Item 126 - Le PA malade : particularités Flashcards
Quel type de population sont les “personnes âgées” ?
«Personnes âgées» → population très hétérogène
// âge et état de santé (≠ entre PA 70ans et PA 95 ans…).
et à âge égal // maladies chroniques : leur poids, leur ttt et leur impact sur les statuts nutritionnels, fonctionnel et psychique
Comment prendre en charge une personne âgée ? qu’est ce que prend en compte cette pec ?
PEC de la PA → approche globale → projet de soins
Elle prend en compte :
le diagnostic et le ttt des pathologies aiguës et chroniques
la prévention des complications
le retentissement fonctionnel de ces pathologies
la conservation de l’autonomie
le devenir social du patient
Cette pec nécessite évaluation complète de ces ≠ aspects du sujet âgé puis établissement des mesures à réaliser => Évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Qu’est ce que l’évaluation gériatrique standardisée ?
Cette pec nécessite évaluation complète de ces ≠ aspects du sujet âgé puis établissement des mesures à réaliser => Évaluation gériatrique standardisée (EGS):
(→ au mieux en dehors d’une situation aiguë, chez un patient stable. Approche multidisciplinaire : gériatre + infirmière + aide soignant + ergothérapeute)
fonctions cognitives (MMSE) autonomie et indépendance fonctionnelle (ADL et IADL) risques de chutes (appui unipodal, Timed up and go Test) état nutritionnel (MNA) confusion mentale (CAM) dépression (GDS) risque d’escarres (Norton ou Braden) comorbidités fonction rénale et ttt (clairance créat)
Qu’est ce que le raisonnement gériatrique et que permet-il ?
C’est lors d’un stress aigu que les capacités de réserve vont être testées et que le sujet âgé risque de décompenser une situation jusqu’alors asymptomatique. Cette diminution des capacités de réserve fonctionnelle est accentuée par l’existence de pathologies chroniques.
→ Raisonnement gériatrique (Modèle de décompensation gériatrique 1 + 2 + 3 dit de Bouchon)
1. Le vieillissement «normal» ou «physiologique» → facteur 1 (le seuil d’insuffisance d’organe n’est jamais atteint en cas de vieillissement physiologique et ce dernier ne peut expliquer la survenue de symptômes)
2. Impact de pathologies chroniques → facteur 2 (la réserve fonctionnelle diminue plus rapidement)
3. Facteurs précipitants → facteur 3 (recherche systématique face à une situation aiguë = patient symptomatique, en raison de leur fréquence et de leur caractère le plus souvent réversible)
→ Intervention structurée :
corriger le facteur précipitant
faire le bilan de la pathologie d’organe sous-jacente, revoir le ttt de fond
mettre en place des mesures améliorant les csq du vieillissement
(parfois un facteur précipitant suffit à rendre symptomatique un patient sans pathologie sous jacente → facteurs 1 + 3)
Liste (non exhaustive) de facteurs précipitants (ou situations de stress aigu):
1. pathologies aigues Infection Anémie Globe urinaire Fécalome Déshydratation Dysnatrémie Hypercalcémie Hypoglycémie TVP Tb du rythme IDM AVC
- traumatismes physiques
Chute
fracture
canicule - Iatrogénie
Introduction de nv ttt
Sevrage de ttt
Modification de posologie
4. traumatismes psychiques Agression Maltraitance Conflit Deuil Déménagement, changement de chambre ou de personnels soignants en institution
Quelle est la Démarche diagnostique devant une décompensation de la personne âgée ?
→ Détecter les situations de vulnérabilité (1) et (2) : état des lieux
Repérage de la polypathologie +++. Recup les atcd du patient et évaluer son niveau d’autonomie et d’indépendance.
→ Tracer les facteurs de décompensation (3)
Rechercher la iatrogénie +++. Récup toutes les ordo et les ttt.
Qu’est ce que la polypathologie et qu’est-ce qu’elle implique ?
Polypathologie du sujet âgé = psce de pls maladies chroniques chez une même PA (5 en moy)
→ Impose une hiérarchisation des explorations (amélioration réelle ? rentabilité ?)
→ Optimisation des ttt indispensable (polymédication donc risque iatrogène majoré)
→ Rechercher les répercussions d’une maladie chronique sur l’autre
→ Intégrer une médecine préventive, telle que la vaccination
Quelles sont les maladies chroniques les plus fréquentes ?
- HTA : > 50% des personnes âgées
- Diabète de type 2 : prévalence > 20 %
- Maladies neurodégénératives : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson… 30 % - Complications de l’HTA et athérosclérose : AVC, cardiopathie ischémique, AOMI, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
- Cancers : 20% des PA
- Arthrose 30 %
- Insuffisance rénale : 20 %
- Trouble visuels 20 % / Trouble de l’équilibre 25 %
Qu’est ce que la polypathologie et les comorbidités ?
+ échelles
Polypathologie et comorbidités
Majorité des patients ≥ 80ans = polypathologique. La psce de comorbidités va influencer :
- la survenue d’une nouvelle pathologie (ex : diabète qui fav infection)
- sa présentation clinique (ex abs de DT en cas d’IDM même en l’absence de diabète)
- son ttt (ex IC et choix de chimio)
- son pronostic (retentissement d’une nouvelle maladie diffèrent en fonction des comorbidités déjà présentes)
→ la CIRS-G : Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric
(14 items, côté 1 si abs d’atteinte à 4 si atteinte sévère menaçant le pronostic et nécessitant un ttt, total maximum de 14x4=56)
→ Score de Charlson : (19 items)
Quelles sont les Particularités sémiologiques liées à la polypathologie ?
Il ne s’agit plus d’un symptôme lié à une pathologie aiguë mais :
- d’un facteur déclenchant (parfois plusieurs)
qui décompense le fonctionnement d’un organe, voire de plusieurs organes
- d’une sémiologie qui peut être abâtardie, manquer ou utiliser des signes d’emprunt, avec des signes généraux communs à plusieurs affections
- ⚠️ d’un risque de banalisation par les pa ou les médecins
Exemples de différences symptomatologiques :
- Symptômes absents
- SCA sans douleur thoracique (30% des IDM, même en l’absence de diabète)
- Infection sans fièvre
- Abs de contracture ou de défense sur un abdomen chirurgical
- Episode dépressif sans tristesse
- Ulcère gastroduodénal sans douleur, remplacé par une anorexie
- Confusion seule manifestation clinique d’une RAU ou d’une sub-occlusion sur fécalome
- Râles type ronchis à la place de crépitants dans pneumonie
- absence de valeur du pli cutané en cas de déshydratation (chercher le sécheresse des aisselles ou du sillon gingivolingual) - Polypathologie
= Complique l’interprétation des symptômes habituels : douleur aiguë chez un douloureux chronique, confusion mentale chez un dément, douleurs abdominales chez un constipé chronique… - Signes aspécifiques
- Présentation avec des signes généraux aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général…
- Signes à valeur d’orientation mal exprimés ou banalisés - Examen clinique
Rendu difficile par les déficiences : hypoacousie, BAV, troubles mnésiques, détérioration des fonctions cognitives, enraidissements articulaires… - Signes biologiques
- Absence d’hyperleucocytose en cas d’infection patente chez un sujet immunodéprimé
- Créatininémie faussement normale malgré une insuffisance rénale chez le sujet âgé dénutri
- CRP très élevée (> 100) pour une infection bactérienne simple, reste élevée plus longtemps
- Diminution de la PaO2 avec l’âge
- Augmentation des valeurs normales de ferritinémie chez la femme ménopausée
- Augmentation du taux plasmatique de BNP avec l’âge - Particularités psychologiques
- Psychisme de la personne âgée malade : crainte de la mort, angoisse, dépression
- Peur exacerbée par la survenue de la maladie (prise de conscience du vieillissement)
- Conduites de fuite : Régression avec ralentissement psychique, confusion, troubles de la marche… / Recherche de maternage et glissement vers un état de dépendance / Refuge dans la maladie
Qu’est ce que la Cascade gériatrique et cercle vicieux ?
Cascade gériatrique = déséquilibre en série de fonctions d’organes vulnérables après un facteur déclenchant
Concerne souvent les fonctions :
- cérébrale (cofnusion, dépression, désadaptation psychomotrice)
- cardiaque (IC)
- rénale (IR)
- alimentation (déshydratation, dénutrition)
Plus souvent chez patients polypathologiques, polymédication, dépendance et perte d’autonomie… L’intensité du stress initial et la moindre qualité de l’environnement sont aussi des fdr de cette cascade.
⚠️ attitude préventive permanente (prévention de la déshydratation, de la dénutrition, d’escarres et/ou de la perte de la marche,…
Cercle vicieux = défaillances d’organes qui en entraînent d’autres, … etc etc
Quels sont les Principes de PEC ?
- Pluridisciplinarité → dimension somatique mais aussi psychologique et sociale
- Globalité et dimension adaptative → le diagnostic doit être médical, biologique, psychologique et social, doit aboutir à une démarche thérapeutique globale de soins et doit tenir compte :
- du souhait du patient
- du rapport bénéfice/risque des explo et des ttt
- de l’avis du MT référent
- de l’avis d’autres spécialistes
- en milieu hospit de l’avis de l’ensemble de l’équipe gériatrique (méd, inf, AS, psy, orthophonistes, psy, kiné, ergo)
Qu’est ce que le concept de fragilité ?
- définition par les critères de Fried
- ne concerne pas tous les patients âgés
- concerne également des sujets plus jeunes
- s’applique au patient en conditions médicales stables
- désigne un état précurseur de la dépendance fonctionnelle
- décrit la réduction multisystéique des réserves fonctionnelles
- expose l’individu à un risque de décompensation fonctionnelle, de perte d’indépendance fonctionnelle, d’institutionnalisation et de décès
- est potentiellement réversible par des interventions ciblées
Intérêt du dépistage de la fragilité :
- prédire le risque de perte d’indépendance, dechutes, d’entrées en institutions, de décès et d’hospitalisation dans un délai de 1 à 3 ans
- mettre en oeuvre des interventions enfin d’éviter la survenue de la dépendance : activité physique, nutrition, lien social, etc.
Quels sont les critères de fragilité de Fried ?
Critères de Fried
= Marqueurs de fragilité : FdR d’évolution vers la perte d’autonomie ou une entrée en institution
- Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an
- Force de préhension < 20ème percentile (selon le sexe et l’IMC) : élément déterminant
- Sentiment de fatigue et d’épuisement
- Vitesse de marche sur 4,5 m < 20ème percentile (selon le sexe et la taille)
- Sédentarité : < 60 à 90 minutes de marche/semaine
=> Catégorie : robuste si aucun critère, pré-fragile si 1 ou 2 critères, fragile si ≥ 3 critères
Parmi ces critères, la vitesse de marche (<0,60m/s) semble être l’élément déterminant le plus important de la fragilité qui prédit à elle seule la mortalité)
Quelles sont les Spécificités de la pec gériatrique ?
- Démarche diagnostique et thérapeutique
- Hiérarchisation des diagnostics : privilégier les diagnostics « rentables » et les thérapeutiques pouvant aboutir à une amélioration réelle de l’état de santé et de la qualité de vie (intervention sur une arthrose de hanche ou une cataracte, pose d’un stimulateur cardiaque, appareillage d’une hypoacousie, traitement de la dépression, de la douleur, de la constipation…)
- Investigations discutables : dépistage d’une hypercholestérolémie > 80 ans, recherche de MT chez un patient avec un cancer incurable, diagnostic de cancer de la prostate asymptomatique… - Démarche préventive
- Traitement à visée préventive : antihypertenseurs, anticoagulant pour la FA, statine et antiagrégant pour l’athérosclérose, traitement de l’ostéoporose…
- Vaccination recommandée : - Rappels diphtérie-tétanos-polio tous les 10 ans
- Vaccination antigrippale 1 fois/an
- Vaccination antipneumococcique si insuffisance cardiaque ou respiratoire, ou vivant en institution
- Vaccination contre le zona entre 65 et 75 ans - Liaison avec le domicile
- Soutien ou retour à domicile : projet de soins et de vie, impliquant le personnel médical et paramédical, le patient et son entourage
- Intervention coordonnée de toute une équipe : médecins, infirmiers, aides-soignants, masseurs- kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants sociaux, diététiciens, psychologues, auxiliaires de vie
- Coordination avec le médecin traitant indispensable
