Introducción a la Historia Clínica Flashcards
¿Qué es la semiología?
Estudio de signos y síntomas de las enfermedades y sus causas.
¿Qué es un signos?
Manifestación objetiva y tangible.
¿Qué es un síntoma?
Manifestación subjetiva referida por el paciente.
¿Qué es un síndrome?
Conjunto de SIGNOS y SÍNTOMAS comunes a varias enfermedades.
¿De qué depende que el pronóstico sea favorable o no?
Depende de la HN de la enfermedad, experiencia clínica y literatura médica.
¿Qué es un diagnóstico cronológico?
Cuanto tiempo tiene la enfermedad.
¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico agudo?
2 a 3 semanas.
¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico subagudo?
4 a 12 semanas.
¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico crónico?
+ de 12 semanas.
¿Qué es un diagnóstico topográfico?
Cuando están afectados órganos y sistemas.
¿Cuándo se considera un diagnóstico sindrómico?
Que síndrome(s) pueden integrar con los datos del paciente.
¿Cuándo se considera un diagnóstico etiológico?
Origen de la enfermedad.
Ej. Autoimmune, traumatico, infeccioso, congenito, neoplasico, cronico degenerativo (diabetes) e idiopatico (otros).
¿Cuándo se considera un diagnóstico nosológico?
Nombre y apellido de la enfermedad que diagnosticamos.
¿Qué tipo de diagnóstico se distingue entre los parecidos?
Dx. diferencial.
¿Qué debe de tener la Historia Clínica?
- Ficha de identificación.
- Antecedentes Heredo Familiares.
- Antecedentes perinatales.
- Antecedentes personales no patológicos.
- Antecedentes Gineco-Obstetricos.
- Antecedentes Personales Patológicos.
- Padecimiento Actual.
- Interrogatorio por sistemas.
- Exploración física.
¿Cuánto tiempo se deberá conservar el expediente clínico?
Periodo mínimo de 5 años, a partir de la fecha del último acto médico.
¿Qué contiene el Expediente Clínico?
- Hoja Frontal
- HC
- Notas de Ingreso
- Notas de Evolución
- Estudios Realizados
- Interconsultas
- Dictado Quirúrgico
- Consentimientos informados
- Nota de Alta o Defunción.
¿Cuáles son los tipos de notas de alta?
- Alta voluntaria: px. no quiere/puede recibir tratamiento.
- Alta por máximo beneficio: px. se da de alta porque no hay tratamiento y prefiere estar en su casa.
- Nota de defunción.
- Alta de Mejoría y evolución.
¿Qué es una interconsulta?
Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente a solicitud del médico tratante.
¿Qué es el Resumen Clínico?
Documento en el que se registran aspectos relevantes de la atención médica de un px.
¿Qué debe de tener como mínimo el Resumen Clínico?
Padecimiento actual, dx., tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de lab y gabinete.
¿Qué es la Hospitalización?
Servicio de internamiento de px para su dx, tx o rehab.
¿Qué es referencia-contrarreferencia?
Procedimiento médico-admin entre unidades de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de px.
¿Qué contiene el primer nivel de atención?
Consultorios y clínicas regionales.
¿Qué contiene el segundo nivel de atención?
Laboratorios, consultorios, urgencias y 4 especialidades troncales.
¿Qué contiene el tercer nivel de atención?
Centros médicos nacionales e institutos especializados.
¿Qué es una Urgencia?
Problema médico-quirúrgico que pone en peligro la vida, pérdida de un órgano o una función y requiere atención inmediata.
¿Cuándo se denomina agudo?
Que ponga en peligro la vida o la función y que requiera atención inmediata, menor a tres semanas.
¿Cómo es el tipo de interrogatorio es directo?
En todo px. que está pleno de sus facultades mentales y tiene la capacidad de contestar.
¿Cómo es el tipo de interrogatorio es indirecto?
A toda persona que no puede expresar lo que tiene y necesite un intérprete.
¿Cómo es el tipo de interrogatorio es mixto?
Preguntan al px. parte de la información y otra al familiar.
¿Qué debe de contener la ficha de identificación?
- Fecha, lugar y hora de elaboración.
- Nombre completo.
- Edad y sexo.
- Estado civil.
- Religión
- Escolaridad.
- Ocupación.
- Lugar de Nacimiento y Residencia (actual y anteriores) y viajes recientes.
- Dirección, teléfono y familiar responsable.
- Tipo de interrogatorio.
