Introdução à Hepatologia

Question 1

Como é a organização dos hepatócitos no parênquima hepático?

Answer 1

Se organizam na forma de estruturas poligonais (lóbulos), que são unidades funcionais. Entre as fileiras de hepatócitos estão os sinusoides hepáticos (capilares especiais).

Question 2

Comente sobre a estrutura dos sinusoides.

Answer 2

São capilares formados por uma camada única de células e altamente fenestrados. As células são ou endoteliais ou de Kupffer (sistema mononuclear fagocitário). Caminham em direção à veia centrolobular.

Question 3

Quais as funções das células de Kupffer?

Answer 3

Defesa do organismo e hemocaterese (desintegração de hemácias senis, digestão de Hb e liberação de Brb).

Question 4

O que é o espaço porta?

Answer 4

São as pontas dos polígenos (lóbulos hepáticos), sendo compostos por uma vênula (ramo v. porta), uma arteríola (ramo a. hepática própria), um ducto biliar e vasos linfáticos envoltos por TC.

Question 5

O que é a primeira passagem?

Answer 5

É o sangue que chega ao fígado vindo do mesentério (substâncias recém-absorvidas) pela veia porta.

Question 6

Qual principal fonte de O2 para o parênquima hepático?

Answer 6

A veia porta. Apesar de conter mais sangue venoso, ela é responsável por 70% do sangue que chega ao fígado, contribuindo mais para a oxigenação hepática do que a artéria hepática.

Question 7

Comente sobre a drenagem venosa do fígado.

Answer 7

As veias centrolobulares se unem formando veias centrais. Estas formam as veis sublobulares que se unem formando as 2 ou 3 veias supra-hepáticas que tributam na veia cava inferior.

Question 8

Qual o fluxo da bile dos hepatócitos até o duodeno?

Answer 8

Ocorre em sentido retrógrado (centrífugo) pelos canalículos biliares até desembocarem num ducto biliar dentro do espaço porta. Esses ductos se unem formando os ductos biliares esquerdo e direito que se unem e formam o ducto hepático comum. Este se une com o ducto cístico e forma o colédoco. Este desemboca no duodeno pela papila/ampola de Vater.

Question 9

Qual o papel do fígado no metabolismo de carboidratos? Quais hormônios afetam esse metabolismo?

Answer 9

É a principal fonte de glicose sérica (manutenção da glicemia). Promovem a glicogenólise e gliconeogênese. O metabolismo de carboidratos no fígado é influenciado por insulina, glucagon, epinefrina e etc.

Question 10

Considerando o papel hepático na glicemia, o que ocorre em uma doença hepática aguda e por que isso ocorre?

Answer 10

Considerando um paciente normoinsulinêmico, pode ocorrer hipoglicemia. A depender do grau da doença aguda, a hipoglicemia pode ser até fatal (hepatite fulminante).

Question 11

Quais os efeitos de doença hepática crônica na glicemia?

Answer 11

Hiperglicemia com consequente intolerância à glicose, aumentando a insulinemia (depende da causa de hepatite crônica -> pancreatite crônica ou hemocromatose tem pouca insulina e DM).

Question 12

Comente sobre o metabolismo lipídico no fígado.

Answer 12

Biossíntese, degradação e liberação (VLDL). DM, alcoolismo, desnutrição proteicocalórica, corticoides e obesidade pode afetar promovendo acúmulo de gordura (esteatose hepática).
É a principal fonte de colesterol endógeno.

Question 13

Qual o papel do colesterol produzido pelo fígado?

Answer 13

Liberação na forma de LDL no plasma e na bile. Formação de membranas plasmáticas das células e conversão em ácidos biliares.

Question 14

Comente sobre o metabolismo proteico.

Answer 14

Tirando as Igs, a maioria das proteínas plasmáticas é produzida pelo fígado: albumina, fibrinogênio, transferrina, ferretina, PCR, angiotensinogênio, alfa-1-antitripsina.

Question 15

Comente sobre a velocidade de renovação das proteínas plasmáticas produzidas no fígado.

Answer 15

A velocidade de renovação é diferente, fazendo com que, em vigência de doença hepática aguda, as concentrações dessas proteínas irão se alterar de forma diferente, sendo que as de renovação mais rápida serão as primeiras a caírem a concentração (fatores de coag: 1d; albumina: 21d).

Question 16

Comente sobre o papel de detoxicação do fígado.

Answer 16

Transformação de amônia em ureia pelo ciclo de Krebs-Henseleit (a ureia é muito menos tóxica e prontamente eliminada pelos rins por ser hidrossolúvel).

Question 17

Quais condições provem encefalopatia por amônia?

Answer 17

Doença hepática grave que afete a depuração de amônia, shunts portossistêmicos, hemorragia digestiva em pacientes com lesão hepática (Hb -> aa -> amônia), hipocalemia e alcalose metabólica (hipocalemia promove alcalose, alcalose promove dissociação de NH4+ em NH3 que atravessa mais facilmente a BHE).

Question 18

Comente sobre a formação da brb.

Answer 18

Após cerca de 120, as hemácias tornam-se senis e são captadas pelo sistema reticuloendotelial (principal: polpa vermelha do baço), onde a Hb é degradada em globina e heme. Este é convertido pelo macrófago em ferro livre (se liga à transferrina sérica ou à ferretina do macrófago) e protoporfirina. A protoporfirina é convertida em biliverdina, que é convertida rapidamente em bilirrubina insolúvel (indireta/não conjugada).

Question 19

Qual a fonte de formação de brb?

Answer 19

85% advêm da hemoglobina, o resto de outras substâncias que possuem o grupo heme, como citocroo P450 e mioglobina.

Question 20

Comente sobre o transporte da brb.

Answer 20

A bilirrubina indireta formada nos macrófagos é liberada para o plasma e se liga à albumina sérica, sendo transportada até os sinusoides hepáticos, onde é captada pelos hepatócitos.

Question 21

Comente sobre a conjugação da brb.

Answer 21

Envolve 3 etapas distintas:
Captação.
Conjugação: a brb indireta é conjugada à um carboidrato glucuronídeo pela glucorônio transferase, sendo chamada então de brb direta/conjugada e é solúvel.
Excreção: é a etapa limitante desse processo, sendo necessário uma molécula de ATP para ocorrer. É a etapa mais afetada em distúrbios dos hepatócitos.

Question 22

Comente sobre a fase intestinal da brb.

Answer 22

A bilirrubina direta é liberada no intestino, sendo que parte dela é liberada nas fezes e outra parte é convertida pelas bactérias do intestino grosso em urobilinogênio (muito hidrossolúvel). Uma pequena parte do urobilinogênio é reabsorvido pela mucosa intestinal e volta ao fígado ou é excretada pelos rins e outra parte é liberado nas fezes.
O urobilinogênio excretado na urina é oxidado em urobilina quando em contato com o ar e o excretado nas fezes é oxidado em estercobilina -> coloração das fezes e urina.

Question 23

O que ocorre quando há aumento da liberação de brb no intestino?

Answer 23

Um aumento na liberação de brb no intestino (por hemólise aumentada, por exemplo) aumenta a quantidade de urobilinogênio produzido e, consequentemente, absorvido, aumentando a concentração de urobilinogênio na urina (urina mais escura).

Question 24

O que ocorre quando há diminuição na liberação de brb no intestino?

Answer 24

Situações como síndrome colestática ou hepatites, que diminuem a liberação de brb, ou quando a flora bacteriana estiver suprimida (uso de ATB) faz com que existe menos uribilinogênio nas fezes, produzindo hipocolia/acolia fecal.

Question 25

Comente sobre a excreção renal de brb.

Answer 25

Em condições normais, a brb não é detectada na urina: a BI está ligada à albumina, impedindo sua filtração. Já a BD, quando em níveis aumentados na corrente sanguínea (ex: hiperbilirrubinemia direta), é filtrada pelos glomérulos e excretada na urina, produzindo uma urina na cor de Coca-Cola (colúria).

Question 26

O que é icterícia e quais os valores normais de brb?

Answer 26

Icterícia é a coloração amarelada da esclerótica, da pele e do frênulo da língua por um acúmulo de brb sérica. 
Os valores normais são:
BI: 0,2 - 0,8 mg/dl
BD: 0 - 0,2 mg/dl
Total: 0,3 - 1,0 mg/dl

Question 27

Curiosidade: por que a esclerótica é o local mais fácil de identificar a icterícia?

Answer 27

Pois é um tecido rico em elastina, que possui afinidade pela bilirrubina.

Question 28

Como distinguir icterícia de hipercarotenemia?

Answer 28

A hipercarotenemia não afeta a esclerótica, apenas a pele.

Question 29

Quais as causas de icterícia?

Answer 29

1. Superprodução: hemólise e eritropoiese ineficaz.
2. Diminuição na captação: Doença hepatocelular, infecção, jejum prolongado, medicamentos.
3. Diminuição na conjugação: Doença hepatocelular, medicamentos, icterícia neonatal fisiológica (imaturidade enzimática), outros distúrbios c a enzima.
4. Diminuição na excreção: Icterícia colestática da gravidez, doença hepatocelular, infecção, colestase induzida por medicamentos (ex: ACO).
5. Obstrução biliar: tumor, estenose, cálculo, corpo estranho.

Question 30

Quais os efeitos da doença hepatocelular e hepatotoxicidade na gênese da icterícia?

Answer 30

Essas condições afetam as 3 etapas do metabolismo hepático da brb: a captação, a conjugação e a excreção. No entanto, como a excreção é a limitante do processo, ocorre maior acúmulo de BD do que de BI.

Question 31

Qual a classificação da icterícia de acordo com a causa e como ela se apresenta no exame laboratorial?

Answer 31

Hemolítica: predomina BI.
Hepatocelular: mista, predomina BD.
Obstrutiva: mista, predomina BD.