ITU em Pediatria Flashcards
1
Q
ITU alta pode levar a quais sequelas (3)?
A
- Cicatriz Renal
- Hipertensão
- Doença Renal Terminal
Obs.: Investigação imediata!!!
2
Q
Definição de ITU
A
Presença de germes patogênicos no sistema urinário resultando em processo inflamatório
Diagnóstico comum na infância
3
Q
Qual a prevalência de ITU em crianças febris?
A
7%
4
Q
Em quais padrões temos maior incidência de ITU?
A
Meninas 2 a 4 X mais que meninos circuncidados
Meninos não circuncidados menores que 3 meses
5
Q
Qual é o agente de ITU mais comum?
A
Escherichia coli (80% das ITU’s pediátricas)
6
Q
Quais são as bactérias gram-negativas de relevância que causam ITU com risco de cicatriz renal?
A
Klebisiella
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
7
Q
Quais são as bactérias gram-positivas de relevância que causam ITU com risco de cicatriz renal?
A
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, e raramente, Staphylococcus aureus
8
Q
Quais são os agentes menos comuns de ITU?
A
Vírus: adenovirus, enterovirus, coxsackievirus, echovirus em cistite
Fungos: Candida sp, Aspergillus sp, Cryptococcus neoformans - imunodeprimidos, uso de antibióticos de largo espectro, sonda vesical
9
Q
Bacteremia é mecanismo muito importante e prevalente na patogênese da ITU?
A
Não, somente 4-9% dos pacientes apresentam bacteremia
10
Q
Explique o passo a passo da patogênese da ITU pediátrica
A
1 - colonização da área periuretral
2 - Patógenos se ligam a receptores de glicoesfingolipídeos no uroepitélio
3 - Desencadeamento da liberação de citocinas com resposta inflamatória
4 - Bactérias que possuem pili podem aderir efetivamente ao uropitélio a ascender até o rim, mesmo em criança sem refluxo vesicureteral
5 - No rim, gera-se uma resposta inflamatória
6 - Pode levar a cicatriz renal
11
Q
Quais são os fatores de risco para ITU pediátrica?
A
- Idade:
meninos < 1 ano
meninas < 4 anos
- Ausência de circuncisão
(há queratinização da mucosa da glande após circuncisão e obstrução parcial do meato uretral por prepúcio apertado)
- Raça Branca
- Fatores genéticos
- Uretra feminina curta e propensão a adesão bacteriana à mucosa periuretral
- Obstrução do trato urinário
- Disfunção da bexiga e do intestino
- Refluxo vesicoureteral
- Atividade sexual
- Cateterização vesical
12
Q
Qual é a anomalia urológica mais comum em crianças?
A
Refluxo Vesicoureteral
13
Q
Quais são as causas de obstrução do trato urinário (FR para ITU)?
A
- Válvula de Uretra Posterior
- Obstrução da Junção Ureteropélvica
- Bexiga neurogênica
14
Q
Qual é a causa da Disfunção da Bexiga e do Intestino (FR para ITU), e quais as suas manifestações?
A
- Envolve uma anormalidade comportamental da função dos músculos da pelve, bexiga e/ou esfíncter
Manifestações: enurese diurna, comportamentos de conteção e constipação
15
Q
Em que consiste a Cicatriz Renal?
A
Perda de parênquima renal entre os cálices e a cápsula renal
- É uma complicação potencial da ITU
16
Q
Quais são as consequências a longo prazo da cicatriz renal?
A
- Hipertensão
- Diminuição da função renal
- Proteinúria
- Doença Renal Terminal
17
Q
Qual é o dado de incidência da cicatriz renal?
A
15,5% das crianças em cintilografia renal pós primeira ITU
18
Q
Quais são os fatores de risco relacionados a cicatriz renal?
A
- ITU de repetição
- Atraso no tratamento
- Disfunção da bexiga e intestino
- Má-formações do TGU
- Refluxo Vesicoureteral
19
Q
Quais são os preditores de ITU pediátrica?
A
- História prévia de ITU
- Temperatura > 40°
- Desconforto Suprapúbico
- Febre > 24 horas
20
Q
Como se dá a apresentação clínica da ITU para crianças < 2 anos de idade?
A
- Podem apresentar febre como única manifestação de ITU
- A presença de outra fonte potencial de febre não exclui a possibilidade de ITU
- Sintomas menos comuns em bebês: hiperbilirrubinemia conjugada (naqueles <28 dias), Irritabilidade, má alimentação ou déficit de crescimento
- O relato dos pais de urina fétida ou sintomas gastrointestinais geralmente não é útil
21
Q
Como se dá a apresentação clínica da ITU para crianças > 2 anos de idade?
A
- Febre
- Sintomas Urinários (disúria, urgência, frequência, incontinência, hematúria macroscópica)
- Dor abdominal
- Febre + Calafrios + Dor no flanco = Pielonefrite
- Cistite (geralmente é afebril) ≠ Pielonefrite
22
Q
De acordo com meta-análises, quais sinais e sintomas são mais úteis para diagnóstico de ITU em crianças > 2 anos?
A
- Dor abdominal
- Dor lombar
- Disúria, frequência ou ambos
- Incontinência urinária de início recente
23
Q
Quanto ao exame clínico das ITUs quais são os pontos mais importantes?
A
- PA e temperatura
- Parâmetros de crescimento
- Exame de sensibilidade abdominal, suprapúbico e costovertebral
- Exame abdominal para tumorações
- Exame da genitália externa
- Avaliação da região lombar quanto aos sinais de mielomeningocele oculta
- Avaliação de outras fontes de febre
24
Q
Quais são os parâmetros de crescimento analisados no Exame clínico para ITU?
A
- Baixo ganho de peso
E/OU - Falta de crescimento
Indicação de ITU crônica ou recorrente
25
Quais são os achados possíveis no exame abdominal para tumorações e o que eles indicam?
- Bexiga aumentada
- Rim aumentado secundário a obstrução urinária
- Fezes palpáveis no cólon
**obstrução urinária e constipação predispõe a ITU**
26
Quais são os achados possíveis no exame da genitália externa e o que eles indicam?
- Anormalidades anatômicas
Fimose
Aderência labiais
- Sinais de vulvovaginite
- Corpo estranho vaginal
- IST's
Todos podem predispor ITU
27
Quais são os achados possíveis no exame da região lombar quanto aos sinais de mielomeningocele oculta e o que eles indicam?
- Pigmentação da linha média
- Lipoma
- Lesão vascular
- Tufo de cabelo
**Podem estar associados a uma Bexiga Neurogênica e ITU recorrente**
28
Quanto a amostra de urina, o que deve ser pertinente em ITU?
- Piúria e Bacteriúria significativas na cultura de urina são necessárias para fazer o diagnóstico
- Amostras de urina para urinálise (fita e exame microscópico) e cultura são geralmente indicadas
- Cuidados com coleta
29
Quando pedir amostra de urina?
- Meninas e meninos não circuncidados com menos de 2 anos com pelo menos 1 fator de risco para ITU
- Meninos circuncidados com menos de 2 anos com sensibilidade suprapúbica ou 2 FR para ITU
- Meninas e meninos não circuncidados com mais de 2 anos com qualquer 1 desses sintomas:
Dor abdominal
Dor nas costas
Disúria
Frequência
Febre alta
Incontinência de início recente
- Meninos circuncidados com mais de 2 anos com múltiplos sintomas urinários
- Lactentes e crianças febris (anormalidades do trato urinário ou HF)
30
Como se faz a coleta de urina em criança sem controle esfincteriano?
Cateter Vesical
Aspiração Sulra púbica
31
Quando temos crianças treinadas para usar banheiro, como devemos coletar a urina?
Uma amostra asséptica (jato intermediário)
32
Qual a orientação sobre o tempo para análise da coleta de urina?
Todas as amostras devem ser examinadas o mais rápido possível após a coleta.
33
Qual a recomendação sobre o uso de bolsa estéril para cultura?
**NÃO SE RECOMENDA**
34
Quais as vantagens do teste da fita?
- Convenientes
- Baratos
- Pouco treinamento
- 88% de sensibilidade
35
Quanto ao teste da fita, a presença de esterase leucocitária indica?
Sugestivo de ITU
Teste positivo nem sempre sinaliza ITU verdadeira
36
Quanto ao teste da fita, a presença de nitrito indica?
Provavelmente é ITU
EXTREMAMENTE ESPECÍFICO
Necessita de 4 horas para acumular quantidade detectável de nitrito
Testes falsos-positivos são comuns
Teste negativo não descarta
37
Quais são as características do exame microscópico na ITU?
- Pesquisa leucócitos e bactérias
- Piúria >= 5 leuco/campo de alta potência (não é específica para ITU, ausente em 10%)
- Bacteriúria, presença de qualquer bactéria por campo
- Sensibilidade de 81%
- Mesmo com exame microscópico negativo sugere-se urocultura em pacientes com suspeita
38
Quais são as principais características da Urocultura na ITU?
- Teste padrão diagnóstico
- Sempre solicitada se possível
- Coleta: asséptica e análise rápida
39
Como se dá a positividade da urocultura na ITU?
- PSP: qualquer contagem de colônias
- Cateterismo Vesical: > 1000 UFC/ml
- Jato intermediário: > 50 a 100 mil UFC/ml
Obs.: PSP significa punção suprapúbica
40
Quais são os principais motivos de falso negativo em urocultura na ITU?
- Uso de ATB
- Obstrução do ureter
- Alto fluxo urinário
41
No que concerne as provas inflamatórias, quais são os principais marcadores de inflamação na ITU?
Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
Proteína C reativa (PCR)
Procalcitonina (PCT)
Obs.: são indicadores do processo inflamatório agudo
42
Qual a utilidade da PCT e do PCR na ITU?
PCR < 20 mg/L exclui Pielonefrite
PCT > 0,5 ng/mL confirma Pielonefrite
43
Quando pedir Creatinina sérica em ITU?
Crianças com história de ITU múltipla e suspeita de envolvimento renal
**Febre, Calafrios e Dor nos flancos** PIELONEFRITE
44
Quando fazer hemocultura em ITU?
Geralmente não altera manejo = sangue e urina (mesmo organismo)
Deve-se fazer em menores de 2 meses
45
Quando fazer punção lombar em ITU?
Não é sugerida em bebês com mais de 1 mês com ITU
46
Quanto ao quadro de Bacteriúria Assintomática, o que podemos fazer?
- Colonização na ausência de inflamação
- 1 a 3% pré-escolar
- 1% crianças mais velhas
- Baixa virulência
- facilmente eliminadas por ATB
- Não se recomenda o tto em crianças
47
Quanto ao DDX, pacientes com infecção por Streptococcus do grupo A, apendicite ou doença da Kawasaki, podem apresentar quais sintomas?
**Febre**
**Dor abdominal**
**Piúria**
48
Quanto ao DDX, sintomas urinários e Bacteriúria, podem ser causados por?
Vulvovaginite Inespecífica
Uretrite irritante (ou química)
Cálculos urinários
Uretrite secundária a DST (clamídia)
Corpo estranho vaginal
49
Quais são os objetivos do tratamento de ITU?
- Eliminação de infecção
- Prevenção de urosepse
- Alívio dos sintomas agudos
- Prevenção de recorrências
- Prevenção de complicações a longo prazo
50
Quais são as possíveis complicações a longo prazo de uma ITU?
Hipertensão
Cicatrização renal
Crescimento e função renal prejudicados
51
Quais são as orientações em relação a antibioticoterapia em ITU?
**Iniciar empiricamente com terapia de menor espectro possível, orientada pela colocação Gram se possível**
**Caso contrário, priorizar cobertura para E. coli**
**Maiores de 3 m Via Oral**
**Na presença de febre, Furantoína e Ácido Nalidíxico são contraindicados, não atingem concentração terapêutica nos rins.**
52
Para ITU febril, quais drogas podemos usar? Doses e vias?
53
Para ITU afebril, quais drogas podemos usar? Doses e vias?
54
Quais são os principais critérios para internamento por ITU?
< 2 meses
Urosepse clínica (aparência tóxica, hipotensão, preenchimento capilar deficiente)
Paciente imunocomprometido
Vômito
Não tolera medicação oral
Sem acompanhamento adequado (sem telefone, morar longe do hospital)
Falha a terapia ambulatorial
55
Quando parar com os ATB parenterais?
Paciente clinicamente melhor
Capaz de tolerar líquidos e VO
56
Em que consiste a terapia parenteral ambulatorial?
- Gentamicina ou Ceftriaxona 1x/dia (evitar necessidade de internação)
57
Em ITU recorrente o que deve ser feito?
**Revisar as suscetibilidades antimicrobianas dos patógenos**
58
Qual antibioticoterapia é melhor, curta duração ou longa duração?
**Em uma meta-análise concluiu-se que, para criança afebris (ITU baixa) as duas são igualmente eficazes.**
59
Qual o tempo de tratamento ideal para crianças febris?
**Tto mais longo, geralmente 10 dias**
60
Quando fazer ampliação da terapia antimicrobianas?
**Condição clínica piora ou não melhora em 48 horas do início, sem resultados de cultura e sensibilidade.**
61
Qual é o tempo médio de resolução da febre em ITU com antibioticoterapia adequada?
24 horas, mas pode estender-se até 48 horas
62
Qual a resposta clínica na maioria dos pacientes com antibioticoterapia apropriada?
**Melhora em 24 a 48 horas**
63
Qual o objetivo da Profilaxia em ITU?
Reduzir episódios
Prevenir Pielonefrite e cicatrizes renais (piora ou formação)
64
Em quais pacientes está indicada a Profilaxia em ITU?
- Crianças com alterações USG (antenatal ou atual)
- ITU febril com PCR positivo
- com RVU graus 4 e 5
- Uropatias obstrutivas
- ITU recorrentes
65
Como se define ITU recorrentes?
**Dois ou mais episódios de Pielonefrite, um episódio de Pielonefrite e um de Cistite, 3 ou mais episódios de Cistite**
66
Quais as características das drogas utilizadas em Profilaxia de ITU?
Alto nível urinário
Baixo nível serviço
Menos efeitos colaterais
Baixo custo
Bom sabor
Ecológica (poucos efeitos na flora intestinal)
Ativa contra uropatógenos
Pouca resistência bacteriana
67
Qual a posologia relacionada a Profilaxia de ITU?
1/3 a 1/2 da dose terapêutica 1x/dia (melhor noite)
68
Quanto aos exames de imagem em ITU, quando não devemos fazer?
Lactentes
Crianças com 1° episódio de cistite ou primeira ITU febril, com os seguintes critérios:
- Acompanhamento garantido
- Resposta imediata (afebril 72h)
- Micção normal (sem gotejamento)
- Sem massa abdominal
69
Quais as indicações para exames de imagem em ITU?
- Identificar anormalidades TGU
Uropatias obstrutivas
RVU dilatado
70
Quais são as características do USG na ITU?
- Teste não invasivo
- Demonstrar tamanho e forma dos rins
- Presença de duplicação e dilatação dos ureters
- Anormalidades anatômicas grosseiras
71
O que pode ser identificado com USG em paciente com ITU aguda?
- Abscesso renal
- Abscesso perirrenal
- Pionefrose
(Geralmente em crianças com ITU aguda que não melhoram com ATBterapia)
72
Sugerimos USG para quais perfis de criança?
- Crianças < 2 anos 1° ITU febril
- Crianças ITUs febris recorrentes
- Crianças ITU com HF doença renal ou urológica, crescimento deficiente ou Hipertensão 1 e 2
- Crianças não respondem ATB
73
Em que consiste o Cistouretrograma miccional (VCUG)?
É o teste de escolha para estabelecer a presença e o grau de RVU
74
Como funciona o Cistouretrograma miccional (VCUG)?
Cateterismo para encher a bexiga com um líquido radiopaco ou radioativo e registro de RVU durante micção
75
Quantas crianças (0-18) aproximadamente com uma 1° ITU têm RVU?
20 a 30%
76
Quais são as desvantagens do VCUG?
É caro, invasivo e pode perder uma parcela significativa de crianças com risco de cicatriz renal
77
Qual a indicação para VCUG?
**Crianças de quaisquer idades com:**
- 2 ou mais ITUs febris
- 1° ITU e:
Temperatura >= 39° + patógeno ≠ E. coli
ou + Crescimento deficiente
ou + Hipertensão
78
Qual a recomendação da APP quanto ao uso do Cistouretrograma Miccional (VCUG)?
- Adiamento da VCUG até 2° ITU febril em crianças de 2 a 24 meses
Exceto se:
USG revele Hidronefrose, ou cicatrização, ou achados RVU (graus IV ou V), ou uropatia obstrutiva
79
Qual a principal função da Cintilografia Renal na ITU?
Detectar pielonefrite aguda e cicatrização renal (Agudo e Crônico)
80
Como funciona a Cintilografia Renal?
Ácido dimercaptossuccínico (DMSA) é injetado por via intravenosa e a absorção pelo rim é medida 2 a 4 horas depois. Áreas de absorção diminuída representam pielonefrite ou cicatrização.
81
Desvantagens da Cintilografia Renal?
**Caro, invasivo e expõe criança a radiação**
82
Qual o papel da Cintilografia Renal no manejo de crianças com ITU aguda?
Controverso
83
Quais informações uma Cintilografia Renal fornece em uma ITU aguda?
Extensão do envolvimento do parênquima renal
Identifica mais de 70% das crianças com RVU moderado a grave (graus III ou superior)
84
Quais são as diretrizes da AAP e NICE sobre o uso da Cintilografia Renal em ITU aguda?
Não utilizar DMSA na avaliação de rotina em crianças com 1° ITU
85
O que alguns especialistas recomendam sobre o uso da Cintilografia Renal?
Recomendam DMSA 6 a 12 meses após infecção aguda para detectar a formação de cicatrizes.
86
Quais são os achados possíveis da Ureterocistografia retrógrada endoscópica na ITU?
- Uretra posterior dilatada ao RVU
- Hidronefrose
87
Explique em poucas palavras os graus de RVU
- Grau I: Refluxo até os ureteres, sem dilatação.
- Grau II: Refluxo até a pelve renal, sem dilatação.
- Grau III: Refluxo com dilatação leve a moderada dos ureteres e da pelve renal.
- Grau IV: Refluxo com dilatação moderada dos ureteres, pelve renal e cálices renais.
- Grau V: Refluxo com dilatação grave e tortuosidade dos ureteres, pelve renal e cálices renais, com perda da arquitetura renal normal.
88
Qual perfil de criança tem maior probabilidade de desenvolver DRC?
- Anormalidade renal congênita
- Alteração de função renal inicialmente
- RVU de alto grau
89
Como devemos proceder com crianças com alto prognóstico de DRC?
**Monitorização da PA, função renal e albuminúria**
