Inter Flashcards
Semiología o semiótica
Estudio de signos y síntomas
Síntoma
Subjetivo, interrogatorio y no se puede medir
Signo
Objetivo, se puede medir y se obtiene por la observación
Signo patognomonico
Demuestra la existencia absoluta de la enfermedad
Propedéutica clínica
Enseñanza de métodos y procedimientos para obtener signos y síntomas
Síndrome
Conjunto de signos y síntomas en un momento
Diagnóstico
Identificar la enfermedad
Status praesens
Descripción del estado de la primera vez que lo atienden
Historia clínica
Relato escrito o verbal de manera ordenada y detallada con relación a la salud enfermedad del px
Anamnesis, examen y curso
Topografía del dolor
Sospecha sobre la localización
Puede ser
Único o múltiple
Simultáneo o sucesivo
Expediente clínico
Conjunto de información ordenada y detallada cronológicamente de todos los aspectos
Pronóstico
Reservado para vida o defunción
Reservado a evolución
Tipos de e pendientes
Expediente clínico electrónico
Expediente electrónico de salud
Expediente electrónico del paciente
Sistema de información hospitalaria
EMR Expediente clínico electrónico
Se crea no se modifica y se comparte
EHR Expediente electrónico de salud
Se puede complementar
PHR Expediente electrónico del paciente
El px lo gestiona, ya no se utiliza
HIS Sistema de Información hospitalaria
Sistema para administrar todo dentro de una organización
Beneficios
Ahorrar dinero
Evitar negligencias médicas
Retraso de atención
Robo
Desperdicio de medicamentos
Niveles de implementación
Primer nivel consulta
Segundo nivel organización pocas personas
Tercer nivel organización pero más personas tienen acceso
Cuarto nivel regional o metropolitano
Quinto nivel nacional
Integración del expediente
Número de identificación
Documento ordenados y completos
Legible con lenguaje médico
Sin tachaduras o abreviaturas
Lista de verificación para intervenciones
Notas de urgencia
Cómo llega
Que le hice
A donde lo voy a mandar
Notas de evolución
Evolución del cuadro clínico por turno
Notas de traslado
Motivo
A donde
Con quien
Notas de interconsulta
Criterio diagnóstico
Sugerencia de diagnóstico
Motivo
Nota pre operatoria
Fecha
Diagnóstico
Plan
Riesgo
Cuidados
Nota pre anestésica
Evaluación clínica
Tipo
Riesgos
Nota post operatoria
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico
Descripción
Hallazgos
Gasas y compresas
Accidentes
Sangrado
Resultados
Estado inmediato
Plan manejo
Envío de piezas
Notas post anestésicas
Medicamento utilizado
Duración
Accidentes
Cantidad
Estado clínico
Plan de manejo
Nota de egreso
Nombre
Edad y sexo
Signos
Fecha de ingreso y egreso
Diagnóstico
Evolución
Cuánto tiempo estuvo
Motivo de egreso
Plan de tratamiento
Recomendaciones
Nombre cédula y firma
Hoja de enfermería
Identificación del paciente
Habitus externo
Signos vitales
Administración de medicamentos
Procedimientos
Valoración de dolor
Observaciones
Nombre y firma de quien elabora
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Fecha y hora
Estudio
Problema clínico
Accidentes
Resultados
Nombre y firma
Registro de la transfusión de sangre y de sus componentes
Cantidad
Fecha y hora
Signos vitales
Reacciones adversas
Nombre y firma
Trabajo social
Estudio socioeconómico
Nombre y firma
Carta de consentimiento informado
Nombre de instituciones
Título de documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Riesgos y beneficios
Urgencias
Nombre y firma de testigos
Nombre y firma de quien autoriza
Nombre y firma de quien realiza lo autorizado
Hoja de egreso voluntario
Nombre de instituciones
Nombre del paciente
Fecha y hora
Nombre parentesco edad y forma de quien solicita
Razón clínica
Medidas recomendadas
Nombre y firma de médico
Nombre y firma de testigos
Hoja de notificación al ministerio público
Fecha
Identificación del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones
Agencia a la que se le notifica
Nombre cédula y firma de médico
Reporte de causa de muerte a vigilancia epidemiologica
Nota de defunción o muerte fetal
Se integra copia
Fecha y hora
Nombre cédula y firma del médico
Triple finalidad del convencimiento
Informativa
Terapéutica
Decisoria
Derechos del paciente
Derecho a la libre elección
Derecho a la autodeterminación
Derecho al paciente inconsciente
Derecho al paciente legalmente incompetente
Derecho a la información
Derecho a la confidencialidad
Derecho a la educación de salud
Derecho a la asistencia religiosa
Para realizar la exploración
Buena iluminación
Posición correcta del paciente
Atención
Tipos de martillos
Taylor
Queen square
Babimski
Tromner
Reflejos
Rotuliano
Bicipital
Tricipital
Aquiliano
Radial
Función de la historia clínica
La asistencia continua
