ITEM 224 MTEV Flashcards
Incidence MTEV
avant 40 ans
après 70 ans
Mortalité
Incidence de la MTEV 1/1000
avant 40 ans : 1/10 000
Apres 70 ans 1/100
Mortalité 15%
FDR acquis MTEV MAJEURS
PAS LES FACTEURS DE RISQUE ARTERIEL MAJEURS - Chirurgie < 3 mois (transitoire) - traumatisme MI < 3 mois (transitoire) - Hospitalisation < 3 mois (transitoire) - Cancer en cours de traitement - Sd antiphospholipides - Sd néphrotique
FDR acquis MTEV Modérés
Contraception OP < 2 mois
THS < 2 mois
Grossesse/post partum < 2 mois
Ant MTEV
Age > 75 ans
MICI
IC/ IDM / I respi Aigue / AVC
FDR acquis MTEV Mineur
Varice
obésité
voyage > 6h
FDR constitutionnels de MTV ?
Sévère
Non sévère
Rare mais SEVERE
Déficit antithrombine
Déficit PS
Deficit PC
Fréquent Peu sévère
Mutation FV Leiden
Mutation gène prothrombine G20210A
FVIII > 150%
Risque de décés EP / EP grave
1) Choc : PAS < 90 mmHg ou chute PAS de 40 mmHg pendant 15 minutes
2) sPESI = index de severité EP
3) Dysfonction VD
- TDM VD> VG >1
- ETT : VD> VG> 0,9
- hypokinésie VD
- élevation PAPs
4) Elevation biomarqueurs
- BNP
NT-pro-BNP
Tropo I ou T
Grade de séverité en fonction sPESI
Risque faible : sPESI=0
Risque intermediaire faible sPESI > 0 +/- dysfonction VD OU évélation biomarqueur
Risque intermediaire élevé : Dysfonction VD + élévation biomarqueurs sans choc
Risque élevé : Choc HD
sPESI
PESI
Mémotechnique :80 90 100 110 C C \+ 1 / item Age > 80 ans Sat < 90% PAS < 100 mmHg FC > 110 bpm Cancer I Cardiaque chronique
PESI Homme FR Temperature < 36 trouble fonction sup I respi chronique
Risque de récidive MTEV
Faible
Risque recidive MTEV
Elevé
Risque de récdive MTEV
élevé
Risque recidive
MTEV
élevé
Séquelle vasculaire EP
à suspecter ?
Fréquence
HTP thromboembolique chronique : dyspnée persistance à distance sans recidive ou autre cause
rare
Séquelle post TVP
Sd post thrombotique/phlebitique
Effet physiopatho de L’EP
Effet espace mort : défaut de perfusion ds territoire perfusé
puis redistribution perfusion vers territoires territoires normalement perfusé
Effet shunt : rapport ventilation/perfusion abaissé –> hypoxémie
Lieu de formation thrombi
Veines profondes MI et pelvis
3 tableaux EP ?
Douleur thoracique pleurale
Dyspnée isolée avec normalité auscultation pulmonaire
Etat de choc avec dyspnée et examen pulm N et RX N
Examen 1ère intention devant EP ?
But ?
RX
ECG
GDS
Eliminer DD
Signes ECG EP ?
Signes droits
S1Q3 (D1 et D3)
Deviation axiale droite
BBD
Scores de probabilité clinique EP ?
WELLS
GENEVE
Score de gravité EP ?
sPESI ou PESI
Prévalence EP pour probabilité clinique forte ?
70%
CAT devant Probabilité clinique faible/modéré ?
DDimère
Positif
≥500 chez < 50 ans
≥âge x10 chez > 50 ans
DDimère positif –> imagerie
DDimère négatif : diagnostic éliminer
CAT Probabilité clinique forte ?
Imagerie
Positive : TT
Négative : refaire exactement
DDimère ?
sensibilité ?
Spécificité ?
Fibrine dégradée/plasmine
Sensibilité 96%
Elimine diagnostic si négatif
Faible spécificité
Pas de valeur du test positif
Examen imagerie en 1ère I ?
CI ?
AngioTDM spiralé multibarette
CI
IR sévère DFG <30 ml/min
Allergie PDC
Si forte probabilité clinique : ne permet pas dexclure diagnostic
Si CI à l’angio TDM ? quel examen
Scinti pulmonaire
Scinti pulmonaire :
methode ?
Interpretation? Normale / Probabilité EP /Ininterprétable
Spécificité ?
Methode
Perfusion : albumine technetium 99M
Ventilation Kripton 81 m / aerosol microparticules Tc99m
Normale Absence de defect
Haute Probabilité EP : plusieurs defect de perfusion sans anomalie ventilatoire
Non diagnostic : defect ventilation+perfusion
Une SCINTI N ELIMINE EP qqsoit proba clinique
Indication Echographie veineuse des MI ?
Suspect EP + DDimère positif
- CI TDM
- ayant des signes TVP
Diagnostic d’EP sur echographie doppler ?
Sensibilité
Spécificité
TVP PROXIMALE =
absence de compression du sgment veineux par sonde
(poplitée ou >) = diag + EP
Mauvaise sensibilité : n’exclue pas diag EP
Bonne spécificité
Indication ETT pour diagnostic EP ?
Signes ?
EP à haut risque /choc intransportable
Thrombus cavité drotes/tronc A pulmonaire
Dilatation cavités droites/spetum paradoxal/ HTAP
CAT Diagnostic EP au cours grossesse
Proba non forte : DDimère
Proba forte/DDimère +
Echo veineuse
Si négative : Scinti/ AngioTDM (appel pediatre)
Non indication scintigraphie pour EP ?
Insuffisance respi chronique osbtructrive
–> angioTDM
PA
Interpretation DDimère chez Femme enceinte/PA / K ?
Sensibilité inchangé
DDimère négatif = élimine diag EP
CAT TVP si probabilité faible ?
Faible <2
DDimère
puis Echographie veineuse du MI
Forte ≥2 Echographie veineuse MI
CAT Suspicion forte TVP et echo veineuse de MI négative ?
Répéter à 7j
Score TVP ?
Faible ?
Forte ?
\+ 1 K actif Paralysie/ platre MI alitement ou chir > 1 mois Douleur trajet veineux oedeme MI Mollet atteint > 3 cm oedeme unilat pernant godet circulation veineuse collateral superficielle
-2 : autre diagnostic probable
<2 Faible
≥2 Forte
Facteurs de risque recidive
FDR persistant K en cours SD antiphospholipides Sd néphrotiques MICI âge IC
Deficit PS/PC et antithrombine
Options Traitement de EP ?
1) HBPM/Fondaparinus + AVK (débutés en simultanée) puis arret héparine
2) AOD
Conditions d’arret héparine injectable lors PEC EP ?
1) 5 jours de chevauchement héparine + AVK
2) INR 2-3 à 2 reprises (24h intervalle)
Indications filtre cave .?
CI aux anticoagulants
Recidive EP sous anticoagulation
