IRA e DRC Flashcards
funções do rim
1) depuração: filtro e excreção de toxinas
2) regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico
3) função endócrina: eritropoetina e calcitriol
taxa de filtração glomerular normal
90-120
valor de referência ureia
20-40 mg/dL
“mônica de friends tem 20-40 anos”
valor de referência creatinina
homens: <1,5 mg/dl
mulheres: <1,3 mg/dl
“qm CRÊ no juidaismo faz barmitzvah: mulheres com 13 anos e homens com 15”
ureia e creatinina só se alteram quando TFG…
TFG ≤ 50%
outras situações que aumentam ureia e creatinina
ureia: HDA, sepse, corticoides
creatinina: rabdomiólise, alterações musculares
valor de referência clearance de creatinina
clearance: 80-150 ml/min
lesão renal:
albumina/creatinina > __
albumina/creatinina > 30 mg/g
sintomas extrarrenais DRC
1) anemia
2) alterações no RX e sintomas ósseos por hiperpara secundário devido redução do calcitriol (alteração tardia)
3) USG renal: redução do tamanho do rim <8,5 cm
causas de IRC com rins de tamanho normal/aumentada >= 9 cm (o comum seria estar reduzido)
obs: há perda da relação cortico-medular ou parênquimo-sinusal
diabetes amiloidose mieloma rim policistico anemia falciforme esclerodermia nefropatia obstrutiva crônica
causa mais comum de DRC no Brasil
HAS
2o lugar: DM
3o lugar: glomerulopatias
causa mais comum de DRC no mundo
DM
2o lugar: HAS
3o lugar: glomerulopatias
Definição DRC
anormalidade estrutural/funcional por ≥ 3 meses
ou
TFG<60 ml/min/1,73 m² por ≥ 3 meses
classificação TFG
Estágio 0 - só fatores de risco: HAS, DM
Estágio 1 - TFG≥ 90 - lesão renal crônica sem DRC - microalbuminúria
Estágio 2 - TFG≥ 60 - IRC leve - noctúria
Estágio 3 - TFG≥ 30 - IRC moderada - azotemia, sd urêmica
Estágio 4 - TFG≥ 15 - IRC grave - sd urêmica exuberante
Estágio 5 - TFG <15 - dç renal em fase terminal - falência renal
outras alterações hematológicas da DRC
↓ calcitriol → ↑PTH (hiperpara 2º) → ↓1/2 vida das hemáceas → ↑reticulócitos
↓ calcitriol → ↑PTH (hiperpara 2º) → lesão medular → leucopenia
dialise pode causar carência de folato/B12 - anemia macrocítica
tto anemia na DRC
1) dosar estoques de ferro
alvo: transferrina>20% e ferritina >100ng/dl
se < : repor Fe via IV!
2) Se estoques de Fe normais:
dar Eritropoetina 3x/semana ou darbepoetina alfa 1x/semana
alvo da Hb: 10-12g/dL
principal complicação da reposição de EPO:
Hipertensão arterial (principalmente se superdosagem)
complicações osseas da DRC
OSTEODISTROFIA RENAL:
1) Osteíte fibrosa cística por hiperpara 2º - PTH>450 (alto turn-over)
2) Doença ossea adinâmica: hipercorreção levando ao PTH<150 (baixo turn-over)
3) Osteomalácia por alumínio, raro hoje (baixo turn-over)
fisiopatologia hiperpara 2º na DRC
DRC → ↓ calcitriol (responsável por acelerar a absorção intestinal de calcio e freiar a paratireoide) → ↓ absorção intestinal de cálcio
DRC → ↓ TFG → ↑fosfato → fosfato se liga ao cálcio → ↓cálcio
↓cálcio → estimula paratireoide a hiperplasia → ↑PTH, ↑osteoblastos, ↑osteoclastos (↑turn-over) → osteoblasto não tem quantidade suficiente de calcio para martiz ossea, então acaba fazendo uma matriz fibrosa
clínica hiperpara 2º na DRC
dor lombar, fraturas patológicas, fraqueza, prurido
lab: PTH>450 pg/ml, P>6,5 mg/dl, alterações no RX
RX:
1)REABSORÇÃO SUBPERIOSTEAL DAS FALANGES (patognomônico)
2) Crânio em sal e pimenta
3) coluna em Rugger Jersey
4) tumor marrom (osteoclastoma)
tto hiperpara secundário
DRC estágios 3/4: restrição de fósforo na dieta (800mg)
DRC estágio 5: quelantes de fósforo (carbonato de cálcio- risco cardíaco, ou sevelamer ou lanthanum)
Se vit D baixa e fosfato normal: pode dar calcitriol
cinacalcet (calciomimético): faz feedback negativo na paratireoide
refratários: cirurgia (paratireoidectomia subtotal)
IRC + Hipercalcemia
hiperpara terciário
cd: cirurgia
como estão os eletrólitos na IRC?
Na, K, Ca, P, Mg, H
BA CA NA - BAixo Na e Ca
Na ↓ (hipervolemia com hiponatremia) Ca ↓ devido baixa filtração dos íons: K ↑ P ↑ Mg ↑ H ↑ (acidose metabólica)
disturbios acido-básicos na IRC
Acidose metabólica (TFG<40-50)
↓produção de amônia por néfron
↓reabsorção de HCO3 no túbulo proximal devido ↑PTH (acidose tubular renal tipo 2)
se TFG<15: retenção de sulfato - acidose metab com ânion gap elevado
principal causa de morte na DRC
Doença cardiovascular
- dislipidemia (tto: atorvastatina)
- HAS (tto: IECA ou BRA +/- tiazidico ou furosemida**)
- furosemida se TFG<30
alternativa: verapamil/diltiazem (BCC)
alternativa: hidralazina
- furosemida se TFG<30
coração em “aspecto de moringa” no paciente com DRC
Pericardite urêmica
infiltrado pulmonar em “asa de morcego” no paciente com DRC
Pulmão urêmico
alterações neurológicas IRC estágio 4
hipoestesia “em bota”
sd das pernas inquietas
alterações neurológicas IRC estágio 5
mioclonia
flapping
convulsões
coma
alterações gastrointestinais IRC
náuseas, vômitos, soluços, hálito urêmico
erosões e ulcerações pépticas em mucosa gástrica e duodenal
alterações dermatológicas IRC
neve urêmica (depósito de cristais)
disfunção plaquetária na DRC - tto?
(anemia → ↓hemaceas → ↓choque entre as plaquetas e a parede dos vasos→ ↑risco de lesão)
(ácido guanidino-succínico → disfunção plaquetária)
estágio 4: correção da anemia
estágio 5: uso do DDAVP (aumentar FVW) ou diálise
tto DRC estágios 1 (TFG≥ 90 - lesão sem DRC) e 2 (TFG≥ 60 - DRC leve)
TRATAR CAUSA BASE
se for HAS: IECA ou BRA +/- tiazídico, tentando manter PA≤130/80 + restrição de sal (+restrição proteica?)
tto DRC estágio 3 (TFG≥ 30 - IRC moderada)
TRATAR CAUSA BASE
se for HAS: IECA ou BRA +/- tiazídico ou furosemida + restrição de sal +restrição proteica de 0,6-0,8 g/kg/dia (+quelar fosforo e repor EPO)
tto DRC estágio 4 (TFG≥ 15 - IRC grave - uremia)
IECA (com cautela) + furosemida + EPO (tentar manter Hb 10-12) + restrição de sal, proteína, fosforo 800mg/dia +/- quelantes de fósforo +/- calcitriol +/- cinacalcet + restrição de K
fístula arterio venosa (ms não dominante - art radial anastomosada com veia cefálica) se: creatinina>4 ou clearance<25
tto DRC estágio 5 (TFG <15 - falência renal)
Transplante (terapia de substituição renal) ou diálise
indicações de transplante
1) estejam em TSR
2) TFG<10
3) TFG<15 se abaixo de 18 anos ou DM em tto conservador
onde deve ficar o rim transplantado
na fossa ilíaca
complicações do transplante:
IMEDIATAS (min-horas)
rejeição humoral hiperaguda por incompatibilidade ABO ou HLA trombose ateroembolismo NTA isquêmica obstrução
complicações do transplante:
PRECOCE (1-12 semanas)
rejeição celular ou humoral aguda por falha do imunossupressor
infecção
obstrução
nefrotoxicidade pela ciclosporina/tacrolimos
linfoma não hodkin/outros tumores pelo uso dos imunossupressores
complicações do transplante:
TARDIAS (>3 meses)
falha dos imunossupressores
infecção
obstrução
HAS
diálise na DRC
qual fazer?
mais usada: hemodiálise intermitente
instabilidade hemodinâmica: hemodiálise contínua
crianças/ sem acesso/ não toleram hemodiálise: diálise peritoneal
indicações de diálise de urgência (feita com cateter na jugular interna direita) na DRC
1) encefalopatia/pericardite urêmica
2) hipervolemia REFRATÁRIA (podendo levar ao EAP)
3) Acidose metabólica (pH<7,1) e/ou hipercalemia(>6,5)
4) U>200 e/ou Cr>8-10
5) disfunção plaquetária
definição de IRA
Aumento da creatinina >0,3 mg em <48h ou ≥ 50% do valor basal em até 7 dias
ou
débito urinário <0,5 ml/kg/h por >6h
tipo de IRA
pré renal (menor perfusão)
renal intrínseca (NIA, NTA, GNRP)
pós renal (obstrução)
Causas de IRA pré renal (hipoperfusão)
hipovolemia
insuficiência cardíaca
hipoperfusão renal+AINE ou IECA ou BRA
Estenose bilateral da artéria renal + IECA ou BRA
Vasodilatação sistêmica (sepse)
Sd hepatorrenal (dç hepática provocando vasodilat da circ hepática + vasoconstrição intra-renal)
causas de IRA pós renal (obstrução)
Obstrução ureteral bilateral ou unilateral em rim único (cálculo, coágulos, papila descamada)
Obstrução no colo da bexiga (HPB, bexiga neurogênica)
Obstrução ureteral unilateral com DRC avançada
causas de IRA intrínseca
Necrose tubular aguda (isquêmica/nefrotóxica)
Doença glomerular
Nefrite intersticial aguda
causas de NTA isquêmica
mesmas causas de IRA pré renal
pós operatório de grandes cirurgias
choque septico
causas de NTA nefrotóxica
LESÃO TUBULAR: aminoglicosídeos cisplatina Ifosfamida anfotericina B
VASOCONSTRIÇÃO RENAL -> LESÃO TUBULAR:
Contraste radiológico
ciclosporina
tacrolimos (FK506)
LESÃO TUBULAR+ PRECIPITAÇÃO INTRATUBULAR+ VASOCONSTRIÇÃO ARTERIOLAR RENAL:
rabdomiólise com mioglobinúria (hipercalemia, hiperfosfatemia - se liga ao calcio - hipocalcemia, aumento da CK)
complicações IRA
expansão do líquido extracelular hipercalemia acidose metabólica hiperfosfatemia/hipocalcemia anemia/coagulopatia infecção complicações cardiopulmonares
é possivel uma IRA poliúrica?
sim
cilindros hialinos, pensar em
pré renal
cilindros granulosos, pensar em
NTA
cilindros granulosos eosinofílicos, pensar em
NIA
cilindros hemáticos, pensar em
glomerulonefrite
cilindros marrons/pigmentados, pensar em
rabdomiólise
cilindros largos, pensar em
doença renal crônica
ÍNDICES URINÁRIOS PRÉ RENAL X NTA
fração de excreção de sódio
pré renal (consegue reabsorver): <1
renal (não reabsorve): >1
ÍNDICES URINÁRIOS PRÉ RENAL X NTA
sódio urinário
pré renal (consegue reabsorver): <20
renal (não reabsorve): >40
ÍNDICES URINÁRIOS PRÉ RENAL X NTA
densidade urinária
pré renal (reabsorve água, urina mais densa): >1020
renal (não reabsorve água): <1015
ÍNDICES URINÁRIOS PRÉ RENAL X NTA
osmolaridade urinária
pré renal (reabsorve água, urina com maior osm): >500
renal (não reabsorve água): <350
ÍNDICES URINÁRIOS PRÉ RENAL X NTA
ureia plasmática/creatinina plasmática
pré renal (consegue reabsorver ureia): >40
renal (não reabsorve ureia): <20
obs: ureia passa mais facil que creatinina. creatinina nenhum dos dois absorve bem, oq muda é a ureia
ÍNDICES URINÁRIOS PRÉ RENAL X NTA
sódio ur/ (creat ur/creat plasm)
pré renal: <1
renal: >1
Estadiamento KDIGO DRC
Estágios da TFG
G1 - TFG>=90 - normal G2 - TFG 60 a 89 - redução leve G3a - TFG 45 a 59 - leve a mod G3b - TFG 30 a 44 - mod a grave G4 - TFG 15 a 29 - redução grave G5 -TFG <15 - falência renal (acrescentar letra “D” se tiver em diálise)
Estadiamento KDIGO DRC
Estágios da Albumina
A1 - albumina<30 - normal
A2 - albumina 30 a 300 - aumento moderado
A3 - albumina >300 - aumento grave
Vacinação para hepatite B na DRC
Esquema especial: 4 DOSES DOBRADAS (0-1-2-12 meses)
na DRC há prejuízo progressivo da imunidade _____
Humoral
Creatinina sérica isolada é um bom marcador da função renal?
NÃO! Porque varia em função do sexo, peso e idade
Pct com IRA pós renal + encefalopatia urêmica (flapping). Conduta emergencial?
Desobstruir de imediato a via urinaria do paciente com nefrostomia percutânea ou cateter duplo-J pela via endourológica
Causas que aumentam ureia serica
Insuficiência renal (menor eliminação)
Hipovolemia
Sangramento digestivo (intenso catabolismo pelas bactérias intestinais da Hemoglobina liberada - aumento da produção hepatica de ureia)
Estados hipercatabólicos:
Catab proteico: sepse, corticosteroides
Corticosteroides/tetraciclina
Dieta hiperproteica
Formula clearance de creatinina crianças
ClCr (crianças) = k x altura (cm)/ cr sérica (mg%)
Primeira conduta na investigação de uma IRA anúrica
Pesquisar mecanismo pós renal:
Afastar obstrução de cateter e, em caso de dúvida, trocar o cateter
Ruido sisto-diastolico rude na ausculta do precordio paciente com DRC
Pericardite urêmica - indicação de diálise
Classificacao IRA anúrica total
Diurese 0-20 ml/dia
Classificacao IRA anúrica
Diurese 20-100 ml/dia
Classificacao IRA oligúrica
Diurese 101-400 ml/dia
Classificacao IRA não oligúrica
Diurese 401- 1200 ml/dia
Classificacao IRA poliúrica
Diurese 1201-4000 ml/dia
Classificacao IRA hiperpoliúrica
Diurese > 4000 ml/dia
Melhor exame para diag de osteodistrofia renal em pct com DRC
Padrao ouro: biopsia
Mais usado: PTH
O que ocorre antes: albuminúria ou queda da TFG?
ALBUMINÚRIA (marcador precoce)
Albuminuria persistente (>3 meses) indica DRC mesmo se não tiver queda na TFG?
SIM!
Estadiamento da gravidade da IRA KDIGO
ESTÁGIO 1:
- aumento da creatinina >=0,3 ou
- aumento creat 1,5 a 1,9 x o valor de base ou
- débito urinário <0,5 ml/kg/h por 6-12h
ESTÁGIO 2
- aumento creatinina 2 a 2,9 x o valor de base
- débito urinário < 0,5 ml/kg/h por >=12h
ESTÁGIO 3
- aumento creatinina para valor >=4 ou
- aumento creatinina 3x o valor basal ou
- débito urinário <0,3 ml/kg/h por >= 24h ou anúria por >= 12h ou
- início da terapia de substituição renal ou
- pct <18 anos com queda na TFG estimada para < 35 ml/min/1,73 m2
