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Historia Clínica > Introducción a la Historia Clínica > Flashcards

Introducción a la Historia Clínica Flashcards

1
Q

¿Qué es la semiología?

A

Estudio de signos y síntomas de las enfermedades y sus causas.

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Q

¿Qué es un signos?

A

Manifestación objetiva y tangible.

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3
Q

¿Qué es un síntoma?

A

Manifestación subjetiva referida por el paciente.

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4
Q

¿Qué es un síndrome?

A

Conjunto de SIGNOS y SÍNTOMAS comunes a varias enfermedades.

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5
Q

¿De qué depende que el pronóstico sea favorable o no?

A

Depende de la HN de la enfermedad, experiencia clínica y literatura médica.

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6
Q

¿Qué es un diagnóstico cronológico?

A

Cuanto tiempo tiene la enfermedad.

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7
Q

¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico agudo?

A

2 a 3 semanas.

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8
Q

¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico subagudo?

A

4 a 12 semanas.

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9
Q

¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico crónico?

A

+ de 12 semanas.

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10
Q

¿Qué es un diagnóstico topográfico?

A

Cuando están afectados órganos y sistemas.

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11
Q

¿Cuándo se considera un diagnóstico sindrómico?

A

Que síndrome(s) pueden integrar con los datos del paciente.

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12
Q

¿Cuándo se considera un diagnóstico etiológico?

A

Origen de la enfermedad.

Ej. Autoimmune, traumatico, infeccioso, congenito, neoplasico, cronico degenerativo (diabetes) e idiopatico (otros).

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13
Q

¿Cuándo se considera un diagnóstico nosológico?

A

Nombre y apellido de la enfermedad que diagnosticamos.

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14
Q

¿Qué tipo de diagnóstico se distingue entre los parecidos?

A

Dx. diferencial.

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15
Q

¿Qué debe de tener la Historia Clínica?

A
  1. Ficha de identificación.
  2. Antecedentes Heredo Familiares.
  3. Antecedentes perinatales.
  4. Antecedentes personales no patológicos.
  5. Antecedentes Gineco-Obstetricos.
  6. Antecedentes Personales Patológicos.
  7. Padecimiento Actual.
  8. Interrogatorio por sistemas.
  9. Exploración física.
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16
Q

¿Cuánto tiempo se deberá conservar el expediente clínico?

A

Periodo mínimo de 5 años, a partir de la fecha del último acto médico.

17
Q

¿Qué contiene el Expediente Clínico?

A
  1. Hoja Frontal
  2. HC
  3. Notas de Ingreso
  4. Notas de Evolución
  5. Estudios Realizados
  6. Interconsultas
  7. Dictado Quirúrgico
  8. Consentimientos informados
  9. Nota de Alta o Defunción.
18
Q

¿Cuáles son los tipos de notas de alta?

A
  1. Alta voluntaria: px. no quiere/puede recibir tratamiento.
  2. Alta por máximo beneficio: px. se da de alta porque no hay tratamiento y prefiere estar en su casa.
  3. Nota de defunción.
  4. Alta de Mejoría y evolución.
19
Q

¿Qué es una interconsulta?

A

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente a solicitud del médico tratante.

20
Q

¿Qué es el Resumen Clínico?

A

Documento en el que se registran aspectos relevantes de la atención médica de un px.

21
Q

¿Qué debe de tener como mínimo el Resumen Clínico?

A

Padecimiento actual, dx., tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de lab y gabinete.

22
Q

¿Qué es la Hospitalización?

A

Servicio de internamiento de px para su dx, tx o rehab.

23
Q

¿Qué es referencia-contrarreferencia?

A

Procedimiento médico-admin entre unidades de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de px.

24
Q

¿Qué contiene el primer nivel de atención?

A

Consultorios y clínicas regionales.

25
Q

¿Qué contiene el segundo nivel de atención?

A

Laboratorios, consultorios, urgencias y 4 especialidades troncales.

26
Q

¿Qué contiene el tercer nivel de atención?

A

Centros médicos nacionales e institutos especializados.

27
Q

¿Qué es una Urgencia?

A

Problema médico-quirúrgico que pone en peligro la vida, pérdida de un órgano o una función y requiere atención inmediata.

28
Q

¿Cuándo se denomina agudo?

A

Que ponga en peligro la vida o la función y que requiera atención inmediata, menor a tres semanas.

29
Q

¿Cómo es el tipo de interrogatorio es directo?

A

En todo px. que está pleno de sus facultades mentales y tiene la capacidad de contestar.

30
Q

¿Cómo es el tipo de interrogatorio es indirecto?

A

A toda persona que no puede expresar lo que tiene y necesite un intérprete.

31
Q

¿Cómo es el tipo de interrogatorio es mixto?

A

Preguntan al px. parte de la información y otra al familiar.

32
Q

¿Qué debe de contener la ficha de identificación?

A
  1. Fecha, lugar y hora de elaboración.
  2. Nombre completo.
  3. Edad y sexo.
  4. Estado civil.
  5. Religión
  6. Escolaridad.
  7. Ocupación.
  8. Lugar de Nacimiento y Residencia (actual y anteriores) y viajes recientes.
  9. Dirección, teléfono y familiar responsable.
  10. Tipo de interrogatorio.

Historia Clínica (7 decks)

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