Item 149

Question 0

Épidémiologie des carcinomes cutanés

Answer 0

. Les carcinomes cutanés sont les plus fréquents des cancers humains de l’adulte et représentent 90% des cancers cutanés.
. Incidence des CBC : > 150 cas pour 100 000 habitants/an en France
CE : 30 cas pour 100 000 habitants/an en France
. Facteurs de risque communs à la carcinogénèse épithéliale
- Âge avancé
- Expositions solaires (UV)
- Facteurs génétiques : phototypes clairs (I et II)
- Affections génétiques
- Immunosuppression acquise ( VIH, transplantés)
- Infections ( HPV)
- Radiations ionisantes
- Dermatoses inflammatoires ( Lupus cutané)
- Plaies chroniques (ulcère, cicatrice de brûlure)
- Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudron, tabac…

Question 1

Points clés / Zéros à la question à propos des carcinomes cutanés

Answer 1

. Points clés
- Développés aux dépens du kératinocyte, les CBC et les CE ont une évolutivité différente. Ils ont en commun une augmentation d’incidence (rôle de l’exposition solaire) et une prise en charge avant tout chirurgicale
- Le CBC est le plus fréquent des cancers épithéliaux. Il ne survient pas sur une lésion pré-cancéreuse et n’est pas localisé sur les muqueuses. Son évolution est lente, purement locale, parfois destructrice.
- Le CE survient souvent sur une lésion pré-cancéreuse. Il est potentiellement agressif (métastases ganglionnaires et à distance).
. Zéro à la question
- Ne pas connaître l’évolution purement locale des CBC qui s’oppose au risque métastatique des CE.
- Ne pas savoir que le principal traitement des carcinomes cutanés est la chirurgie.

Question 2

Existe-t-il des précurseurs = lésion pré-cancéreuse des carcinomes cutanés épidermoïdes (=spino-cellulaire) ?

Answer 2

. Oui le plus souvent mais peut aussi survenir de novo
. Au niveau cutané : kératose photo-induite (= actinique, solaire ou sénile)
- Siège sur les zones photo exposées, visage, dos des mains
- Lésions squameuses ou croûteuses, svt multiples, plus ou moins érythémateuses, aspect de fines rugosités à la palpation qui saignent facilement après grattage.
- Ttt : destruction par cryothérapie, photothérapie dynamique, électrocoagulation ou laser CO2, application locale quotidienne de 5 fluoro-uracile, de diclofénac sodique ou d’imiquod.
. Au niveau muqueux : leucoplasies
- Lèvres +++
- Lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et ne saignant pas au contact
- Ttt : destruction ( chirurgie, électrocoagulation, laser CO2) + arrêt du tabac et exposition aux carcinogènes (UV+++)

Question 3

Existe-t-il des précurseurs = lésion pré-cancéreuse des carcinomes cutanés baso-cellulaires?

Answer 3

NON

Question 4

Localisation des carcinome cutanés épidermoïdes

Answer 4

Cutanée ou muqueuse

Question 5

Localisation des carcinomes cutanés baso-cellulaires?

Answer 5

. Exclusivement cutanée

. Jamais muqueuse

Question 6

Clinique du carcinome cutané épidermoïde (spino-cellulaire)

Answer 6

Homme, après 60 ans
. Carcinome intra-épithélial ou carcinome in situ ou maladie de Bowen
- Cutané : lésion unique, svt sur les zones photoexposées, aspect de plaque érythémateuse plus ou moins pigmentée et squameuse ou croûteuse, toujours bien limitée, avec une bordure parfois festonnée.
- Muqueuse génitale : lésion unique, plane et peu infiltrée, svt rosée et parcourue de plages pigmentées. Erythroplasie de Queyrat sur le gland.
. Carcinome épidermoïde primitif cutané invasif
Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale
Ou lésion végétante ou bourgeonnante
Ou association des deux
Infiltration +++

Question 7

Clinique du carcinome baso-cellulaire

Answer 7

. Après 50 ans, phototype clair, expositions solaires intermittentes aiguës
. CBC nodulaire
- Tumeur ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler une lésion kystique ou s,étendre de manière centrifuge
- La plus fqte
. CBC superficiel
- Plaque érythémateuse et squameuse, bordée de perles parfois à peine visibles à l’oeil nu et s’étendant progressivement.
- Siège surtout sur le tronc, parfois d’emblée multifocal
. CBC sclérodermiforme
- Cicatrice blanchâtre, mal limitée, parfois à trophique
. Toutes ces formes peuvent s’ulcérer ou se pigmenter

Question 8

Bilan initial / CAT devant un carcinome cutané spino-cellulaire

Answer 8

. Examen cutané complet à la recherche de lésions associées
. Évaluation du phototype
. Recherche de signes d’héliodermie (photo vieillissement)
. Palpation à la recherche d’une adénopathie dans le territoire de drainage
. Pas de bilan d’extension radiologique en première intention
Sauf CE à risque significatif : écho de la zone de drainage à proposer

Question 9

Conduite à tenir / Bilan initial devant une carcinome cutané baso cellulaire

Answer 9

. Examen cutané complet à la recherche de lésions associées
. Évaluation du phototype
. Recherche de signes d’héliodermie (photo vieillissement)
. Pas de bilan d’extension radiologique

Question 10

Diagnostic positif de carcinome cutané : que faire ?

Answer 10

. Exérèse chirurgicale large d’emblée pour analyse histologique si diagnostic évident
. Biopsie partielle uniquement si :
- Diagnostic clinique incertain
- Diagnostic clinique certain mais geste thérapeutique non chirurgical discuté, geste chirurgical complexe, rançon chirurgicale cicatricielle ou esthétique importante, tumeur de grande taille ou avec critères de mauvais pronostic

Question 11

Anapath du carcinome épidermoïde cutané

Answer 11

. Prolifération de cellules kératinocytaires de grande taille, organisées en lobules ou en travées plus ou moins anastomosées, souvent mal limitées, de disposition anarchique. La tumeur envahit plus ou moins profondément le derme, voire l’hypoderme au sein d’un stroma inflammatoire
. Fréquente différenciation kératinisante sous forme de globes cornés
. Nombreuse mitose et à types cellulaire

Question 12

Anapath du carcinome cutané baso-cellulaire

Answer 12

. Amas cellulaires kératinocytaires issus de la zone basale de localisation dermique. Ces amas ou lobules sont compacts et composés de petites cellules basophiles à limites nettes, à disposition périphérique palissadique. Ces amas sont arrondis, plus ou moins confluents entre eux. Certains peuvent être appendus à l’épiderme. Ils peuvent s’associer à une certaine fibrose du derme.
. Des images de différenciation sont possibles
. Les formes infiltrantes ou sclérodermiformes sont associées à un stroma dense et fibreux et ont des limites imprécises

Question 13

Évolution d’un carcinome épidermoïde cutané

Answer 13

. Évolution locale agressive
. Risque de récidive
. Risque de métastase à distance, ganglionnaire +++ puis viscérale

Question 14

Évolution d’un carcinome baso-cellulaire

Answer 14

. Évolution loco-régionale agressive +++
. Risque de récidive
. Ne métastase pas

Question 15

Facteurs de mauvais pronostic d’un carcinome épidermoïde cutané

Answer 15

. Localisation : extrémités céphaliques, muqueuses, membres
. Formes mal limitées cliniquement et histologiquement
. Taille > 1 cm dans les zones à haut risque
. Immunodépression
. Récidivant

Question 16

Facteurs de mauvais pronostic d’un carcinome baso-cellulaire

Answer 16

. Localisation : zones médianes de la face et péri-orificielles
. Formes mal limitées ( sclérodermiforme)
. Taille > 1 cm dans les zones à haut risque, > 2 cm ailleurs
. Récidivant

Question 17

Traitement des carcinomes cutanés

Answer 17

. Exérèse chirurgicale avec marges de sécurité en fonction des éléments pronostiques
- En cas d’exérèse incomplète, la reprise chirurgicale est indispensable
- Consultation d’annonce pré-opératoire : diagnostic, risque évolutif, avantages, risques de récidive et complications de la chirurgie
. Autres méthodes : patients inopérables et certaines localisation après biopsie de confirmation diagnostique
- Radiothérapie, cryochirurgie, chimiothérapie de réduction tumorale
. Cas particulier : CE métastatique
- Traitement discuté en RCP
- Si récidive ou méta en transit :
* Exérèse chirurgicale si le nombre et la taille, la localisation et l’extension des lésions le permettent avec des marges cliniques saines
* Radiothérapie adjuvante à discuter
* Adénopathie suspecte : biopsie chirurgicale pour examen histo, si confirmation de l’atteinte, curage ganglionnaire complet de la région dans un deuxième temps avec examen histologique
- Si métastases à distance : ttt palliatif par chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie

Question 18

Surveillance des carcinomes cutanés

Answer 18

. Au moins une fois par an pendant 5 ans et idéalement à vie
Dépiste :
. Une récidive locale, une extension ganglionnaire
. Un nouveau CBC ou CE
. Voire un mélanome

Question 19

Prévention des carcinomes cutanés

Answer 19

. Ttt des lésions pré cancéreuses pour le CE

. Photo protection physico-chimique +++

Question 20

Signes cliniques du vieillissement cutané = signes d’héliodermie

Answer 20

. Perte de l’élasticité : xérose, rides, atrophie cutanée, peau rugueuse, jaunâtre, cicatrices stellaires des avant bras
. Signes vasculaires : angiomes séniles, télengiectasies, purpura sénile de Bateman
. Signes pigmentaires : éphélides, lentigo, dépigmentation des jambes
. Proliférations cutanées : kératoses actiniques, kératoses séborrhéiques

Question 21

Points clés à propos des mélanomes

Answer 21

. Un antécédent personnel ou familial de mélanome et un nombre élevé de nævus sont les principaux facteurs de risque du mélanome
. Le soleil est le seul facteur de l’environnement impliqué
. La plupart des mélanomes naissent de novo
. Le diagnostic du mélanome est anatomo-clinique
. Le diagnostic précoce et l’exérèse correcte sont les clés du pronostic au stade primaire
. Excepté pour les mélanomes de très faible épaisseur, le risque de récidive existe pendant toute la vie

Question 22

Épidémiologie des mélanomes

Answer 22

. Facteurs de risque
- Antécédents familiaux de mélanome
- Phototypes clairs
- Nombre élevé de nævus
- Syndrome du nævus atypique
- Antécédents d’expositions solaires intenses, avec coups de soleil
. Précurseurs
- La majorité des mélanomes naissent de novo en peau apparemment saine, sans précurseur
- Le risque de transformation maligne des petits nævus communs est très faible. Celui des nævus congénitaux de grande taille est plus important

Question 23

Diagnostic positif de mélanome

Answer 23

. Suspicion clinique
- Règle ABCDE
A : lésion asymétrique
B : bords irréguliers
C : couleur inhomogène
D : diamètre supérieur à 6 mm
E : évolution récente documentée
- Prurit ou saignement au contact
- Signe du vilain petit canard
. Toute lésion suspecte doit être excisée en vue d’un examen anapath : exérèse chirurgicale complète, emportant la tumeur dans son entier
. Diagnostic positif histologique
- Affirme la nature mélanocytaire de la tumeur
- Affirme la malignité de la tumeur
- Recueille les paramètres histo pronostiques fondamentaux
- Précise le caractère complet ou non de l’exérèse
. Classification anatomoclinique
- Mélanome avec phase d’extension horizontale :
* Mélanome superficiel extensif 60-70%
* Mélanome de Dubreuil 10%
* Mélanome acral lentigineux 2%
* Mélanome des muqueuses buccales et génitales
- Mélanome sans phase d’extension horizontale
* Mélanome nodulaire d’emblée 10-20%
À indice de Breslow identique, toutes ces formes ont le même pronostic

Question 24

Diagnostics différentiels du mélanome

Answer 24

. Tumeurs mélanocytaires : nævus atypiques
. Tumeurs non mélanocytaires : kératoses séborrhéiques, carcinomes baso-cellulaires pigmentés, histiocytofibromes pigmentés, angiomes thrombosés
. Utilité du dermatoscope

Question 25

Risques évolutifs d’un mélanome

Answer 25

. Le mélanome in situ a une guérison assurée par l’exérèse
. En dehors de ce cas, il existe un risque de récidive
. Possibilité de méta cutanée ou sous-cutanée “en transit” et/ou une métastase ganglionnaire régionale
. Possibilité ensuite de métastases viscérales : traduisent une maladie incurable et conduisent au décès après un délai médian de 6 à 12 mois.
. Le risque de récidive et de méta est étroitement corrélé à l’indice de Breslow

Question 26

Critères pronostiques d’un mélanome

Answer 26

. Stade de tumeur primaire
- Histologiques +++
* Indice de Breslow ou épaisseur tumorale +++
* Ulcération
* Index mitotique
* Niveau de Clark ou niveau anatomique d’invasion dans le derme et l’hypoderme
- Cliniques
* Sexe masculin
* Âge avancé
* Atteinte tronc, tête, cou
- Envahissement du ganglion sentinelle mais n’est pas systématique
. Stade d’atteinte ganglionnaire régionale clinique
- Histologiques +++
* Nombre de ganglions métastatiques parmi les ganglions prélevés dans l’évitement ganglionnaire
* Épaisseur tumorale initiale et ulcération
. Stade d’atteinte métastatique à distance
* Métastases viscérales multiples
* Élévation de la LDH sérique

Question 27

Bilan initial d’un mélanome

Answer 27

. Examen clinique complet
- Inspection de la totalité du revêtement cutané
- Palpation de toutes les aires ganglionnaires
- Recherche d’une extension loco-régionale, d’un deuxième mélanome primitif
- Recherche la présence d’un naevus congénital et de nævus atypiques
. À partir du stade II, on discute l’écho locorégionale de la zone de drainage
. Les autres examens complémentaires ne sont pas recommandés en dehors des signes d’appel
. Avec les résultats de l’examen anapath et du bilan d’extension initial, le stade de la maladie dans la classification UICC/AJCC est défini

Question 28

Traitement d’un mélanome

Answer 28

. Exérèse chirurgicale complémentaire.
- Les marges doivent être adaptées à l’épaisseur de la tumeur
* Breslow : intraépidermique -> marge à 0,5cm
* 0-1mm -> 1cm
* 1,01-2mm -> 1-2cm
* 2,01-4mm -> 2cm
* > 4mm -> 2-3cm
. Aucune marge supérieure à 3 cm ne doit être réalisée
. Traitement adjuvant par Interféron alpha à discuter après évaluation du rapport bénéfice/risque si :
- mélanome épais > 1,5 mm (si ulcération +++)
- et/ou atteinte du ganglion sentinelle

Question 29

Suivi d’un mélanome selon le stade

Answer 29

. Stade 1 :
- Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans à vie
- Éducation à l’autodépistage d’un nouveau mélanome et à l’autodétection d’une récidive
. Stade 2a :
- Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans puis tous les ans à vie
- Éducation à l’autodépistage d’un nouveau mélanome et à l’autodétection d’une récidive
- Option : écho de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans
. Stades 2b et 3 :
- Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans puis tous les ans à vie
- Éducation à l’autodépistage d’un nouveau mélanome et à l’autodétection d’une récidive
- Option : écho de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans
- Les autres examens d’imagerie peuvent être pratiqués, leur fréquence est à adapter au cas par cas

Question 30

Prévention du mélanome

Answer 30

. Prévention primaire
- Info des populations quant au risque lié aux expositions solaires
- Réduction de ces expositions (éviction aux heures de plus fort ensoleillement et photo protection physico-chimique)
. Prévention secondaire = dépistage
- Doit être précoce +++
- Examen du tégument dans son intégralité et repérage des lésions suspectes
- La population générale doit connaître les signes d’appel qui doivent inciter à consulter
- Les familles et les sujets à haut risque doivent faire l’objet d’une surveillance médicale particulière et doivent être informés

Question 31

Formes cliniques de naevi

Answer 31

. Formes asymptomatiques
- Nævus communs
* Nævus pigmentés : d’une teinte brune variable, de taille < 10 mm, soit plans, soit bombés à surface mollusciforme, voire verruqueuse
* Nævus tubéreux : peu ou pas pigmenté, à type d’élevures siégeant plutôt sur le visage
- Nævus selon leur pigmentation
* Nævus bleu : localisation profonde
* Nævus achromique : tubéreux, gardant la couleur de la peau, parfois centrés sur un poil
- Nævus cliniquement atypique (NCA)
Ayant des caractéristiques cliniques proche de celles qui font craindre un mélanome :
. Grande taille
. Couleur rosée ou brune
. ABCDE
Ils constituent des marqueurs d’un risque accru de développer un mélanome mais ne se comportent pas comme des précurseurs. Leur exérèse systématique n’a pas lieu d’être
. Formes topographiques
- Nævus du lit de l’ongle
* Mélanonychie en bande unique et évolutive : suspicion de mélanome
* Mélanonychies multiples chez le sujet à peau pigmentée ou affectant les ongles soumis à frottement : simple dépôt de pigment
- Nævus des muqueuses et des extrémités
. Formes évolutives
- Lésions découvertes à la naissance
* Nævus congénitaux = hamartomes pigmentaires
Lorsqu’ils sont de grande taille, leur impact esthétique et leur risque évolutif sont importants
* Tâche bleue mongolique : très fqte, ds la région lombo-sacrée, disparaît ds l’enfance
* Nævus de Ota : distribution unilatérale, superposable aux territoires des deux branches supérieures du trijumeau
- Halo nævus ou phénomène de Sutton
Développement d’un halo achromique circulaire autour d’un ou plusieurs nævus pigmenté. Ce phénomène aboutit à la disparition progressive mais totale du nævus concerné. Bénin sauf si survient après 40 ans et prend un aspect irrégulier.
. Formes compliquées
- Nævus traumatisés
Les micro traumatismes répétés n’induisent pas de transformation des nævus.
En revanche, une lésion pigmentée qui saigne spontanément sans raison est très suspecte.
- Folliculite sous ou intra-naevique
Favorisée par un traumatisme ou la kystes action d’un appareil pilo-sébacé : le nævus est transitoirement inflammatoire et sensible

Question 32

Importance pronostiques des nævus

Answer 32

. Facteurs favorisant la présence d’un grand nombre de nævus
-> Idem que mélanome :
- Phototype clair, nombreuses éphélides
- Exposition solaire
- Dépression immunitaire
. Risque de transformation
- Les transformation des nævus communs en mélanome est possible mais exceptionnelle
- Les nævus congénitaux géants sont considérés comme des précurseurs potentiels de mélanome
. Les nævus communs sont des marqueurs de risque de mélanome si :
- Ils sont présents en grand nombre
- Ils sont de grande taille (> 5 mm)
- Il y de nombreux naevus cliniquement atypiques
- Il existe des antécédents familiaux de mélanome
- Le sujet a la peau blanche

Question 33

Diagnostics différentiels de nævus

Answer 33

. Lentigos de petite taille
. Ephélides
. Histiocytofibrome
. Kératose séborrhéique
. Carcinome basocellulaire nodulaire
. Angiome
-> Si doute : exérèse
-> Utilité du dermatoscope

Question 34

Modalités d’exérèse d’un nævus

Answer 34

. À titre diagnostique : analyse histologique si aspect suspect
. À titre fonctionnel ou esthétique
L’exérèse d’un nævus ne provoque pas sa transformation!
. Modalités
- Sous anesthésie locale à l’aide d’un bistouri à lame, en passant à 2 mm des limites macroscopiques de la lésion
- Examen histo systématique

Question 35

Prise en charge d’un nævus

Answer 35

. Nævus congénitaux
De manière générale, l’exérèse se discute au cas par cas
L’exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux serait souhaitable mais pas toujours réalisable en pratique
. Nævus communs
Il n’y a pas d’intérêt à pratiquer une exérèse préventive systématique
Il n’y a pas lieu de surveiller médicalement tous les individus
. L’auto surveillance des lésions pigmentées et de l’ensemble de la peau doit être enseignée à tous et complétée par une information sur les risques solaires
. La surveillance des sujets à risque de mélanome consiste en une surveillance au moins annuelle à vie, +/- surveillance photographique, dermatoscopique ou à l’aide de calques.

Question 36

Points clés à propos des tumeurs à papillomavirus humain (HPV)

Answer 36

. Plus de 120 génotypes d’HPV actuellement connus, 20 d’entre eux ont un tropisme génital dont certains (HPV 16/18) ont un potentiel oncogène dans le cancer du col de l’utérus
. Les infections génitales à HPV sont une des IST les plus fqtes dans les pays développés
. Le dépistage systématique par frottis des infections HPV cervicales assure la prévention du cancer du col
. L’infection VIH et l’immunodépression augmentent la prévalence des infections HPV, la sévérité des récidives, la progression des néoplasmes intraépithéliales
. Le diagnostic positif des infections HPV repose sur la clinique, celui des infections génitales infra-cliniques sur le frottis, l’acidoréaction et la colposcopie/biopsie
. Le ttt des verrues cutanées n’est pas consensuel : à adapter au type clinique et à la localisation
. Idem pour les condylomes. Leur récidive fqte imposent un suivi médical à 6 mois
. La présence de verrues anogénitales impose la recherche d’une IST associée et l’examen du partenaire
. Depuis 2007 mise à disposition d’une vaccination préventive des infections à HPV 6,11, 16 et 18

Question 37

Lésions cutanées à HPV = ?

Answer 37

. Verrues plantaires
- Myrmécie (HPV1) : la plus fqte. Verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités. Elles est circonscrite par un épais anneau kératose que recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique est piquetée de points noirs
- Verrues en mosaïque (HPV2) : Non douloureuse, composée de multiples verrues se groupant en un placard kératosique
. Verrues vulgaires (HPV2)
- Communes : face dorsale des mains et des doigts. Élevures de 3-4 mm dont la surface hémisphérique ou aplatie est hérissée de saillies villeuses kératosiques, parfois sillonnée de crevasses. Leur nombre varie de quelques unités à plusieurs dizaines et elles sont parfois confluentes
- Péri ou sous unguéales
- Autres localisations moins fqtes (visage, cuir chevelu) : aspect de verrues filiformes disposées autour des orifices ou criblant la région cervicale et barbue
. Verrues planes communes (HPV3)
- Visage, dos des mains, membres
- Petites papules jaunes, brunes ou chamois à surface lisse ou finement mamelonnée, parfois disposées linéairement ou en nappes confluentes
- Elles persistent des mois ou des années mais peuvent régresser

Question 38

Lésions muqueuses à HPV = ?

Answer 38

. Condylomes acuminés : têtes de coq, masses charnues hérissées de petites verrucosités kératose quels de 0,2 à 1 cm plus ou moins profuse. Leur nombre varie de quelques unes à plusieurs dizaines
. Condylomes plans : macules isolées, ou en nappes ou mosaïques, de couleur rosée, parfois invite à l’oeil nu. Mieux visualisées par l’application d’acide acétique
. Le diagnostic de condylome (HPV6,11 voire 16 et 18) ou végétation vénérienne repose presque exclusivement sur l’examen clinique
. Pour les localisations génitales, il doit être complété par une colposcopie ou une péniscopie
. Pour les localisations anales, un examen proctologique complet doit être effectué
. Une biopsie est nécessaire en cas de :
* Doute diagnostic
* Présence de koïlocytes au frottis vaginal qui orientent vers l’infection à HPV
* Lésion suspecte : pour confirmer une néoplasie
. Néoplasies intraépithéliales
- Ensemble des lésions pré-cancéreuses cutanés ou muqueuses associées à HPV (16 et 18 +++)
- Elles peuvent évoluer vers un carcinome épidermoïde invasif
- Les néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) sont les précurseurs du cancer invasif du col utérin
- Il existe aussi les VIN (vulvaires), les AIN (anales) et les PIN (péniennes)
. Formes cliniques particulières
- Condylomes géants de Buschke-Lowenstein
* Forme rare associée aux HPV6 et 11, d’aspect tumoral mais bénigne histologiquement
- Papulose bowénoïde (HPV16 et 18)
* Multiples lésions papuleuses isolées ou confluentes de couleur rose à brunâtre, à surface lisse ou mamelonnée, parfois squameuse ou kératosique
* Évolution chronique
- Situations particulières
* Chez la femme : en présence de condylomes, ils existe un risque très important de co-infection avec des HPV de haut risque oncogène
Dépistage par frottis cervical chez toutes les femmes en période d’activité génitale
* Chez l’enfant : les condylomes sont le plus souvent dus à une contamination manuportée ou à partir de linge domestique
Risque de sévices sexuels à discuter

Question 39

Généralités sur le traitement des affections cutanéo-muqueuses liées à HPV

Answer 39

À savoir :
. Il n’y a pas de ttt spécifique des infections HPV
. L’objectif est la disparition des lésions macroscopiquement visibles
. Informer le patient du risque de récidive

Question 40

Traitement des verrues cutanées

Answer 40

. Ttt préventif
- Éviction des situations à risque (piscine, douche collective)
- Application de vernis incolore sur les verrues lors des situations à risque
- Soins d’hygiènes simples pour limiter le risque de transmission intra familial
- Surveillance dermato annuelle pour les patients immunodéprimés
. Ttt curatif
- Destruction chimique par kératolytiques : simple et non douloureuse +++
- Cryothérapie par azote liquide
- Laser CO2 : nécessité anesthésie locale et rique de cicatrice
- Le ttt ne doit jamais être agressif chez l’enfant

Question 41

Traitement des condylomes

Answer 41

. Information du patient
- Ttt justifié par le risque de transmission sexuelle
- Les condylomes sont un marqueur possible d’une infection par les HPV à risque oncogène
- Un comportement sexuel à risque n’est pas nécessaire pour développer des condylomes
- Récidives fqtes
- Dédramatiser et déculpabiliser le patient
- Nécessité d’un suivi évolutif des lésions (à 1 mois, puis tous les 3 mois jusqu’à guérison clinique)
- Un examen du partenaire est nécessaire
. Ttt préventif
- Vaccination
* Avant tout rapport sexuel ou dans la première année
* Jeunes filles de 14 à 23 ans
* Vaccin bivalent : Cervarix (HPV 16 et 18)
* Ou vaccin tétravalent : Gardésil (HPV 6, 11, 16 et 18)
* 3 doses à 0, 2 et 6 mois
* Très efficace, remboursé à 65% et sans effets secondaires
- Protection des rapports jusqu’à guérison
- Recherche d’autres IST associées : VIH, syphilis, VHB, chlamydia
- Dépistage systématique du CIN : frottis tous les 2-3 ans et en cas de dysplasie colposcopie +/- biopsies dirigées sur les zones suspectes mises en évidence par l’application d,acide acétique ou de Lugol
. Ttt curatif
- Cryothérapie et laser CO2
- Électrocoagulation
- Podophyllotoxine à 5% en application locale
* À éviter pour localisations intra vaginale
* CI : grossesse et enfant
- Imiquod en application locale
. Situations particulières
- Grossesse
* Les condylomes sont plus exubérants
* Transmission materno-fœtale rare
* Pas de césarienne systématique
* Ttt idéalement au début du T3, par laser CO2, éventuellement renouvellé en cas de récidive dans les semaines précédent l’accouchement
- Enfants
* Prise en charge thérapeutique du domaine du spécialiste