ITEM 221 - OEDÈME DE QUINCKE et ANAPHYLAXIE Flashcards
2 étapes de la réaction anaphylactique allergique : physiopathologie
- Phase de sensibilisation à l’allergène => 1er contact (asympto+++), production d’IgE spécifique de l’allergène par LB, fixation des Fc des IgE en surface des Basophiles circulants et des Mastocytes tissulaires (et éosino, monocytes, plaquettes)
- Phase effectrice => 2ème contact, fixation de l’allergène sur les IgE de surface = dégranulation des PNB et mastocytes = libération de médiateur (histamine, tryptase, cytokines, leucotriènes, PG…) => stimulation des R-H1 à l’histamine
Conséquences physiopath de la stimulation de R-H1 à l’histamine
- bronchoC
- vasoD
- extravasation
2 mécanismes possible des réactions anaphylactiques non-allergiques
=> non IgE médiée : pas de sensibilisation préalable
- histamino-libération directe
- activation massive du complément
=> généralement moins sévère : quantité d’histamine inférieure
6 facteurs d’aggravation de la réaction anaphylactique à rechercher systématiquement
- effort
- alcool
- AINS
- infections aiguës
- fièvre
- stress
Conséquence de la dégranulation :
- des PNB
- des mastocytes
- PNB = circulants => réaction systémique
- Mastocytes = tissulaires => réaction d’organe (peau, voie respi, voies dig)
Type d’hypersensibilité impliquée dans les réactions d’anaphylaxie
=> HS de type 1 = HS immédiate
Types de symptômes impliqués dans les réactions d’anaphylaxie
- Cardiovasculaires
- Cutanés
- Respiratoires
- Digestifs
=> avec mise en jeu du pronostic vital
Définition : haptène
Molécule devenue immonugène après fixation à une protéine
2 paramètres des manifestations cliniques caractérisant l’anaphylaxie
- sévérité des symptômes
- chronologie d’apparition
Définition : Anaphylaxie
- manifestations cliniques sévères d’HS immédiate (type 1)
- d’apparition immédiate après contact avec allergène ou facteur non-allergique
- associant des symptômes CV, dig, respi, cutanés
- avec mise en jeu du pronostic vital
5 étiologies d’anaphylaxie +++
- Médicamenteuse (50%) : amoxicilline +++, B-lactamines, curares, AINS, iode, sulfamides
- Alimentaires (25%, enfants+++) : arachide, fruits exotiques, protéines d’oeuf, PLV, sésame, moutarde, crustacés
- Venins d’hyménoptères (20%) : guêpes+++, abeilles, frelons
- Latex : gants, ballons de baudruche
- Idiopathique +++ : cause non-retrouvée dans 20-30% des cas
7 FdR prédisposant à des réactions anaphylactiques sévères
- maladies CV
- prises de BB-
- asthme non-contrôlé
- réaction initiale sévère
- type d’allergène / allergène masqué
- mastocytose
- présence d’un facteur favorisant de réaction anaphylactique = effort, alcool, AINS, infections, fièvre, stress
Délai d’apparition des symptômes d’anaphylaxie :
- délai max
- délai après médicament IV
- délai après piqûre d’insecte
- délai après contact avec muqueuse = allergie alimentaire
- corrélation entre délai et sévérité
- délai max = 1h après contact allergénique
- délai après médicament IV = possible réaction biphasique : réapparition des symptômes > 4h après la phase initiale = surveillance +++
Manifestations cardiovasculaire de la réaction anaphylaxique
- hypoTA +/- collapsus => PAs 30% de la valeur de base
- signes de choc : tachycardie, oligurie, pâleur, malaise-PC => !!! = pas de marbrures, ni TRC allongé car pas de vasoconstriction périph
- TdR-TdC, voire SCA à coronaires saines +/- ACR
4 manifestations cutanéo-muqueuses de la réaction anaphylactique
- Prurit : signe précoce, intense, palmo-plantaire
- Rash cutané, flush
- Urticaire : papules érythémato-oedémateuses prurigineuse fugaces-migratrices
- Angiooedème-Oedème de Quincke : vasoD-oedème dermo-hypodermique et muqueux (visage+++), non-prurigineux
2 mécanismes de réaction anaphylactiques
- allergique = IgE-médiée
- non-allergique = non IgE-médiée
Oedème de Quincke :
- définition
- clinique
- angiooedème de la région laryngée et du cou
- gène respi haute = dyspnée, dysphonie, voix rauque, dysphagie, tirage, cornage (=stridor)
- oedème des lèvres, de la luette, des paupières, des lèvres, de la face
=> mortalité par asphyxie
Manifestations respiratoires de la réaction d’anaphylaxie
- Bronchospasme = de la toux à l’AAG : dyspnée, wheezing, sibilants (dyspnée expiratoire)
- Oedème laryngé : stridor-cornage, à évoquer si dyspnée aussi inspiratoire (au 2 temps)
=> AAG isolé possible / jeunes = plus à risque / choc anaphylactique + sévère chez asthmatique / mortalité plus élevée si asthme non-contrôlé
Manifestations digestives de la réaction d’anaphylaxie
- Hypersialorrhée
- N-V
- diarrhées
- coliques
3 critères diagnostiques d’anaphylaxie (=hautement probable)
1) 1 signe parmi : gêne respiratoire haute et/ou AAG et/ou choc
2) Signes cutanéomuqueux = rash, urticaire, angiooedème
3) Début brutal, rapidement progressif
=> exposition à un allergène connu conforte le diagnostic / signes cut-muq peuvent être absents / signes dig peuvent être présents / signes cut-muq isolés ne permettent pas le diagnostic
Description de la classification en STADES DE GRAVITÉ des réactions anaphylactiques
=> selon NOMBRE DE SYSTÈME ATTEINTS et SÉVÉRITÉ DE CES ATTEINTES = Classification de Ring et Messmer
- GRADE 1 = signes cut-muq diffus isolés (prurit, rash, urticaire, angiooedème)
- GRADE 2 = atteinte multiviscérale modérée (cardio, respi, cut-muq, dig)
- GRADE 3 = atteinte multiviscérale associée sévère = mise en jeu du pronostic vital / signes cut-muq potentiellement absents ou seulement après remontée tensionnelle
- GRADE 4 = ACR
- GRADE 5 = Décès (échec RCP)
2 éléments du diagnostic positif de choc anaphylactique
- Clinique
- Contexte : piqûre d’insecte, aliment…
=> test biologique ne peuvent donner le diagnostic dans l’urgence
7 éléments du bilan de choc
- GDS-lactates = acidose métabo + hyperlactatémie
- BHC = “foie de choc” (cytolyse-cholestase)
- Fonction rénale = iono-urée-créat => IRA fonctionnelle puis organique (NTA)
- RTx = OAP cardiogénique ou lésionnel (SDRA)
- ECG-tropo = SCA
- NFS-P / TP-TCA = CIVD-anémie-leucocytose-hyperÉo
- CPK-LDH = rhabdomyolyse
Diagnostic d’anaphylaxie du choc :
- immédiat
- au décours
1) Choc anaphylactique = bilan allergologique IMMÉDIAT
- TRYPTASE SÉRIQUE : spécifique des mastocytes, positive dès 15min, pic à 1h, décroit en 12-24h => TOUTE AUGMENTATION CONFIRME LA NATURE ANAPHYLACTIQUE D’UN CHOC
- HISTAMINE : 1/2 vie de 15min, rapidement indétéctable
- IgE SPÉCIFIQUES restreints : pour certains allergènes (venins, fruits à coque, anesthésiants…)
2) AGENT RESPONSABLE : Bilan allergologique AU DÉCOURS = > 4S DE L’ÉPISODE AIGU +++
- Interrogatoire +++
- PRICKS TESTS = tests cutanés (Patch test inutiles devant HS type 1)
- IgE spécifiques : RAST
- TEST DE PROVOCATION : à l’hôpital, surveillance+++
4 diagnostics différentiels d’un oedème de Quincke sans prurit ni urticaire
- Angio-oedème à bradykinine (mou, évolution sur 2-3jours, sans prurit ni urticaire) : hérédiataire autosomique dominant => déficit congénital ou acquis en C1-estérase (diagno = dosage C1-estérase)
- Erysipèle du visage
- Syndrome cave sup
- Inhalation de CE
Signe de Darier
=> spécifique de Mastocytose : érythème et lésions d’urticaire à la friction = diagnostic différentiel du choc anaphylactique de stade 1
1 médicament contre-indiqué chez les patients avec antécédents d’anaphylaxie
Béta-Bloquant = remplacer par un produit d’une autre classe après discussion avec le cardiologue
Prise en charge en urgence = Mise en condition
- arrêt de l’agent responsable : retrait dard / arrêt médicament
- devant tous chocs = décubitus dorsal / jambes surélevées (sauf si dyspnée) / PLS si inconscient / décubitus latéral gauche chez la femme enceinte
- VVP / scope / monitoring
- Hospitalisation pour au moins 24h (risque de récidive) / 8h si anaphylaxie sans chute de tension
3 moyens thérapeutiques du traitement en urgence du choc anaphylactique
- Adrénaline IM
- Remplissage par cristalloïdes
- Glucagon
2 Mécanismes d’action de l’Adrénaline dans le choc anaphylactique
- Action sur les R-alpha = vasodilatation => réduction de l’oedème
- Action sur les R-béta = bronchodilatateur + inotrope + inhibition relargage histamine et leucotriènes
=> indication du Glucagon dans le choc anaphylactique
=> Non-réponse à l’adrénaline aux doses préconisées : notamment chez patient sous BB-
Adrénaline et choc anaphylactique :
- indication
- voie d’administration / modalités
- à partir du Grade 2 (atteinte multiviscérale modérée)
- voie IM +++ / 1/3 moyen et face antéro-ext de la cuisse ou deltoïde
=> VOIE IV ssi ACR (stade 4) +++ / bolus IVD de 0,05 à 0,1 mg
=> voie SC ou inhalée = moins efficaces
Posologie HOSPITALIÈRE d’Adrénaline IM dans le choc anaphylactique
- Adulte et enfant > 12 ans = 0,01 en mg/kg avec dose max de 0,5 mg (50kg)
- Enfant
Posologie D’AUTO-INJECTION d’Adrénaline IM dans le choc anaphylactique
=> CAT si pas d’amélioration
- Adulte et Enfant > 30kg = 0,3 mg
- Enfant 15-30 kg = 0,15 mg
(pas d’AMM si à répéter à 5min si pas d’amélioration
3 éléments du traitement respiratoire du choc anaphylactique
- LAVS : si oedème de Quincke, IOT, trachéotomie si besoin
- O2-thérapie au MHC à haut débit (> 10L/min)
- BRONCHODILATATEURS : SI BRONCHOSPASME, B2-mimétiques (salbutamol), en NÉBULISATION
Surveillance hospitalière :
- intérêt
- 2 modalités selon tableau
- risque de réaction biphasique
- 8h si réaction systémique sans chute de tension
- 24h si choc anaphylactique
2 traitement de l’anaphylaxie au décours de l’urgence / objectif
- Corticoïdes : prednisone 1mg/kg PO
- Anti-Histaminiques
=> pas des traitements de l’urgence +++ - actifs sur l’urticaire et le prurit
6 éléments de l’éducation du patient et de son entourage au décours du choc anaphylactique
- CARTE
- Contre-indication à vie dé l’allergène incriminé
- Signes d’alerte et CAT
- Kit d’auto-injection et modalités d’auto-injections
- LISTE de médicaments-aliments contre-indiqués
- PAI chez l’enfant (Plan d’Accueil Individualisé : ensignants, médecin, infirmière scolaire…)
1 mesure associée si anaphylaxie d’origine iatrogène +++
Déclaration au Centre de Pharmacovigilance
Indications à l’adrénaline auto-injectable
ABSOLUES :
- Atcd de réaction à un aliment, piqûre, latex avec symptômes CV ou respi
- Anaphylaxie à l’effort
- Anaphylaxie idiopathique
- Enfant avec allergie alimentaire ou asthme (BBR favorable chez enfant)
RELATIVES :
- Tous types de réaction à une petite quantité d’aliment
- Atcd de réaction légère à l’arachide ou aux noix
- Domicile éloigné des sutructures de soins
- Allergie alimentaire chez l’adolescent
2 indications de l’immunothérapie spécifique
=> Désensibilisation :
- Allergie grave au venins d’hyménoptères (efficace, bien toléré)
- Allergie grave à un médicament incontournable et indispensable (aspirine chez un coronarien…)
