Item 23 : Principales complications de la grossesse: Hemmoragie Genitale Flashcards
- Étiologies à T2
Au 2nd trimestre
Avortement spontané tardif (AST)
Idem causes d’hémorragie à T3 mais plus rares
- Étiologies à T1
Au 1er trimestre (25% des grossesses) Grossesse extra-utérine (GEU) Avortement spontané précoce (ASP) Grossesse intra-utérine évolutive (GIU) avec hématome décidual Môle hydatiforme Lyse sur grossesse gémellaire (rare)
- Étiologies à T3
Hématome rétro-placentaire (HRP)
Placenta praevia (PP)
Hématome décidual marginal (HDM)
Autres: rupture utérine / hémorragie de Benckiser / Pere du bouchon muqueux
- Étiologies non gravidiques:
Etiologies gynécologiques
vulvo-vaginales: lésions traumatiques ++ / corps étranger / endométriose
cervicales: ectropion / cancer du col ++ / polype / dysplasie / traumatisme
endo-utérines: fibrome utérin ++ / cancer de l’endomètre / hyperplasie
annexielles: salpingite / kyste fonctionnel ou organique / cancer de l’ovaire
Etiologies générales
iatrogènes: anti-coagulants / anti-agrégants
anomalies de l’hémostase: thrombopénie, etc (cf item 339)
Examens complémentaires devant une metroragie
En urgence systématiquement
A visée diagnostique
Echographie pelvienne: voie transabdominale et endovaginale
Dosage hCG plasmatiques: quantitatifs / surtout si T1 (GEU ou FCS)
Pour retentissement / pré-thérapeutique
NFS + hémostase: quantifie l’anémie / recherche coagulopathie
Bilan pré-transfusionnel: Groupe ABO / Rhésus / RAI ( Allo-immunisation +++)
En cas de métrorragie du 3ème trimestre: urgence +++
Echographie obstétricale: vitalité foetale / Manning / position du placenta
Kleihauer
Electrocardiotocographie (ECT) externe: RCF et tonus utérin
Diagnostic clinique et bio d’un ASP
Métrorragies: sang rouge / abondance variable
Douleurs pelviennes (crampes) / TV indolore et col ouvert
Absence des signes sympathiques de grossesse (nausée, seins tendus)
Anamnèse: rechercher expulsion de l’oeuf et sac gestationnel
Examens complémentaires
hCG plasmatiques: décroissance brutale du taux en 48h (≠ GEU)
Echographie pelvienne: sac bien visible mais pas d’activité cardiaque / sac hypotonique (≈vide)
Que faire devant ASP à répétition?
!! A partir de 3 ASP = ASP à répétition → bilan étiologique (3)
SAPL/Thrombophilie: Ac anti-cardiolipine + anti-coagulant circulant (cf item 117) / Bilan thrombophilie (NB : critère diagnostique SAPL = 3 AS précoces [< 10SA] consécutifs ou 1 tardif [≥10SA] inexpliqué foetus morphologie normale)
Hystérographie: recherche d’une malformation utérine
Caryotype: recherche de causes génétiques (translocation chromosomique)
Autres: endométrite chronique (=prélèvements vaginaux et cervicaux) / dysovulation (=bilan hormonal / glycémie / TSH) / idiopathique ++
Traitement ASP
Traitement
-Abstention thérapeutique
Si patiente avant 8 SA ++ / échographie post-expulsion systématique
Information de la patiente: aspiration endo-utérine possible si échec
-Tt médicamenteux = prostaglandines
Misoprostol (Cytotec®): analogue PGE1: induit contraction puis expulsion
Seulement si patiente compliante / non hémorragique / !! Pas d’AMM
Information de la patiente: déroulement / douleur / risque hémorragique
Ré-évaluation systématique à 48h + écho de contrôle (rétention) (PMZ)
-Aspiration endo-utérine
Systématiquement si ASP après 8SA ou si ASP hémorragique
Par canule d’aspiration +/- curette / !! NPO ex. anapath des débris
Dans tous les cas, ne pas oublier (PMZ):
- Prévention de l’allo-immunisation: injection d’Ig anti-D < 72h si rhésus négatif
- Information de la patiente: ASP fréquent / n’est pas péjoratif pour l’avenir
Définition mole hydatiforme
Définition
Dégénérescence kystique du trophoblaste en l’absence d’embryon
!! Risque évolutif vers une tumeur maligne = choriocarcinome
Diagnostic clinique, bio, et image d’un mole hydatiforme
-Examen clinique
Métrorragies: répétées ++ / d’abondance variable
TV et palpation: utérus mou / trop volumineux par rapport au terme
Exacerbation des signes sympathiques de grossesse (vomissements ++)
-Examens complémentaires
hCG plasmatiques: taux anormalement élevé (> 100 000 UI/L)
-Echographie pelvienne:
Embryon absent / ovaires volumineux et polykystiques
Images intra-utérines en « tempête de neige » (= villosités dégénérées) : masse hétérogène / floconneuse / multiples petites vésicules
Ttt môle hydatiforme
-Mise en condition: hospitalisation en urgence / bilan préop / repos au lit
- Tt symptomatique: antalgique (paracétamol) / anti-émétique (métoclopramide)
- Tt chirurgical: aspiration endo-utérine avec ex. anapath et contrôle écho
-Mesures associées: contraception: pas de nouvelle grossesse avant 1an
-Surveillance +++
hCG plasmatiques: jusqu’à négativation puis 1x/M pendant ≥ 1an
Si ré-augmentation: craindre une choriocarcinome: chimiothérapie = MTX IV
Cinétique hgc et diag
Cinétique hCG +++pour différencier causes si doute à J1 :
doublement hCG à 48h = GIU
stagnation hCG à 48h = GEU
diminution hCG à 48h = ASP
Définition Hématome rétro-placentaire (HRP)
HRP = hématome entre placenta et utérus par décollement placentaire
→ 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 30-50%…
Facteurs de risque HRP:
HTA gravidique, pré-éclampsie, maladies vasculaires +++
Tabagisme / toxiques (cocaïne) / alcool
Traumatismes obstétricaux / abdominaux
Atcd d’HRP / origine ethnique (Antilles)
Que recherche t on à l’examen clinique devant une suspicion d’HRP?
-Interrogatoire
Contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie +++
Rechercher facteur déclenchant: trauma abdominal / toxiques…
Douleur abdominale brutale et intense (« coup de poignard »)
-Examen physique
Evaluation de la tolérance hémodynamique maternelle
Evaluer l’origine du saignement (spéculum)
Métrorragies de sang noir / faible abondance (!! parfois absentes)
Hypertonie utérine permanente: utérus « de bois »
Hauteur utérine augmentée / PA élevée
Examens complémentaire HRP
-Echographie obstétricale
Signes positif = lentille biconvexe anéchogène entre utérus et placenta
Recherche activité cardiaque / élimine un placenta praevia
!! Une échographie normale n’élimine pas un HRP: clinique +++
-Electrocardiotocographie externe
Signes de souffrance foetale: anomalies du RCF (bradycardie)
Tocographie: retrouve l’hypertonie utérine
-Bilan maternel
Test de Kleihauer (pour Ig anti-D) / iono-urée-créatinine
Bilan pré-opératoire: Gp / Rh / RAI / NFS / hémostase
Complication maternel et fœtal de l.HRP
foetales: hypoxie et séquelles / prématurité induite / mort foetale in utero ++
maternelles: allo-immunisation si Rh(-) / CIVD / C° utérines / décès maternel
Ttt de l.hrp
Hospitalisation en urgence: pronostic vital maternel et foetal +++
- Tt symptomatique : O2 / remplissage / PEC CIVD / PEC HTA
- Tt étiologique:
Si foetus vivant: extraction foetale par césarienne en urgence (PMZ)
Si foetus mort (MFIU): accouchement par voie basse en urgence (cf CIVD)
→ déclenchement par rupture des membranes ou maturation avec PG (e.g. misoprostol)
CI de la péridurale du fait de la thrombopathie +++ - Mesures spécifiques en suites de couches:
Prévention allo-immunisation si Rh (-) : Ig anti-D (PMZ)
ABP et HBPM préventives / supplémentation martiale
Surveillance et bilan à distance de l’HTA +/- IR
Définition du placenta praevia (PP)
Définition
PP = implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus (< 1 cm col)
1% des grossesses / 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 5-6%
!! Terme impropre pendant T1/T2 car segment inférieur non encore développé
FdR de PP
Interrogatoire: rechercher des facteurs de risque +++
atcd de PP / césarienne / IVG ou curetage / endométrite / multiparité
âge maternel élevé / tabac / fibrome utérin / malformation utérine
Examen physique PP
Parfois longtemps asymptomatique: découverte fortuite à l’écho
Evaluation de la tolérance hémodynamique maternelle
Evaluer l’origine du saignement (spéculum)
Métrorragie d’apparition brutale / de sang rouge (≠ HRP) / +/- abondante
TV contre-indiqué: risque d’hémorragie cataclysmique → écho (PMZ)
Signes négatifs: pas d’HTA / utérus souple / pas de douleur (éliminer HRP) / CU possibles mais non permanentes
Examens complémentaires devant un PP
Echographie obstétricale (voie endovaginale non contre-indiquée)
Pose le diagnostic de PP et précise le type (latéral / marginal / recouvrant)
Recherche un décollement placentaire / précise la présentation / biométries / doppler a. utérines
Evalue la vitalité foetale (score de Manning) / liquide amniotique
Electrocardiotocographie (ECT) externe
Recherche d’une souffrance foetale: anomalie du RCF
Bilan préthérapeutique
bilan préop (Rh/RAI) / ECBU (cf si RPM) / PV (pour SGB)
Complication maternofœtale du PP
-Maternelles
Métrorragies récidivantes / cataclysmique / choc hémorragique
Placenta accreta +/- hémorragie de la délivrance (cf item 25)
Allo-immunisation foeto-maternelle (si mère rhésus négatif)
-Foetales
Hypoxie foetale aiguë +/- mort foetale in utero
Retard de croissance intra-utérin (malnutrition placentaire)
Rupture prématurée des membranes / accouchement prématuré
Présentation dystocique / procidence du cordon / décès périnatal
Ttt du PP
-Si PP asymptomatique de découverte fortuite
Prise en charge en ambulatoire / suivi rapproché
Information de la patiente sur le risque de métrorragies
-Si PP avec métrorragies bien tolérées (mère et foetus)
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en service de niveau adapté au terme
Repos au lit strict / pose VVP / mise en réserve de culots globulaires
Tt symptomatique et préventif
Corticothérapie prénatale avant 34SA (bétaméthasone IM) (PMZ)
Tocolyse 48h / par inhibiteur calcique (nifédipine: Adalate®) IVSE (NB : pas de β2 mimétique car vasodilatateurs / CI à la tocolyse ssi PP hémorragique abondant)
Ig anti-D dans les 72h d’un saignement si mère Rh (-) et RAI (-) (PMZ)
Prise en charge de l’accouchement
- Si placenta non recouvrant: attente mise en travail spontanée
- Si placenta recouvrant: programmer une césarienne à 38-39 SA
-Si PP avec métrorragies mal tolérées (mère oufoetus)
= signes de choc chez la mère ou anomalies du RCF chez le foetus
Tt étiologique: extraction foetale par césarienne en urgence +++
Tt symptomatique: O2 / remplissage / transfusion / Ig anti-D si Rh(-)
