Item 23 : Principales complications de la grossesse: Hemmoragie Genitale Flashcards
- Étiologies à T2
Au 2nd trimestre
Avortement spontané tardif (AST)
Idem causes d’hémorragie à T3 mais plus rares
- Étiologies à T1
Au 1er trimestre (25% des grossesses) Grossesse extra-utérine (GEU) Avortement spontané précoce (ASP) Grossesse intra-utérine évolutive (GIU) avec hématome décidual Môle hydatiforme Lyse sur grossesse gémellaire (rare)
- Étiologies à T3
Hématome rétro-placentaire (HRP)
Placenta praevia (PP)
Hématome décidual marginal (HDM)
Autres: rupture utérine / hémorragie de Benckiser / Pere du bouchon muqueux
- Étiologies non gravidiques:
Etiologies gynécologiques
vulvo-vaginales: lésions traumatiques ++ / corps étranger / endométriose
cervicales: ectropion / cancer du col ++ / polype / dysplasie / traumatisme
endo-utérines: fibrome utérin ++ / cancer de l’endomètre / hyperplasie
annexielles: salpingite / kyste fonctionnel ou organique / cancer de l’ovaire
Etiologies générales
iatrogènes: anti-coagulants / anti-agrégants
anomalies de l’hémostase: thrombopénie, etc (cf item 339)
Examens complémentaires devant une metroragie
En urgence systématiquement
A visée diagnostique
Echographie pelvienne: voie transabdominale et endovaginale
Dosage hCG plasmatiques: quantitatifs / surtout si T1 (GEU ou FCS)
Pour retentissement / pré-thérapeutique
NFS + hémostase: quantifie l’anémie / recherche coagulopathie
Bilan pré-transfusionnel: Groupe ABO / Rhésus / RAI ( Allo-immunisation +++)
En cas de métrorragie du 3ème trimestre: urgence +++
Echographie obstétricale: vitalité foetale / Manning / position du placenta
Kleihauer
Electrocardiotocographie (ECT) externe: RCF et tonus utérin
Diagnostic clinique et bio d’un ASP
Métrorragies: sang rouge / abondance variable
Douleurs pelviennes (crampes) / TV indolore et col ouvert
Absence des signes sympathiques de grossesse (nausée, seins tendus)
Anamnèse: rechercher expulsion de l’oeuf et sac gestationnel
Examens complémentaires
hCG plasmatiques: décroissance brutale du taux en 48h (≠ GEU)
Echographie pelvienne: sac bien visible mais pas d’activité cardiaque / sac hypotonique (≈vide)
Que faire devant ASP à répétition?
!! A partir de 3 ASP = ASP à répétition → bilan étiologique (3)
SAPL/Thrombophilie: Ac anti-cardiolipine + anti-coagulant circulant (cf item 117) / Bilan thrombophilie (NB : critère diagnostique SAPL = 3 AS précoces [< 10SA] consécutifs ou 1 tardif [≥10SA] inexpliqué foetus morphologie normale)
Hystérographie: recherche d’une malformation utérine
Caryotype: recherche de causes génétiques (translocation chromosomique)
Autres: endométrite chronique (=prélèvements vaginaux et cervicaux) / dysovulation (=bilan hormonal / glycémie / TSH) / idiopathique ++
Traitement ASP
Traitement
-Abstention thérapeutique
Si patiente avant 8 SA ++ / échographie post-expulsion systématique
Information de la patiente: aspiration endo-utérine possible si échec
-Tt médicamenteux = prostaglandines
Misoprostol (Cytotec®): analogue PGE1: induit contraction puis expulsion
Seulement si patiente compliante / non hémorragique / !! Pas d’AMM
Information de la patiente: déroulement / douleur / risque hémorragique
Ré-évaluation systématique à 48h + écho de contrôle (rétention) (PMZ)
-Aspiration endo-utérine
Systématiquement si ASP après 8SA ou si ASP hémorragique
Par canule d’aspiration +/- curette / !! NPO ex. anapath des débris
Dans tous les cas, ne pas oublier (PMZ):
- Prévention de l’allo-immunisation: injection d’Ig anti-D < 72h si rhésus négatif
- Information de la patiente: ASP fréquent / n’est pas péjoratif pour l’avenir
Définition mole hydatiforme
Définition
Dégénérescence kystique du trophoblaste en l’absence d’embryon
!! Risque évolutif vers une tumeur maligne = choriocarcinome
Diagnostic clinique, bio, et image d’un mole hydatiforme
-Examen clinique
Métrorragies: répétées ++ / d’abondance variable
TV et palpation: utérus mou / trop volumineux par rapport au terme
Exacerbation des signes sympathiques de grossesse (vomissements ++)
-Examens complémentaires
hCG plasmatiques: taux anormalement élevé (> 100 000 UI/L)
-Echographie pelvienne:
Embryon absent / ovaires volumineux et polykystiques
Images intra-utérines en « tempête de neige » (= villosités dégénérées) : masse hétérogène / floconneuse / multiples petites vésicules
Ttt môle hydatiforme
-Mise en condition: hospitalisation en urgence / bilan préop / repos au lit
- Tt symptomatique: antalgique (paracétamol) / anti-émétique (métoclopramide)
- Tt chirurgical: aspiration endo-utérine avec ex. anapath et contrôle écho
-Mesures associées: contraception: pas de nouvelle grossesse avant 1an
-Surveillance +++
hCG plasmatiques: jusqu’à négativation puis 1x/M pendant ≥ 1an
Si ré-augmentation: craindre une choriocarcinome: chimiothérapie = MTX IV
Cinétique hgc et diag
Cinétique hCG +++pour différencier causes si doute à J1 :
doublement hCG à 48h = GIU
stagnation hCG à 48h = GEU
diminution hCG à 48h = ASP
Définition Hématome rétro-placentaire (HRP)
HRP = hématome entre placenta et utérus par décollement placentaire
→ 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 30-50%…
Facteurs de risque HRP:
HTA gravidique, pré-éclampsie, maladies vasculaires +++
Tabagisme / toxiques (cocaïne) / alcool
Traumatismes obstétricaux / abdominaux
Atcd d’HRP / origine ethnique (Antilles)
Que recherche t on à l’examen clinique devant une suspicion d’HRP?
-Interrogatoire
Contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie +++
Rechercher facteur déclenchant: trauma abdominal / toxiques…
Douleur abdominale brutale et intense (« coup de poignard »)
-Examen physique
Evaluation de la tolérance hémodynamique maternelle
Evaluer l’origine du saignement (spéculum)
Métrorragies de sang noir / faible abondance (!! parfois absentes)
Hypertonie utérine permanente: utérus « de bois »
Hauteur utérine augmentée / PA élevée
