Intracranial Hemorrhage and Intracranial Hypertension

Question 1

O CBF geralmente é mantido ao longo da faixa de pressão arterial sistólica (PAS) entre _____ mmHg e _____ mm Hg e fora desses parâmetros torna-se passivamente dependente do(a) ___________________.

Answer 1

• 60
• 150
• Pressão Arterial Média (PAM)

Question 2

Um único episódio de hipotensão, ou PAS menor que 90 mm Hg foi associado a um aumento de 150% na mortalidade em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Destarte, qual a mínima PAS que um paciente deve ficar de acordo com sua idade?

Answer 2

• PAS maior que 100 mm Hg para idades de 50 a 69

- PAS maior que 110 mm Hg para idades de 15 a 49 e idades maiores que 69.

Question 3

Explique porque o de controle rápido da pressão arterial deve ser um alvo de ressuscitação precoce, sendo o manejo precoce, durante as primeiras 6 a 12 horas de atendimento, o mais crítico para um paciente com HAS aguda por exemplo.

Answer 3

Esse controle rápido pode reduzir a incidência de hemorragia secundária (ou ressangramento) e pode reduzir a morbidade e mortalidade.

Question 4

Quais são fatores de risco para ressangramento em um paciente com HSA?

Answer 4

• Hipertensão
• Cefaleia sentinela
• Síncope
• Crise convulsiva
• Alteração do estado mental
• Múltiplos ou complexos aneurismas

Question 5

Qual faixa que a pressão deve ser mantida em um paciente com HSA?

Answer 5

Manter a PAS entre 100 mm Hg e 160 mm Hg ou PAM menor que 110 mm Hg.

Question 6

Indique quais exames estão prontamente disponíveis para estimar a anticoagulação por Varfarina (caso não haja disfunção hepática subjacente)?

Answer 6

• Tempo de Protrombina e INR.

Question 7

A partir de qual valor de INR existe indicação de reversão da Varfarina?

Answer 7

Para INRs maiores que 1,4.

Question 8

Qual agente é indicado para reversão emergente da coagulopatia induzida por varfarina no contexto de HIC com risco de vida devido ao seu rápido início de ação, pequeno volume de infusão e tempo de preparação relativamente curto?

Answer 8

Concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores (4F-PCC).

Question 9

Quando o uso do complexo concentrado de protrombina com complexo do fator IX pode ser considerado?

Answer 9

Em pacientes com histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

Question 10

Qual dose do 4F-PCC recomendada para reversão da Varfarina em pacientes com ICH de acordo com o consenso da American College of Cardiology (sem estudos embasando)?

Answer 10

• 1500 unidades

Question 11

Qual outra conduta deve ser associada ao 4F-PCC tendo em vista o curto tempo de duração de ação dessa droga (6-8hrs)?

Answer 11

Vitamina K (fitonadiona) 5–10 mg deve ser administrada por via intravenosa

Question 12

O ensaio de transfusão de plaquetas versus tratamento padrão após acidente vascular cerebral agudo devido à hemorragia cerebral espontânea associada à atividade antiplaquetária (PATCH) demonstrou que os pacientes com infusões de plaquetas tinham 2,5 mais probabilidade de _______ ou _________ em comparação com o placebo. Logo, a transfusão de plaquetas nessa situação é ________.

Answer 12

• Morte
• Ficar deficiente (disability)
• Contraindicada

Question 13

Quais são as repercussões do uso da Desmopressina (DDAVP)?

Answer 13

Aumento na liberação do Fator de Von Willebrand e promoção da adesão endotelial plaquetária.

Question 14

Qual a dose de recomendação para uso da Desmopressina em paciente com ICH que fazem uso de agentes antiplaquetários?

Answer 14

0,4 microgramas/kg Intravenoso.

Question 15

Qual a faixa normal de PIC e qual a definição de Hipertensão Intracraniana?

Answer 15

• Entre 5-15mmHg.

- Elevação da PIC para valores acima de 20mmHg por mais de 5 minutos.

Question 16

A interpretação clínica geralmente depende de outros fatores, como Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e complacência cerebral. PPC é definido como _______ e pode ser usado como um marcador para _____. A complacência cerebral é definida como mudança no(a) _______ dividido pela mudança no(a) ________. A relação entre essas grandezas inicialmente é _____, mas eventualmente se torna ________ quando pequenos aumentos de volume podem se manifestar com um aumento clinicamente significativo na PIC.

Answer 16

PAM-PIC
Fluxo Sanguíneo Cerebral
Volume
Pressão
Linear
Exponencial

Question 17

Indique qual o achado clínico e região frequentemente acometida nas seguintes síndromes de herniação cerebral:

• Uncal
• Central transtentorial
• Subfalcina
• Cerebelar (ascendente ou descendente)

Answer 17

Uncal:
- Paralisia ipsilateral do terceiro nervo E/OU Hemiplegia contralateral ou bilateral
- Massa na região temporal
Central transtentorial
- Decorticação bilateral progredindo para postura de decerebração E/OU perda dos reflexos do tronco da porção rostral até caudal
- Edema global cerebral E/OU hidrocefalia
Subfalcina
- Postura motora assimétrica E/OU reflexo oculocefálico preservado
- Lesão convexa (frontal/parietal)
Cerebelar (ascendente ou descendente)
- Progressão para como com “postura” motora (decorticação e decerebração?) E/OU sinais cerebelares
- Massa cerebelar

Question 18

Assinale V para as alternativas que possuam um manejo indicado para o step 1 do tratamento da Hipertensão Intracraniana e F nas que não o fizerem.
(   ) Osmoterapia
(   ) Sedação com Propofol
(   ) Hiperventilação 
(   ) Hipotermia
(   ) Derivação do fluido cerebroespinal

Answer 18

V
F - É no step 2
V 
F - É no step 3
V

Question 19

A terapia osmolar deve ser administrada com doses em ______ para maximizar o efeito osmolar. A dosagem de manitol recomendada é de ______ a ______ por um acesso venoso _______, normalmente repetida a cada 4 horas a 6 horas, conforme determinado pelo monitoramento da osmolalidade sérica. A solução salina hipertônica (HTS) pode ser aplicada durante __________ e pode ser administrada em concentrações que variam de 1,5% a 23,4%. Esses agentes podem ser administrados em combinação e devem ser reservados para alterações no exame neurológico que sugiram um aumento na PIC.

Answer 19

Bolus
0,25 g / kg
1,5 g / kg
Periférico
5 a 15 minutos

Question 20

A drenagem do CSF via EVD é um método rápido de redução da ICP. Em pacientes com TCE, isso deve ser feito em pequenos incrementos, com pressão de perfusão cerebral alvo de ________________.

Answer 20

60 mmHg a 70 mm Hg

Question 21

Indique V ou F para as alternativas a seguir:
( ) A hiperventilação é uma medida potente para reduzir a PIC, sendo indicada nas primeiras 24 horas de lesão cerebral.
( ) Em geral, a hiperventilação deve ser reservada para crises extremas que precedem a terapia descompressiva.
( ) O efeito inicial da hiperventilação é a vasoconstrição cerebral seguida por vasodilatação à medida que o cérebro compensa a alcalose respiratória.

Answer 21

F - É contra-indicada nas primeiras 24 horas de lesão cerebral devido à elevada sensibilidade do cérebro para diminuir a perfusão e risco de induzir acidente vascular cerebral.
V
V

Question 22

No Step 3 do tratamento da Hipertensão Intracraniana, o coma barbitúrico e a hipotermia. Qual o medicamento utilizado para o primeiro e qual a faixa de temperatura para o segundo?

Answer 22

• Pentobarbital

- 32º a 34ºC

Question 23

Indique V ou F para as assertivas abaixo acerca de medidas terapêuticas da Hipertensão Intracraniana.
( ) A sedação dos pacientes (step 2) tem como potenciais malefícios hipotensão, depressão respiratória, perda da possibilidade de fazer exame neurológico e a Síndrome de Infusão Relacionada ao Propofol.
( ) O coma barbitúrico tem como malefícios hipotensão, depressão respiratória, perda da possibilidade de fazer exame neurológico e a Síndrome de Infusão Relacionada ao Propofol.
( ) Ao utilizar hiperventilação a isquemia cerebral e piores resultados em trauma cerebral podem ocorrer.

Answer 23

V
F - O coma barbitúrico (geralmente realizado com Tiopental) pode causar hipotensão, depressão respiratória e perda da possibilidade de fazer exame neurológico, obstrução intestinal e imunossupressão. Contudo, não causa Síndrome de Infusão Relacionada ao Propofol.

Question 24

Qual a causa mais comum de Hemorragia Intracraniana? Além dessa, quais outras causas?

Answer 24

Hipertensão de longa data, a qual leva a lipohialinose nos vasos e ruptura. Outras: malformações vasculares, angiopatia amilóide, infarto venoso e tumor.

Question 25

Sabemos que início súbito de cefaleia, estado mental alterado ou déficit neurológico podem acompanhar HSA, HIC ou AVC isquêmico agudo. Contudo, em caso de alterações sutis do estado mental, tontura, náusea, vômito ou instabilidade, quais as principais causas a se pensar?

Answer 25

AVC isquêmico agudo posterior ou HIC.

Question 26

Paciente vítima de hemorragia no SNC, se apresenta à emergência com Glasgow 7. Esse paciente deve ser intubado? Pq?

Answer 26

Não necessariamente. O ditado “intubar em Glasgow menor que 8” pode não se aplicar estritamente a pacientes com hemorragia do sistema nervoso central, porque um paciente ainda pode ser capaz de proteger as vias aéreas apesar de outros déficits neurológicos. Além disso, o processo de intubação diminui a capacidade de realizar um exame neurológico completo e repetido, que é o método mais importante e preciso de monitoramento de deterioração.

Question 27

Assinale V ou F sobre Hemorragia Intracerebral:
( ) Reduzir a PAS nesses pacientes melhora o resultado funcional.
( ) Uma PAS elevada está associada à expansão do volume do hematoma em até quase 40% dos pacientes com HIC.
( ) Pacientes mais jovens (<60 anos), com controle da PAS e com volume de ICH <15 ml, apresentam redução do crescimento do hematoma.
( ) As diretrizes atuais recomendam reduzir a PAS se entre 150 mm Hg e 220 mm Hg para melhor desfecho. Valores maiores que 2020 mm Hg podem requerer redução masi agressiva.
( ) A meta sistólica para esses pacientes é entre 130 mm Hg a 139 mm Hg.

Answer 27

F: o que se comprova é que PAS alta é associadas à pior desfecho.
V: Até 38% deles.
V: Demonstrado em um estudo.
V: Inclusive, encontraram-se melhores resultados dos pacientes com uma gestão mais precoce e agressiva da SBP
V: a ressonância magnética revelou edema vasogênico significativo e alterações inflamatórias, 17–19 em estudos de pacientes com PAS menor que 130 mmHg, que também foi associada a piores desfechos clínicos.

Question 28

A medicação ideal para o controle da PA em emergências neurológicas é de curta duração, facilmente titulável e acessível. Quais os medicamentos mais comumente usados? Pq não usar Nitroprussiato ou Nitroglicerina?

Answer 28

Nicardipina, labetalol e esmolol.
Pois eles têm o efeito colateral de aumentar o FSC por meio da vasodilatação e podem aumentar a PIC. Além disso, o nitroprussiato apresenta risco de toxicidade por tiocianato.

Question 29

A atividade do anti-fator Xa é linear em uma ampla gama de níveis de drogas e pode ser usada para quantificação dessas. Sobre os Inibidores do Fator Xa responda:

1) Uma atividade anti-fator Xa indetectável provavelmente exclui as concentrações de drogas clinicamente relevantes?
2) PT, INR e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) dentro da faixa normal exclui concentrações clinicamente relevantes?

Answer 29

1) Sim.
2) Pode não excluir, pois eles carecem de especificidade e sensibilidade (especialmente para apixaban) para a detecção da concentração sérica do inibidor do fator Xa.

Question 30

O ensaio anti-fator Xa calibrado com heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode servir como um marcador útil de anticoagulação. Quando é útil utilizá-lo?

Answer 30

Quando se almeja a quantificação da concentração plasmática de rivaroxabana e apixabana no departamento de emergência e uma história precisa não pode ser obtida do paciente ou cuidador.

Question 31

Em casos de HIC requerendo reversão urgente de anticoagulação por Inibidor do Fator Xa, o que deve ser considerado se:

1) A última dose foi há menos de 2h?
2) Se a última dose foi a mais de 2h?

Answer 31

1) Considerar carvão ativado (50g)
2) concentrado de complexo de fator-IV-protrombina (50 unidades/kg IV) ou Andaxanet alfa (bolus IV seguido de 2h de infusão).

Question 32

Uma das opções a serem consideradas para reversão de anticoagulação por apixabana e rivaroxabana, fármacos inibidores do Fator Xa, é o Andaxanet. O que faz esse fármaco e em que situação específica deve ser usado?

Answer 32

Ele é uma isca do fator Xa que se liga e sequestra os inibidores do fator Xa. Deve ser usado em casos de sangramento grave agudo.

Question 33

Em casos de HIC requerendo reversão urgente de anticoagulação por Dabigatrana, o que deve ser considerado se:

1) A última dose foi há menos de 2h?
2) Se a última dose foi há mais de 2h?

Answer 33

1) Considerar carvão ativado (50g)

2) Idarucizumab (5 g IV, sendo a administração por duas doses de 2.5g em 15min)

Question 34

Qual a ação do Idarucizumab? Quando utilizá-lo?

Answer 34

Ele é um fragmento de anticorpo monoclonal humanizado que neutraliza o efeito anticoagulante do dabigatrano ligando-se à Dabigatrana e aos seus metabólitos. Pode ser usado tanto em pacientes com sangramento grave agudo como naqueles sem sangramento que necessitaram de cirurgia ou intervenção urgente.

Question 35

Quais sinais e sintomas clínicos podem sugerir uma pressão intracraniana elevada? Quais fazem parte da Tríade de Cushing?

Answer 35

Cefaléia, diplopia, náusea, vômito, papiledema e paralisia do nervo craniano (NC) VI. Eles podem ser acompanhados por hipertensão, bradicardia, padrão respiratório irregular (tríade de Cushing) ou alterações no estado mental.

Question 36

Em pacientes com TCE, quando está recomendada a colocação do monitor de pressão intracraniana? E no coma não traumático, quando monitorar a PIC e a pressão de perfusão cerebral (PPC)?

Answer 36

TCE: Em pacientes com GCS menor que 8 após a ressuscitação inicial que:
1. Ter uma TC de crânio anormal
(ou)
2. Anexo 2 de 3 critérios: idade superior a 40 anos, PAS inferior a 90 mm Hg ou postura anormal.

Coma não traumático: pode ser realizado em pacientes com risco aumentado de HI em UTIs capacitadas.

Question 37

Sobre as medidas básicas a serem adotadas em caso de Hipertensão intracraniana, assinale V ou F:
( ) Assegurar via aérea se SCG menor que 8;
( ) Elevar a cabeceira da cama para 30 a 45° com o pescoço e o TOT na linha média.
( ) Deve-se induzir hipertermia, corrigir hiponatremia e escolher fluidos isoosmóticos ou hiperosmóticos para neuroproteção.
( ) Administrar esteroides e fazer um TC de crânio.

Answer 37

F: mesmo com uma menor GCS, um paciente pode ser capaz de proteger as vias aéreas. O correto seria se assegurar do ABC, mesmo que não precise entubar;
V: pode melhorar a drenagem venosa e atenuar o aumento da PIC.
F: Não se deve induzir hipertermia e sim controlar a febre. O restante está correto.
F: Os esteróides são úteis apenas em casos de edema vasogênico relacionado a tumor ou outras condições neuroinflamatórias. A TC está correto.

Question 38

O Step 2 do tratamento da Hipertensão Intracraniana inclui aumento do sódio sérico e sedação. Sobre essa última, existem três medicações que podem diminuir a pressão intracraniana. Quais são elas?

Answer 38

Propofol, midazolam e dexmedetomidina.

Question 39

Usando propofol, principalmente se com altas doses ou por muito tempo, pode ser desencadeado a síndrome de infusão relacionada ao propofol (PRIS). Como monitorar o paciente que está em uso desse fármaco?

Answer 39

Monitorar: acidose metabólica, rabdomiólise, disfunção cardíaca e triglicerídeos elevados.

Question 40

A descompressão cirúrgica é o procedimento de último recurso para aliviar a HI (excluindo hemorragia epidural / subdural). Sobre a Craniectomia / craniotomia, marque V ou F:
( ) É um tratamento causal potencial
( ) Reduz a mortalidade, não a morbidade

Answer 40

V

V

Question 41

Quais os possíveis malefícios que uma sedação em paciente com hipertensão intracraniana pode gerar?

Answer 41

Hipotensão, depressão respiratória, perda de

exame neurológico, PRIS (síndrome de infusão relacionada ao propofol)

Question 42

Sobre a hipotermia induzida quando há Hipertensão Intracraniana, quais seus possíveis malefícios?

Answer 42

Podem ocorrer tremores, arritmias, infecção, anormalidades eletrolíticas, retardo na eliminação do medicamento.

Question 43

Ao administrar salina hipertônica, deve-se monitorar o sódio de quanto em quanto tempo? Quando interromper? O que essa administração pode trazer de malefícios?

Answer 43

Monitore o sódio sérico a cada 4-6 h, mantenha se> 160 mEq. Pode causar ICC, hipernatremia, acidose, Mielinólise pontina central.

Question 44

Quais possíveis consequências maléficas do uso do manitol?

Answer 44

Pode causar hipotensão, insuficiência renal aguda, depleção de eletrólitos.

Question 45

Existem 3 principais testes para detecção das concentrações séricas de dabigatrana: O tempo de trombina diluída (dTT), o tempo de coagulação da ecarina (ECT) e o ensaio cromogênico da ecarina (ECA). Qual o fator que dificulta seu uso? Caso eles mostrem valores normais, podemos excluir concentrações de drogas clinicamente relevantes?

Answer 45

Eles não estão comumente disponíveis no cenário do departamento de emergência.
Não no caso do aPTT, pois é menos sensível.