:
* kardiomiopatia ROZSTRZENIOWA
* przewlekła choroba zastawek (= niedomykalność/choroba/endokardioza
zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej)
2) Jako leki przeciwarytmiczne: Zaburzenia rytmu serca (TACHYarytmie) pochodzenia
NADkomorowego:
* częstoskurcz przedsionków
* trzepotanie przedsionków
* migotanie przedsionków
Od czasu wprowadzenia do leczenia niewydolności serca u małych zwierząt pimobendanu,
glikozydy nasercowe straciły ogromnie na znaczeniu jako leki działające inotropowo dodatnio*.
Obecnie u psów cierpiących na niewydolność serca wynikającą z dysfunkcji skurczowej zaleca
się stosowanie pimobendanu, jako leku poprawiającego czynność skurczową serca, a nie
digoksyny. Glikozydy naparstnicy, w przeciwieństwie do pimobendanu, nie przedłużają życia
pacjentów cierpiących na zastoinową niewydolność serca; należy jednak dodać, że leki mogą
zmniejszać nasilenie objawów klinicznych (czyli poprawiać jakość życia) i zapobiegać
pogarszaniu się stanu zdrowia.. Digoksyna także bywa stosowana w terapii tej choroby, ale
NAJCZĘŚCIEJ JAKO LEK PRZECIWARYTMICZNY (a nie jako lek zwiększający siłę
skurczu serca) do profilaktyki i TERAPII ARYTMII NADKOMOROWYCH celem
zmniejszenia odpowiedzi komór na stymulację przedsionkową (tego typu arytmie często
towarzyszą niewydolności serca, stąd ich leczenie stanowi jeden z elementów terapii tej
choroby). Obecnie jest to główne wskazanie do stosowania digoksyny w lecznictwie małych
zwierząt. Uwaga: nieskuteczne w arytmiach komorowych, mogą je zaostrzyć.
GLIKOZYDY: przeciwwskazania (5)
Przeciwwskazania
* kardiomiopatia PRZEROSTOWA (m.in. dlatego, że leki te mogłyby nasilić: przerost
mięśnia sercowego i zwężenie drogi odpływu, a ponadto zwiększałyby zużycie tlenu →
niedotlenie mięśnia sercowego),
* zwężenie zastawki aorty (efekt inotropowy dodatni → nasilenie zwężenia drogi odpływu)
* BRADYarytmie (w tym blok przedsionkowo-komorowy; działając chronotropowo
ujemnie, leki te pogłębiłyby bradyarytmię),
* tachyarytmie KOMOROWE (leki te mają potencjalne działanie arytmogenne wobec
komór, stąd mogłyby nasilić to zaburzenie).
* hipokaliemia
GLIKOZYDY: działania niepożądane 4 + współczynnik terapeutyczny
Działania niepożądane:
* wymioty, brak łaknienia, biegunki, bóle brzucha (stany spastyczne) → efekt pobudzenia
układu parasympatycznego,
* możliwość powstania zatorów tętniczych (mózgowych, krezkowych nerkowych) -
dochodzi do nich może wskutek wypchnięcia przez lepiej kurczące się przedsionki i
komory materiału zatorowego (wytworzone uprzednio zakrzepy przyścienne) do układu
tętniczego,
* glikozydy pogarszają bilans tlenowy mięśnia sercowego → wzrost zapotrzebowania na
tlen w związku ze wzrostem pracy skurczowej i kompensacyjnym jego przerostem
(zwykle jest to jednak wyrównywane przez poprawę ukrwienia mięśnia sercowego),
* objawy zatrucia, czyli zaburzenia rytmu serca takie jak: skurcze dodatkowe, blok
przedsionkowo-komorowy, nadmierne zwolnienie pracy serca i przedwczesne
skurcze komorowe.
Pewne rasy psów (doberman) i koty są bardziej wrażliwe i częściej występują u nich działania
niepożądane.
Pamiętaj: Glikozydy nasercowe są lekami o wąskim współczynniku terapeutycznym*
(marginesie bezpieczeństwa / oknie terapeutycznym) – należy sobie uświadomić, że glikozydy
należą do jednych z najbardziej toksycznych leków, gdyż istnieje niewielka różnica między
wielkością dawki leczniczej (skutecznej) a dawki toksycznej.
*współczynnik terapeutyczny [leczniczy] – jest to stosunek dawki wywołującej objawy toksyczne [lub
śmierć] do dawki działającej leczniczo. Im ten wskaźnik jest większy tym lek jest bezpieczniejszy
GLIKOZYDY a hipokaliemia
Dlaczego hipokaliemia predysponuje do zatrucia glikozydami nasercowymi?
K+ i glikozydy nasercowe współzawodniczą (antagonizm konkurencyjny) o miejsce na pompie
sodowo-potasowej. W przypadku hipokaliemii niedobór potasu powoduje zwiększenie się liczby
wolnych miejsc przyłączania do ATP-azozależnej błonowej pompy sodowo-potasowej, które
wykorzystują glikozydy. W tej sytuacji więcej cząstek leku /niż to ma miejsce przy prawidłowym
poziomie potasu/ wiąże się z pompą sodowo-potasową → dochodzi do nadmiernego działania
glikozydów nasercowych → arytmie.
* hipokaliemia → nasilenie działania glikozydów nasercowych
* hiperkaliemia → osłabienie działania glikozydów nasercowych
GLIKOZYDY: najczęstsze przyczyny zatruć (6)
Najczęstsze przyczyny zatruć:
* stosowanie zbyt dużych dawek
* hipokaliemia (stosowanie diuretyków pętlowych bez suplementacji potasu)
* hiperkalcemia (Ca2+sumują swój dodatni inotropowy wpływ z działaniem glikozydów
naparstnicy)
* hipomagnezemia (dlatego, że fizjologicznie Mg2+obniżają kurczliwość i pobudliwość mięśnia
sercowego)
* hipernatremia
* niedoczynność gruczołu tarczycowego (z kolei przy nadczynności obniża się wrażliwość
mięśnia sercowego na glikozydy, powinno się wtedy stosować odpowiednio większe dawki)
U dobermanów często rutynowo stosowane dawki wywołują działania niepożądane, stąd nieraz
wymagane jest wyjściowe obniżenie dawki glikozydów u tej rasy.
GLIKOZYDY: leki w zatruciach 6
Leki stosowane w terapii zatruć glikozydami nasercowymi:
* płukanie żołądka, środki przeczyszczające lub leki wiążące glikozydy na terenie przewodu
pokarmowego: cholestyramina.
* związki potasu i.v. („antagoniści glikozydów”, hamują arytmie wywołane przez glikozydy
nasercowe poprzez wypieranie glikozydów z miejsc ich związania na pompie sodowo
potasowej); podawać ostrożnie, ponieważ zbyt szybki wlew może wywołać migotanie komór.
* werseniany i.v. (tworzą kompleksy z Ca2+ ze względu na właściwości chelatujące).
* leki przeciwarytmiczne: u małych zwierząt stosuje się głównie fenytoinę i lidokainę; w
sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia: lidokaina i.v. (lidokaina jest lekiem z wyboru
przy wystąpieniu tachykardii komorowej wywołanej podaniem glikozydów naparstnicy).
* przy silnej bradykardii: atropina (przyspiesza pracę serca; lek do terapii bradykardii
zatokowej).
* Digitalis-Antidot (Digibind): przeciwciała wiążące digoksynę.
GLIKOZYDY: interakcje 6
Ważniejsze interakcje glikozydów nasercowych:
* β1-lokery – niebezpieczeństwo wystąpienia bloku serca (przypomnij sobie! leki blokujące
receptory β1-adrenergiczne w sercu zwalniają jego pracę; również glikozydy działają
chronotropowo ujemnie → sumowanie się tych działań może prowadzić do bloku serca)
* równoczesne stosowanie chinidyny (także działa chronotropowo ujemnie) powoduje 2-4
krotny wzrost stężenia glikozydów we krwi w następstwie wypierania ich z połączeń z
białkami osocza → zatrucie
* spironolakton, prazosyna, amiodaron – również zwiększają stężenie glikozydów we krwi
* pamiętaj! jony wapnia także działają inotropowo dodatnio → możliwość wywołania
niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca!
* pamiętaj! w stanach hipokaliemii (diuretyki pętlowe) dochodzi do nasilenia działania
glikozydów nasercowych = skuteczne dawki glikozydów są mniejsze od dawek przeciętnych,
a prawdopodobieństwo zatrucia znaczne; wynika to z tego, że potas ma działanie
antagonistyczne wobec glikozydów nasercowych
* diltiazem, werapamil, nifedypina – powodują zwiększenie stężenia glikozydów w osoczu +
wykazują działanie chronotropowe ujemne (to ostatnie nie dotyczy nifedypiny) → sumowanie
się tych działań może prowadzić do bloku serca!
B1-ADRENOMIMETYKI: mechanizm
Mechanizm inotropowo dodatniego działania dopaminy i dobutaminy
Leki te po przyłączeniu do receptorów 1-adrenergicznych w komórkach mięśnia sercowego
aktywują cyklazę adenylową. Enzym ten konwertuje ATP do cAMP, który aktywuje kinazy
białkowe, co z kolei powoduje fosforylację białek błonowych związanych z kanałami
wapniowymi (ta fosforylacja powoduje otwarcie kanałów wapniowych). W efekcie tego
następuje
wzrost
przepuszczalności
błon
komórkowych dla zewnątrzkomórkowo
zlokalizowanych Ca2+ i dalej napływ wapnia do komórek. Zwiększa się więc stężenie Ca2+ w
cyoplazmie komórek mięśnia sercowego, a więc wzrasta jego dostępność dla elementów
kurczlliwych. Dochodzi więc do zwiększenia kurczliwość = siły skurczu mięśnia sercowego.
B1-ADRENOMIMETYKI: efekty 3+2
Efekty farmakologiczne
* zwiększona kurczliwość / działanie inotropowo dodatnie,
* zwiększone przewodnictwo w sercu / działanie dromotropowo dodatnie,
* zwiększona częstotliwość pracy serca / działanie chronotropowo dodatnie.
Efektem powyższych działań jest zwiększenie pojemności minutowej serca i wzrost ciśnienia
krwi. Leki te nie zmniejszają ciśnienia żylnego i związanego z tym ryzyka obrzęku płuc (w takich
przypadkach należy dodatkowo podawać leki moczopędne lub leki rozszerzające naczynia).
B1-ADRENOMIMETYKI: dopamina
Wpływ dopaminy na kurczliwość naczyń krwionośnych jest zależny od dawki. W małych
dawkach pobudza receptory dopaminergiczne, a w większych dawkach pobudza kolejno
receptory 1-adrenergiczne i 1-adrenergiczne. Ze względu na agonistyczne działanie na
receptory dopaminergiczne w naczyniach nerkowych, trzewnych i wieńcowych rozszerza je,
zwiększając w nich przepływ (zmniejszenie oporu obwodowego); w większych dawkach
rozszerzenie naczyń jest również wynikiem pobudzania przez dopaminę receptorów 1
adrenergicznych zlokalizowanych w ich obrębie. W dużych dawkach (5-10 µg/kg m.c./min.)
dopamina pobudza jednak receptory α1-adrenergiczne naczyń obwodowych, powodując ich
skurcz = wzrost oporu obwodowego (jako że w większości naczyń zdecydowanie przeważają
liczbowo receptory α1-adrenergiczne nad receptorami 1-adrenergicznymi, stąd występuje skurcz,
gdyż wpływ dopaminy na receptory α1-adrenergiczne dominuje nad jej oddziaływaniem na
receptory 1-adrenergiczne). Przypominam! Dopamina jako jedyna katecholamina endogenna
pobudza receptory dopaminergiczne w tętnicach nerkowych, co powoduje ich rozszerzenie i
poprawia perfuzję nerek; prowadzi to do wzrostu diurezy. Ze względu na swoje diuretyczne
właściwości, dopamina znajduje zastosowanie w terapii przednerkowej niewydolności nerek.
Pozytywnymi skutkami terapii dopaminą są: poprawa czynności skurczowej serca i zwiększone
wydalanie moczu. Negatywną stroną podawania dopaminy w większych dawkach jest
niekorzystny wpływ na serce, gdyż lek ten zwiększa opór obwodowy (obciążenie serca) i
zapotrzebowanie serca na tlen.
