ITEM 136 - Anesthésie Locale, Loco-Régionale, Générale Flashcards
Les 5 interventions les plus fréquentes, regroupant 1/3 des interventions réalisées sous anesthésie :
- Endoscopies digestives
- Accouchements par voie basse et césariennes
- Interventions sur le cristallin
- Chirurgie de la bouche et des dents
- Liberation du canal carpien
Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé doivent assurer les garanties suivantes :
- une consultation pré-anesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée
- une visite pré-anesthésique
- les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie
- une surveillance continue après l’intervention
- une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée
La consultation pré-anesthésique a pour objectif :
- réaliser une évaluation médicale du patient (antécédents, état clinique actuel, traitements)
- proposer la meilleure stratégie anesthésique
- définir les examens complémentaires à prescrire
- gérer spécifiquement les traitements en cours et de proposer une anxiolyse médicamenteuse lorsque celle-ci est nécessaire
- informer le patient quant aux règles du jeûne pré-anesthésique, incluant le tabac
- informer le patient sur la stratégie anesthésique en évoquant les complications potentielles
Le délai entre l’intervention et la consultation pré-anesthésique doit être d’au moins …
2 jours
Si pas d’urgence
1) En situation non urgente, l’AG et l’ALR ne peuvent être pratiquées que par …
2) Dans le contexte de l’urgence, quelques techniques d’ALR très ciblées peuvent être réalisées par …
3) Concernant l’induction anesthésique pour l’intubation
trachéale en situation critique, elle peut être pratiquée par …
4) Pour les interventions lourdes (thoracotomie, laparotomie…), …. est souvent associée à une ….
1) un médecin anesthésiste-réanimateur
2) des médecins non-anesthésistes formés
3) tout médecin formé à cette technique
4) l’anesthesie loco-régionale ; anesthésie générale
… permet la meilleure analgésie post-opératoire possible pour une intervention donnée.
L’anesthésie loco-régionale
Déroulement de l’anesthésie générale
1) Préparation
2) Induction : hyponotique + analgésique (+ curare si on met en place une intubation)
3) Maintien
4) Éveil : dans la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
Lors de la préparation, une voie d’abord veineuse périphérique est posée ainsi qu’un monitorage multiparamétrique comprenant comme recommandé par le décret au minimum:
- fréquence et rythme cardiaque (le« scope ») ;
- pression artérielle non invasive automatisée;
- saturation pulsée en oxygène (SpO2) ;
- mesure de la concentration en O2, CO2, et gaz anesthésiques des gaz inspirés et expirés.
Avant l’induction de la perte de conscience, le patient est …. pendant au moins 3 minutes jusqu’à l’obtention d’une fraction d’…. expirée supérieure à 90 %
préoxygéné ; oxygène
Complications liées à l’Anesthésie générale
- Respiratoire
- Hémodynamique : choc anaphylactique aux médicaments ou aux procédures, hypotension sévère
Mécanisme d’action des hypnotiques
- Action agoniste sur les récepteurs GABA-A
- Exception de la kétamine qui a une action antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate
Mécanisme d’action des morphiniques
agonistes purs des récepteurs µ opioïdes
Mécanisme d’action des curares
Bloquent les récepteurs nicotiniques sensibles à !’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire
Quel curare dépolarise en premier lieu les muscles striés puis bloque les muscles ?
Succinylcholine
Le patient peut aller directement à l’issue de l’intervention dans un espace adapté et équipé pour une surveillance
post-interventionnelle par un personnel qualifié si les conditions suivantes sont réunies:
- anesthésie sous AL topique ou ALR périphérique uniquement
- aucun sédatif utilisé
- aucune complication pendant l’intervention
- l’état de santé du patient le permet
- décision prise par le médecin anesthésiste-réanimateur et l’opérateur
Les 2 types d’anesthésie loco-régionale
- ALR péri-médullaire (= centrale)
– Rachi-analgésie/anesthésie
– Péridurale - ALR périphérique : les contingents nerveux sont repérés par échographie. Des techniques alternatives peuvent être associées à l’échoguidage de l’ALR comme la neurostimulation
Lors d’une rachi-anesthésie, quels parties du corps traverse l’aiguille ?
Elle passe la peau, les tissus sous cutanés puis franchit le ligament inter-épineux puis le ligament jaune et enfin la dure-mère.
Quel type d’aiguille est utilisé en cas de péridurale ?
Une aiguille de Tuohy (grand calibre)
Où est injectée une péridurale ?
Entre la dure-mère et la graisse péri-durale
Complications d’une anesthésie loco-régionale péri-rachidienne
- Hématome péri-dural
- Méningite ou abcès péridural
- Risque de séquelle neurologique< 1/150 000 péridurales
- Retentissement hémodynamique lié au blocage sympathique engendrant une vasodilatation artérioveineuse (jusqu’à l’arrêt cardiaque), si au dessus de T10
- Complications respiratoires en cas de niveau trop élevé du bloc
- Céphalées sur brèche dure-mérienne
- Difficultés mictionnelles allant jusqu’à la rétention aiguë d’urine
Vrai ou Faux ?
1) La péridurale est une technique simple avec un risque traumatique moindre que la rachi-anesthésiecar les aiguilles sont plus fines.
2) La technique de rachi-anesthésie étant plus compliquée, il existe un risque d’échec plus important qu’avec la péridurale.
3) La rachi-anesthésie ne permet d’endormir que la moitié inférieure du corps pour les chirurgies sous ombilicales
et jusqu’aux membres inférieurs.
4) Le risque hémodynamique (hypotension par blocage sympathique) n’est pas contrôlable avec une rachi-anesthésie alors qu’il l’est avec la péridurale.
1) Faux, l’inverse
2) Faux, l’inverse
3) Vrai, alors que la péridurale cause une anesthésie suspendue à une zone
4) Vrai, du fait d’une titration possible des doses injectées via le cathéter de la péridurale
Les complications et ou événements indésirables de l’ALR périphérique sont :
- l’abcès au point de ponction
- les neuropathies par lésion directe mécanique ou toxique du nerf
- les réactions anaphylactiques et le surdosage en anesthésique local engendrant potentiellement une
double toxicité systémique: neurologique, allant jusqu’à la crise convulsive généralisée, et cardiaque, pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque
L’anesthésie locale peut être réalisée par …
tout médecin formé
Est concernée également l’infiltration d’un anesthésique local :
- soit dans un plan de diffusion (comme entre le muscle oblique interne et le muscle transverse pour analgésier la paroi abdominale)
- soit au niveau de la cicatrice chirurgicale mais dans des plans plus profonds que le tissu sous cutané
Les signes de toxicité à rechercher en cas d’anesthésie local
- Bourdonnement d’oreille
- Hyperacousie
- Dysesthésies péri buccales
- Goût métallique
- Sensation de malaise
- Logorrhée
TTT si signes de toxicité en cas d’anesthésie locale
- Arrêt de l’injection
- Appel à l’aide
- Oxygène à 100 %
- Administration intraveineuse d’une benzodiazépine anticomitiale
- Traitement symptomatique du coma
- Traitement symptomatique de l’arrêt cardiaque mais aucun médicament antiarythmique
- Antidote: Émulsion lipidique intraveineuse 3 ml/kg IV
Contre-indications :
1) Anesthésie locale
2) Anesthésie loco-régionale périphérique
3) Anesthésie centrale (=périmédullaire)
1) Refus du patient, allergie, infection au site de ponction
2) Refus du patient, allergie, infection au site de ponction, troubles de l’hémostase
3) Refus du patient, allergie, infection au site de ponction, troubles de l’hémostase, HTIC, cardiopathie évoluée
Les complications spécifiques de l’anesthésie dans le
contexte obstétrical sont :
- l’analgésie insuffisante du fait d’une malposition du cathéter de péridurale
- bloc moteur (paralysie) plus ou moins intense, la patiente ne pouvant plus mobiliser ses membres inférieurs ni maîtriser ses efforts abdomino-pelviens nécessaires à l’accouchement
- l’hypotension maternelle avec le risque de retentissement sur le fœtus
