Interventions Flashcards
Quels sont les CONTEXTE DE PRATIQUE EN GÉRIATRIE
Centre hospitalier
Urgence
GMF
CLSC
CHSLD
Centre de réadaptation (URFI, UTRF, hôpital de jour..)
Clinique privée
Vrai ou faux. La dysphagie peut être latente chez plusieurs personnes âgées dites « fragiles ».
Vrai
Vrai ou faux. Les demandes de consultation pour l’évaluation de la déglutition sont en baisse importante pour la clientèle âgée.
Faux. Augmentation
Quels sont les ASPECTs ÉTHIQUE EN ALIMENTATION à considérer
Choix du client et/ou du répondant
Motivation du client et intérêt
Sévérité du diagnostic, des atteintes
Pronostic, Niveau de soins
Risques vs sécurité
Disponibilité des soignants ou aidants naturels
Signes de DÉGLUTITION ET VIEILLISSEMENT NORMAL
Changements anatomiques et physiologiques affectant le mécanisme de déglutition
Changements sensoriels (perte de goût, sucrée plus plus)
Hygiène bucco-dentaire
Modification de la masse musculaire et fonction musculaire (langue, lèvres, voile, larynx, poumons)
Ossification des cartilages thyroïde et cricoïde
Perte d’élasticité des tissus pulmonaires.
↓ capacité respiratoire
↑ temps de déglutition et d’alimentation
↓fréquence de déglutition vs jeunes adultes
Impact des prothèses dentaires
VIEILLISSEMENT NORMAL : phase orale
↓perception goût et odorat
↓amplitude de mvt et de la force linguale
↓ efficacité masticatoire
↑ temps oral
↑stases post-déglutition
VIEILLISSEMENT NORMAL : phase pharyngée
délai dans l’amorce du réflexe de déglutition
↑résidus pharyngés post-déglutition
↓ excursion laryngée
↓ sensation pharygno-laryngée
VIEILLISSEMENT NORMAL : phase oesophagienne
↓ vitesse de transir
↓ efficacité de vidange de l’oesophage
qu’est-ce que la PRESBYPHAGIE
Changements typiques du mécanisme de déglutition dans le vieillissement normal
Ralentissement global du processus de déglutition qui affecte toutes les phases de la déglutition
Comment se manifeste la presbyphagie
Par une sarcopénie et des changements a/n sensorimoteur (efficacité et précision) qui amène:
◦ ↓ « tempo », ↓ fluidité des mouvements
◦ ↓ force des structures impliquées à la déglutition.
Prévalence de la dysphagie chez les 65 et +
10 à 20%
La dysphagie peut être latente chez plusieurs personnes âgées dites « fragiles » et est associé à quoi ?
associée à une ↑ du niveau de dépendance fonctionnelle, d’institutionnalisation et de mortalité.
Quel est le % chez les personnes âgées vivant dans la communauté présentent une dysphagie non identifiée?
15 à 40 % présentent une dysphagie non identifiée
Qu’est ce qui peut mener à des risques de complications qui précipiteront notamment la malnutrition, la fragilité et la sarcopénie
De personne âgés qui ne rapporteront pas des symptômes liés à des difficultés de déglutition
Qu’est ce que la DYSPHAGIE SARCOPÉNIQUE
Déclin progressif lié à l’âge de la masse et force musculaire et peut être accentué par hospitalisation (déconditionnement)
◦ ↓ activité physique/mobilisations
◦ Détérioration de l’état nutritionnel
◦ Restriction de l’alimentation per os (↓ opportunités de déglutition)
Une diminution de l’autonomie fonctionnelle augmente quel risque?
Augmentation des risques de dysphagie
Un risque de la diminution de l’autonomie fonctionnelle
Augmentation des risques de dysphagie
Quel est la 2ème cause de décès évitable dans les établissements de soins aux personnes âgées
L’étouffement alimentaire
Les personnes âgées de plus de 65 ans présentent un risque combien de fois plus grand d’étouffement vs. enfant?
7 fois plus grand
Quels sont les facteurs de risque liés à l’étouffement alimentaire ?
Les caractéristiques des aliments, de la personne (dont les incapacités) et de son environnement
Quels sont les Caractéristiques des aliments qui augmentent les facteurs de risque?
oLes aliments fibreux, durs, fermes, filandreux, caoutchouteux, secs, collants, friables, croquants ou dont la forme est telle qu’ils peuvent obstruer les voies respiratoires (rond/long) amènent un risque d’étouffement (ex: viande, pain, sandwiches, rôtie…).
oCes aliments partagent une caractéristique commune au regard de la structure fibreuse complexe qui se défait le plus efficacement à l’aide d’une mastication rotative.
Quels sont les facteurs de risques associés à la personne?
õDentition inadéquate, fatigue, difficulté de contrôle postural et de positionnement, difficultés cognitives et comportementales
õL’étouffement survient généralement chez des personnes ayant des difficultés liées à la déglutition - L’occurrence des conditions affectant la déglutition étant plus grande chez la population âgée, cela explique que le risque d’étouffement alimentaire chez les P.A. soit plus élevé que dans la population générale.
õPlusieurs conditions se manifestent par la présence d’incapacités sensorimotrices, cognitives, affectives et/ou comportementales
Quels sont les deux maladies les plus fortement associées aux causes de décès par étouffement alimentaire chez la clientèle âgée
La maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer
Quels sont les facteurs de risques associés à l’environnement
õLe besoin de supervision est un facteur augmentant le risque d’étouffement alimentaire
õLa littérature évoque qu’on ne peut supposer que le personnel infirmier ou les soignants couperont spontanément l’aliment à la taille requise pour assurer la sécurité de la déglutition
Clientèle- TNC majeur -Symptôme
Troubles perceptivocognitifs importants
Perte du contrôle cognitif de la déglutition
Perte d’autonomie à l’alimentation
Processus de déglutition ralenti et prolongé
Difficultés à s’alimenter de façon autonome
Apparition de réflexes primitifs (stade avancé)
Perte d’appétit:
Perte de poids « inexpliquée »
Polypharmacie
Clientèle- TNC majeur - Les troubles de déglutition dépendent
o Type de TNC
o Sévérité
prévalence de la dysphagie- TNC majeur
oJusqu’à 70 % de la clientèle à un stade avancé
Maladie d’Alzheimer - symptôme
Présence de dysphagie à tous les stades de la maladie.
Ralentissement global du processus de déglutition (phase orale et pharyngée)
Déficits plus marqués de l’aspect sensoriel de la déglutition
Perte des habiletés fonctionnelles permettant de s’alimenter de façon indépendante
principale cause de décès - maladie d’Alzheimer
Pneumonie d’aspiration
TNC fronto-temporale - symptôme
Hyperoralité, compulsion alimentaire et aspiration liés à l’aspect comportemental de l’alimentation
Tendance à manger rapidement et compulsivement
Choix inadéquats
Tendance à prendre de grosses bouchées
Écoulement précoce de nourriture vers le pharynx durant la mastication
Résidus pharyngés
que signifie l’apparition de dysphagie - TNC fronto-temporale
signale une progression de la DFT vers le tronc cérébral.
TNC d’origine vasculaire - Symptôme
Déficits plus marqués de l’aspect moteur de la déglutition
Déficits de la mastication et de la formation du bolus
↓ amplitude de mouvement hyolaryngé et de l’inversion de l’épiglotte
Fréquence d’aspirations silencieuses plus élevée que chez les personnes atteintes de MA.
Considérer également les séquelles d’AVC sur la capacité à s’alimenter
TNC à corps de Lewy- Symptôme
Difficulté comparable entre DCL et Parkinson
Pharyngée»_space;> orale ◦ Haut facteur de risque de décès par pneumonie aspiration
Difficulté à avaler les solides significativement plus élevée que chez les personnes atteintes de MA.
Diminution de l’appétit plus marqué que chez les personnes atteintes de MA.
Apraxie motrice liée à des symptômes extrapyramidaux.
Dysphagie à préciser avec VF car peu de symptômes rapportés (32%) vs réalité (92%)
Prédicteurs de dysphagie- Parkinson
Réflexe de toux
Bavement/sialorrhée (mauvaise déglutition)
Perte de poids ou IMC < 20
TNC
Complications- Parkinson
oAtteinte qualité de vie
oPrise de Rx difficile (effet sur autonomie globale)
oDénutrition, déshydratation
oAspiration et pneumonie d’aspiration –> 1ère cause décès
Déglutition et Parkinson- Symptôme Phase orale:
oTremblements de la langue, du voile
o « pompage lingual » répétitif *
oRésidus oraux
oDéglutition fractionnée
Déglutition et Parkinson- Symptôme Phase pharyngée:
oRésidus valléculaires*»_space; sinus piriformes
o↓ élévation laryngée*
o↓ rythme déglutition spontanée (48/h vs 71/h)
oAspiration
Déglutition et Parkinson- Symptôme
Phase oesophagienne
oDélai transport oesophagien
oStases
oDysfonction segment pharyngoeosophagien (déficit sensoriel)
Déglutition et Parkinson- symptôme les plus fréquents
« pompage lingual » répétitif
Résidus valléculaires*»_space; sinus piriformes
↓ élévation laryngée
Parkinson-Intervention
Pharmacologie
Doit être individualisé
Peu d’évidence
Pistes:
- EMST (expiratory swallowing therapy)
- VAST (video-assisted swallowing therapy)
- Techniques compensatoires (ex: déglutition forcée, doubles déglutitions, flexion antérieure de la tête)
- Aides techniques (ex: Ustensiles, gobelet, etc.)
- Modifier texture/consistance (↑ input sensoriel)
- Plusieurs petits repas dans la journée
- Plan d’intervention à revoir dans le temps
Syndromes parkinsoniens atypiques
Atrophie multisystème (AMS)
Paralysie supranucléaire progressive (PSP)
Dégénérescence corticobasale
Quels sont les Prérequis à l’alimentation orale
Stabilité médicale vs soins aigus
Fonctions neuro
Capacité de déglutition volontaire
Fonctions pulmonaires
Gestion des sécrétions et salive
Intégrité et fonctionnalité du système digestif
Fatigabilité
Quels sont les facteurs de risque de pneumonie d’aspiration
Troubles cognitifs
Delirium
Présence de dysphagie
Perte d’autonomie fonctionnelle (dépendance au transfert)
Âge avancé
Polypharmacie
MPOC
Tabagisme
Alcool
Quels sont les trois facteurs les plus importants de pneumonie d’aspiration
Dépendance à l’alimentation
Dépendance aux soins bucco-dentaires
Présence de carie dentaire
Quels sont les techniques d’alimentation
Niveau d’assistance à l’alimentation.
1.Stimulation « sociale » et encouragement (manger avec d’autres gens + encourageant)
2.Indices non-verbaux (disposition du plateau pour faciliter l’accès, ouverture des contenants, viande coupée, etc.)
3.Indices verbaux (Voulez-vous goûter à la soupe?)
4.Guidance physique (assister la personne pour tenir sa tasse, son ustensile)
5. Assistance physique complète (la personne est alimentée par autrui).
Combien de temps en moyenne une personne âgée à besoin d’assistance au repas
En moyenne 35-40 minutes d’assistance du personnel pour permettre une prise d’apports orale adéquate.
Quels sont les aspect relationnel et approche de l’aidant en alimentation
Viser la « normalisation » entourant le repas
Assurer une relation de confiance: attention au roulement de personnel…
Favoriser un contact visuel, de proximité
Être sensible aux signes de fatigue ou d’inconfort
Ne jamais « forcer », mais plutôt encourager, féliciter, stimuler….
Respect du rythme et de la vitesse d’alimentation
Quels sont les façons de modifier l’activité de s’alimenter
Une bouchée à la fois (quantité à préciser)
Ustensile ou « finger food »
Valider la pertinence d’alterner solide-liquide
Plat par plat
Sécurité avec les boissons chaudes (manipulation)
Aides techniques
Qu’est- ce que l’approche Montessori
Entraînement à l’alimentation:
- Coordination œil-main
- Utilisation de la cuillère (cuillerée)
- Verser
- Presser
- Manipuler
- Catégorisation (comestible vs noncomestible
Que vise les interventions « Montessori “
la pratique d’habiletés procédurales
Quels sont les techniques et stratégies
Pour une déglutition retardée:
Favoriser une prise d’aliments chauds ou froids, et non tiède (se rapprochant de la température corporelle
Utiliser un ustensile bien refroidi dans de l’eau glacée si le réflexe de déglutition est difficile à déclencher.
Placer le doigt sous le menton à la base de langue, bouger le doigt vers le haut pour faciliter le mouvement de la langue.
« Dry swallow »
Quels sont les techniques et stratégies Pour favoriser l’ouverture de la bouche:
Appuyer légèrement sur la lèvre inférieure à l’aide d’une cuillère.
Appliquer une légère pression sur le menton à l’aide d’un doigt, tout en demandant à la personne d’ouvrir la bouche.
Frotter le muscle digastrique
Stimuler autour de la bouche avec une cuillère très froide
Recommandations usuelles AVANT le repas
Planifier une période de repos avant le repas.
Environnement : chambre, salle à manger
Positionnement : ex :Installer l’usager à 90° pour les repas / collations : fauteuil / lit Limiter les stimulations distrayantes.
Procéder à l’hygiène buccale (dents, langue, prothèses dentaires).
Doit porter ses prothèses dentaires, verres correcteurs et appareils auditifs pour manger.
Préparer les aides techniques, ustensiles, vaisselle
Préparer le plateau.
Épaissir tous les liquides selon la consistance demandée.
Qu’est-ce qui est important d’adapté?
L’environnement
Recommandations usuelles PENDANT le repas - Posture et comportement
S’alimente : Seul / avec aide physique / avec aide verbale/ supervision
Emplacement de l’intervenant :_Côté dominant
Faire pencher la tête vers l’avant pour avaler.
Faire tourner la tête à ______ pour avaler. (dans les cas d’AVC)
Veiller à ne pas parler ou rire en mangeant ou en buvant (suspendre l’alimentation le cas échéant).
Alimenter / nourrir lentement.
Écraser les médicaments (valider la possibilité)
Faire prendre les médicaments avec de la purée.
Noter la fatigabilité à l’alimentation / repas
Recommandations usuelles PENDANT le repas - Posture et comportement- Mise en bouche
Présenter un plat à la fois
Ça serait de placer les aliments dans les champs visuels ________
Placez la nourriture dans la bouche à *gauche *droite
Stimuler à avaler avant de donner une autre bouchée. Stratégie à employer:______________Boire avec une paille. / Ne jamais boire avec une paille.
Ne jamais boire en mangeant.
Prendre des bouchées * petites / * moyennes.
Bien mastiquer.
Recommandations usuelles PENDANT le repas - Posture et comportement- Post-déglutition
Boire après chaque bouchée.
Vérifier s’il reste des résidus d’aliments dans la bouche avant de donner une autre bouchée.
Vérifier s’il reste des résidus d’aliments dans la bouche au cours du repas et à la toute fin.
Stimuler à avaler à ___ reprises après chaque bouchée.
Faire dérhumer après chaque bouchée.
Faire tousser entre chaque bouchée.
Recommandations usuelles APRÈS le repas
Noter les apports alimentaires consommés (bilan alimentaire).
Mettre la tête du lit à 30° minimum pour les périodes de repos.
Rester assis au moins ___ minutes après chaque repas.
Vérifier s’il reste des résidus dans la bouche.
Hygiène buccale rigoureuse après chaque repas (incluant la langue).
Hygiène buccale Facteur de risque d’une pneumonie d’aspiration
- Causes de modifications à la flore bactérienne en bouche:
Condition médicale sous-jacente
Inactivité
Malnutrition
Quantité réduite de salive
Xérostomie (↑ concentration de bactéries)
Fonction des glandes salivaires
Sécrétion continuelle de salive pour humecter la muqueuse buccale
En présence de nourriture, la sécrétion augmente pour lubrifier les aliments et amorcer leur dégradation
Quelles sont les 3 paires de glandes salivaires
Glandes sublinguale (10%)
Glande sous-mandibulaire (65%)
Glande parotide (25%)
Fonctions de salive
Digestive:
Manipulation « mécanique » (mastication, formation du bolus, déglutition)
Dégradation chimique des aliments
Fonctions de salive- Protective:
Nettoyage et lubrification des structures
Dilution des aliments chauds, froids ou épicés,
Maintien du pH salivaire (autour de 7,0)
Maintien de l’intégrité dentaire
Action antibactérienne
Quels sont les Impacts d’une mauvaise hygiène buccale
Esthétisme – apparence - odeur
– Diminution de l’estime de soi qui peut limiter les contacts sociaux
Augmentation des caries, saignement, infection, douleur
Difficulté de déglutition, mastication ad restrictions de textures
Quels sont les impacts de Xérostomie
Inconfort, ad sensation étouffement
Irritation bouche; ex muguet (candidose)
Déshydratation
Diminution de la santé buccale
Réveil nocturne
Difficulté à mastiquer, avaler, dégager cordes vocales
Salive visqueuse: Peut augmenter le risque d’aspiration par adhésion des aliments à la salive
Intervention pour Xérostomie
Favoriser une bonne hygiène buccale
Augmenter le flot salivaire
Si résulte de mdx; discuter avec équipe médicale
Selon les habiletés de déglutition:
◦ Aliments durs à basse calories; céleri, carotte, gomme ou pastille sans sucre
◦ Augmenter l’apport liquidien; boire plus souvent de petites quantités
Rendre l’eau disponible et accessible; attention à la capacité motrice pour accéder
Obstacles à la Santé bucco-dentaire en CHSLD
- Formation du personnel soignant
intérêt diminué
âgisme - incapacités fonctionnelles : Déficits moteurs, déficits visuels, déficits cognitifs et perceptuels, troubles de comportements
La Santé bucco-dentaire en CHSLD- La réalité
-> TNCM= appauvrissement de l’hygiène buccale
->63,4% des aînés sont complètement édentés
->prothèse dentaires:moyenne de 12,5 ans
->1/5 éprouve des ennuis ou douleurs avec prothèse dentaires
->57,3 % des aînés ont - de 4 paires de dents antagonistes
-> carie dentaire: 44-76%
-> Gingivite: 66-74%
Interventions ergothérapie pour l’hygiène buccale
L’ergothérapeute interviendra afin d’assurer des soins de bouche sécuritaire et prévenir une pneumonie d’aspiration.
* Entraînement à la tâche (ex: suite à AVC)
* Déterminer de la méthode de soins de bouche en fonction des capacités fonctionnelles du client.
->Positionnement de la personne/proche/soignant
->Environnement où les soins doivent avoir lieu
->Séquence/étapes de la tâche ( ex: activité préparatoire?)
->Équipements à utiliser (ex: aides techniques, brosses à dent, dentifrice, rince-bouche en accord avec md)
->Techniques et stratégies à privilégier (indices visuels, verbal, proprioceptifs, technique de déglutition, renforcement, etc.)
->Niveau d’assistance
->Fréquence quotidienne
Que permettent les soins buccaux ?
↑ réflexe de déglutition
↑ réflexe de toux
↓ risque de pneumonie d’aspiration
Que signifie une diminution des habiletés de rinçage de la bouche
Présence de dysphagie
Adapter le matériel pour hygiène dentaire- comment modifier la brosse à dents
Le manche de la brosse à dents peut être modifié en fonction de 3 facteurs :
1.La longueur
2.La grosseur (ou le diamètre)
3.L’orientation du manche.
Interventions pour le Nettoyage de la langue
Utilisation: On saisit la pointe de la langue entre pouce et index ou on sort la langue et on passe le racloir à langue d’arrière en avant.
Option: produits commerciaux ou cuillère en plastique inversée
Certains modèles sont vendus via matériel pour soins dentaires
identifier les Substitut de brosse à dents
Toothette: utiliser en milieu hospitalier, peu recommandé par dentistes, peu efficace
Débarbouillette ou gaz 4 x 4 mouillée avec eau ou NaCl ou gargarisme maison
«Ouvre-bouche»: (Open-Wide-Mouth-Rests):
Sert à garder la bouche ouverte pendant les soins
Modèle commerciale ou manche de la brosse à dents
Les interventions d’hygiène buccale pour la clientèle avec TNC
Privilégier de faire les soins dans un milieu connu et familier comme la salle de bain (items à proximité)
Il peut être pertinent de remettre au client une débarbouillette ou balle molle qu’il pourra presser durant le soin (diversion)
Adapter l’environnement (lumière, musique douce, calme)
Si plus d’une personne donne les soins, favoriser qu’une personne parle durant le soin buccal.
Deux brosses à dent peuvent être utiliser en même temps pour raccourcir le temps des soins.
Qu’est-ce qui est cruciale lors d’interventions en gériatrie
Une communication claire et précise avec le personnel soignant
Quel est le rôle de l’ergo en alimentation en gériatrie
L’ergothérapeute détient un rôle d’expert et se doit d’éduquer les équipes de soins /proches aidants sur les troubles de déglutition et les difficultés d’alimentation vu les préjudices associés.
Impact des atteintes neurologique niveau Cortical
moteur:
intention
initiation
la programmation
exécution
sensoriel:
reconnaissance
conscience
réglage moteur
Impact des atteintes neurologique niveau sous cortical (ganglion de la base)
moteur:
initiation
raffinement
inhibition
sensoriel:
Conscience
Réglage moteur
Conduit sensoriel
Réflexes
Impact des atteintes neurologique niveau tronc cérébral
Moteur
Boîte de jonction:
- motoneurone supérieur/motoneurone inférieur
- “Centres” moteurs/sensoriels
- avaler
- respiration
- cœur
sensoriel:
- réflexes
- conduit sensoriel
Impact des atteintes neurologique niveau cervelet
Moteur:
raffinement
inhibition
sensoriel:
raffinement
Impact des atteintes neurologique niveau nerfs périphérique
Moteur:
neurone moteur inférieur
conduire le mouvement
sensoriel:
conduit sensoriel
Impact des atteintes neurologique niveau muscles et récepteurs sensoriel
moteur:
Effect du mouvement
sensoriel:
réception des sensations
Quels sont les fonction du tronc cérébral
déglutition et respiration
Fonction du motoneurone supérieur
Il est le boss, il décide
Fonction du motoneurone inférieur
il fait l’action dicté par le supérieur
Un AVC du tronc cérébral mène à haut risque de quoi ?
Dysphagie
Prévalence de dysphagie chez l’AVC aigu
29-80%
o Varie selon le site
Quel est le % d’amélioration de dysphagie post AVC
Amélioration rapide chez 50-90 % des cas
o 11-50 % présenteront une persistance de dysphagie après 6 mois
quel est le % de gens présentant de l’aspiration post AVC?
50 % présentent de l’aspiration
o 2-66 %présenteront aspiration silencieuse
La dysphagie augmente le risque de quel maladie ?
Dysphagie ↑ le risque de développer une pneumonie d’aspiration
quel est la première cause de décès poste AVC ?
35% développent une pneumonie d’aspiration(augmentation toux difficulté respiratoire donc diminution oxygénation donc augmentation atteinte nerveuse
Quels sont les type d’AVC
Hémisphérique 39-40 % Mixte: 41-55 %
Tronc cérébral: 40-80 %
Autres:
o Atteinte cérébelleuse (Crary, 2016)(trouble équilibre, ataxie, difficulté de coordination ) :
Structure à proximité du tronc cérébral **
Rôle peu compris dans la déglutition
Signes cliniques;
* Ataxie, tremblement d’intention, hypotonie
Quelles sont les atteintes pariétale post AVC ?
oHéminégligence
oNe perçoit pas la nourriture dans la partie de sa bouche, trouble perceptuel
oPas besoin de déglutir, je ne sens rien
Qu’est- ce qui augmente la sévérité de la dysphagie (en AVC)
AVC bilatéraux
Dans quel hémisphère cérébraux les fonctions motrices de la déglutition sont-elles représentées ?
2 hémisphères cérébraux.
Si atteinte à l’hémisphère dominant, qu’est-ce qui est disponible pour faciliter la récupération?
un « backup » est disponible pour faciliter la récupération
Qu’est-ce qui apparait avec le temps post-AVC
Une forme de « plasticité corticale »
Qu’est-ce qui caractérise l’AVC hémisphérique?
Atteinte du contrôle moteur
Incoordination des mouvements oraux
Difficulté à initier déglutition salivaire (« dry swallow »)
Retard de l’amorce phase pharyngée
↓ constriction pharyngée
↑ temps de transit pharyngé
Aspiration (videofluoroscopie) (plus le temps de la phase pharyngé augmente, plus l’asipration augmente. Après 5 sec ca augmente beaucoup les risques.)
Dysfonction segment pharyngoesophagien
Troubles cognitifs
Qu’est-ce qui caractéristique l’AVC du tronc cérébral
Généralement, symptômes pires que l’AVC hémisphérique
Déficits pharyngés
oRetard/absence de la réponse pharyngée
o↓ mouvement laryngé (=réduction ouverture et relaxation SOS)
↓ des phénomènes de protection des voies respiratoires
o↓ contraction oro-pharyngée
oIncoordination généralisée (incluant de la respiration)
AVC- Interventions
« Traditionnelles »
post-AVC selon l’approche de réadaptation
Exercices oro-pharyngés
Stimulation sensori-motrice
Stimulation tactile-thermale
Techniques de déglutition
AVC- Interventions
« Traditionnelles »
post-AVC selon l’Approche compensatoire
Positionnement/Posture compensatoire
Techniques de déglutition
Modification des caractéristiques des aliments
Modification de la façon de s’alimenter (assistance, consignes, aides techniques, etc.)
Enseignement +++
Qu’est-ce qu’on priorise avant toute chose lors d’intervention en AVC
le contrôle postural avant toute chose
Qu’est ce que la Stimulation électrique Neuromusculaire (NMES)
Terme général pour englober toutes les techniques utilisant des stimulations électriques
Nécessite des connaissances avancées en neurophysiologie et neuroanatomie
Fait le plus souvent par les physiatres: 3/1h/semaine pour 10 sessions.
Sur quoi se base le choix des interventions en AVC
être basé sur l’évaluation complète en ergothérapie et l’essai des interventions pendant VFS.
Nommer des exemples d’intervention- AVC
Stimulation tactile-thermique: 4-5, 10- 15min/jour
Objectif prévu: Faciliter la phase pharyngée
Résultat obtenu: Effet immédiat mais temporaire
*Donc bénéfique avant l’alimentation
Prévalence de dysphagie poste TCC
varie de 26 % à 70 %.
Ce qui augmente le risque d’aspiration post TCC
Selon la sévérité du TCC *
Intubation et sa durée
Trachéotomie
Alimentation via TNG > gastrostomie
Après combien de temps il y a une amélioration post TCC
La majorité présente une amélioration dans les 3 premiers mois
Quels sont les problèmes les plus souvent notés post-TCC
Transit de la phase orale prolongé (87,5 %)
Réflexe de déglutition retardé (87,5 %)
Diminution du contrôle oral du bolus alimentaire (79%)
Diminution de la rétraction linguale (61 %)
Écoulement passif dans les vallécules et sinus pyriformes (62,5%)
Paralysie unilatéral pharynx (24%)
** Les troubles cognitifs ont souvent un impact sur les difficultés de déglutition chez cette clientèle.**
Principe d’intervention essentiels post TCC
Favoriser l’alimentation autonome
Hygiène orale, soins bucco-dentaires optimaux
Interventions post-TCC selon l’approche de réadaptation
ex: exercices oro-pharyngées, sensori-moteurs, adduction cordes vocales, stimulation tactilethermique, Shaker, etc.)
Interventions post-TCC selon l’Approche compensatoire
Positionnement
Techniques de déglutition:
Modification des caractéristiques des aliments
Modification de la façon de s’alimenter: ex:
- Petites gorgées de liquide à la fois
- Déposer la cuillère sur la table avant chaque bouché
- Aide technique: ex: RijeCup (contrôle qté volume)
Quel protocole peut être envisager (TCC)
le “Frazier water protocol”
Taux de dysphagie Sclérose en plaques
Dysphagie: prévalence: varie selon le stade
Touche environ 50 % des patients
Atteinte alimentation SEP
Atteint tardivement la déglutition par problèmes de contrôle musculaire, fatigabilité, rigidité, akinésie.
Diminution de l’autonomie à l’alimentation
Reflexe de toux diminuer
Quels sont les problèmes de déglutition- SEP
- Xérostomie
- ralentissement, diminution de la coordination et du contrôle du bolus en bouche
- Retard amorce de a déglutition
- diminution du mouvement laryngé
-diminution MVT base de la langue (rétraction) - diminution de la contraction pharyngée
Intervention alimentation SEP
o Souvent 2 composantes au PI Exercices pour maintien/amélioration
Stratégies compensatoires : Positionnement
Stimuler la sensibilité orale avant la déglutition pour favoriser une déglutition plus efficace
Techniques de déglutition
Enseignement au client/proche (« conscience »)
Modification de la tâche, de l’environnement
Quels sont les facteurs à considérer pour le choix des stratégies en SEP
: FATIGUE et COGNITION
Qu’est ce que les Syndromes parkinsoniens atypiques
Paralysie du regard vertical qui peut rendre l’alimentation difficile
Rigidité axiale et instabilité posturale
Dysarthrie
Dysphagie: Phase pharyngée comparable au Parkinson.
Signes de dysphagie Syndromes parkinsoniens atypiques
Résidus valléculaires*»_space; sinus piriformes
↓ élévation laryngée*
↓ rythme déglutition spontanée
Pénétration et aspiration
Syndromes parkinsoniens atypiques - principale cause de décès
Pneumonie d’aspiration
Qu’est-ce que la Paralysie supranucléaire progressive et les symptômes
õ Changement de la personnalité et de la cognition:
o Symptômes lobe frontal:
- Persévération
- Difficultés à résoudre des problèmes
- ↓ abstraction et autocritique
Apathie (90% des cas)
Dépression, anxiété
Problèmes physiques, cognitifs et affectifs: impacts sur la capacité à s’alimenter.
Quelles sont les interventions en dysphagie - Paralysie supranucléaire progressive
Peu d’évidence
Pistes:
Optimiser l’hygiène buccale
Ajustement du positionnement et hauteur de table selon rigidité axiale et paralysie du regard
Favoriser flexion tête à l’alimentation
Favoriser une texture plus tendre, molle, humide
Ajuster quantité bouchée/gorgée
Assurer que la nourriture est avalée avant de prendre une seconde bouchée
Déglutition forcée
Déposer l’ustensile avant de prendre une seconde bouchée (idem pour gorgée)
Utiliser des aides techniques pour ↑ autonomie et sécurité
Quels sont les symptômes- Sclérose latérale amyotrophique
Faiblesse musculaire globale ET FATIGUE
Dysphagie toujours présente, mais début variable selon la forme
- Par dégénérescence des nerfs crâniens IX, X et XII
Forme bulbaire débute par dysarthrie et dysphagie
Atteintes respiratoires
Changements cognitifs
La plupart présentent des difficultés à maintenir une hygiène orale satisfaisante
Signes cliniques de dysphagie phase orale- SLA
difficulté à manipuler le bolus à cause de la diminution des mouvements linguaux
Difficulté avec la contention postérieur du bolus qui cause écoulement passif et indique le début de dysphagie plus sévère
insuffisance vélo-palatine –> reflux et/ou écoulement nasal
Signes cliniques de dysphagie phase pharyngée- SLA
diminution de élévation laryngée et fermeture voies respiratoire
faiblesse contraction pharynx avec stases
Transit pharyngé plus long
Dysfonction du SOS
aspiration avant/pendant/après déglutition
Signes de dysphagie - SLA
Écoulement nasal
Toux occasionnel en buvant
Toux occasionnel avec salive
Dérhumage fréquent
Voix mouillée
Sensation de nourriture « prise » dans la gorge
Dysphonie ou dysarthrie
Capacité respiratoire/fatigabilité/endurance diminuent en parallèle
Tendance à sous-estimer et peu signaler
Indicateur: Perte de poids
Stratégies les plus recommandées en SLA étaient
Ajustement des consistances et textures
Ajustement sensoriel : volume du bolus, Température, goût
Stratégies d’intervention compensatoires- SLA
Flexion de la tête
Déglutition forcée
Déglutitions multiples
Porter attention sur chaque déglutition
Prendre de petites bouchées
Éviter de parler pendant l’alimentation
Alterner liquide-solide
Myasthénie Grave % de dysphagie
15-40%
La présence de dysphagie et de dysarthrie dans la MG est une conséquence de?
de la faiblesse des muscles striés de la langue, des lèvres, de la mandibule, du voile du palais et du pharynx.
Qu’est-ce qui cause la diminution de l’habileté à déglutir- MG
Fatigabilité musculaire augmente au cours du repas et la journée
Symptômes de dysphagie phase orale- MG
Difficulté à former le bolus avec la langue.
Mouvements de langue limités
Surmastication
Pression intra-orale réduite, accumulation de nourriture dans les sulci latéraux
Transport du bolus lent
Déglutition fractionnée
Résidus à la base de la langue et du palais mou
Symptômes de dysphagie phase pharyngée- MG
Réflexe de déglutition retardé
Fermeture incomplète du larynx
Motilité de l’épiglotte réduite
Symptômes de dysphagie phase oesophagienne - MG
Altération de la motilité des segments oesophagiens composés de muscles lisses.
Interventions en dysphagie lors de Myasthénie Grave
Peu documenté
Enseignement de techniques posturales et compensatoires
Stratégies de gestion de l’énergie
Fréquence des repas
Ajustement des consistances et textures
Dystrophie musculaire de Duchenne- Fatigue de la musculature respiratoire, cardiaque et oropharyngée peut provoquer:
Difficulté à mastiquer et fragmentation du bolus
Davantage de difficultés à la phases pharyngée
Autant avec les solides que les liquides
Dystrophie musculaire de Duchenne- Conséquences:
Temps de repas prolongé
Autonomie ↓ au repas
Stases pharyngées
Pénétration-aspiration (épisodes de toux ou expectorations souvent notés durant le repas)
DM Steinert; Atteinte
Muscles de la mastication
SOS n’ouvre pas adéquatement
Résidus aux sinus pyriformes débordent dans les voies respiratoires
Tête et cou surtout
Dystrophie oculo-pharyngée- Atteinte
Dysfonction du muscle crico-pharyngé;
- Le SOS n’ouvre pas complètement
Suivi progressivement d’une faiblesse musculaire débutant par les ceintures
interventions- Dystrophie oculo-pharyngée
Intervention axée sur:
oouverture du crico par enseignement d‘exercices pour maintenir la fonction
oajustement des consistances et textures
ochx (myotomie du crico)
Qu’est ce qui est importants de considéré- maladie d’origine neurologique
Toujours considérer la qualité de vie et les attentes de notre client et son entourage
L’impact des atteintes neurologiques sur la déglutition et les habiletés fonctionnelles à l’alimentation
Prévalence des troubles reliés à l’alimentation et à la dysphagie en PED sont ?
10-25
% de dysphagie chez les enfants prématurés
40-70 %
% de dysphagie chez les enfants présentant un trouble de développement ou une déficience motrice cérébrale
70-80 %
Pourquoi le nouveau-né peut boire en décubitus dorsal ?
Structure très près l’une de l’autre (épiglotte et palais mou)
Larynx plus haut donc protection,
jusqu’à 4 mois
Différences anatomiques chez l’enfant
Présence de tissus adipeux sur les joues et la langue (langue peu mobile)
- optimise le contact pour la compression et la succion
- stabilise l’articulation temporo-mandibulaire (juste un plan de mouvement de la machoire)
Mâchoire inférieure petite et rétractée
Respiration nasale (d’avantage)
La déglutition chez le jeune enfant évoluera en fonction des changements anatomiques, lesquels?
La cavité orale devient plus grande
Apparition oropharynx
Musculature augmente
Mâchoire avance
Langue diminue
Plus de mobilité
Nouveau patron moteur
À quelle âge se produit les changement anatomique chez l’enfant ?
changement 4 mois
DÉVELOPPEMENT ORAL-MOTEUR- quand se produit l’apparition des réflexes oraux et de déglutition
Réflexe oraux dès 2 mois de gestation
Le réflexe de déglutition est déjà présent et régule la quantité de liquide amniotique
L’enfant né à terme peut prendre des liquides de façon sécuritaire en raison :
des réflexes oraux :
- fouissement (trouver la nourriture)
- transverse de la langue
- points cardinaux (ouvre la bouche par stimulation)
- vomissement / toux (pour protégé les voix respiratoire, 1e quart antérieur de la langue)
- déglutition
- succion ( 2 à 5 mois) prise réflexe de liquide (succion non nutritive–> suce pour calmé le bb et succion nutritive–> pour manger)
de la coordination de la succion, déglutition, respiration (SSB)
Texture
- DÉVELOPPEMENT 0-3 MOIS
texture: liquide
DÉVELOPPEMENT 0-3 MOIS- Caractéristiques
Réflexes oraux présents: succion/points cardinaux/fouissement
Pression négative (succion)(plus le sein) (lèvre autour de la source) et positive (compression) (comprimé l’embout du biberon)
Mouvements oraux symétriques
Nourri en position inclinée
* protection anatomique des voies respiratoires
Ouvre la bouche à la vue du sein ou du biberon (1 mois)
- le développement oral-moteur est directement corrélé avec quoi (0-3 mois)
au développement moteur global du corps
texture- DÉVELOPPEMENT 4-6 MOIS
Texture: purée lisse
DÉVELOPPEMENT 4-6 MOIS- caractéristiques
(la succion disparaît, ce n’est plus automatique)
Intégration des réflexes oraux primitifs
Alimentation devient plus volontaire et moins automatique (patron de succion plus mature)
Mouvements oraux symétriques
Changements anatomiques
langue mobile
exploration orale (très importante, normalise les sensations pour la purée)
Porte ses mains à sa bouche et sur le biberon/sein
Est nourri en position davantage verticalisée
Qu’est-ce que le SUCKLING
Patron de mouvement transitoire (0-5 mois)
Le suckling consiste :
mouvement lingual rythmique
extension-rétraction dans un plan horizontal
mouvement indissocié d’ouverture-fermeture prononcé de la mandibule
La langue peut être en protrusion légère sur le bord des lèvres
Perte de liquide aux commissures des lèvres
Ratio 1 succion : 1déglutition
Qu’est-ce que le SUCKING
Le sucking consiste:
- mouvement lingual rythmique
- élévation – abaissement dans le plan vertical
- associé à des mouvements de la mandibule de plus faible amplitude
Langue demeure dans la bouche
Lèvres plus actives: pression négative à l’intérieur de la bouche
Succion très efficace
À 4 mois, 20 succions avant de faire une pause (20:1)
Développement 5 mois- Caractéristique
apparition du réflexe phasique de morsure
rythme régulier d’ouverture et de fermeture de la bouche, mouvement automatique
la langue bouge de haut en bas
DÉVELOPPEMENT 6-8 MOIS- Texture
Texture: purée lisse et texturée, solide mou
DÉVELOPPEMENT 6-8 MOIS- Caractéristique
Ouvre la bouche à la vue de la cuillère
Présence de mâchonnement
* mouvement haut-bas de la mâchoire et de la langue simultanément
Émergence de mouvements latéraux de la langue
Contrôle moteur augmenter des structures orales
* apprend à vider le contenu de la cuillère
Introduction du gobelet (paille, à bec)
Mange assis dans une chaise haute
Apparition des premières dents
DÉVELOPPEMENT 12 MOIS- Textures
Textures : nourriture de table coupée grossièrement, viande tendre, mixte
DÉVELOPPEMENT 12 MOIS- Caractéristiques
Perfectionnement des habiletés de mastication:
o Émergence des mouvements rotatoires de la mâchoire
o Latéralisation de la langue : transfert plus contrôlé à partir du centre de bouche
Les lèvres sont actives lors mastication (bouche mieux fermé)
Peut détacher un morceau de l’aliment avec ses dents avant
Boit au gobelet avec un mouvement de sucking (retrait biberon)
Mandibule pas encore assez stable pour le verre, beaucoup de perte de liquide
DÉVELOPPEMENT 18 MOIS- Textures
Textures : solides plus complexes, fruits crus
DÉVELOPPEMENT 18 MOIS - Caractéristiques
Est davantage efficace et rapide lors de la préparation : bouche fermée
Force de mastication plus grande avec mouvements rotatoires
Peut manger sur un siège d’appoint
La mâchoire est stable sans perte de liquide (verre)
DÉVELOPPEMENT 24 MOIS ET + - Textures
Textures : solide plus difficile à mastiquer, nourriture de table * solides durs
DÉVELOPPEMENT 24 MOIS ET + - Caractéristiques
Lèvres fermées lors de la mastication et déglutition
Mouvements rotatoires de la mâchoire plus efficaces avec des morceaux plus durs et plus gros
Transfert possible lors de la mastication
Présente un patron mature pour boire
Développement de la mastication jusqu’à 8 ans
Pas avant 4 ans les solides durs
Qu’est ce qui influence le contrôle salivaire
Type d’activité, le contrôle et le développement oral-moteur
DÉVELOPPEMENT DU CONTRÔLE SALIVAIRE
1-3 mois
6 mois
9 mois
15 mois et +
24 mois
Production réduite avant 3 mois
1-3 mois : selon la position
6 mois : selon position, activité et apparition dentition
9 mois : salivation lors de nouveaux apprentissages et la dentition
15 mois et + : salivation lors nouveaux apprentissages
24 mois : contrôle salivaire acquis
développement de l’autonomie- Liquide
4 mois : tient le biberon à 2 mains
5-6 mois:tiens le biberon à une main
introduction du gobelet
12 mois: bois au vert avec perte de liquide
24 mois Boit au verre tenue à une main
Développement de l’autonomie- Solide
5-7 mois est alimenté à la cuillère (céréales)
6-9 mois tiens la cuillère et la cogne sur la table
porte des aliments à sa bouche (Ex. biscuit farley)
9-13 mois apporte les aliments en morceaux à sa bouche
12-14 mois porte la cuillère remplie à sa bouche
15-18 mois remplit la cuillère et la porte à sa bouche (dégâts)
24 mois oriente la cuillère à sa bouche
24-36 mois utilise la fourchette
Vrai ou faux : Manger est la priorité du corps humain
FAUX C’EST RESPIRER
Vrai ou faux : Ce n’est pas approprié de toucher et de jouer avec la nourriture
FAUX, L’EXPLORATION EST TRÈS IMPORTANTE
Vrai ou faux: Si un enfant a assez faim, il va manger. Il ne se laissera pas mourir de faim
Faux
Vrai ou faux: Les enfants ont besoin de manger 3 fois par jour
FAUX 6 FOIS ENVIRON (COLLATION)
vrai ou faux: Certains aliments doivent seulement être mangés à certains moments de la journée
faux
Vrai ou faux: SI un enfant ne mange pas, il a SOIT un problème de comportement ou une cause médicale
Faux
Que provoque le stress à table ?
SUPPRESSION APPÉTIT CHEZ L’ENFANT
Quelles sont les 4 réactions possibles: fight, flight, freeze, PLEASE
fight, flight, freeze, PLEASE
Qu’est-ce qu’entrave l’anxiété en ped
La motivation intrinsèque
Les signaux de faim
le sentiment de sécurité
QUELS SONT LES OBSTACLES À L’ALIMENTATION
Temps trop long
Macaronis froid
Trop grande pression
Briser la confiance de l’enfant avec des bisous
QUELS SONT LES facilitateurs À L’ALIMENTATION
Accepter qui crache
Jamais obliger l’enfant à manger
Sensibilité au signe de refus (respect du signe de refus)
Quels sont les principes de bases en alimentation pédiatrique
L’alimentation est une relation et se bâtit à partir d’expériences positives, adaptées au développement de l’enfant.
Des mangeurs heureux et autonomes ont confiance en leurs compétences alimentaires et sont motivés pour manger suffisamment.
Les difficultés d’alimentation nécessitent une approche holistique considérant les facteurs liés à l’enfant et à l’environnement (parents, influences socio-économiques + culturelles).
Qu’est ce qui est central en alimentation Ped ?
SOUTENIR LA RELATION PARENT-ENFANT
S’assurer que les parents vivent des succès
En quoi consiste la collaboration avec les parents ?
Soutenir les parents dans l’identification de leurs priorités + besoins.
Être à l’écoute et reconnaître leurs inquiétudes
Guider les parents vers des options réalistes, visant le succès.
Se rappeler que le parent fait toujours de son mieux, qu’il n’est pas à blâmer pour les défis d’alimentation
Accompagner les parents pour:
Développer des moments agréables lors de périodes des repas
Favoriser une participation active de leur enfant
Favoriser chez leur enfant le développement d’une confiance, d’une motivation intrinsèque et d’habiletés suffisantes pour s’alimenter suffisamment pour grandir et être en santé.
CONDITIONS POUR QU’UN ENFANT S’ENGAGE DANS L’ALIMENTATION
Se sentir bien (soutenir des relations positives et harmonieuses puisque des changements positifs et durables n’auront lieu que si l’enfant ressent un sentiment de bien-être et de sécurité)
motivation intrinsèque et appétit (favoriser des changements durables par le soutien de la motivation intrinsèque et des pulsions internes notamment la faim, la recherche du plaisir et de nouvelles expériences ainsi que la curiosité)
Sentiment de compétence (l’environnement alimentaire doit être optimisé avant d’introduire graduellement des interventions visant à développer les compétences et ce en tenant compte de l’impact sur l’autonomie et le niveau de confort avec la nourriture)
Qu’est-ce qu’implique SOUTENIR LA RELATION
Aider les parents à identifier et à remplacer les pratiques alimentaires inadaptées par des pratiques adaptée
- Modéliser des expériences alimentaires positives et encourager des interactions positives et chaleureuses
- Mettre en place une structure et un environnement appropriés pour manger
- Encourager les repas en commun et réduire les obstacles aux repas en famille
- Offrir des occasions d’exposer les enfants à une variété d’aliments (même s’ils ne sont pas encore prêts à les manger) parallèlement aux aliments acceptés
Éviter les interventions ciblant des objectifs alimentaires à court terme qui impliqueraient de sacrifier la relation
Qu’est-ce qu’implique SOUTENIR L’AUTONOMIE
Accompagner les parents pour:
Être attentif à la communication verbale/non verbale et à observer les signes de refus de leur enfant.
Éviter d’obliger l’enfant à s’engager dans une tâche alimentaire ce qui mine l’autonomie
Éviter les conséquences négatives si un enfant décide de ne pas manger ou d’interagir avec un aliment
Fournir un soutien adapté aux capacités et au développement de l’enfant pour encourager l’autonomie et favoriser des interactions positives et confortables avec la nourriture
Respecter l’intégrité corporelle de l’enfant (mon corps, mon espace) et défendre le droit de l’enfant de dire « non ».
Qu’est-ce qu’implique SOUTENIR LA MOTIVATION INTRINSÈQUE
Accompagner les parents pour réduire les obstacles à l’alimentation de l’enfant et développer une relation positive avec la nourriture, plutôt que de se demander “comment faire pour que l’enfant mange”.
Par exemple:
- Favoriser une alimentation dirigée par l’enfant en considérant ses motivations et ses objectifs
- Créer des expériences alimentaires positives afin que les parents et les enfants puissent venir à table aussi calmement et détendus que possible.
- Stimuler l’appétit par une alimentation structurée, en favorisant les sensations de faim et de satiété.
- Fournir des informations sur le développement et les attentes appropriées (ex.: la taille des portions, horaire, durée des repas)
- Débuter à partir des stratégies des parents qui soutiennent la motivation de l’enfant même si elles ne sont pas toujours adaptées
Éviter les stratégies qui s’appuient sur la motivation extrinsèque qui empêche l’enfant d’écouter son corps et limiter les changements durables
Qu’est-ce qu’implique SOUTENIR LA COMPÉTENCE
Permettre à l’enfant d’acquérir des compétences en fonction de son niveau de confort et d’intérêt en utilisant les occasions naturelles de vivre des expériences positives avec la nourriture (ex.: repas partagés, participation à la préparation des aliments)
Aider l’enfant à développer ses compétences et sa confiance à son propre rythme.
Viser une progression avec des petits pas. Faciliter les changements dans la “ zone de développement proximal “ de l’enfant en veillant à ce que les attentes soient à la fois suffisamment stimulantes et réalisables.
Maintenir les repas comme des “ espaces sécuritaires “ où les stratégies visant à développer des compétences sont guidées par le confort et le plaisir de l’enfant.
Importance de développer des compétences à long terme Exemples:
Être capable de dire «non merci»
Pouvoir demeurer à table devant des aliments non aimés
Pouvoir prendre des vitamines
Recracher dans une serviette
Smoothies!!!!
Exemple de la technique des petits pas
micro-objectif
starting point
un changement à la fois
rythme de l’enfant
conditions gagnantes
en accord avec le développement
L’alimentation est une activité reflexe jusqu’a quelle age ?
environ 4 mois
Suckling ÂGE ?
- nutritif
- non nutritif
Nouveau-né
Sucking ÂGE
4 mois
Mâchonnement ÂGE
5-9 mois
Mastication ÂGE
9-12 mois
Alimentation Mature ÂGE
4 ans
Nourri dans les bras ÂGE
0-4 mois
Nourri dans un siège avec inclinaison du dossier ÂGE
4-6 mois
Peut manger dans une chaise haute ou siège d’appoint à 90° avec soutien ÂGE
7-8 mois
Peut s’asseoir à 90°, soutient minimal ÂGE
9-12 mois
Peut s’asseoir à la table avec un siège d’appoint ÂGE
12-24 mois
Qu’est-ce que PMTS (pédiatric medical tramatic stress
«un ensemble de réponses psychologiques et physiologiques de la part de l’enfant et sa famille, face à la douleur, les maladies, les procédures médicales et les expériences de traitement invasives ou effrayantes »
Trauma peut causer une pression et des changements neurobiologiques/physiologiques à long terme chez l’enfant en lien avec:
des expériences médicales passées
des expériences affectives passées
pendant une intervention avec un parent/professionnel
Réponses possibles par l’enfant PMTS
Revivre l’évènement traumatique;
Évitement (aversion)
Hypervigilance.
Enfant à risque de difficultés alimentaire
condition médicale complexe (enfant prématuré)
problématique développementale
(déficience motrice cérébrale )
trouble neurologique ( traumatisme crânien )
Classification Prématurité- Semaine de gestation
< 37 semaines (< 2500 g)
Classification Grande prématurité- Semaine de gestation
entre 28-29 et 32 semaines (< 1500 g)
Classification Très grande prématurité Semaine de gestation
< 28 semaines (< 1000g)
Durant la gestation, à quelle âge le reflexe de déglutition apparait
Réflexe de déglutition apparaît à 10-14 semaine, reflexe transverse dans la langue
Enfant prématurés- Comorbidités possibles
Problématique respiratoire
Problématique cardiaque
Paralysie cérébrale (DMC)
Problèmes gastro-intestinaux
Troubles oculaires
Troubles auditifs
Troubles moteurs
Troubles d’apprentissage
Nouveau-né- Difficulté avec SSB (sucer avaler respirer) -CAUSE
pauvre succion
difficulté respiratoire
difficulté à maintenir le rythme
Dysfonction motrice et sensorielle
Instabilité physiologique
Fatigue
Difficulté sensorielle (surcharge)
Immaturité système digestif (RGO)
Quels sont les préalables à
Alimentation orale- ENFANTS PRÉMATURÉS
Préalables:
âge gestationnel min de 32 semaines, idéal à 34 semaines
coordination SSB (niveau de saturation oxygène)
condition médicale stable
bon niveau d’éveil
succion non nutritive présente
Cause de difficultés d’alimentation à la petite enfance
Retard dans le développement des habiletés orales motrices
Plus grandes difficultés d’alimentation
Aversion orale – refus – hypersensibilité orale
Difficulté lors des transitions textures
QUEL EST LE BUT DE L’ÉVALUATION en alimentation Pédiatrique
Connaître l’interaction entre l’enfant, l’alimentation et l’environnement
Identifier les facteurs favorables et les obstacles à l’alimentation chez l’enfant
Nécessite une vision holistique
Déterminer si l’enfant/parent est prêt au suivi
Identifier les modalités d’intervention pertinentes
Modalités et paramètres d’évaluation PED
- lecture du dossier
- entrevue initiale avec les parents
- observation d’un repas
- Essais alimentaires
Entrevue P/O
Élément de la santé
Histoire médicale
Profil de santé actuel : stabilité physiologique (respiration – digestion - nutrition)
Médication – allergies/intolérances
Entrevue P/O
Histoire de l’alimentation
introduction des liquides/solides
recours à l’alimentation non orale
expériences négatives/désagréables
interventions antérieures en alimentation (exploration orale très très importante )
Entrevue O
Alimentation actuelle
- Horaire/journée type
- Durée des repas
- Contexte du repas: où? avec qui?
- Répertoire alimentaire (PAPOR)
- Journal alimentaire sur 3 jours
- Communication entre l’enfant et le parent
Culture de la famille et impacts
Autre informations importantes à aller chercher lors de l’évaluation
Sommeil
Aspects sensoriels: aliments/AVQ
Observation au repas: Quoi observer au niveau de la personne?
õ Motricité globale
õ Motricité fine
õ Oral moteur
õ Comportement
o Symétrie et contrôle postural
o Réflexes et tonus
Observation au repas: Quoi observer au niveau de l’environnement?
õ Mobilier
õ Outils utilisés
Observation- Si aide offerte, qu’est-ce qu’on observe ?
façon d’offrir les aliments
positionnement de l’aidant
interaction/communication
õstratégies utilisées
Observation au niveau des structures orales, joues, dentition, palais dur et mou, langue, lèvres
õ symétrie
õ grosseur
õ apparence
Observation au niveau des mouvements
õ amplitude
õ coordination
õ force
Observation au niveau du mécanisme de déglutition
õ phase d’anticipation
õ phase préparatoire: préparation du bolus (rythme?)
õ phase deglutition
Autres observations pendant la prise des aliments:
õ éveil
õ imitation
õ communication
õ comportement:
intérêt – ouverture
inconfort
Observation des aliments
Textures/consistances des aliments selon IDDSI pédiatrie
Grosseur et forme des morceaux selon:
õ l’âge de l’enfant
õ ses habiletés orales
Quels sont les outils d’évaluation en ped?
õ Évaluation pédiatrique de dysphagie de Marie-Josée Tessier
õProtocole de dysphagie de l’Université Laval
õBehavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (BPFAS)
õÉvaluation diagnostique dysphagie
PRINCIPES GÉNÉRAUX d’intervention en ped
Activité répétitive:
õplusieurs fois dans une journée
õenvironnements variés
Implication de la famille
Respect du fonctionnement/valeurs de la famille
Causes multiples: approche holistique
micro-objectif = succès = espoir!
Début de prise en charge: confort et stabilité
Concertation avec équipe médicale:
gastroentérologue
Orl
dentiste
pédiatre
En quoi consiste le COACHING PARENTAL
Mealtime peace
- Quels sont les signes que l’enfant envoie pour dire qu’il est prêt à manger?
- positive tilt
- window of tolerance
- vidéo
Est-ce que le parent s’ajuste aux signes de l’enfant?
Rôles et responsabilités du parent/enfant
Objectifs d’intervention en pédiatrie
Favoriser une alimentation sécuritaire
Favoriser une prise des aliments confortables et adaptés aux habiletés de l’enfant
Améliorer l’autonomie pour la prise des repas
Principe de positionnement à l’alimentation pediatrie en fonction du schème biomécanique
stabilité du tronc - support proximal
alignement tronc-tête
support aux pieds Confort en position assise
Aliments à risque d’étouffement
Aliments secs
Texture mixte
Aliment a risque d’étouffement (de la grosseur de la trachée)
Aliments collants
Aliments durs
Aliments fibreux
Aliment avec pelure
Moyen pour favoriser l’autonomie des enfants
Positionnement (très très important)
Améliorer la fonction de membres supérieurs : guidance, orthèse, apprentissage moteur
Aides techniques
Stratégies – enseignement
Modifier la présentation des aliments
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE MENÉE PAR L’ENFANT – DME avantages
Auto-régulation (satiété)
Catégories aliments (fruits-légumes)
Développement motricité fine (autonomie)
Diminution pression par les parents
DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE MENÉE PAR L’ENFANT – DME inconvénients
risque plus élevé d’étouffement
impacts sur les apports
Moyen lorsqu’un aide humaine est requise
présentation de la cuillère
positionnement de l’aidant
rythme entre les bouchées
grosseur des bouchées
LE GAVAGE : QUAND (PED)
Apports per os insuffisants
Problèmes pulmonaires chroniques
Déglutition non sécuritaire
Autres complications
LE GAVAGE : COMMENT (PED)
Tube naso-gastrique
Gastrostomie
Jéjunostomie
Soluté
LE DÉGAVAGE : QUAND ?
Stabilité physiologique
Capacité de déglutition volontaire et sécuritaire
État d’éveil
Répertoire d’aliments/textures
Intérêt pour la nourriture et appétit en augmentation
Bonne hydratation
IMC au 15e percentile (réserve de poids)
(peut être très long)
DÉVELOPPEMENT NORMAL ALIMENTATION en fonction de l’âge
0-4 réflexe
6-12 cuillère Goblet, progression rapide
12-18 : démontre des préférence
2-3 : Demande des aliments précis, diminution de la faim car diminution de la croissance
DÉVELOPPEMENT 6-12 MOIS: PROGRESSION RAPIDE DES TEXTURES
4-6 liquide à purée
6-8 purées épaisses, aliments pilés, aliments fondants
9-12mois solides faciles à mastiquer
qu’est-ce que la NÉOPHOBIE ALIMENTAIRE
Peur des nouveaux aliments
Préférences alimentaires limitées temporairement vers 2-3 ans
Fréquent chez les enfants de 2 à 10 ans
En quoi consiste le DÉVELOPPEMENT NORMAL DE L’ALIMENTATION
L’enfant doit être exposé plusieurs fois à un aliment avant de se sentir confortable et de pouvoir déterminer une réelle préférence.
Combien d’expositions à l’aliment requises selon vous?
15 à 20 fois
Technique de prévention de la sélectvité
La familiarisation
Même présentation (toujours la même forme pour ne pas qu’il ne croit que c’est un nouvel aliment)
Cadre facilitant (ne pas les forcer à manger) (ambiance bonne)
Modèles
Participation des enfants (jeux, jardin )
Le bon vocabulaire
Gratification des efforts
Présenter le mets rejeter 1 fois par mois
À ne pas faire en terme de sélectivité
Négocier
Insister
Mettre des conditions
Forcer ou punir
CARACTÉRISTIQUES DE LA SÉLECTIVITÉ ALIMENTAIRE
Food refusal (refu de manger la plus part ou tout les aliments, problème de comportement ?)
Food neophobia (évitement ou réticence, normal ou problème)
Food « jag » (enfant ne mange qu’un seul aliment ou groupe d’aliment )
Picky/Fussy eater ou Mangeur sélectif
DÉFINITION DU MANGEUR SÉLECTIF OU PICKY EATER
« Refus de manger de la nourriture familière ou de goûter à de nouveaux aliments, de façon suffisamment sévère pour interférer avec la routine quotidienne et à un degré qui s’avère problématique pour le parent, l’enfant ou pour la relation parent-enfant »
DIAGNOSTICS MÉDICAUX en lien avec la selectivité
Undereating disorder (DC:0-5)
ARFID: Avoidant/Restrictive Food IntakeDisorder (DSM-V)
Qu’est ce que le UNDEREATING DISORDER
- Enfant mange moins qu’attendu pour son âge
- Enfant démontre 1 ou + comportements alimentaires mésadaptés: manque intérêt, évitement, difficulté auto-régulation, échec de transition aux solides, mange seulement dans certaines conditions, sélectif (répertoire limité)
- Les comportements ne sont pas expliqués par une condition médicale
- Symptômes ou accommodements des parents affectent significativement le fonctionnement de l’enfant ou de la famille
ARFID: AVOIDANT/RESTRICTIVE FOOD INTAKE DISORDER
Perturbation persistante de l’alimentation (c.-à-d. manque d’intérêt, évitement en lien avec les propriétés sensorielles des aliments, craintes en lien avec des traumatismes liés à l’alimentation) qui se manifeste par l’incapacité à rencontrer les besoins caloriques ou nutritionnels en association avec un ou plusieurs critères suivants:
1. Perte de poids (ou aplanissement de la courbe chez les enfants)
2. Carences nutritionnelles significatives
3. Équilibre maintenu par alimentation entérale ou suppléments nutritionnels
4. Impacts psychosociaux
Continuum sélectivité légère caractéristique
Préférence marquée pour certains aliments
Appétit variable mais apport calorique ok
Conseils aux parents/intervention courte durée
Continuum sélectivité extrême
Chronique, grand risque pour la santé
Refuse tous les aliments d’un groupe ou accepte que quelques aliments précis
Besoin d’une intensité d’intervention et approches spécialisée
quels sont les IMPACTS SUR LA SANTÉ de la sélectivité
Risque pour la santé et pour la croissance
Inconfort gastro-intestinaux
Surcharge ou insuffisance pondérale
Si moins de 20 aliments différents, référer en nutrition pour s’assurer que l’enfant rencontre besoins nutritionnels.
Quels sont les FACTEURS DE RISQUE à la sélectivité
Tempérament:
oAnxiété, TSA, TOC, TDAH, trouble de comportement, trouble modulation sensorielle…
oFaibles compétences sociales
Environnementaux
Génétique et physiologique:
- Conditions gastro-intestinales, problèmes médicaux…
QU’est- ce que la SÉLECTIVITÉ ALIMENTAIRE
« Refus de manger de la nourriture familière ou de goûter à de nouveaux aliments, de façon suffisamment sévère pour interférer avec la routine quotidienne et à un degré qui s’avère problématique pour le parent, l’enfant ou pour la relation parent-enfant »
Quels sont les Drapeaux rouges en liens avec la sélectivté
La situation ne s’améliore pas où se détériore avec les stratégies conventionnelles
L’enfant accepte une variété restreinte d’aliments ou un (des) groupes alimentaires est (sont) sous-représentés
L’apport nutritionnel provient majoritairement de suppléments alimentaires
Des adaptations déraisonnables sont apportées au repas
L’harmonie familiale est perturbée
Préférences des enfants sélectifs
Aliments croquants et secs
Aliments faciles à mastiquer et textures homogène = plus facile à gérer au plan sensoriel et moteur
Aliments moins aimé des sélectif
Aliments mouillés et mélangés
Aliments fibreux
Quelles sont les étapes du continuum DES PROBLÈMES D’ALIMENTATION
Typique
sélectivité transitoire(néophobie
Sélectivité persistante (undereacting disorder)
AFRID
À quel moment du continuum DES PROBLÈMES D’ALIMENTATION se produit le retard staturo-pondéral?
Après la Sélectivité persistante (undereacting disorder)
PRÉVALENCE DES PROBLÈMES D’ALIMENTATION des enfants présentant un trouble du développement
80%
PRÉVALENCE DES PROBLÈMES D’ALIMENTATION des enfants présentant un TSA
89%
PRÉVALENCE DES PROBLÈMES D’ALIMENTATION des enfants présentant un développement normatif
10 à 25%
mais persiste pour 3 à 10% de la population
Quel est le pronostic de SÉLECTIVITÉ des enfants
Tend à persister et s’intensifier sans traitement
40% des mangeurs irréguliers à 7 ans le seront encore à 14 ans (DC:0-5)
Plus grand risque d’obésité
Suit courbe de croissance mais + % de masse adipeuse
Inconforts intestinaux, anémie
Adaptations et parents résignés avec le temps
Anxiété
Impacts psychosociaux
Développement de a sélectivité alimentaire chez les enfants présentant un TSA
Apparition précoce: souvent délais dans les transitions aux textures.
Sélectivité se prolonge au-delà du 3 ans
Accepte un aliment durant une période et le rejète complètement par la suite sans raison particulière
Risque accru si hyperréactivité sensorielle.
Prévalence significativement plus important vs enfant typique
Pas de différences significatives au niveau des mesures anthropométriques (poids, grandeur)
Apport nutritionnel: déficit important
ÉVALUATION ALIMENTATION EN LIEN AVEC LA SÉLECTIVITÉ
DÉBUTER par consultation médicale pour éliminer certaines causes médicales (ex.: allergies, constipation importante, reflux).
Être à l’écoute des préoccupations de la famille et soutenir les parents dans l’identification de leurs priorités + besoins.
Pour formuler le plan de traitement et les recommandations
Éléments à évaluer de la sélectivité au niveau de la personne
Engagement/comportement au repas dans différents milieux
réaction à la nouveauté/aux aliments non aimés, expression et gestion des émotions, réaction au changement
appétit/quantité
modulation sensorielle
habileté sociale et communication
habileté orales-motrices
sommeil
Éléments à évaluer de la sélectivité au niveau de l’occupation
Histoire alimentaire
Répertoire alimentaire : aliments acceptés refusés tolérés
Caractéristique des aliments : texture, couleurs, formes, saveur/goût, marque
Présentation des aliments
Routine et durée du repas stabilité des habitudes alimentaires
Autonomie
Hygiène dentaire
Éléments à évaluer de la sélectivité au niveau de l’environnement
Environnement social
climat
intervention parentale
capacité à décortiquer/répondre aux besoins
stratégies essayées/utilisées
Environnement physique :
Lieu
Positionnement
organisation de l’espace
distraction utilisée
matériel utilisé
PARTICULARITÉS DE L’ÉVALUATION: SÉLECTIVITÉ
Questionnaires aux parents
Observation du repas
Évaluations complémentaires
QUESTIONNAIRES AUX PARENTS: OUTILS
MCRO
Préférences alimentaires et participation occupationnelle de l’enfant aux repas
Dépistage et priorisation
Brief Autism Mealtime Behavior Inventory (BAMBI) (spécifique pour TSA)
Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale
Parent Mealtime Action Scale
OBSERVATION DE REPAS en sélectivité
Observation dans différents contextes naturels
Utilisation de vidéos
ÉVALUATION COMPLÉMENTAIRE- ÉVALUATION SENSORIELLE- Élément à documenter
Modulation sensorielle
Disponibilité/niveau d’éveil
Exploration orale
Hygiène dentaire
HYPERSENSIBILITÉ- lors de l’évaluation sensorielle
Aliments = agression
Délai de transition dans les textures
Réflexe de vomissement
Dérangé par odeurs dans l’environnement
Réaction négative si touché autour/dans la bouche
Souvent patrons oraux moteurs normaux
HYPOSENSIBILITÉ- lors de l’évaluation sensorielle
Souvent associés à difficultés orales-motrices
Grosses bouchées
Peu conscient du bavement
RECHERCHE- lors de l’évaluation sensorielle
Aime les aliments texturés, croquants
Goûts prononcés, épices
quelles sont les évaluations complémentaires en sélectivité
Bilan de santé (courbe croissance)
Forces/intérêts/jeu
Communication
Habiletés cognitives/stratégies d’apprentissage
Habiletés orales-motrices
CARACTÉRISTIQUES DE L’INTERVENTION en sélectivité alimentaire
Différents type d’intervention:
- Coaching aux parents
- Thérapie individuelle ou de groupe
- Intervention dans les milieux de vie
Collaboration interprofessionnelle
Importance d’assurer un suivi régulier
Assurer la sécurité du client
** Importance de l’intervention précoce et de la prévention
Caractéristiques de la collaboration avec les parents en sélectivité alimentaire
Guider les parents vers des options réalistes, visant le succès.
Accompagner les parents pour:
- Développer des moments agréables lors de périodes des repas
-Favoriser une participation active de leur enfant
-Favoriser chez leur enfant le développement d’une confiance, d’une motivation intrinsèque et d’habiletés suffisantes pour s’alimenter suffisamment pour grandir et être en santé.
Quels sont les buts de l’intervention en sélectivité alimentaire
Améliorer le confort ou le plaisir de l’enfant à manger
Améliorer l’harmonie ou climat familial lors des repas
Maintenir et/ou élargir le répertoire alimentaire afin d’assurer une diète adéquate et équilibrée
Améliorer la flexibilité et l’ouverture de l’enfant à découvrir des nouveaux aliments
Améliorer la structure des repas et des routines
Collaboration avec les parents: le cœur de l’intervention
Quels sont les SCHÈMES DE RÉFÉRENCES en sélectivité alimentaire
Participation sociale
Traitement de l’information sensorielle
Comportemental/cognitivo-comportemental
Intervention en lien avec le SCHÈME DE TRAITEMENT DE L’INFORMATION SENSORIELLE
Adapter l’environnement pour favoriser une meilleure disponibilité de l’enfant
Adapter les routines et l’activité d’alimentation en considérant les particularités sensorielles (ex: choix/exposition graduelle aux aliments)
Routine calmante avant de venir à la table
Quelles sont les DIFFÉRENTES APPROCHES- sélectivité
1.Familiale/environnementale
2.Basée sur l’exposition (désensibilisation systématique)
3.Comportementale
Quelle est UNE des PREMIÈRE ÉTAPE ESSENTIELLE- intervention sélectivité
NTERVENTION FAMILIALE/ ENVIRONNEMENTALE
En quoi consiste les interventions familiale en sélectivité
Intervenir en PARTENARIAT
Efficacité démontrée par l’amélioration de:
oLa relation parent-enfant
oLes compétences de l’enfant et des aidants à l’alimentation
oLa croissance et le développement des enfants
Meilleure généralisation et maintien des acquis quand parents impliqués
Comment le COACHING AUX PARENTS en sélectivité alimentaire
Adapter les stratégies aux besoins de la famille et de l’enfant
Faire un changement à la fois
Encourager les parents à faire plusieurs essais d’une stratégie
Donner des recommandations réalistes à appliquer
S’adapter à la culture familiale
SOUTENIR L’AUTONOMIE- L’enfant est responsable du choix de :
La quantité d’aliments que l’enfant mange (combien)
Ce que l’enfant préfère manger
Si et quand l’enfant essaie un nouvel aliment
SOUTENIR L’AUTONOMIE- Le parent est responsable du choix de
Contexte du repas (où et quand)
Ce qu’il y a dans l’assiette (quoi)
La façon de soutenir votre enfant (comment)
Importance de développer des compétences à long terme de l’enfant - comment ?
- Être capable de dire «non merci»
- Pouvoir demeurer à table devant des aliments non aimés
- Pouvoir prendre des vitamines
- Recracher dans une serviette
Principes de rotation des aliments
(pour le maintien des acquis )
Au moins 1 aliment aimé / repas
1 nouvel aliment à la fois avec des aliments aimés
1 aliment/repas pour chacun des 3 groupes: fruits/légumes, protéines, produits céréaliers
exemples d’enseignement aux parents
Varier la présentation
Offrir des sauces, trempettes, épices
Laisser des aliments sur la table
Favoriser un rapport positif à l’alimentation
- Encourager l’exploration des aliments: brasser, écraser, sentir, verser.
- Discuter des propriétés des aliments
- Choix de napperons, ustensiles, assiettes amusants
- Réaliser des activités agréables à l’extérieur du repas en lien avec les aliments (ex: lecture, chansons)
En quoi consiste les INTERVENTIONS BASÉES SUR L’EXPOSITION (DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUE)
SOS Approach to Feeding (Approche graduelle )
Food Chaining
Introduire lentement et graduellement de nouveaux aliments et des aliments non préférés par l’enfant
- Vise l’exploration graduelle des aliments à un rythme adapté à l’enfant dans un contexte agréable
- Gradation en lien avec les propriétés sensorielles des aliments
- Les principes peuvent s’appliquer pour:
oL’introduction de nouveaux aliments
oLa progression des textures
oLa transition du biberon au verre
oAmener un enfant à manger à la table
Exemple d’introduction lente/ Étapes pour manger
aucune interaction
tolérer
interagir avec
sentir
toucher
goûter
mancher
INTERVENTIONS COMPORTEMENTALES - Sélectivité
Stratégies utilisées en combinaison
Renforcement
Quel comportement? Bon comportements, ignorer les comportements inadéquat
Quand/comment?
Prévention de la fuite (escape extinction):
Éléments à faire attention dans l’approche comportementale en sélectivité
Nécessite une analyse fonctionnelle de la situation
Appliqué par des personnes formées
Défi: bien doser les exigences et la progression
Peut aggraver la situation
Ne favorise pas la motivation intrinsèque
COMPORTEMENTALES VS DÉSENSIBILISATION
Renforcement positif augmente les aliments consommés
Amélioration au niveau de la quantité surtout, plus que sur la variété
Tendance positive lorsque les parents appliquent les interventions ou lorsque l’intervention a lieu à la maison
Combinaison SOS avant comportemental donne de meilleurs résultats
FRÉQUENCE ET DURÉE DU SUIVI en sélectivité ?
Souvent interventions sur du moyen-long terme
Indicateurs pour mettre fin au suivi:
La santé et la croissance n’est plus compromise
Les parents se sentent outillés pour poursuivre ou sont satisfaits de l’évolution
L’enfant mange environ 10 aliments dans chaque groupe alimentaire
3 autres types d’intervention en sélectivité?
õ Soutien visuel
õ Scénarios sociaux
õ Vidéo modeling
RÔLE DE L’ERGOTHÉRAPEUTE EN ALIMENTATION
õ L’évaluation des habiletés fonctionnelles (ÉHF):
Permet à l’ergothérapeute de porter un jugement sur le fonctionnement de la personne dans la réalisation de l’activité de s’alimenter.
Pour ce faire, l’ergothérapeute détermine les facteurs causaux influençant le fonctionnement de la personne, soit les facteurs liés à :
La personne
L’environnement
L’activité
Rôle selon le code des professions
L’ergothérapeute évalue les habiletés fonctionnelles, détermine et met en œuvre un plan de traitement et d’intervention, développe, restaure ou maintient les aptitudes, compense les incapacités, diminue les situations de handicap et adapte l’environnement dans le but de favoriser l’autonomie optimale de l’être humain en interaction avec son environnement
3 types d’interventions en fonction du rôle
õ Prévention
õ Réadaptation
õ Compensatoire
activités réservées aux ergos
õ Deux activités réservées aux ergothérapeutes viennent appuyer leur contribution essentielle auprès des personnes ayant des difficultés à s’alimenter:
Évaluer la fonction neuromusculosquelettique d’une personne présentant une déficience ou une incapacité de sa fonction physique;
Évaluer les habiletés fonctionnelles d’une personne atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par une évaluation effectuée par un professionnel habilité.
