K8: Kvinde, mor og barn cases Flashcards

Question

Gravid med tvillinge i uge 28. Deler morkage. Følges med skanninger pga. mistænkt sIUGR/TTTS. Spændt mave i uge 24 + forskellig størrelse og fostervandsmængde. Proteinuri, BT 155/90. Kommer nu ind med tiltagende kraftige plukkveer. 1. Hvilken behandling overvejer du? 2. Hvad er diagnosen og hvordan vil du behandle den? (Efter info omkring børnerne efter fødsel fra svarkort)

Answer 1

1. Behandlingsovervejelser * Indlæggelse * Tractocile * Antibiotika * Roligt regime * Lungemodnende behandling (er dog givet ved laserbehandling) * Forløsning * Lutinus i rolig fase 2. Diagnose + behandling: * TAPS (twin anemia polycythaemia syndrome) * Behandles med blodoverføring fra polycytæmisk til anæmisk tvilling ## Footnote **Efter fødsel er den ene tvilling større end den andre, og rød i huden. Den lille tvilling er bleg i huden.**

Answer 2

1. Se billede * Regelmæssige cykli mellem 21 og 35 dage er normalt * Metroragi = Varierer med mere end 14 dage 2. Undersøgelser: * Vejning * Blodtryk * Urinscreening * GU, vaginaleksploration og bækkenvurdering kun ved indikation hertil 3. GDM screening * Risikofaktorer: * Kvinder med tidligere GDM * Overvægt før graviditeten (BMI \>= 27 kg/m2) * Familiær disposition til diabetes (forældre, bedsteforældre, søskende, børn) * Tidligere fødsel af barn med vægt \>= 4.500 gram ved fødsel * Kendt polycystiskovariesyndrom PCOS * Hvornår? * Uge 14-20 + 28-30 * Tidligere GDM, 2+ risikofaktorer * Kun uge 28-30 * Kun 1 risikofaktor * Alle der er screenet tidligere i graviditeten og fundet negative * Flerfoldgraviditet * Glukosuri skal testes uanset hvornår, hvis der ikke er mindre end 4 uger siden sidst OGTT * Hvordan? * OGTT * 75g glucose, mål glykæmi efter 2 timer * \> 9 mmol/l = GDM

Answer 3

1. Inden for 6-10 dage. Obs-rødme og irritation/ infektion 2. Inden for 48 timer 3. Minimum én gang ugentligt 4. Hver dag 5. Utilstrækkelig ernæring/ikke modermælkspræget 6. Inden for 24 timer 7. Dehydratio/Utilstrækkelig ernæring 8. 10% 9. 10 dage efter (de fleste efter 7, alle SKAL efter 14 dage) 10. 120-140 BPM, ned til 75 BPM i dyb søvn 11. 1/6 af fødselsvægten 12. Drenge: 3300 g [3700 g], piger: 3200 g [3500 g] (WHO [Sverige]) 13. 95% og 60% 14. WHO; 6 måneder, SST; 4 mdr. 15. Ryggen (frit når de kan vende sig selv, som de har lyst til) 16. 60% og det er alm. ukonjugeret hyperbilirubinæmi 17. 2. levedøgn 18. Væk efter 14 dage (ellers obs. konjug. hyperbili) (obs. Modermælksinduc.) 19. GA til GA+10

Answer 4

1. **Hvad vil du lægge særlig vægt på ved den objektive undersøgelse?** * AT! * Første indtryk: Slap, irritabel, truet? * Hvad ser vi med en gang? * ABCDE * Luftveje? * RR, åndenød, inddragninger, st. p, cyanose, SAT? * HR, kapillærrespons, st. c, perifer temperatur? * Top til tå: Farver, udslæt, petekkier, fontaneller? * Nakkerygstivhed * Temperatur? (lidt irrelevant, AT vigtigst!) * Vår patient: * Gråbleg, slap * Kapillærrespons 4-5 sekunder * Irritabel og pirrelig ved manipulation * Sat 97% * Diskrete inddragninger, takypnø * St. c et p uden mislyde og bilyde * HR 190 * Lidt indsunken fontanelle * Temp 38 * Ingen petekkier eller ande hudforandringer 2. **Hvad vil du spørge til og hvorfor for at uddybe anamnesen?** * ****Madindtag, opkast/gylp, afføring, urin? * Vægt, ændringer? * "Anfald" (stiv, slap, apnø, kontakt?) * Graviditet og fødsel? * Problemer? * Vandafgang (hvor længe inden fødsel?) * UVI (gruppe-B strep.?) * Andre syge i familjen (eksponering)? * Vår patient: * Ikke diet sidste 12 timer * Lille vægttab siden fødsel * Aftagende vandladning * Uden anfald * 12 timer vandafgang * Blærebetændelse hos mor * Meget snottet søster 3. **Hvad vil du gøre?** * ****Symptombehandling: ABC * Respiratory: Sug, ilt, CPAP, respirator * Circulation: NaCl 10 ml/kg, blod, TC, FFP * Sepsismistanke: * Ampi/genta (cefotaxim) * Hvis GBS findes: Penicillin * Evt. Acyclovir (herpes) * Evt sonde med modersmælk(serstatning) * Udredning: * Blodsukker * Infektionstal * Syre-basetal med laktat * Bloddyrkning * Lumbalpunktur * Vår patient: * Normal syre-basetal, laktat 4,2 * BS 11,2 (stresudløst) * CRP 92 * Leukocytter 25, neutrofile 15 * Normale trombocytter og PP/INR * Lumbalpunktur: 3600 leukocytter, primært polynukleære, sukker 1.0 * Dyrkning viser senere GBS i blod + spinalvæske 4. **Diagnoseforslag og behandling?** * ****GBS udløst sepsis og meningitis * Behandling: Penicillin iv 14 dage * Om GBS streptokokker: * Sepsis: 4/1000 * Meningitis: 0.4/1000 * Risikofaktorer: * Langvarig vandafgang * Mor koloniseret/infiseret (UVI) * Præmaturitet * Aspiration * Tidlig GBS: \< 72 timer * 2/3 * Sen GBS: 5 dage til 3 mdr. * 1/3, oftere meningitis, osteomyelit, synovit * 10% af overlevende får varige mén: * Mental retardering * Hemiparese * Døvhed * Blindhed * Andre bakterier: * E-coli, listeria, s. epidermidis, klebsiella, enterococcer * Vira: * CMV, enterovirus, herpes, hepatitis * Differentialdiagnose: * Enterovirus med lignende symptomer * Enterovirus i spinalvæske og afføring * Ofte normale infektionstal (let forhøjet) * Rammer oftest spedbørn * Viral hjernehindebetændelse til følge * Sommer og efterår * Drenge mere modtagelige * Selvlimiterende * Pamol

Answer 5

1. **Diagnoseforslag med begrundelse?** * ****Pylorusstenose: * Eksplosive opkastninger * 5 uger gammel * Om pylorusstenose: * 3,5/1000 * Arvelighed spiller ind * 4:1 (drenge:piger) * Kraftig hypertrofi af pylorus * Canalis pylori mister peristaltik og lukkes * Gastroenteritis: * Måske, opkastninger og skrigeture * Kolik: * Skrigeture * Mælkeallergi? Infektion? Andet? 2. **Anamnese?** * ****Madindtag, afføring, urin * Mønster i opkastninger? Hvornår? Hvordan? * Andre symptomer? * Vægtændringer? * Hud? (farve, udslæt?) * Respiration? * Sygdomme hos nærkontakte? * Graviditet og fødsel? * UVI, vanafgang, lagvarig fødsel? * Vår patient: * Mor med tynd afføring de sidste dage * Ingen tynd afføring hos barnet * Ingen langvarig fødsel eller tidlig vandafgang * Ingen sygdom i familjen * Skriger kun i forbindelse med gylpning * Mistanke væk fra kolik * Kolik: Uforklarlige skrigeture 3+ time om dagen 3+ dage i ugen i tre uger hos børn under 6 mnd. * Eksplosive opkastninger i 1 døgn * Vægt 3690 g ved fødsel, nu 4700 g * 202 g/uge, normalt 100-150 g/uge * Dier hver anden time * Eneste måde at trøste barnet på * Bedre om natten (sover længre) * Afføring flere gange/dag de første uger * Nu ca 1x andenhver dag, modersmælks-præget * Kiropraktor 1x/uge (skrigeture) * 3 dage inden startet med mælkesyrebakteriedråber (kosttilskud) 3. **Undersøgelser?** * ****Væsketal (dehydratio) * Infektionstal * Syre-base tal (opkastninger, metabolisk alkalose) * Vægt * Objektiv us (hydrationsstatus, abdomen, ventrikelperistaltik!) * UL abdomen (pylorustumor) * Vår patient: * Normale infektionstal (CRP, leukocytter, trombocytter) * Normale væsketal (karbamid, kreatinin, Na, K) * S/B: pH 7,43, BE +1,6 stigende til +2,2 * UL: Ingen pylorustumor 4. **Diagnose og behandling?** * ****Overspisning!**** * 3 timer mellem måltider (kostregulering) * Trøstes hos far * Stop mælkesyrebakteriedråber * Stop kiropraktorbehandling

Answer 6

1. **Uddyb anamnesen?** * ****APGAR? * Graviditet, fødsel? * UVI? Vandafgang? Langvarig fødsel? * Navlesnormålinger? CTG-fund? * Vår patient: * Ukompliceret graviditet * Normal mængde fostervand * Ikke langvarig fødsel (\< 18 timer) * Spontan, vaginal fødsel * APGAR 9/1, 10/5, normale NS værdier * Mor subfebril, UVI mistænkes * GA 35+5, FV 2885 g, FL 50 cm, HOF 32 cm 2. **Plan?** * ****Indlæggelse (knirkende respiration) * IRDS * CPAP, sonde * Early feeding (hypoglykæmi, præmatur) * Overvågning med sat (mætning, HR) * Bestil: * S/B-status * Infektionstal 3. **Videre info:** * ****Normal S/B statur * pH 7.34 * BE -2.3 * pCO2 5.9 * Nasogastric sonde * 16 ml MME (modersmælkserstatning) * Hypoglykæmiprævantion * Stort behov for ernæring * Sondemad gør pt. dårlig * Udsættende respiration * Bradykardi * Cyanose * SAT 70% * Ventileres kortvarig på maske * Respiration og hjerteaktion retter sig * Sug * Masse MME i mund, næse, svælg 4. **Hvad gøres nu? Diagnose? Behandling?** * ****Rtg. oversikt abdomen + thorax * Ventrikelsonde ved Th2 * Esofagusatresi * Operation 1-2 dage gammel

Answer 7

1. **Hvad er IUGR og SGA?** * ****IUGR: Afvigelser i intrauterint vækstmønster * SGA: Mere end 2 standarddeviationer under normal vægt ved GA ved fødsel 2. **Hvad er årsager?** * ****Maternelle: * Dårlig ernæring og vægtøgning * Alkohol, stoffer, rygning * Kroniske sygdomme * Hypertension, præ-eklampsi * Utero-placentale: * Flerfoldsgraviditet * Uterus malformationer * Placentainsufficiens * Føtale: * Kromosomabnormiteter * Vertikal transmission af infektion 3. **Hvad er komplikationer?** * Præmatur fødsel * Respiratory distress syndrome(RDS) * Cyanoseanfald pga. RDS eller cerebral skade * Ikterus * Hypoglykæmi (15% af alle SGA) * Hypocalcæmi * Intracraniel blødning (størst risiko ved FV \<1500 g) * Retinopathy of prematurity (ROP) * Motoriske udviklingsforstyrrelser (cerebral parese)

Answer 8

1. **Optage en udførlig obstetrisk anamnese** * Spørge efter vandrejournal * Mærker liv? Blødning, plukkveer? * Infektioner el. under graviditeten? * Præeklampsisymptomer? * Syn, hovedpine, ødem, epigastriesmerter, skummende urin? * Blodtryk, urinstix? * Tobak, alkohol, ernæring? * Kendte sygdomme? Mediciner? * BMI? Vægtøgning? * Aktivitet? * Stres, arbejde, belastninger? * Hvordan var gravidit og fødsel med Malte? 2. **Forklare patienten om, hvad der kan være årsag til at hendes foster er for lille** * ****Relativt høj alder * Lav PAPP-A værdi * Påvirket flow i umbilicalarterien * Evt det der har kommer frem i anamnese (rygning, alkohol, sygdomme, sidst graviditet?) 3. **Forklare den gravide, hvad den tilstand du mistænker betyder for gravidteten, for barnet og for den gravide efter fødslen** * ********Graviditeten skal følges ekstra med gentagne ultralydskanninger. * Hyppigheden af kontrollerne vil afhænge af ultralydsfundene fra gang til gang * Fødslen formentlig vil blive sat i gang før tid, og måske må der laves kejsersnit. * Der vil måske blive givet lungemodnende behandling til mor. * Barnet er muligvis så lille, at det skal indlægges på pædiatrisk afdeling. * Moderen er siden hen i livet disponeret for hjertekarsygdome i højere grad end kvinder, der har født normalt store børn.

Answer 9

**_Cytomegalovirus (CMV_** * Almindelig infektion * Smitte ved slimhindekontakt * Reaktivering eller primærinfektion under graviditet: * 1-2% transmission til foster ved reaktivering * 30-50% transmission til foster ved primærinfektion * 10% symptomer ved fødsel, 10% senere * Risiko hele graviditet, størst første halvdel * Øget risiko for abort og IUGR * 10% har svære symptomer ved fødsel: * Mikrocefali * Hepatitis * Hepatomegali * Splenomegali * Chorioretinitis * Opticusatrofi * Trombocytopeni * Icterus * Pneumoni * Myocarditis * Kramper * Apnø * Mortalitet 10% * Langtidssequela 90% * Lettere retardation og høreskader: 10% * 80% av børnerne er og forbliver raske * Diagnostik: * Påvisning af CMV DNA indenfor 2 uger efter fødsel * Svælgsekret, urin, blod, eller væv

Answer 10

Gastroenterologi Cases 28.5.21 Peter, 14 år, henvist fra egen læge med mavesmerter og **diarré gennem 2 måneder.** Ublodig diarré, **vægttab 5 kg** (52 kg – 47 kg), mavesmerter lavt i højre side efter måltiderne. Nedsat appetit. Passer skolen uden fravær, går på toilet i pauserne. Overvejer at stoppe til fodbold pga manglende energi og udslæt på benene (ømt Objektiv undersøgelse: **Lille, bleg og spinkel,** ingen pubertetsudvikling (Højde – 1,8 SD, vægt – 2,5 SD). Mistanke om **udfyldning** lavt i højre fossa svarende til ileocøkalstede Hvilke ”faresymptomer” var det hos Peter ? **diarré gennem 2 måneder. vægttab 5 kg** **Lille, bleg og spinkel,** **Mistanke om udfyldning** Blodprøver: Hæmatologi (anæmi, leucocytose), jernstatus (ferritin). inflammationsmarkører (CRP), levertal, væsketal. albumin Afføringsprøver: tarmpatogene, ormeæg/cyster, vira, CALPROTECTIN (fra neutrofile i tarmmucosa) (Hgb 5.8, Crp 47, leucocytose 15.7, nedsat Albumin 29, Calpro 3200 mg/kg ( normalt 0-50) HVAD NU ? **IBD diagnostisk:** **Gastroskopi + Koloskopi** **MR Scanning af tyndtarmen (evt. PET-CT eller PET-MR)** Individuel baseret afhængigt af sygdomslokalisation og sværhedsgrad/væksthæmning. **A1. Ernæringsterapi (lever af sondemad /ernæringsdrikke i 6-8 uger)** **A2. Binyrebarkhormon (Prednisolon)** **B. Immun modulerende behandling (Azathioprin/Metrotrexat)** **C. Biologisk behandling (Monoklonale antistoffer)** **(Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab)** **Ved svær væksthæmning og perianal sygdom:** **biologisk behandling som det primære valg**

Answer 11

Karen, 12 år Indlægges akut pga feber og blodig diarré x 8 i døgnet, symptomer gn 1 uge. Ingen rejseanamnese, usikkert vægttab Smerter især i forbindelse med afføring (tenesmi) Moster har stomi pga colitis ulcerosa Afføringsprøver uden tarmpatogene, parasitter eller vira Anæmi med Hgb på 3.2, Crp 98, Leucocytose 21, Trombocytose. Albumin normal Calpotectin 6000 mg/kg (0-50) Hvad nu ? **Du planlægger blodtransfusion, i.v. antibiotika og væske samt udredningsprogram:** **Gastroskopi + Koloskopi + MR tyndtarmen** **Behandling:** Vurdering af sværhedsgrad Let/moderat: 5-ASA (mesalazin) Svær/pancolitis: binyrebarkhormon – peroral eller i.v. Ved manglende effekt: biologisk behandling Ved steroid dependent sygdom: biologisk behandling Ved manglende effekt: operation (kolektomi, stomi, pouch) Case Karen: **Blodtransfusion, solumedrol i.v., prednisolon, Azathioprin** **Efterfølgende Infliximab (anti TNF-Alfa)**

Answer 12

Din næste patient i ambulatoriet: 5 mdr. gammel dreng (Victor), skriger efter måltiderne, gylper stadig meget, faldende vækstkurve ( vægt fra + 1 SD til – 1 SD) Indlagt 3 mdr. gammel med ”kløjs” – kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter måltid. Udskrevet uden udredning. Ernæres med modermælks erstatning (NAN) – amning ophørt 4 uger gammel. Hvad nu ? **2 døgns observationsindlæggelse** **Barnet er ”skrålsk” og gylper efter alle måltider, synkesmerter, sygeplejerskerne (de erfarne) kan se gentagne synkebevægelser** Refluks sygdom – (fare)symptomer ? **Gylper stadigt, vægthæmmede** Sammenhæng med mælkeallergi ? **primær behandling er komælksfri diæt** Udredning ? **Urinstix i.a. (kronisk UVI – gylp/opkastning/dårlig trivsel)** **Blodprøver i.a.** **Forsøg på mælkefri diæt uden effekt (hydrolysat)** **Gastroskopi – let esophagitis (grad A)** **Biopsi – inflammation/øget basal zone** **pH måling – forhøjet refluks index (syrebelastning, % del af tiden med pH under 4) på 12.3 % (normalt op til 6 %)** Behandling: **omeprazol 10 mg i 3 måneder, derefter 5 mg i 2 uger – godt effekt, bedring i trivsel.**

Answer 13

Nicki er 10 år gammel, obstipation og fækal inkontinens, tilstede gn. 3 år, tidligere renlig. Henvist fra egen læge – mor siger ”nu må der ske noget” Movicol Junior (1 brev) uden effekt. Vil ikke bruge skolens toiletter (holder sig), uheld især hjemme når han spiller (alt for meget) computer (og holder sig igen). Forældrene fraskilte, ser sjældent far. Mor har læst om Hirschsprungs sygdom på internettet. Hvad nu ? **\< 3 afføringer ugentligt (ja)** **Fækal inkontinens mindst en gang ugentligt (ja)** **Anamnese med ekstrem tilbageholdelse af afføring (ja)** **Anamnese med smertefuld og/eller hård afføring (ja)** **Anamnese med kvittering af meget store mængder afføring (ja – det stoppede toilettet)** **(INGEN FARESYMPTOMER – ”husk drengen med Crohns sygdom”)** Obj us: **fæces i rectum samt venstre colon** **Udtømning 1-2 gram PEG/kg eller klyx i rectum (4 breve dagligt, samt faste toilettider)** Plan: **pædagogik og tålmodighed samt PEG/movicol (udtømning og vedligeholdelse behandling)** Hvordan overbeviser du mor om mere PEG/movicol når der er uheld ? IKKE behov for udredning hvis der ikke er faresymptomer Fækal inkontinens – 90-95 % underbehandlet obstipation **(vigtigste komponent: tilbageholdelsesadfærd)** Overvej ledsage problemer med manglende effekt af behandlingen: compliance ?, omsorgssvigt/misbrug, ADHD ?, mental retardering?) Men hvordan var det nu med Hirschsprungs sygdom ? Hirschsprungs sygdom – manglende nerveceller – motilitet **Medført – oftest symptomer lige efter fødslen** **Sen mekonium afgang ( efter 48 timer) ?** **Meget stort abdomen (ligner barnet en badebold)?** **Spagetti/blyant afføring ?** **”medfødt obstipation” eller obstipation på amning (alm på modermælkserstatning)** **Vedvarende manglende effekt af relevant obstipationsbehandling hos større børn.** **(patienten havde ingen af disse fare ”signaler” i anamnesen)**

Answer 14

Line 13 år Periumbilicale mavesmerter – værst om morgenen Udtalt skoleforsømmelse Svømning x 2 – rider/har hest x 3 (mindst) Far er selvstændig – mellemstor virksomhed Mor er tidligere danmarksmester i dressur Line klarer sig godt i skolen – trods fraværet Altid orden på tingene Mindre smerter i ferier og weekender Ingen gastrointestinale faresymptomer ”og det er i hvert fald ikke psykisk” **Gennemgang af anamnesen mhp faresymptomer** **Fokus på hyppigste gastrointestinale lidelser (obstipation, cøliaki, laktoseintolerans)** **Mindre/minimalt udredningsprogram (blodprøver, calprotectin)** **Undgå en odysse af somatiske undersøgelser eller at ”skubbe” patienten rundt i systemet** **Bio-Psyko-Social tilgang** **Stå Fast (ikke en reklame for Brinkmann) og ikke ”over” udrede** **Forklaringsmodel for smerterne – ændret perception** **Genskabe en normal hverdag - inkl. skoledeltagelse** **Psykolog – kognetiv terapi – effekt**

Answer 15

9 årig pige Indlægges med hævelser i ansigtet 1 mdr inden set med hududslæt Alment upåvirket Kreatinin 46 mmol/l (32 -56) P albumin 24 g/l Døgnurin protein: 2800 mg. (1,3 m2) Normal Hgb Normal Ca + fosfat Næsten normal HCO3 Normal komplement Urin: makro og mikroskopisk hæmaturi UL af nyrer: Blære: i.a. Hø nyre er 94 mm lang (95 percentil) og ve nyre er 90 mm (75 percentil) **Nephrotic syndrome:** idiopathic vs. congenital Heavy proteinuria (3+ dipstick, 1000 mg/m2/day) Oedema Hypoalbumenia Velegnet nyrebiopsi, hvor der ses en mesangioproliferativ glomerulonephritis med et segmentært præg samt cirka 10% friske halvmåner. Ved immunfluorescens samt immunhistokemisk mærkning ses nedslag af IgA, der dog dominerer langs de perifere basalmembraner. Met sandsynlige diagnose er en IgA nephritis. Elektronmikroskopi kan forhåbentligt bidrage til at afklare dette, og denne undersøgelse er blive fremskyndet. Differentialdiagnostisk har vi overvejet en pauciimmun proliferativ glomerulonephritis

Answer 16

8 årig dreng Debut med makroskopisk hæmaturi Proteinuri 1000 mg/døgn, Hypertension Kreatinin 120 mmol/l Komplement C3: lav Strep A test positiv Streptolysin O + streptococ DNAse: positiv + tvivlsom positiv Hvad fejler han? Tydelig glomerulonephritis, som minder mest om en **endokapillær glomerulonephritis,** men med påfaldende mange halvmåner i dette enkelte snit viser **op mod 50% halvmåner. Der er tydelige glomerulær blødning med talrige erytrocytcylindre i tubuli.** Derudover et ret veludtalt interstitielt **ødem** og betændelsesinfiltrat. Immunfluorescens er kun med **nedslag af C3.** Der foreligger således en C3 associeret glomerulonephritis, og differentialdiagnosen står mellem akut postinfektiøse glomerulonephritis og dense deposit disease. For akut postinfektiøs glomerulonephritis taler den **endokapillær hypercellularitet** samt den interstitielle inflammation og fundet af mange erytrocytcylindre. Imod denne sygdom taler, at der ikke er nedslag af IgG og at der er relativt mange halvmåner. I må afvente elektronmikroskopi, men jeg hælder mest til at der foreligger en svær udtalt akut postinfektiøs glomerulonephritis. **De fleste infektioner kan medføre (post-streptokok) postinfektiøs GN** **Inflammation i kapillærvægge pga. immun kompleks dannelser** **Typisk IgG medieret** Reaktionen medfører komplement aktivering **Behov for understøttende beh. + antibiotika**

Answer 17

Extra slide: Er der Pyelonefritis vs. Cystitis ? **Pyelonefritis medfører feber!** **Ved cystitis er der kun lokalsymptomer** **Dog obs! børn under 1 år kan have feber ved cystitis!**

Answer 18

1. **Hvordan håndterer du situationen?** * ****Fælles beslutningstagen * Inkludere partner også * Diskutere muligheder * Risici, støtteapparat, ressurser 2. **Hvilke muligheder findes for kvinden?** * Ansøgning om senabort ved abortsamrådet * Info omkring processen * Risici * Psykologisk støtte * Gå igennem graviditeten * Info omkring risici og forløb * Øget risiko for: * Abort * For tidlig fødsel * Kompliceret graviditet med polyhydramnios og væksthæmning af fosteret * Den gravide informeres om: * Hun vil blive fulgt tættere end vanligt * At barnet skal fødes på RH * Parret må forvente langvarig indlæggelse der før og efter

Answer 19

**_ABC som det første!_** 1. **Optag anamnese** * ****OPQRST * Gravida? para? GA? * Bevægelse (ændringer), blødning, vandafgang, veer? * AT (feber, hovedpine, afføring, kvalme?) * Vandrejournal, scanninger, tidligere tilfælde? * UVI, præeklamsi (HELLP)? * Eksponeringer? (syge i omgangskrets, rejser) * Tidligere gynækologisk anamnese (sygdomme, kirurgi), graviditet, fødsler * SAMPLER * Noget andet patienten mener er vigtigt? 2. **Objektiv undersøgelse** * ****AT (ser pt. syg ut?) * ABCDE * RR, spo2, st. p + c, BT, kapillærrespons, HR * Hud (farve, klam, temperatur) * Temperatur * 4 håndgreb * Uterus * Konstant hård? (Abruptio) * Øm/irritabel? (infektion eller løsning, corionamnoit → uterus er øm hele tiden) * Øm ved skub mod højre? (appendicit) * Kontraktioner? (hyppighed + regelmessighed. regelmæssige obs pretærm fødsel) * Træstetoskop * SF-mål * Vaginalblødning, vandafgang * Mulig GU (kun hvis indiceret, kontraindiceret ved placenta praevia) * Abdominal us (ispektion, palpation) * Ultralyd * Abdominalt: liv, vægt, fostervand, præsentation, placentas lokalisation, flow * Vaginalt: placentas lokalisation, cervixlængde, funneling * CTG * Urinstix (protein, sukker, nitrit, leukocytter, blod) * Blodprøver (CRP, kreatinin, leukocytter med diff, levertal, nyre/væsketal, amylase (Hb)) * Evt. blod + urin D+R * Evt. UL nyreloger, oversigt abdomen, CT, MR 3. **Tentativ diagnose** * ****For tidlig fødsel 4. **Differentialdiagnoser****** * Præeklampsi, HELLP-syndrom * Abruptio placentae, chorioamnioitis, truende uterusruptur, ligamentsmerter, plukkeveer * Graviditetsbetinget intrahepatisk galdestase * UG: hydronefrose, nyre-/uretersten, pyelonefritis, cystit * GI: appendicit, galdesten, ileus, perforeret ulcus, cholecystitis, akut pancreatitis, mesenteriel adenitis, gastroenterit, inflammatorisk tarmsygdom, refluks, akut hepatitis, obstipation * Kar: venetrombose i dybe bækkenvener, mesenteriel trombose 5. **Håndtering (pretærm fødsel)** * ****Akutte fase: * Overflytning til fødeafdeling med neonatal afdeling på sygehuset, når stabil * Info til forældre (fra obstetriker og pædiater) om forventet fødselsforløb, neonatal periode og risici for barnet * GA \> 34+0: * Patienten føder som planlagt/man forsøger ikke at stoppe fødslen * AB: ved GA \<35+6 (GBS-profylakse) * GA 21+0 - 33+6: * Indlæggelse (monitorering og aflastning) * Tokolyse: 1. valg vil være Tractocile (24-48 t) (vehæmmende) * Lungemodning til barnet: Celeston (i.m., til mater) straks og efter 24 timer * Almindelig planlagt forløsningsmetode * Overvej progesteron efter vellykket tokolyse

Answer 20

1. **Optag anamnese** * ****ABCDE! * OPQRST * Onset * Palliation/provocation * Quality * Radiation * Severity * Time * Mærker liv? Vandafgang? Veer? * Gravida? Para? GA? * Vandrerjournal? Scanninger? * SAMPLER * Signs, symptoms * Allergies * Medications * Previous medical history * Last oral intake * Events prior to illness * Risks 2. **Objektiv undersøgelse** * ****ABCDE! * INGEN GU!!! (placenta praevia) * GU inspektion af blødning * UL (placenta lokalisation?) * Abdomen (inspektion, palpation) * UBC * Uterus (øm, irritabel, spændt) * Irritabel/øm: Infektion/løsning * Uøm: Praevia * Barn (de 4 hångreb, træstetoskop, CTG) * Cervix (position, længde, kosistens, dilasion, ledende fosterdel) * Urin: Blod, protein, sukker, leukocytter, nitrit * Blod: Type, BAC-test, koagulationsstatus, væsketal, erytrocytter * D+R blod og urin 3. **Tentativ diagnose** * ****Placenta praevia 4. **Differentialdiagnoser** * ****Vasa praevia * Cervixdysplasi * Cervixcancer * Uterusruptur * Abruptio placenta * PID * Placenta accrete * Tegnblødning * Hæmoride * Cystit * Vaginit * Polypper 5. **Håndtering** * Mindre blødning: * Indlæggelse til blødningsfri i 48 timer * Lungemoding (\< 34 uger) * Tranexamsyre/cyclokapron * Tæt opfølgning (placentalokasion, IUGR) * Aflastning hjæmme * Øjeblikkelig henvændelse ved blødning/veer * Fødslen: * Total eller marginal placenta prævia: * Sectio i GA 37+0 under blødningsberedskab * Risiko for post partum blødning: 10% * Anbefales at føde på hospital med højt beredskab og blodbank * Anti-D, hvis mor rhesus neg og foster rhesus pos/ukendt status * Kraftig blødning: * ABCDE * CTG * Ilt O2 * Tranexamsyre * Evt. akut forløsning (kejsersnit) * Iv adgange (store, 2 stk) * Væsker * Blod, FFP, TC * Trendelenburgposition (ben op, hoved ned) * Bimanual kompression

Answer 21

1. **Anamnese** * ABCDE! * OPQRST (kardiopulmonalt!) * SAMPLER (kardiopulmonalt!) * Gravida? Para? GA? * Graviditetsforløb indtil nu, graviditetskomplikationer, liv, vandafgang, mavesmerter, rygsmerter 2. **Objektiv undersøgelse** * ****ABCDE**** * Sat før og efter mobilisering * BMI * Abdomen: inspektion, palpation * Uterus: inspektion, palpation * Fostervurdering: * (GU) * (UL-scanning:) * Abdominalt: liv, vægt, fostervand, placentas lokalisation, flow * Vaginalt: placentas lokalisation, evt. cervixlængde * De 4 håndgreb * **Hvilke undersøgelser vil du bestille?** * CTG: fostertilstand og kontraktioner * Urinstix (urin til D+R) * Blodprøver: A-gas, D-dimer, troponin * UL-doppler, rtg thorax, EKG, EKKO, spiral-CT eller lungescintigrafi 3. **Tentativ diagnose** * ****Lungeemboli 4. **Differential diagnoser** * Pneumoni, TB influenza, astma, KOL, ukendt hjertesygdom, CF, pneumothorax, graviditetsbetinget cardiohypertrofi 5. **Behandling?** * ****Startes nu! * LMWH * Samlet behandlingstid min. 6 mnd * Seponeres hvis diagnose afkræftes * Mobilisering, strømper, hydration * Tæt opfølgning * Individual plan for LMWH I forbindelse med fødsel: * Som hovedregel nedjusteres terapeutisk dosis til profylaktisk dosis, pauseres * LMWH genoptages 12 timer efter fødsel såfremt god hæmostase * Post-partum: * LMWH til 6 uger post partum * Udredning * Fornyet graviditet: * Profylaktisk behandling?

Answer 22

1. **Hvad er det første du gør på stuen?** * AT: Hvordan ser pt. ud? * ****Primær ABCDE**** 2. **Hvad vil du spørge jordemoderen om?** * ****Blødning: * Nuværende status? * Mængde? * Karakter? * Varighed? * BT, HR, stabil/ustabil pt? * Placenta? * Hele? * Infarkter? * Abnormaliteter? * Uterus: Tonus, kontraktion efter fødsel? * Behov for klippe, sy perineum? (episiotomi?) * Ruptur af membraner? Hvad inkluderet? * Risiko: Langvarig fødsel, præeklampsi, infektion, igangsætning, brug af værktøj, føtus mors, makrosomi * Hvad er lavet: * A+B: Ilt? * Blære? * C: Iv adgang? Mediciner? Blodprøver? * Blodtybe + BAC? * Cytotec (uteruskontraherende)? * S-drop (oxytocin, uteruskontraherende) * Cyklokapron (tranexamsyre, koagulation) * Tidligere fødsler? (blødninger, sectio, fastsittende placenta?) 3. **Hvad vil du spørge pt. om?** * Gratulation, introduktion! * Hvordan føler hun sig? * Smerter, utilpas, svimmel? * SAMPLER**** * Graviditet, fødsel, GA? * Tidligere fødsler? 4. **Hvilke objektive undersøgelser vil du have foretaget?** * ****Sekundær ABCDE * Tøm blæren * C-problem: * Trendelenburgleje * Bimanual kompression * Iv adgange (2 store, væske, blodprodukter) * BT + puls hvert 5. min * Monitorere blødning (vejning) * Evt. tranexamsyre * Palpation af uterus * Uterotonika ved mistanke om atoni * Cytotec, S-drop 5. **Blødning fortsætter til 1200 ml. Din vurdering af situationen?** * Alvorlig! Raskt igang! 6. **Hvilken behandling?** * ****ABC * Iv adgange (2 store) * Væske * Blod (type+BAC tjekket) * Atoni: * Tranexamsyre * Uterotonika * Trendelenburgleje * Bimanuel kompression, aortakompression * Kirurgi * \> 1000 ml * Anæstesi * SAG-M * Intrauterin palpation med colluminspektion og sutur at bristninger * Atoni: Bakriballon, B-lynch, hysterektomi * Fastsiddende placenta/kotyledon: Manuel fjernelse * Bristning: Sutur ***_Blødning:_*** * ***De 4 T'er*** * ***Tonus*** * ***Tissue*** * ***Trauma*** * ***Thrombin*** ***_Fødsel:_*** * ***De tre*** ***P'er*** * **Power (contractions)** * **Passage (cervix)** * **Passenger (baby)**

Answer 23

1. **Optage fokuseret anamnese** * ****SAMPLER * OPQRTS for smerter, temperatur? * Vaginalt: Lugt, smerter, blødninger, udflåd? * Andre symptomer? Urin (obs UVI!), luftveje, mammae, hud, gastroenterologisk, CNS? * Fødsel: Vandafgang, varighed, vaginal/sectio, instrumentering, placenta, rupturer, komplikationer? * Barn: Status? * Graviditet: Komplikationer? UVI? * Gyn: Tidligere sygdomme, risikoadfærd? * Tidligere graviditeter og fødsler? 2. **Angive differentialdiagnostiske overvejelser** * ****Infektion: * I sår efter fødsel (sectio, membranruptur) * Endometrit (barselfeber): Retineret vev i uterus, sår, bristninger * UVI, pyelonefritis * Mastitis: Mælkeretention * DVT: Kirurgi, immobilisering, hydrering, etc. * Andet: CNS, pneumoni, halsbetændelse, appendicit, gastroenterit 3. **Redegøre for objektiv og paraklinisk undersøgelse af patienten** * ****Objektivt: * AT, første indtryk? Er patienten dårlig? * Vitalparametre: ABCDE (primær og sekundærundersøgelse)? * Inspektion, auskultation, perkussion, palpation? * Mammae? * Abdomen? * GU? * Nakke-rygstiv? * *Sepsis???* * *qSOFA: 2 af 3 kriterier*** * RR \> 22 * BT \< 100 systolisk * Ændring i bevidsthed * Paraklinisk: * Urin: Stix (*nitrit, leuko, blod,* sukker, protein), D+R * Blod: Infektionsparametre (CRP, SR, leukocytter med diff), D+R, væske- nyretal (kreatinin, K, Na), D-dimer * Vaginal podning D+R * Podning af evt. andre foci * Mælk til D+R * Evt. rtg. thorax, lungeskintigrafi, UL (GU, fund i abdomen, DVT), MR, CT (efter fund ved anamnese og objektiv us.) * Evt. lumbalpunktur 4. **Angive behandling af patienten** * ABCDE * Ab afhængig af fokus og dyrkningssvar * Symptomatisk * Sepsis? * Efter retningslinier * Ampicillin + genta, metronidazol, pip, tazo * Cefuroxim + genta * Endometritis: * Evt. evakuerung * Bredspektret penicillin + metronidazol * Mastitis: * Ab dicloxacillin (oftet s. aureus) * Mælk D+R * Fortsæt amning/udmalkning * Varme, hygiejne * UL ved abscessmistanke (dræneres) * DVT: * Lungefys * Antikoagulation

Answer 24

1. **Optage fokuseret anamnese** * ****OPQRST**** * GI symptomer? Afføring, opkast * Urinveje symptomer? * SAMPLER * Sectio: Komplikationer, forløb? * Obstetrisk og gyn anamnese 2. **Tentative diagnoser og diff-diagnoser** * ****Ileus (ogilvie) * Sekvelae efter kirurgi: * Pneumoperitoneum? * Intraabdominal blødning? * Skade på tarme? * Skade på ureter, blære? * Fremmedlegeme i abdomen? * Appendicit, gastritis, ulcus? * IBD, pankreatit, cholecystit? 3. **Redegøre for objektiv undersøgelse** * ****AT: Er patienten dårlig? * ABCDE! * Abdomen: Cicatrice? Peritoneal reaktion? Udfyldninger? Uteruskontraktion? * GU: Blødning, infektionstegn? 4. **Angive de undersøgelser du vil bestille** * ****CT abdomen oversigt * UL * Blod: Infektionsparametre, væske- nyretal, Hb, A-gas * Urin: Stix (blod, protein, leuko, sukker, nitrit), D+R 5. **Behandling** * ****Ogilvies syndrom * Dilation af proximal colon uden mekanisk obstruktion * Sectio er hyppigste kirurgiske årsag! 24-72 timer efter sectio. * Diagnose: Coecum \> 10 cm. Hvis coecum \> 12 cm truende iskæmi og perforation! Laparotomi overvejes! * Behandling: Elektrolytter, væske, mobilisering, neostigmininfusion, koloskopi, laparotomi * Ved fund af perforation: * Umiddelbar kirurgi

Answer 25

1. **Optage fokuseret anamnese** * ****OPQRST for smerter, tryk? * Graviditet og fødselsforløb? Blødning, ruptur, episiotomi? * Afføring, urin? * SAMPLER? 2. **Redegøre for differential diagnostiske overvejelser** * ****Sekvelae efter fødsel: * Blødning, hæmatom (vagina, collum, uterus, abdomen?) * Urinretention, obstipation? * Glæmt tampon, fremmedlegeme? * UVI, appendicit? 3. **Redegøre for, hvordan du vil undersøge kvinden** * ****AT: Er patienten dårlig? * ABCDE * GU * Abdominal us * UL (abdomen, vaginalt) 4. **Angive behandling** * ****Hæmatom: * Uden smerter hvis over levator ani! Sirkulation? * Vulva, paravaginal \< 5 cm: Observation, isposer * Vulva, paravaginal \> 5 cm: Kirurgisk åbning, evacuatio, drænage, kompression * Supravaginal, cirkulatorisk påvirket: AKUT LAPAROTOMI!

Answer 26

1. **Hvad gør du nu?** * ****Samtale med patient * Ønsker hun barnet? * Bekrefte graviditet med test (u-hcg) * Hvis ikke ønsket: Abort og prosedyrer omkring det * Tilbud der findes, støtte * Hvor langt på vej? Ansøgning? * Info om procedyre * Psykolog, støtte * Hvis barnet ønskes: * Vandrerjournal, svangrejournal * Info, planlægning * Kosthold, aktivitet * Mediciner * Videre opfølning (egen læge, jordmoder, obstetrik, endokrinolog, scanning) * Anamnese * Tidligere graviditet, fødsler, gynækologisk anamnese * Risikoadfærd * Netværk, støtte * Arbejde, belastninger * BT, urinstix, vægt, thyroideatal * Øger levothyroxindosis 30-50% * Henvisning til endokrinologisk ambulatorium * Henvisning til obstetrik 2. **Hvad siger du til Malene?** * Levothyroxindosis skal øges 30-50% når graviditet er bekreftet * Mål: S-TSH \< 2,5 i første trimester, \< 2,0 i andre og tredje trimester * S-TSH og frit T4 måles hver 4-5 uge under graviditeten * Dosis justeres til prægravidniveau umiddelbart postpartum

Answer 27

1. **Hvad gør du?** * ****OPQRST? * SAMPLER? * Første semester: * Uden smerter: UL hos speciallæge førstkommende hverdag * Med smerter: Umiddelbar henvisning til gynækologisk afdeling (udelukke ektopisk graviditet), mål hCG * Andre og tredje semester: * Umiddelbar henvisning til obstetrisk vurdering * Truende tidlig fødsel, abruptio, placenta/vasa praevia 2. **Hvad siger du til Mette?** * Beholde roen * Forståelse, omtanke * Gør det vi kan for at hjælpe * Safety net, også for psykologi * Informere omkring umiddelbar henvisning grundet blødning og smerter

Answer 28

1. **Hvad vil du spørge Maria om?** * Vandrerjournal * Hvordan føler hun sig? * Føler liv? Braxton-Hicks? * Gener? (PE, GDM, UVI?) * Forvæntninger, bekymringer? * Familje, netværk * Arbejde, belastninger 2. **Hvordan vil du undersøge hende?** * SF-mål * 4 håndgreb * Træstetoskop * Urinstix * BT * Vægt * **Resultater:** * ****Hævede ben, særligt om aftenen * Forpustet ved anstrængelse * Har stået på et par uger * Objektiv us resultater i billede 3. **Hvad viser resultaterne, og hvad laver du nu?** * ****Giver mistanke om præeklampsi * Proteinuri * For højt BT * Ødem * Problemer med vejrtrækning * Fortæller Maria at vi mistænker præeklampsi (svangerskabsforgiftning) * Akut henvisning til obstetrisk afdeling * UL, CTG, fostervækst * Skal ses indenfor et døgn * Blodprøver enten hos e.l. eller på sygehus * Hjertemagnyl (150 mg/dag) ***_Præeklampsi:_*** * *Forhøjet blodtryk \>= 140/90 ved to målinger* * *Ødemer* * *(Vægtstigning \> 0,5 kg/uge)* * *Albuminuri* * *Vigende SF-mål (Vækstretardering hos fostret)* * *Hovedpine* * *Synsforstyrrelser* * *Svimmelhed* * *Trykken for brystet, vejrtrækningsbesvær* * *Smerter i øvre abdomen og opkastninger* * *Ødemtendens* * *Ændret fosteraktivitet*

Answer 29

Case I 1 årig pige, Henvist fra vagtlægen pga. feber (39.4 ), hoste og takypnø. Gennem de sidste uger mindre aktiv og spiser mindre end vanligt Objektivt: Bleg, kataralsk, febril, takypnøe og takykard. Lymfopati langs sternokleiden. Ingen hepato/splenomegali. Ikke septisk eller meningeal •Blodrøver: Hb 2.7 mmol/L Blodrøver: Hb 2.7 mmol/L, leuko→, trb→, CRP→ • Retikulocytter ↓ , MCV↓ • Ferritin ↓, • Bilirubin →, LDH →, → Haptoglobin Jernmangel anæmi * Oftest utilstrækkeligt indtag (obs malabsorbtion eller blødning) • Træthed, bleghed (slimhinder), hovedpine, pica, tivsel, adfærd • Jerntilskud 3-6 mg/kg/dg • Evaluer. 1 uger retikulocytter, efter 3 uger hb * Behandlingsvigt: kompliance, malabsorption, blodtab, tallasæmi

Answer 30

Case II 3 årig pige • For 5 uger siden set hos egen læge pga. feber og flåd fra øret. Behandlet med ciprofloxacin øredråber * Svingende temperatur, træt, energiforladt og pylret. Tiltagende bleg og har aftagende appetit, Hoste, værst om natten. Vægttab på 1,6 kg * Objektivt: Bleg, universel lymfeknudesvulst, blå mærker på UE, spredte petekkier, forstørret lever og milt Hb 2,7 mmol/L, leukocytter 1,8 x 109 /L, heraf 0,08 x 109 /L neutrofile, trombocytter på 7 x 109 /L • LDH ↑, Urat ↑ • Udstrygningspræparat samt flowcytometrisk undersøgelse af perifært blod påviser 5 % blaster i perifært blod **Hvad fejler hun?** • Diagnosen akut lymfoblastær leukæmi (ALL) bekræftes samme dag med knoglemarvsundersøgelse **Hvad er typisk for dette tilstande/ sygdom?** Symptomer & fund * Leukæmi er den hyppigste maligne lidelse i barndommen (ALL 80%/AML) * Symptomerne udvikles ofte gradvist i løbet af uger til måneder * Kan - i starten - være vanskelige at skelne fra almindelige, selvlimiterende sygdomme * Symptomer skyldes infiltration af KM og andre organer * Bleghed, feber, blå mærker/petekkier, infektioner, træthed, ekstremitetssmerter, lymfopati og blødningstendens. Hepatomegali, splenomegali **Hvad ser vi paraklinisk?** * Ofte påvirket i \> 1 cellelinje (anæmi, trombocytopeni og/eler neutropeni) * Der kan være forhøjede leukocytter * LDH og urat * Udstryg med blaster * Knoglemarv stiller/bekræfter diagnosen

Answer 31

Case III * 3 årig dreng * Siden 1½ års alderen bemærket forsinket udvikling. Udredes vi PPR. Har ikke noget sprog. Går i specialbørnehave • Gennem 5 dage faldtendens mod højre. Er begyndt at gå mod højre, falde mod højre og have hoveddrejning mod højre. Går ind i ting • Skelen og tendens til hængende øjenlåg, dxt. * Anfalds fænomener?: Sitrer, flakkende øjne. Angives dog samtidig vågen /bevidst Ingen opkastninger • Ikke indtryk af smerter • Anfald – bucolam • EEG i.a. • CT-C i.a. **Hvad fejler han?** Hjernetumor **Behandling?** • Opstarter dexamethason • Biopsi • Strålebehandling • Eksperimentiel behandling Hjernetumorer udgør ca. 25 % af alle cancere hos børn. I Danmark er der hvert år cirka 40 børn og unge der får diagnosticeret en tumor i hjerne eller rygmarv. Mistanke om hjernetumor kan rejses ved tilstedeværelsen af et eller flere af følgende symptomer : * Nyopstået eller markant ændret hovedpine, kvalme og opkastning * Stort eller hastigt voksende hovedomfang, slaphed eller irritabilitet hos spædbørn * Fokale neurologiske udfaldssymptomer eller fokalt epileptisk anfald. * Nyopstået skelen, dobbeltsyn, unormale øjenbevægelser, nedsat eller sløret syn * Påvirket gang og koordination, herunder nyopstået ataksi * Uforklaret tvangsstilling af hovedet samt utilsigtet vægttab, væksthæmning, for tidlig pubertetsudvikling eller adfærdsændring

Answer 32

Case IV 17 årig kvinde • Fornemmelse af hævelse på hals og hævelse omkring øjnene • Træthed og vægttab fra 60 kg til nu 58,5 kg • Hoste gennem flere uger • Blodprøver: normale **Hvad fejler hun (se CXR)?** Lymfom **Hvad er typisk?** * Opdeles i Hodgkins og Non-Hodgkins lymfomer * Begge skyldes malign transformation af lymfoide celler • Hævede lymfeknuder, mediastinal udfyldning, abdominal udfyldning • NHL hastigt voksende. Komprimering af omgivende strukturer • Der kan være almensymptomer i form af feber, nattesved, påvirket trivsels eller hudkløe **Husk ved børn:** * Cancer hos børn er sjældent og kan debutere med vage, uspecifikke eller almindelige symptomer * Usædvanlige, lokaliserede, og/eller vedvarende klager bør altid føre til udredning * Udredning skal ske på en Børneafdeling

Answer 33

**_Udvendig:_** 1. De fire håndgreb inkluderet fosterskøn 1. Fosterstilling + højde på fundus uteri 2. Fosterdel i fundus 3. Førstestilling (ryg venstre) / andrestilling (ryg højre) 4. Nedtrængning + fosterdel i bækken 2. Hjertelyd (træstetoskop/doppler) 1. 5 sekundersperioder 3. Beskrivelse af veer 1. Regelmæssighed 2. Hyppighed 3. Varighed 4. Styrke (pas på med standardiseringer!) 1. Kontraktioner 2. Småveer 3. Ret gode veer 4. Gode veer **_Indvendig:_** 1. Collum 1. Længde 2. Konsistens 3. Position 2. Orificium 1. Størrelse 2. Konsistens 3. Kontakt med ledende fosterdel 3. Ledende fosterdel 1. Hvad 2. Hvor 3. Hvorledes 4. Fremfald 4. Hindeblære 1. Spendt 2. Vandafgang **_Faser:_** 1. Stadium 1: Udvidelsesfasen 1. Den latente fase 2. Den aktive fase * Collum udslettet * Orificium 3-4 cm * Regelmæssige veer * 1 cm per 2 timer vurderet over 3-4 timer 2. Stadium 2: Uddrivningsfasen 1. Nedtrængningsfasen * Orificium fuldt dilateret * 1 cm nedtrængning i timen 2. Presseperioden * Orificium udslættet * Caput fuldt roteret på BB * Tydelig progression hver halve time 3. Stadium 3: Efterbyrdsperioden * Fødsel af placenta * Let træk med rotation på navlesnor * Undersøges og beskrives * Fuldstændighed (manglende dele) * Infarkter (tegn på insufficiens) * Koagler (tegn på løsning) * Fosterhinders fuldstændighed * Antal kar i navlesnor * Anomalier * Uteruskontraktion * Oxytocin * Uterusmassage, kugling * Bristninger, vandladning, kredsløb * Ro til amning og familiedannelse **_Partogram:_** * O er caput sin placering * X er orificium åbning **_Smerter:_** * Badekar * Steriltvandspapler ("bi-stik") * Akupunktur * Lattergas * Morfin * Epidural * Forlænger varighed af fødsel * Nedsat mobilitet * BT-fald * Temperaturstigning * Vandladningsproblemer under og efter fødsel * Hudkløe * Hovedpine * Pudendusblokade * Infiltration **_Dystoci:_** * Dårlig fremgang i fødselen * "Power, Passage, Passenger" * Aktiv fase af udvidelsesfasen: * \< 0,5 cm per time vurderet over 4 timer * Uddrivningsfase nedtrængning: * Fuldt dilateret cervix \> 3 timer * Caput ej på bækkenbunden * Uddrivningsfase presseperiode: * Ingen fremgang over 0,5 time **_Risikofaktorer for dystoci:_** * Førstegangsfødende * Makrosomi * Utydelig definition af fødselens start * Tidlig indlæggelse på fødeafdeling * Malpræsentation eller -rotation * Tidligere fødsel med dystoci * Dehydrering, manglende fødeindtagelse * Manglende psykologisk støtte **_Behandling av dystoci:_** * Mobilisering * Opprette stillinger * Rehydrering * Afstressning (støtte, lys, musik) * Smertelindring (lattergass, morfin, akupunktur, bad, epidural) * Lejeskifte * Syntocinon-drop (oxytocin) * Afslutning af fødselen * Ekstraktion (vacuum, tang) * Hyppigste årsag til sectio intrapartum **_Postpartum blødning:_** * PPH \> 1000 ml * Potentielt alvorlige komplikationer * "Tone, Trauma, Tissue, Thrombin" * Risikofaktorer: * Flerfoldsgraviditet\* * Multipara\* * Tidligere PPH\* * Tidligere sectio * Nulliparitet * Præeklampsi * Polyhydramnion * Langt 2. stadium\* * Makrosomi\* * Abruptio placenta\* * Instrumentel forløsning * Episiotomi * Bristninger * Forebyggelse: * Aktiv behandling af 3. stadie af fødsel * S-drop profylakse ved høj risiko\* * Behandle anæmi i graviditet * Undersøge for bristninger postpartum * Behandling: * ABC! * Hjælp! * O2 på maske (5 l/min) * Trendelenburgs leje * 2 store iv adgange * NaCl 1000 ml * Blodprodukter og mere væske hvis behov * Store blødninger * Blod (evt. O-) * FFP * TC * Manuelt: * Uterusmassage, kugling * Bimanuell uteruskompression * Aortakompression * Bakriballon * Mediciner: * Syntocinon (oxytocin) * Methergin (IKKE ved hypertension!) * Prostinfenem (obs kontraindikationer) * Tranexamsyre (\> 500 ml blødning) * Operativt: * Kompressionssutur af uterus (B-Lynch) * Trinvis devaskularisering * Embolisering * Hysterektomi * Fastsiddende placenta: * Skrabes ud * Inspektion for og sutur af bristninger * Koagulopati: * Hypertensive tilstande, HELLP * Abruptio * Sepsis * ITP * Von Willebrands sygdom * Medicin (ASA)

Answer 34

1. **Anamnese?** * OPQRST * Vandafgang, blødning, veer? * Gravida, para? Forløb ved tidligere graviditeter og fødsler? * UVI? Præeklampsi? GDM? Gener? * Vandrerjournal, skanninger? * Tidligere gynækologiske sygdomme og indgreb? * SAMPLER 2. **Undersøgelser?** * ****AT: Hvordan ser patienten ud? * RR, HR, BT * Abdominal us * De 4 håndgreb * Spændt, irritabel, øm uterus? Kontraktioner? * Fosterskøn og stilling * Træstetoskop * Gynækologisk us * Blod, siven af vand, pus, lugt? * Cervix, collum, orificium, konsistens * Urinstix (leuko, nitrit, blod, sukker, protein), D+R * Vaginalpodning (GBS) * CRP, leukocytter, Hb, væsketal 3. **Fund gives** * ****Anamnese: * G2, P1, sidst normal fødsel ved 36 uger * Ingen blødning eller siven af vand * Nettopp afsluttet behandling for blærebetendelse * Graviditet ellers ukompliceret * UL uge 19 med 1 normalt foster og placenta i fundus * Objektivt: * Upåvirket AT * BT 120/75, HR 78 * Abdomen uden ømhed * Uterus: * 4 fingre \< Processus xiphoideus * Foster i hovedstilling * Hyppige småkontraktioner med 1-2 min intervall * Uterus velafslappet og uøm mellem kontraktioner * GU: * Collum 0,5 cm * Orificium 3 cm * Intet vand eller blod * God hjertelyd med trestetoskop * Urinstix: Negativ, D+R sat igang 4. **Er Meriam i fødsel? Skal der laves mere?** * ****Ja, latent fase af første stadie * Indlæggelse * Tokolyse (tractocile) * Antibiotikaprofylakse (UVI, penicillin) * Steroid til lungemodning (Betametason) * CTG 5. **Videre info:** * ****Veerne aftager * 5 timer senere går vandet 6. **Hvad nu?** * Indlæggelse ved svangreafdeling * ****Antibiotika: * Ampicillin * Metronidazol * Seponeres efter 1 uge * Tractocile seponeres efter 1 døgn * Videre info: * Ro i nogle uger * Ingen infektionstegn * Normale forhold sv.t. foster * Uge 32+4 nye kontraktioner * **Hvad nu?** * Uterus + GU us * Collum udslættet * Orificium 4 cm * Kan vi stoppe fødsel igen? * Nej * Betamethason (celeston) er givet, forløsning kan gå igang

Answer 35

1. **Årsager?** * Maternel hypotension * Rygleje * Anæstesi * Vasodilation (epidural) * Nedsat utero-placentar flow * *Lejeændring* * *Volumensubstitution* * *Vasopressor (effedrin)* * Maternel hypoventilation * Apnø * Eklampsi * Nedsat maternel pO2 * *Frie luftveje* * *O2 (100%)* * *Respirationsstøtte, vejledning* * Øgede maternelle catecholaminer * Angst, stress * Smerter * Nedsat utero-placentar flow * *Analgesi* * *Anæstesi* * *Psykologisk støtte og vejledning* * Uterus hypertoni * Vestorm * Overstimulation * Nedsat utero-placentar flow * *Eliminer årsag (obs! S-drop!)* * *Sideleje* * *Tokolyse* * Navlesnorkompression * Oligohydramnios * NS-fremfald * Lejring * Nedsat føto-placentar flow * *Lejeændring* * *Tocolyse* * *Amnioinfusion* * *Skubbe caput opp (fyld blæren)* * Placentaløsning * Nedsat føto-placentar flow * *Umiddelbar forløsning* * *CAVE! Tokolyse* * Placentainsufficiens * Nedsat føto-placentar flow * *Tokolyse* * *Sectio* 2. **Diagnose, fund?** * Farve på fostervand * Mekonium? Stress! * Auskultation * ****CTG * Se billede for normal CTG * Normal/gode tegn: * Basislinje HR omkring 135/min * Gennemsnitt over 10 min udenfor accelerationer/decelerationer * Basislinje variabilitet 5-25 slag/min * Accelerationer på mere end 15 slag/min i mere end 15 sekunder er et godt tegn * Unormal/dårlige tegn: * Decelerationer \> 60 slag/min * Decelerationer \> 60 sekunder * Sene decelerationer (efter veer) * Fravær af accelerationer * Fravær af variabilitet (\< 5 slag/min) * STAN * APGAR * HR * Respiration * Farver * Reflekser * Tonus * APGAR alene dårlig prognostisk værdi * APGAR + Skalp-pH/SBE skal bruges * Syre-base-status * Skalp-pH * Amnioskop, lille dråbe blod * Normal pH: 7,25-7,45 * Synker med 0,016/time i stadie 1 * Synker med 0,11/time i stadie 2 * Anoxi: pH synker med 0,04/**min** * **7,20 til 6,80 på 10 min!** * Indikationer: * Asfyksimistanke (CTG/mekonium) * Vanskeligt at monitorere FHR * Kontraindikationer: * Ansigtpræsentation * Placenta praevia * HIV/hepatit-positiv mor * Åbenbar asfyksi * Se billede * Laktat og BE vigtig (morbiditet, mortalitet) * pH alene ikke godt nok * Lav pH + Normal APGAR * Kort acidoseperiode, god prognose * Normal pH + Lav APGAR: * Kronisk sygdom hos barn * Ingen hypoxi i sidste del af fødsel * Et andet underliggende problem * Prognose varierer med årsag * Lav pH + Lav APGAR: * Alvorlig asfyksi med længre varighed * Metabolsk acidose * SBE/laktat essentielt 3. **Tiltag?** * ****Skrevet ind med *kursiv* under årsager * Seponer S-drop * Forløsning * 7,20 \< skalp-pH \< 7,25 skal følges tæt * Skalp-pH \< 7,20 * Intrauterin resucuscitation ***_CTG + Skalp-pH!!!_***

Answer 36

1. **Information til kommende forældre?** * Indlæggelse * Mortalitet, morbiditet * Behandling (kirurgi, mediciner) * Mulig kroniske og alvorlige sygdomme * Flere organsystemer, hjerneskade 2. **Behandling** * ****Koffein * CPAP, kuvøse * Steroid (betahethason) til mor * Surfaktant (curosurf) til barn

Answer 37

1. **Præmaturitetsbegreber?** 1. **GA?** 1. Præmatur \< 37 uger 2. Meget præmatur \< 32 uger 3. Ekstremt prematur/immatur \< 28 uger 4. Ekstremt immatur \< 24 uger 2. **Vægt?** 1. **** Lav fødselsvægt \< 2500 g 2. Meget lav fødselsvægt \< 1500 g 3. Ekstremt lav fødselsvægt \< 1000 g 3. **Indlæggelse ved neonatal afdeling ved?** 1. ****FV \< 2300 g 2. GA \< 36 uger 2. **De 4 hoveddiagnoser ved præmaturitet?** 1. Cardiopulmonalt: 1. ****IRDS * Infant respiratory distress syndrome * Steroid, surfaktant, CPAP, respirator, kuvøse 2. BPD, CLD * Bronchopulmonal dysplasi, chronic lung disease * Inflammatorisk proces progredierende de første leveuger * Ilt, CPAP * Evt. respirator 3. DAP * Persisterende ductus arteriosus * Mislyd ved P * Overfyldning i lunger * Nedsat organperfusion * Stigende cirkulatorisk overbelastning førende til hjertesvigt * Farmakologisk (ibuprofen) eller kirurgisk (ligatur) behandling 2. CNS 1. IVH * Intraventrikulær hæmoragi * 25% af immature * UL cerebrum (fontanelle) * Indenfor 72 timer * Hyppigst ved svær RDS og asfyksi * Grad 1 til 4, stigende risiko for CP 2. PVL * Periventriculær leukomalaci * Skader i periventrikulær hvid substans * Følge af inflammation eller iskæmi * Initialt på UL: Små ekkorige områder i parenkymet * Udvikler sig efter 2-4 uger til cystiske læsioner * Irreversibelt tab af hvid substans * 80-90% risiko for CP 3. GI 1. NEC * Nekrotiserende enterocolitis * Opdrævet abdomen, galdefarvet gylp, evt. blod i afføring * Infektion i tarm, gasgangræn, sepsis * Madpause, 3 stofs ATB * Operation ved perfusion * HØJ MORTALITET! * 5-8% \< 32 uger 2. Ernæring * GA 35-36 uger: Sutte- og dierefleks, kan die sufficient * GA \< 34-35: Behov for ventrikkelsonde * Modermælk, modermælk, modermælk * Parenteral ernæring til de mindste og sygeste * Glukose, sonde, modermælk 4. Øjne 1. ROP * Retinopathy of prematurity * Neovaskularisering og blødning i næthinde kan føre til næthindeløsning * Størst risiko hos sygeste og medst umodne præmature * For meget ilt øger risiko * Laserbehandling reduserer blindhedrisiko 3. **Risici? Udvikling?** 1. Infektion: * GBS * Nosokomielle * IgG først i 3. trimester * Stor risiko hos præmature 2. Udvikling: * Øget risiko for misdannelser, genetiske sygdomme og føtale skader * Yngre = Farligere * 5-10% risiko for CP (26 uger) * Indlæringsvanskeligheder

Answer 38

* Almindelig fysiologisk ikterus * 60% af nyfødte * 2.-5. levedøgn * 2% får S-bilirubin over behandlingsgrænse * Stor nedbrydning af hæmoglobin til bilirubin * Høj Hb ved fødsel * Kort levetid på føtale erytrocytter * Udskiftning * Begrænset eliminationskapacitet i lever og tarm * Reduseret konjugering * Reabsorption af bilirubin fra tarm til blod * Glukuronidase i mekonium og modermælk * Bilirubin stiger \< 100 umol/l/døgn * Fototerapi * 450/500 nm blåt/blågrønt lys * Fremskynder udskillelse af bilirubin * Ukonjugeret bilirubin omdannes til lumirubin (vandopløseligt, atoksisk pigment) * 2-4 døgn behandling * Briller * Enkelt, dobbelt eller trippelt lys * Forværring: * Dehydrering * Manglende amning * Polycytæmi (TTTS, sen afklemning af NS) * Blod udenfor blodkar * Sen afgang af mekonium * Præmaturitet

Answer 39

1. **Anamnese?** * ****Graviditet, vandrerjournal? * Sygdom under/inden graviditet? * G, P? Evt. forløb tidligere? * SAMPLER? 2. **Objektiv us?** * ****AT: Hvor dårlig er barnet? * Primær ABCDE * Sekundær ABCDE 3. **Parakliniske us?** * Syre-base? * Blodsukker? * Infektionstal? 4. **Behandling?** * ****CPAP (ventilation!) * Sonde (early feeding) Barnet har fine farver, god tonus og circulation, iltbehov (21-28%), fin puls of BT. Parakliniske værdier i rigtig rætning. 24 timer gammel: * Urolig, forlænget kap respons til 5 sek., mBT 40, takykard (puls 200/min), takypnø (RF 90/min) i nCPAP * Obs kramper – virker hyperton, pirrelig og irritabel Paraklinik 25 timer efter fødslen: * Metabolisk acidose. pH 7.14, CO2 7,7, BE -10,8, laktat 8,3 * Hgb. 8,4, leukocytter 2,54, neutrofile 1,26, CRP 90 Paraklinik 30 timer efter fødslen: * CRP 127, trombocytter 153, faldende calcium Behandling? * Væskebolus, antibiotika (ampicillin og gentamycin), fenemal (phenobarbital) mod kramper Andre us? * Lumbalpunktur * Plumret spinalvæske * GBS ***_GBS:_*** * *Urinstix ved graviditetsus.* * *Øget risiko: Podning* * *Antibiotika:* * *Positiv GBS podning under graviditet* * *Tidligere født barn med neonatal GBS-infektion* * *GA \< 35 uger med nært forestående fødsel* * *Feber under fødsel* * *Podning:* * *ATB hvis positiv* * *GA 35+0 - 36+6* * *Pretærm fødsel* * *PPROM* * *Ved fødsel:* * *Penicillin initielt + hver 4. time indtil fødsel*

Answer 40

1. **Vælg mellem følgende tentative diagnoser / differentialdiagnoser?** 1. Mb Crohn: * Disponeret (far) * Ingen faresignaler 2. Obstipation * Tidligere tilfælde * Inaktivitet? * Som led af funktionel lidelse? * Smerter 3. Funktionelle mavesmerter * Belastninger * Også andre plager end mavesmerter * "Fokus på maveproblemer i familjen" 2. **Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har I brug for?** * ****Laktoseintolerans? * Mælkefri diet? (Skal være laktosefattig) * Er det udredet? * Han har jo stadig ondt i maven? * Mavesmerter, obstipation * OPQRST * Hvornår er der ***ikke*** mavesmerter? * SAMPLER * ROM kriterier * Afføring (mønster, kosistens, hyppighed, ændring, blod, etc.) * Aktivitet, diæt (obstipation?), socialt 3. **Hvilke yderligere undersøgelser vil I lave, og hvad vil I forvente at finde?** 1. ****Crohn: * Calprotectin (skelne IBD/funktionell lidelse) * Fordi han er disponeret * "Tarmens CRP" 2. Laktose: * Prøver for laktoseintolerans? * Skade i tarm = Sekundær laktoseintolerans * Overvægt + tarmsygdom er usandsynligt 3. Generelt: * CRP * Faresignalscreening (ROM-kriterier) * Dagbog (afføring, kost, trivsel, aktivitet, VVS) * Måske UL? ("terapautisk") * Ved diare = US. af fæces 4. **Afhængigt af den tentative diagnose I vælger, foreslå videre plan/ behandling** * Funktionel lidelse? * Information om funktionelle lidelser * Gennemgå *altid* faresignaler (ROM-kriterier) og vurder andre sygdomme * Hvad er mor sin bekymring? (Hun kender barnet bedst, belastning hos mor?) * Familjeterapi, PPR, kommunen, socialforvaltning, underretning * Movicolkur? Ændringer i kost (fiber)? Hydration? Aktivitet? https://www.youtube.com/watch?v=LmRBl7OTipE

Answer 41

1) Hvad fejler Sarah? Behandling? Hyppigst vinter/regntid Indirekte dråbesmitte, spredes lokalt, inkubationstid 1-5 dage Rhinovirus (kan provokere bronkospasme), parainfluenza (som reinfektion), RSV (som reinfektion) Understøttende behandling 2) Hvad nu hvis feber og rødme/hævelse i hals Nasopharyngitis (Adenovirus, parainfluenza, influenza, Enterovirus), varighed 4-10 dage, adenovirus ofte m belægninger (OBS pharyngoconjunktival feber). 3) Hvad nu hvis feber, rødme/hævelse i hals men ingen forkølelse Pharyngitis/Tonsillitis (GAS evt andre strep, mycoplasma, Adenovirus mm) også bakteriel inf helbredes oftest spontant. OBS uvulitis 4)Hvad nu hvis vesikler/blærer Enterovirus (Herpangina, HFMD / A-HFMD) OBS diff diagnose til HSV stomatitis. Vesikler bagre del = enterovirus, fremre del = herpes stomatitis. 5) Hvis nu Sarah var 9 uger gammel? Påvirker ofte søvn og fødeindtag hos spæde, desuden hyppigt let feber. OBS resp insuff hos de mindste.

Answer 42

Jonas 6 måneder Kommer nu i almen praksis: Temp. 38,2 Hænger på armen God kontakt, men lidt pylret, specielt når han ligger ned Otoskopi rød frembulende højre trommehinde Ingen udslæt eller andre objektive fund Hvordan skal Jonas behandles? **AOM** Ekstremt almindeligt ved 1års alder kum incidens ca 60%, ved 3års alder 20-30% aldrig, 30-40% over 3 episoder Ætiologi: 1/3 ”steril”, resten m aft. Hypp: pnc (spontanhelbredelse 20%), H infl (s 50%), M cath (s 75%) NNTB 10-30 (kontralateral-smerter-perf) / NNTH ca 15 (opkast/diarre/udslæt) \<6mdr; \<2bilat eller flåd; ”svær” Behandling: paracetamol + info. Antibiotika? NNT=17, NNH=16 Evt. tympanometri kontrolI i 3 MDR Små børn der græder: hvad kan de ellers fejle? Anything, mavesmerter, kolik, Turners Behandling af AOM. Hvornår er Antibiotika indiceret? Alle børn \< 6 måneder Alle børn \< 2 år med dobbeltsidig infektion Alle børn med øreflåd bør som regel behandles med AB Alment påvirkede patienter med AOM og svære symptomer bør altid behandles med antibiotika. Alment upåvirkede børn \> 2 år uden øreflåd kan ses an uden antibiotika i op til 3 døgn. Alle andre: Råd om smertebehandling (også ved antibiotika, opflg. og evt. tympanometri)

Answer 43

Hvorfor skal Sofia komme i dag i akuttiden? Almen tilstand? Blot ét af nedenstående udover feber bør føre til lægekontakt; Sløvhed Opkast/diarré Nedsat væskeindtag Bekymring! \* Normal respirationsfrekvens hos vågne børn: \<2 mdr. \<60/min 2-12 mdr. \<50/min 1-5 år \<40/min 6-8 år \<30/min \*\* Vejledende pulsfrekvenser hos børn: Spædbarn, 2-12 mdr. - \<160/min Førskole, 1-2 år - \<120/min Skolealder, 2-8 år - \<110/min Differentialdiagnoser Spædbørn Bronkiolit (RS-virus) Medfødt hjertefejl Småbørn Bronkiolit Akut laryngit Kighoste Fremmedlegeme i luftvejene Viral bronkit eller pneumoni Epiglottit

Answer 44

Behandling? Hvordan? Intravenøs? Peroral? Hvad? Penicillin i.v. eller amoxicillin p.o Hvorlænge? 10 dage i alt

Answer 45

Akut radiologisk diagnostik når: * Manglende effekt af nCPAP, ilt, inhalation * Svær klinisk sygdom f.eks. (potentielt) intensiv behov (Oftest rtg ”på stuen”) * Mistanke om behandlingskrævende komplikationer f.eks. effusion, empyem, abscess * Fokusjagt ved mistænkt bakteriel infektion (specielt ved kortanamnese og/eller påvirket barn) Subakut radiologisk diagnostik når: * Recidiverende pneumoni * Vurderet behov for iv-antibiotika * Udeblivelse af ventet effekt af behandling * Fokusjagt ved feber af ukendt årsag Bakteriel pneumoni mere sandsynlig ved: * konsolidering og/eller udbredning sv.t. hele lungen, en lungelap eller en del af en lap * rundinfiltrater/infiltrater med konveks afgrænsning * pneumatocele, pleuraeffusion eller absces Nonbakteriel genese mere sandsynlig ved: * perihillære infiltrater med eller uden hyperinflation/airtrapping * atelektaser (også lobære).

Answer 46

Camilla 1 ½ år Supplerende oplysninger Temp. 39,7. Vil ikke spise og drikke. Sidste time blevet mere sløj og mor føler der ikke rigtigt er blikkontakt Hvad gør du nu? Sidste time blevet mere sløj og mor føler der ikke rigtigt er blikkontakt **Meningitis: 112, evt. akut vagtlæge ved lidt mindre stærk mistanke**

Answer 47

1) Hvad chekker vi? **Ob akut: ABC** **AT, nakkeryg-stivhed, blikkontakt** Høj temperatur (stadig eller kommer og går) Gastroenteritis? Hvor meget dehydreret, har spist/drikket? Bevisthedspåvirket? Gråder for meget? Utrøstbar? Systematik: * Kranie (form, fyldninger, spændt fontaneller?) * Nakkeryg stivhed * Respiration (RF \<50/min normal, dyb vejtrækninger, knirken) * HR, puls (ved 1 årig \<120 BPM, kapillarrespons, extremities farve, varme eller køle * Hudfarve (pleg, flushed, uregelmæssige purpura \>2mm obs Neisseria meningitis -\> akut indlæggelse) * St. p + c (mislyde, krepitation) * Abdomen, inspektion, palpation, percussion, auskultation (udfyldninger, spænt, irritabel, ømhed, smerter) * Hvor meget diare? Finns der vægttab? * Ob tid, check vækstkurve og kranieomfang * Muskeltonus (stadig slap -\> obs CNS påvirkning?) Blodtester, Hb, kreatinin, væsketale, nyretale, levertale, CRP urinstix? is it necessary in this case Afføring: paraciter, hvis IBD mistanke check kalkprotektin Finns blod i afføring: Mistanke om Shigella infektion (shigatoxin 1 eller 2) 2) Behandling: Væske (iv), Antibiotika (fx cetriaxon) Pass på feber og feberkramper Obs ob ildeluktende urin: Urinstix (x2), D+R, suprapubisk punktur, SIK Viktigste bakterier: E.coli, enterococcal

Answer 48

Mohammed version 2 Sygdom uden opkastning Afføringen let blodtilblandet Mildere sygdom, næsten gået over Nu mere bleg end vanligt Hævelse af øjenomgivelserne Hæmolytisk uræmisk syndrom E.coli (STEC, VTEC eller EHEC) Fødevarebåren infektion 500 tilfælde af STEC infektioner i DK i 2018 21 tilfælde af hæmolytisk uræmisk syndrom – medianalder 9 år Toksin medieret med enten Shigatoksin 1 eller Shigatoksin 2

Answer 49

Mads 4 år Har fået akuttid i praksis Klager over mavesmerter Hyppige vandladninger Ildelugtende urin Hvordan undersøger du Mads? Supplerende undersøgelser og/eller behandling? Urin x 2; stiks, D+R (MSU, suprapubisk punktur, SIK) Urinvejsinfektion E coli og andre Enterobacteriaceae, GBS, eneterokokker

Answer 50

Tentative diagnose JIA differentiale diagnoser? Psoriasis Reaktiv artritis Behandling: NSAIDs (+PPIs) Intraarticular steroidinjektioner Metotrexate Biologisk terapi (TNF-a inh, IL-1 og IL-6 hæmmere)

Answer 51

Hvad er det: Kronik anterior uveitis (pupillen kan ikke bevæge sig) Undekæbe underudviklet

Answer 52

Raynads fenomen: Dysfagi Dyspepsia

Answer 53

Diagnoser: Henoch-Schönlein purpura spør efter: meningit (stiff nakke!) sepsis HUS, TTP, ITP leukemi Tester: Blod (leukocytter, trombocytter, Hb, K+, Na+, CRP) Hvis nødvendig lumbalpunktur (obs meningit) Objektivt: Hud, huvud, abdomen, nyre, genitalia, musklerne

Answer 54

Hvad gør vi? Smerter i hoften Røntgen og UL Caput necrose og Calve-Legg perth syndrome i anden billede (røntgen) Sacroilit i CT billed

Answer 55

Arbejdsdiagnose: Steptococcus pyogenes, scarlatina **Kawasaki disease (acute stage: vekslende feber, myocarditis)** **Røde hænder og fötter i 1-2 uger, vekslende symptomer i 1-6 uger** Hvad gør vi? * Inspection, palpation, percussion. * Bloddyrkning og blodprøver * Finns smerter? Bevægeapparat? Vilken udslæt? * CXR? * Pyolenefrit? * Infektionsjagt Kriteria Kawasaki: Classic (typical) Kawasaki disease is diagnosed based on the presence of fever lasting 5+ days, accompanied by 4/5 findings: 1. bilateral conjunctival injection 2. oral changes such as cracked erythematous lips 3. strawberry tongue 4. cervical lymphadenopathy 5. extremity changes such as erythema Behandling: Standard er give **IV IG (intravenous immunoglobulin).** It is most effective preventing long-term heart damage when started within 10 days from the onset.

Answer 56

Du skal nu **§ Overveje inden modtagelsen hvad kan problemstillingen være?** **-**Kan vara barnmisbehandling, fysisk vold - blå mærker på ryg og ved venstre ankel. * -far ikke har så stor tålmodighed med barnet.* - Jeg er på børneavdeling, mening jeg kan ta hand om barnet men jeg kan ikke gør en retsmedicinsk undersøgelse alene - Det kan vare en sygdom (leukemia, alfa-thalassemia) **§ Optage anamnese.** - CPR nummer, navn. - Hvordan har de det? - DEFG (dagen efter fødsel, ernærning, fødsel, graviditet herunder mors infektioner, expositioner, hvad hænde med hematomer?) - Familie recoursser, kommunikation - IVS (infektioner, vaccinationer, sygdomme, indlæggelse, expositioner) - alfa-thalassemia? trombocytopenia? hereditært? (SAMPLER, OPQRST) **§ Udføre objektiv undersøgelse.** Mindst: - AT, er barnet truende? - vægt, højde, kranie, fontaneller - opmærksomhed, sover eller irritabel, gråder, træt, kommunikation mellem mor og barn, blikkontakt, svarer på smilet, har flere pludrelyde? - grovmotorik? - ernæring status, drikker, spiser, våde bleer? - seer ud som han har smerter/feber/træt? - er barnet upåvirket eller er der indikation af akut indlæggelse? --------------------------------------------------------------------------- **Hvis vi går videre (eller med retsmedicinsk læge):** - muskeltonus, fin + grovmotorik - RF, HR, puls, kapillarrespons, farve, hud, petekkier eller purpura, farve af lesioner, størrelse, lokalisation (er det bekymring) - Er primitive reflekser førsvunnet eller på veg at førsvunna (sutte, søge og gang skall vare veg), moro kan stadig vare der - Øjenundersøgelse + visual fields - Holder huvudet op - Helkrops-røntgen, huvud-CT / MRI - spontane motion, følger objekter, hør barnet godt (vender mod lyd?) - Hvad mener mor at far har ikke stor tålmodighed med barnet -\> spørge direkt men hendsyndvist og med respekt - Hvad er familiedynamik, finns der stress **§ Overveje og opstille differentialdiagnoser og planlægge udredningsprogram.** - Vold - Koagulation disorder (ikke sandsyndlig pga lokalisation af lesionerne). Er der lesioner ved forskellige farve eller alder? - Er der fractura? Ja, i føddet - Tale med mor (er mor bekymret/stressed, finns der vold i hjemmet mod mor). Hvad er mors erklæring? - Tale med din kollega og sjukeplejerske - Kontakt til far? **§ Redegøre for videre forløb.** - Mistanke om børnmisbehandling: - Tale med kommunal socialmyndighed (underrettelsen) på telefon og skriftligt - Sociale døgnvakt kommer ind i os, og førtæller førældrene hvad sker. - Barn blir i sygehuset - Politie hvis indikation ------------------------------------------------------------------------ Af 2 børnelege og en retsmedicinsk læge: - Retsmedicinisk undersøgelse: - Helkropps Røntgen - Huvud CT / MRI - Foto af lesioner - Blodtester (Hb, leukocyttal + diff. tal, obs trombocytter, CRP, nyretal, væsketal, levertal) - Urinstix? - Genitalier - STDs? Indikation?

Answer 57

**§ Optage en anamnese** * CPR nummer, fuld navn * Du kan tale direkt med barn, spørge om * **SVAMPLER** (Symptoms and signs, Vaccinationer, Allergies, Medicine (har førældrer prøvat nånting), Previous medical history (has this happened before, known previous illnesses), Last oral intake, Events prior to (faldet ned, slog huvudet, hobbyer, har han hjelmet når han cykler?), Risico (rygning i hjemmet, mobbing i skolet, cancer?) * Ingen feber, ingen vægttab * Far har karsygdom * **O**nset and how did it start * **P**rovokation/anything helping * **Q**uality of pain, character * **R**adiation (lokation) * **S**cale 1-10 * **T**ime * Følget vacciantionsprogrammet? Ja * (Spiser), drikker, tisser, afføring ok * Svær at følge i skolen, lyd og lys er lidt svært * Vækslende hovedpinne * Risiko for borreliosis eller TBE? * Hvilken slags opkastninger? * Sover han? Træt * Familiedynamik fint * Ikke migræne eller diabetes i familiet **§ Foretage en fokuseret objektiv undersøgelse** * ABC * AT * ikke nakkerygstivhed * Længde, vækst, kurver (graviditet, infektioner, GA, fødsel, indlæggelser, nånting bekymring) * "Head to toe" * Nånting på huvudet, lesioner? (Har han varit syg app. 2 uger siden med pharyngitis eller liknande?) * øjene, øre, mund (obs infection) er fine * Hals, thyroid * Hudfarve, lesioner * St p + c * BT, puls, RF, SpO2 * Abdomen * Neurologisk status, n. opticus, synsfelter, pupiller størrelse og forksellighed? * Musklerne, kraft, fyldning, symmetri * Reflexer? Hyperrefleksia? Fodklonus (spasticitet)? * Gang? Svimmel? **§ Angive differentialdiagnoser** * Migræne * Braintumor * Meningitis * Hovedtrauma * Anemi (fjern, folat, B12?) * Borreliosis * Gastroenteritis? Self-limiting? * Epilepsi en slags? **§ Bestille relevante undersøgelser** * Blodtester (Hb, D+R med diff.tale, leukocytter, trombocytter, nyretale, væsketale, levertale, CRP, glucose, acid-basebalance, Na, K, bikarbonat, aniongap) * Urinstix x2? (protein, glucose obs ketoacidosis, blod, leukocytter, nitrit) D+R * Hvis ingen svar og mistanke om meningitis/sepsis -\> lumbal punkture * CT af kroppen * ICT er højere * MR af huvudet (see billede) **§ Angive behandlingsplan** **Hjernetumor -\> surgery?** **stereotactic radiation?** **kemoterapi** **prednisolon** * Hvis migræne: Ibuprofein, Triptans, info, protektion af factorer som provokerer * Hvis meningitis: Indlæggelse akut, Empirisk Amoxicillin, Gentamycin, Cetoxim, væske * Hvis hovedtrauma, hvilken slags af trauma, inner blødning? Operation? Dræn? Prednisolon

Answer 58

**1. Optage en grundig anamnese:** * CPR+fuld navn. * Hvordan har hun det, er hun glædelig? Trivsel * Graviditet, infektioner, GA, fødsel, FV, Apgar score, komplikationer, tid efter fødsel. * **S**ymptoms and signs (asthma, kontrol årevis, velbefindet, hovedpinne) * Lidt opkastninger * Diffuse muskelsmerter * ØNH er ok * **V**accinationer fine * **A**llergier (grass, stovmidder) * **M**edicin (Flixotide 25 microg x2, Kentoline, Armrys x2, tabl. antihistamin) * **P**revious medical history (mors fars medical history, nothing in there) * (**L**ast oral intake) * **E**vents prior * **R**isico (rygning i hjemmet!). * OPQRST. * * Ernæring, spisemønster, drikker hun * Familiedynamik * Førældre højde (170 + 185 gennemsnit - 7 cm +-9cm for pige) * Udvikling, skole (kan ikke gå hver dag), hun har lært hvad hun skall, har hobbyer, sports * Ingenting med språg * Hun er træt **2. Angive hvad du vil kigge efter ved den objektive undersøgelse:** * "Head to toe" * Kranieform, dysmorfologi? * Hud, farve, cyanotisk eller bleg? Dark circles around the eyes? * Hals, thyroid. Ingen struma. * Abdomen ok * AT? Generet? Lidt træt * Grovmotorik, finmotorik * Muskel tonus, fyldning, kraft, symmetri, reflexer (obs hypo/hyperthyroidism), extremiteter farve, kap. respons, varme, kalte hænder og føtter? * Gang, symmetri * Neurologisk status simple (øjene, lysreflex, øre, opmærksomhed) * Kommunikation med familie hos læge, familiedynamik, recoursser * Kunde være kromosomalt? **3. Planlægge parakliniske undersøgelser:** * Blodtester (Hb, diff. tale, infektionstale, væsketale, nyretale, levertale, CRP, glucose, cøliaki) * BT, puls, HR, RF, capillary refill time, st. p + c, T, SpO2 * (FSH, LH, testosterone, estrogen) * TSH +T3 + T4 normal * PTH, Ca2+, D-vit, knogler * Faeces kalkprotectin hvis diare (IBD?) * Ænemi? Fjern, B12, folat? * **Kortisol lav, 16!** * **ACTH 420** * **Hyperpigmentation?** * **Lav blodtryk?** * Gentester? Karyotype * Røntgen -2 dr * MRC normal * (alfa-FP, inhibin B, beta-hCG) * (17-(OH)-progesterone) * GnRH-stimulation med arginin-infusion (hvis LH \> 5 IU/L) **4. Efter svar på ovennævnte komme med forslag til diagnose og behandling:** * **Addison's disease: Hydrocortisone, prednisone** * **(if she gets sick or stressed, double the dose)** * **Solucortef in Addison crisis** * **Flurinef for aldosterone** * GnRH-stimulation med arginin-infusion (hvis LH \> 5 IU/L -\> treat)! * GnRH fra hypotalamus -\> hypofysis stimuleret og sekretion af LH -\> blodstream -\> to ovaries or testes -\> stimuleret testosterone production and release. * Behandling med GnRH-analog PROSTAP-injektioner * Hvis Graves disease -\> Thycapzole + Propranolol * (Hvis hypogonadotropic hypogonadisme: Tostran gel, men kun for mænd)

Answer 59

**Hvilke spørgsmål vil du stille for at uddybe anamnesen?** AT, feber, påvirket, opmærksomhed, smiler? sovn, spiser, drikker? **SAMPLER** Hvad var GA, graviditet, fødsel, dagene efter fødsel LIVS (længde, vægt, kraniaomfang, infektioner, vaccinationer, sygdomme) **Hvordan vil du undersøge barnet?** Objektivt from head to toe **Hvad vil du fokusere på?** St p + c. RF, nakkerygstivhed, HR, puls, extremiteter farve, kapillarresponse, varme eller køle. Hudfarve. Grov og finmotorik. Abdomen. Navle, infektion? Kontakt med mor? Femoralispulsen? Er der våde bleer. Afføringsmønster, spisemønster. Hvor meget sover. Udvikling: Pludrelyde, smil, griber ting, huvud 90 grad, vokaliserer, reagerer op lyde. **Forslag til undersøgelser ved almenpraksis?** Blod? **Findet systolisk mislyde grad 3 -\> EKG, (ekko)** Urin? CXR Stor ASD -\> man hører den tidligest ved ungefär 5 uger alder ( ) **Behandlingsforslag?** Indlægges Operation

Answer 60

**Optage yderligere anamnese** DEFG, LIVS SAMPLER (vaccinationer?) Allergier, eosinophilic (kløe ved at spise æbler) Skole, hvordan går det, hobbyer? Kan hun gør sports (svær) **Udføre fokuseret objektiv undersøgelse** Er hun generet? Hvor længe. Vilket periode? (summer og vinter) Er der medicin? Er førældrer bekymret af hende? Hud, øjene, øre, løber næse, kan hun trække vejret gennem næsen, mund, slimhinde. RF, ausk. lunge og hjerte. Finns der nånting hun sæger sigselv? **Opstille differentialdiagnoser** Allergi, højfeber? allergisk asthma allergisk rhinovirus/rhinoconjunctivitis Mycoplasma pneumonia? Er der indikation for spyt eller expectorat D+R? **relevant udredningsprogram** Skin prik test Lungefunktiontest (reversibilitet) Spirometri, hjemme peak flow måler 2 uger Remove apples from diet, test efter **Redegøre for videre forløb** if anything acute/ bekymring: CXR Kontrolbesøg efter skinprik test og spirometria i 2 uger Antihistamines? Ob astma, easyhaler (furosemid + mulig kortison) Øjedråber Gib info om de situation for hende. Information til skole og vænners familier. **Svar fra underviser:** Normal væstkurve Obs Cystisk fibrose -\> dårlig trivsel, GI-gener? Peak flow results? Kras? Dust, bed bugs positive

Answer 61

**Optage en anamnese** * AT, ob hun er bekymret. Feber? Spiser, drikker, våde bleer? Ellers sund og rask. Vækst. * Thyroid, infektioner. Og slim kommer op. Søver eller ikke? Spisemønster? * SAMPLER * OPQRST * Rygning i hjemmet? * Apnøer? Dyspnoer? * 4 dage, sidste dogn svær, raslende. Hoster meget. Søver meget. **Foretage en fokuseret objektiv undersøgelse** * Head to toe, obs kranie, nakkerygstivhed, mund, næse, ørene, abdomen, femoral puls * RF, HR, puls, extremiteter, farve, kapillarresponse * Hud- marmoreret * St p + c (ind eller ekspriratorisk påvirket?) * SpO2 * Temperature * Har godt øjekontakt * Indtrækninger (oh-oh-oh) * Spile alae nasi * Rhonci, krepitation basalt **Angive differentialdiagnoser** * RSV * Pneumonia (streptococcus pneumonia) * Kighoste (vaccine?) * Korona? * Cystisk fibrose * Asthma * Rygning påvirket * Rhinovirus **Bestille relevante undersøgelser** * Blod (D+R, diff. tale, nyretale, levertale, væsketale, Hb, CRP, SpO2) * CXR * Ekspektorat D+R * Urin D+R * Bliver acidotisk (respiratory acidosis) **Angive behandlingsplan** * Indlæggelse * Væske * Sug snotte ud * O2 * Se efter feber (panadil) * nCPAP? * ob blir værre, CXR, SpO2, infektionsjakt (dyrkninger) -\> sekundært bakteriel pneumoni? *

Answer 62

**• Hvilke spørgsmål vil du stille for at uddybe anamnesen?** AT, hvor lange, generet, udvikling SAMPLER OPQRST vaccinationer **• Hvad kunne være årsagen til at antihistamin ikke har effekt?** ikke allergi **• Hvordan vil du undersøge barnet?** Head to toe **Hvad vil du fokusere på?** Edema i ankler **• Forslag til undersøgelser?** Blodtest, hypoalbuminea? Complement høj Urintest: Proteinuria, prot-krea-ratio høj, cholesterol og lipid panel høj Check lupus Udvikling **• Behandlingsforslag?** Prednisolon (MSI) Nyrebiopsi If Minimal change disease -\>Amoxicillin, clav. acid

Answer 63

1. Efter 4-års alder flader højde- og vægtkurver ud 2. Cøliaki 3. Blodprøver med cøliaki antistoffer, evt. tyndtarmsbiopsi 4. Glutenfri diæt

Answer 64

1. Affladet højde- og vægtkurve, vægttab og "growth spurt" ved start af behandling 2. Hypothyroidisme

Answer 65

1. Vægttab og stagneret højdevækst ved 10-års alder 2. Intrakraniell tumor

Answer 66

1. Blodprøver: * Hæmatologi, lever- og nyretal, crp * Stofskiftetal (TSH, T3, T4) * Vækstfaktorer (IGF-1 og IGF-BP3) * Cøliaki antistoffer (transglutaminase, deamideret gliadin) * Calcium, fosfat, basisk fosfatase, PTH, D-vitamin * Kønshormoner (FSH, LH, østrogen/testosteron) * Karyotype * (Cortisol, ACTH, svedtest, cystisk fibrose gen, array-CGH) 2. Andre undersøgelser: * Knoglealder (rtg. v. håndled) * Rtg. ekstremiteter (rachitis) * Helkropsrøntgen (skeletdysplasi) * Ultralyd indre genitalia (Turner syndrom) * MRC (væksthormonmangel, intrakraniel tumor)

Answer 67

* Familiært betinget * Adipositas * Endokrin sygdom: * Pubertas præcox * Adrenogenitalt syndrom * Væksthormonoverproduktion * Syndromer: * Marfans syndrom * Mutation i FBN1 genet * Autosomal dominant arvegang * Stor højde, lange arme og ben, store hænder og fødder * Hypermobile led * Skoliose * Øjne: Myopi, linseluksation * Hjerte: Aortadilatation, mitralklaps prolaps * Klinefelters syndrom 47,XXY

Answer 68

1. Central pubertet: * Hypothalamus (GnRH) → Hypofyse (LH, FSH) → Gonader (Østrogen/testosteron) * Piger: brystudvikling, vækst af genitalia interna, menstruation * Drenge: vækst af penis og testikler, aksil- og kønsbehåring * Stimuleret højdevækst 2. Binyrepubertet: * Øget testosteronproduktion fra binyrerne både hos piger og drenge * Aksil- og kønsbehåring * Øget svedlugt * Fedtet hår * Uren hud (acne) * Stimuleret højdevækst

Answer 69

1. Undersøgelser: * Normale basale prøver, stofskifteparametre * Umålelig lav østradiol * Let forhøjet FSH, LH og inhibin B * Knoglealderen 9 ½ år * GnRH-test med LH stigning til 5,3 IU/L * Ikke indikation for MRC 2. Nej

Answer 70

1. MRC (viser hypothalamisk hamarthom) 2. GnRH-analog behandling * Puberteten pauseret * Ikke yderligere knoglealder avancement * Ingen neurologiske symptomer

Answer 71

1. Undersøgelser: * Tanner-stadie (pubesbehåring P3-4, forstørret penis, testiklerne minimalt forstørrede) * Knoglealder 10 år * Testosteron og β-hCG findes forhøjet, FSH og LH stadig lave værdier 2. CT thorax finder cystisk teratom i mediastinum 3. Kirurgi med fjernelse af tumor * Laboratorietal normaliseres, 9-årsalder fortsat prepubertal, knoglealder 13 år

Answer 72

1. Præmatur thelarche: * Isoleret brystudvikling, oftest i 1-2 års alderen, sjældent efter 4 år * Der er ingen højdeacceleration eller øget knoglemodning * Oftest let forhøjet østradiol og FSH, mens LH viser præpubertære værdier * Godartet, evt. fluktuerende, men svinder i løbet af måneder til et par år * Let øget risiko for senere udvikling af pubertas præcox

Answer 73

1. Undersøgelser: * Anamnese (symptomer, genetik, eksponeringer, udvikling) * Objektiv us (Tanner) * Paraklinisk: * Normal FSH, LH og østradiol * Knoglealderen er 2 ½ år * Testosteron er markant forhøjet * Ultralydskanning giver mistanke om binyretumor 2. Testosteronproducerende binyretumor 3. Behandling: * Metastaser? MR skanning genfinder tumor – ingen tegn til metastasering * Operation + histologi: godartet adenom

Answer 74

1. Adrenogenitalt syndrom 2. Undersøgelser: * Objektivt: * Klitorishypertrofi * Pubesbehåring Tanner stadium 3 * Ingen brystudvikling * Højden accelereret fra +1 til +3 SD * Pigen er vokset 8 cm på 5 måneder * Se vækstkurve * Paraklinisk: * Knoglealder 9 år * FSH, LH og østradiol normale * 17(OH)-progesteron samt testosteron betydeligt forhøjet * Synacthentest: Cortisol 174 -\> 179 mmol/L * Renin 236 mIU/L, normale væsketal * Heterozygot mutation i CYP21A2 -\> 21 hydroxylase defekt 3. Behandling: * Hydrokortison (for cortisol, 2-4-dobles ved infektion) * Florinef (for aldosteron)

Answer 75

1. Hypogonadotrope årsager: 1. Familiært betinget 2. Kronisk sygdom (hypothyreose, anorexia, cøliaki, IBD...) 3. Excessiv fysisk træning 4. Hypofyse/hypothalamuslidelser (tumorer, hypofyseinsufficiens, Kalmanns syndrom m.fl.) 2. Hypergonadotrope årsager: 1. Kromosomsygdomme (Klinefelters syndrom, Turners syndrom) 2. Erhvervet skade på gonader (strålebehandling / kemoterapi, kirurgi, torsio testis) 3. Genetiske sygdomme (gonadedysgenesi, defekt i androgen syntese eller funktion)

Answer 76

* Østrogen/testosteron * FSH og LH * Inhibin B * Prolactin * Almene parametre, thyroideaparametre, cøliaki antistoffer * Karyotype * Knoglealder * (GnRH-test) * (UL genitalia interna) * (MR-cerebrum)

Answer 77

1. Pubertas tarda, hypogonadotrop hypogonadisme 2. Testosterongel, "pubertets-skub"

Answer 78

1. Anamnese: * Født til termin med FV 2800 g og FL 48 cm * Har i det væsentlige været rask * Ingen gastrointestinale-, neurologiske-, bevægeapparats- eller andre symptomer * Får ingen medicin * Spiser normal, varieret kost 2. Objektivt: * Højde 128 cm (-2.8 SD) * Vægt 28 kg (-2 SD) * Lidt høj gane * Diskret cubitus valgus * Tanner 1 for brystudvikling * Tanner 3 for kønsbehåring 3. Paraklinisk: * Normale basale prøver * Normale stofskifteparametre * Normale vækstfaktorer * Negativ cøliakiscreening * Umålelig østradiol * Meget forhøjet FSH * Karyotype 45,XO * Knoglealderen ½ år retarderet * UL genitalia int: ingen gonader 4. Turner syndrom 5. Behandling: * Væksthormonbehandling * Fra omkring 12-års alderen østrogensubstitution

Answer 79

1. Undersøgelser: * Hb, væske- nyretal, lever- galdetal, CRP * Stofskiftetal * Cøliakiscreening * Vækstfaktorer (IGF-1 \<\< 2 SD) * Knoglealder (rtg. v. håndled, lidt forsinket) 2. Væksthormon stimulationstest * Bekrefter væksthormonmangel 3. Substitutionsbehandling

Answer 80

1. Differentialdiagnoser: * Familiært betinget * Intrauterin væksthæmning og svær præmaturitas * Konstitutionelt forsinket vækst og pubertet * Endokrin sygdom (væksthormonmangel, hypothyreose, glucocorticoid overskud) * Kronisk organ sygdom (cøliaki, IBD, nyrer, hjerte, lever…) * Syndromer (ex. Turner, Silver Russel) * Skeletdysplasi * Psykosocial belastning 2. Undersøgelser: * Udfyldene anamnese svært i denne situation * Objektiv us, kig specielt efter: * Kronisk præget * Dysmorfe træk * Kropsproportioner * Adipositas, trunkal fedme, striae * Pubertetsudvikling * Struma * Meteoristisk abdomen, affladede nates * Genitalia (mikropenis, testisretention) * Ekstremitetsforandringer (ex. rachitis, cubitus valgus) * Paraklinisk: * Hæmatologi, lever- og nyretal, crp * Stofskiftetal (TSH, T3, T4) * Vækstfaktorer (IGF-1 og IGF-BP3) * Cøliaki antistoffer (transglutaminase, deamideret gliadin) * Calcium, fosfat, basisk fosfatase, PTH, D-vitamin * Kønshormoner (FSH, LH, østrogen/testosteron) * Karyotype * (Cortisol, ACTH, svedtest, cystisk fibrose gen, array-CGH) * Billeddiagnostik: * Knoglealder (rtg. v. håndled) * Ultralyd (gonader) * Patient: * Lave vækstfaktorer, normal stimulationstest * Ørige blodprøver normale 3. Psykosocial belastning * Pt. har flot catch-up vekst

Answer 81

1. Turner syndrom 2. Udredning * Anamnese * Objektiv us. * Cubitus valgus, halsvinger, høj gane, stor afstand mellem brystvorter, etc. * Parakinisk: * Normale basale prøver, stofskifteparametre, vækstfaktorer * Negativ cøliakiscreening * Umåleligt østradiol, forhøjet FSH og LH * Karyotype 45,XO * Knoglealderen 2 år retarderet * UL genitalia interna: ingen gonader 3. Behandlig: * Følges mhp. BT, hørsel, hjerteproblemer og fertilitet * Behandes med østrogen og væksthormon

Answer 82

1. Hypothyroidisme 2. TSH, T4, Anti-TPO * Knoglealder 2 år forsinket * Høj TSH og Anti-TPO, lav T4 3. Eltroxin

Answer 83

1. Hyperthyreose, thorotoxicose, Graves sygdom 2. Paraklinisk: * TSH, T4, TRab, TPOab, UL thyroidea * Lav TSH * Høj T4, TRab, TPOab * UL med voluminøs kirtel, øget vaskularisering, diffus non-homogen hypoekkogenicitet 3. Behandling: * Thycapzol * Propanolol (symptomer) * Radiojod, kirurgi * IKKE PTU! (Levertoksisitet9

Answer 84

1. Undersøgelser: * Anamnese * Objektivt * Paraklinisk * Hb, væsketal, CRP * Normal Hb, CRP * Lav Na+, høj K+ * Blodsukker, TSH * Normale * Cortisol (lav) * Synacthen test med insufficient stigning * ACTH (høj) * Renin (høj) 2. Addison's sygdom 3. Hydrokortison, florinef

Answer 85

1. Addisons sygdom. Stres-situation (feber) + Manglende cortisol giver hypoglykæmi. 2. Hydrokortison, florinef, NaCl infusion og glukose ved behov. Akut = Solu-cortef.

Answer 86

1. Adrenogenitalt syndrom, 21-hydroxylase defekt 2. Som addison: Hydrokortison og florinef 1. Hydrocortison øges 2-4 gange ved stres 2. Påvirket AT = Solu-cortef

Answer 87

**_Del 1:_** 1. Problemstillinge: * Maria er alene med Tobias i længre perioder * Maria har en underliggende depression * Har Maria kapacitet til at håndtere den lille alene? * Tobias er parrets første barn, ingen tidligere erfaring * Tobias er født 3 uger før termin, risiko * Tobias er et "besværligt barn" og græder meget 2. Spørgsmål til Maria: * Hvad ligger i "besværligt barn"? * Hvordan er Tobias sin udvikling? (motorisk, psykisk) * Hvornår er der problemer? * Har Maria noget netværk? * Time til Maria udover dagens barneundesøgelse? 3. Konsultationen: * Gennemfører undersøgelse som planlagt * Taler med Maria undervejs * Planlægger en ny time til Maria (obs postpartum depression) **_Del 2:_** 1. Vægt på: * Afvig fra normalen psykisk og motorisk * Uvæntede tegn på skader * Alder på læsioner? * "No cruising no bruising" * Mistrivsel 2. Håndtering: * Italesætte fund for Maria * Hvordan forklarer Maria dine fund? Skriv ned forklaring * Endrer forklaringen sig undevejs? * Giver forklaring mening med fund? * Er detaljerne med? Præcis forklaring? * Bekymring men uden at anklage hende * Telefonisk underretning til børneafd, sende ind Maria og Tobias dit med det samme 3. Kontakt med Maria: * Åben og ærlig * Ikke anklagende * Forklar din bekymring 4. Næste skridt: * Henvisning til hospitalet for videre undersøgelser * Telefonisk underretning til børneafdeling * Underretning til socialforvaltning telefonisk og skriftligt * Aftale ny time med Maria * Videre hjælp til familjen: * Psykiatri, psykolog * Sundhedsplejerske * Aflastning * Familieambulatorie

Answer 88

1. Spørgsmål: * Spørg ikke for meget i konsultationen hos almen læge. Henvis videre til specialister ved mistanke om overgreb, vold, særlig specialistopgave. * Hvad gør at moren tror nogen har gjort Pernille fortræd? * Hvad betyder "noget fortræd"? * Hvem er "mange mennesker"? * Hvorfor vil Pernille låse døren? * Hvorfor vil ikke Pernille til sin far? * Hvad er baggrund for skilsmisse? Ubehagelige hendelser? * Hvordan er forholdet mellem mor og far? * Er det kun fornylig Pernille ikke vil til sin far, eller har det været en længre periode/gradvis? * Pernilles udvikling og pubertet? * Historie med alkohol, rus, misbrug, vold? 2. Problemstillinger: * Pernille sin mor er tilstede * Pernille sin far er ikke tilstede * Pernille vil ikke snakke om det, forlader rummet * Splittet familje * Manglende information 3. Hvad nu? * Skærpet underretningspligt! * Underrette sociale myndigheder ved *mistanke* om at et barn har været udsat for et overgreb eller af anden grund har brug for særlig støtte * Tvivlstilfælde: Kontakt vagthavende retsmediciner eller børnelæge * Socialpædiatrisk ambulatorium * Undersøgelse og anamnese er specialistopgave * Henderne i lommen! ABC, billeder * Børnelæge + retsmediciner * Anamnese * Objektiv undersøgelse: * Højde, vægt * Tanner-stadium * Hjerte- og lungestetoskopi * Læsionsbeskrivelse * Fotokolposkopisk undersøgelse af ydre kønsdele og endetarms-åbning * Sporsikring, prøvetagning * DNA * Retskemi * Graviditet * Kønssygdomme og anden infektion * Afrunding * Opfølgning

Answer 89

1. Opmærksom på: * Født lidt tidlig, lidt senere milepæle forvæntes * God udvikling, bortsæt fra gang (grovmotorik) * Udadroteret højre ben 2. Håndtering: * Gennemføre hele undersøgelsen som planlagt * Vurdering på sociale område: spiser med gaffel og ske, god kontakt og nysgerrig * Vurdering på det finmotoriske område: tegner kruseduller * Sprog: siger flere ord, sætter ord sammen. * Vurdering på det grovmotoriske område: går ikke selvstændigt, benet udadroteret. * Henviser til ortopæd obs hoftedysplasi

Answer 90

1. Vågner om natten, flaske hver gang. Sover om dagen. Aktivitetsniveau? 2. Ligger bag med grovmotorik. Mere end 3 SD over på vægt. 3. Lukas er overvægtig (kategori fedme), det hindrer hans udvikling. Sundhedsplejersken kontaktes mhp. opfølgning og rådgivning.

Answer 91

1. Mor passiv og stille, adfærdsænding. Marie med dårlig blikkontakt og interaktion. 2. Dynamik i hjemmet? Fødselsdepression? Hvordan har familien det? Dysmorfe træk, asfyksi under fødsel? 3. Psykiatri til mor, sundhedsplejerske til hjemmebesøg, evt. børneafdeling og underretning? Aftale ny tid til opfølgning!