Integral II Flashcards
AGRESIONES SEXUALES EN NIÑOS Y ADULTOS
Síntomas emocionales
El 90% de los atendidos son menores de edad por lo que se sospecha mucho a partir de la baja en el rendimiento escolar.
AGRESIONES SEXUALES EN NIÑOS Y ADULTOS
Signos y riesgos físicos
- Lesiones vulvares
- Exposición a ITS, Embarazo no planificado.
- preguntar por antecedentes ginecológicos
- Ante el riesgo de ITS, se administra una batería de medicamentos para prevenir el contagio
- existe un seguimiento de la paciente, y aproximadamente en 2 - 3 meses, se vuelven a solicitar los mismos exámenes
Revictimización
proceso por el que una persona sufre, de manera directa o indirecta, daños físicos o psicológicos derivados de un hecho delictivo o hecho traumático acontecido en el pasado
claro ejemplo se da durante el examen ginecológico de una víctima de violación
AGRESIONES SEXUALES EN NIÑOS Y ADULTOS
También es importante que:
- La anamnesis bien estructurada
- evitar que la víctima deba repetir partes del relato de manera innecesaria
- No cuestionar a la víctima en su actuar
Revictimización 2º
costo personal que este delito genera en las víctimas, luego de que ya existió la primera ronda de constatación de lesiones o de preguntas
Peritajes Sexológicos
- zona con mayor cantidad de casos de delitos sexuales es la región Metropolitana:
única región en que el SML tiene capacidad de peritaje en este tema durante 24 horas - en la mayoría del país existe una doble atención
existe una nueva pauta de registro - importante identificar a la víctima
- También se debe consignar el acompañante
Ya en el peritaje propiamente tal:
- Importante no dejarse influenciar por relatos o referencias antes de ver a la víctima: comenzar con una pregunta abierta y dejar que se explaye en su relato antes de comenzar a dirigir.
- Dedicar tiempo a estas personas
Asentimiento Informado
- Consentimiento informado que aplica para adolescentes entre 14 y 18 años
- especialmente útil en los casos en que los tutores legales del agredido se niegan a la realización de los exámenes
- solamente para dicho rango etario, pues si el agredido es menor de 14 años, la decisión es absoluta de los padres
- En caso de riesgo vital
debe priorizarse estabilizar a la víctima y diferir el examen forense
Examen Ginecológico
dos formas de realizar el examen
- posición genupectoral
- posición de mariposa
- siempre debe estar un acompañante de la víctima presente
Hay distintas técnicas para evaluar los genitales
- Las más utilizadas son la separación de labios y la tracción de labios
En el examen ginecológico, la regla número uno es describir TODO lo que se realice
- Descripción del himen o carúnculas
- Desgarros:
- Descripción de las mucosas
- Descripción de condiciones médicas distintas a trauma o contacto sexual
especuloscopía
- queda a criterio médico perito en casos de agresión sexual reciente
- En el caso de niñas sólo debe realizarse cuando se sospecha de desgarros que deben ser suturados quirúrgicamente
Recolección de Muestras (biológicas y no corporales)
- punto de partida de la prueba pericial para casos de agresión sexual aguda
- Es imprescindible que no se pierdan, degraden, o contaminen
- conocer a cabalidad el procedimiento de cadena de custodia
- Debe incluirse todo material biológico que permita obtención del ADN del agresor
- fundamental para la toma de muestras el relato
- Evaluar necesidad de test de embarazo
- En el caso de los hombres también describir toda lesión genital hallada
- Tomar muestra del contenido ano-rectal con tórula humedecida en suero fisiológico para búsqueda de semen y espermios
- Muestras para pesquisa de ITS
- Alcoholemia y exámenes toxicológicos
- Sangre para ADN de la víctima
flagrancia
Agresión Sexual que ocurrió hace menos de 72 horas
• La muestra más frecuente es de
- contenido vaginal mediante tórula estéril con el fin de evaluar la presencia de espermios
- ideal es desde el lago seminal que se forma en el fondo de saco posterior vaginal en donde es posible pesquisar espermios hasta 5 o 7 días después de un contacto sexual.
Recolección de Muestras (biológicas y no corporales)
• Este proceso es conocido como peritaje sexólogico o sexología forense
- Otras de las acciones son:
1) solicitar test de embarazo
2) píldora del día después si lo amerita
- Se tienen 72 hrs para que la pastilla de anticoncepción de emergencia tenga alta eficacia
- saber que cuando se da esta pastilla, a la semana de su uso la mujer presenta un sangrado
- Es una hemorragia por disrrupción
Los componentes claves en el manejo adecuado de las pruebas son:
- Colocación de artículos en contenedores apropiados (papel kraft):
- Etiquetado de los recipientes
- Sellado de los contenedores (parafilm
- Almacenamiento de la prueba en zona segura (mueble con llave
- Mantenimiento de la cadena de custodia
- Traslado de la muestra
Cadena de custodia
- garantizar la integridad, conservación e inalterabilidad de los materiales de prueba
- El documento legal de que se tomó la muestra
- Todos deben firmar, poner su nombre, no se pueden cometer errores
- “Rótulo y Formulario Único de cadena de custodia” el cual incorpora una serie de registro único (N.U.E).
- tiene responsabilidad legal,
- Llenar con datos generales, identificación de las muestras tomadas, se describen y luego se van entregando turno a turno
• La toma de muestras no corporales y/o biológicas siempre obedecen a la orden del Fiscal
poner flujo vaginal con objetivo pericial
Tiene que ser en un tubo seco
Violación
- es un término público y legal
- Desde el punto de vista médico se habla de agresión sexual
si no hay denuncia y se tomaron muestras
- el hospital debe guardar esas muestras durante un año
- la víctima tiene ese período de tiempo para hacer la denuncia.
- Si pasa el año, hay que dar aviso a fiscalía para ver si hay algún oficio de denuncia, y si no hay ninguno, se pueden eliminar las muestras
Estadística agresiones sexuales niños y adultos
- ¾ de las víctimas son mujeres
- Al constatar en un menor de edad una ITS, hay que denunciar si o si
- 90% de casos corresponden a menores de edad
10 a 14 años - El lugar que tiene más número de violaciones es la provincia del Marga Marga, sobre todo Quilpué
- Según la estadística informal, los casos más cruentos de agresiones (no son la mayoría) son en San Felipe y Los Andes,
- Valparaíso y Viña tienen el mayor número de casos
- Número de días transcurridos entre la agresión y la denuncia son de 4 a 10 días
- Donde ocurre el mayor número de agresiones es en el hogar
• Relación victima victimario: el padrastro es el que más comete agresiones sexuales
• Edad de agresores: 20-29 años es lo más común
- el presunto agresor siempre se considera hombre
- victimas ¾ son mujeres y ¼ son hombres
La odontología legal se divide en:
legal judicial
legal profesional
legal social
Odontología legal judicial
- Tanatología: de identificación
- Lesionología
- Responsabilidad
Tejidos del diente:
- Esmalte
- Dentina
- Pulpa
- Cemento
línea mucogingival
papila
diastema
- línea mucogingival
límite en la encía que separa una zona más blanquecina de una zona más roja - papila: conformación mucogingival que tiene que ver con la estética gingival.
- diastema (dientes separados) no tienen papila,
Signos bruxismo
- Desgaste esmalte
- Abfracción (afección cuello del diente)
- Faceta de desgaste (superficie dental plana)
Fórmula dentaria adultos
Adultos (32):
- 6 molares
- 4 premolares
- 2 caninos
- 4 incisivos
Fórmula dentaria niños
Niños (20):
- 4 molares
- 2 caninos
- 4 incisivos
Nomenclatura FDI o 2 dígitos
Primer dígito: cuadrantes
denominan del 1 al 4
- cuadrante superior derecho siguiendo la dirección de los punteros del reloj.
Segundo dígito: piezas dentarias
- desde la línea media hacia distal (del 1 al 8)
Hay distintas formas de identificar a una persona
- Testificación
- Antropología
- Dactiloscopia
- Genética
- Odontología legal
tres formas con más poder de identificación y confiabilidad.
- Dactiloscopia
- Genética
- Odontología legal
Métodos de identificación usados en odontología:
- Dientes
- Huellas de mordida
- Rugoscopía
- Huella de labios.
Ventajas del método identificación usados en odontología:
- Confiabilidad
- Validez estadística
- Resistencia a noxas y al tiempo.
- Tiempo y costos.
Limitaciones del método identificación usados en odontología:
- Ausencia de registros
- Atención por distintos odontólogos
- Alteración, variación o confusión de los registros.
Evaluación médico legal de las lesiones
No existe una normativa rígida, se debe apoyar en:
• Código de procedimiento penal, libro II, título 3 N° II sobre lesiones corporales:
o Art. 19 y 180 :
• Código penal, libro II, título 8 sobre lesiones corporales
- Artículo 395: “
- Artículo 396:
- Artículo 397:
- Artículo 399:
- Artículo 494
• Experiencia clínica
Lesiones dentales
- Fractura de esmalte, dentina y pulpa:
- Fractura corona-radicular:
- Fractura con desprendimiento:
Lesiones dentales mediana gravedad
- Fractura de esmalte y dentina:
Lesiones dentales
lesiones leves
- Fractura no complicada de esmalte:
Diagnósticos médicos odontología forense
- Colocar lesión correctamente
- colocar la gravedad de la lesión si es que se sabe la clasificación según lesión
diagnósticos odontológicos
- Concusión dental: homólogo a una contusión
- tomar radiografía
- Dg odontológico es importante para dar pronóstico médico-legal
Fundamento ético
Consentimiento informado
- Reivindicación de las cartas de derechos de los enfermos
- la Bioética
- Término del paternalismo e irrupción de la autonomía.
Principio de autonomía
derecho, la capacidad y el deber de adoptar decisiones respecto a todo aquello que les afecte personalmente
paciente incompetente es
un niño, paciente psiquiátrico, en coma, con delirium, compromiso de conciencia o alguien que está enfermo y con CEG
Teoría del Consentimiento Informado
- Voluntariedad
- Información en cantidad suficiente.
- Individualidad de las personas
- Información adecuada a la comprensión del paciente
- Competencia o capacidad
- Reconocible
excepciones de consentimiento informado
Graves problemas de salud pública
Extrema Urgencia médica
Incompetencia del paciente
Rechazo de la Información por parte del paciente
Religión y consciencia
- Por lo general, se trata de convencer a las personas de que el niño al no tener consciencia desde el punto de vista religioso, no posee espiritualidad todavía
hasta que cumpla una edad prudente y tenga conciencia. - uno desde los 12-13 años puede decir que un niño tiene consciencia y tomar una decisión
Relación inversa entre gravedad e información
- La doctrina penal considera
grado de precisión con el que debe ser informado el paciente ha de estar en relación inversa a la urgencia con la que la intervención - Mayor gravedad: menos información.
- Menor gravedad: más información
- Esto rige sólo en el momento de la urgencia
- tan sólo el retraso en su exigibilidad al momento inmediato posterior a la de la intervención
Contenidos del Consentimiento Informado
- (qué).
- objetivos
- beneficios)
- riesgos frecuentes y graves
- alternativas disponibles
- riesgos de no tratarse)
- (a quien preguntar
- (revocabilidad
- Identificación del paciente y del profesional que está solicitando el consentimiento informado.
Desde el punto de vista legal (importante
- Se requiere que exista una propuesta médica, un plan, señalado en forma expresa, escrito, serio y completo
- La aceptación del plan propuesto por el médico debe ser de manera escrita
- En algunas ocasiones se incluyen testigos
Consentimiento Informado para:
A. Información:
- Causa
- Objeto
- plan o propuesta médica
B. Declaraciones y firmas - Manifestación de la voluntad - Representante legal individualización. - Testigos, individualización - Nombre del médico o persona que entrega la información, individualización.
Condiciones de los pacientes para la toma de decisiones
- libre para decidir
- competente para tomar la decisión
- una información suficiente
- Comprender la información
Decisión Informada en Incompetencia
- Decisión anticipada: Testimonio
- Decisión vicariante representativa: Familiares/convivientes interpretan al paciente
- Decisión por presuntos intereses: Instancias neutras, como un juez
ocurre cuando no hay una decisión y hay sospecha de presuntos intereses - Decisión por criterios racionales
decisiones anticipadas (del paciente) hechas ante notario
La mejor información respecto a la mortalidad es la proveniente de los certificados extendidos por los médicos.
- Tiene un fin estadístico
- un fin legal
- Si un fallecido no tiene un certificado de defunción no se puede enterrar (inhumar).
Certificado defunción
El documento original queda en el registro civil, y la copia en el MINSAL (DEIS) . La persona no se queda con ninguna copia
Si el fallecido es menor de 1 año se debe anotar:
- Los meses, días y horas.
- Datos del padre y la madre
- Datos de la defunción
En <1 año:
- Peso al nacer
- Semanas de gestación
- Estado nutritivo.
Los mortinatos o nacidos muertos no se inscriben en el Registro de Nacimientos ni en el Registro de Defunciones.
- Al presentarse un Certificado Médico de Estadística de Defunción Fetal Tardía
- el Servicio otorga un Pase de Sepultación para los restos
- a solicitud del interesado, expide un Certificado de Nacido Muerto para fines previsionales
Para determinar si fue un mortinato se realiza la Prueba de la Docimasia:
- Si nunca respiró significa que nació muerto.
- Si respiró puede haber sido un infanticidio o una responsabilidad médica
- Causa de muerte
“Debe ser llenada por el médico”
Registro de Causa de muerte: (Sección I en la imagen)
I - Causa Inmediata: Proceso o Condición que produjo directamente la muerte.
- Causa Intermedia
- Causa básica: Proceso patológico originario, que inició la secuencia
- Causa de muerte
II - Estados morbosos concomitantes (Sección II)
Se refiere a cualquier otra entidad morbosa significativa que hubiera influido desfavorablemente en el curso del proceso patológico, sin pertenecer a la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte
Contribuyen al resultado fatal: el embarazo, desnutrición, diabetes
- Fundamentación de la causa de muerte
- Autopsia
- Biopsia
- Operación
- Exámenes de laboratorio
- Cuadro Clínico
Certificado defunción
Al final
Finalmente va firmado, con el nombre del médico, el Rut y el teléfono.
La causa inmediata puede ser la única anotación si:
- La causa de muerte fue única
- Si no existieron o se desconocen antecedentes patológicos como puede ocurrir en peritonitis, septicemia, metástasis cancerosas de origen no precisado.
o En estos casos, se funden en una sola las causas inmediata y originaria.
Lo que fundamentalmente importa en la certificación de defunción es:
- Definir la causa originaria o causa básica
que inicia la cadena de acontecimientos que llevan a la muerte. - Esta causa será la tabulada como “causa de muerte”.
Certificado de defunción
- certificado de defunción tiene que precisar orígenes o etiologías
- es suficiente con colocar sólo la causa básica
- construir la cadena causal desde la causa directa o final a la causa básica u originaria
o NO omitir por ningún motivo la causa básica. - cadena causal puede ser tan corta que un solo diagnóstico es suficiente
- Los certificados de defunción están en todos los establecimientos de salud
- Si ha habido más de un problema que contribuyó a la muerte, identificar el más importante y anotar sólo una condición como causa básica
- Cuando un cuadro patológico pueda tener diversas etiologías:
o Colocar la correspondiente - Si un problema patológico puede tener diversas localizaciones anatómicas:
o Precisar dicha localización
POLIMORFISMO,
En genética forense utilizamos
Los utilizados para identificación y filiación
POLIMORFISMO, distintas formas de un mismo gen.
En genética forense utilizamos fragmentos de ADN que se comportan como genes, pero no lo son.
Los utilizados para identificación y filiación son pequeños, los STR (Short Tandem Repeats),
STR
Estos segmentos se comportan como gen, pero no son genes en particular (a excepción del Factor de von Willebrand),
Cada uno de estos segmentos se llamaron
MARCADORES MOLECULARES
- separan grupos de genes
- fáciles de analizar, fáciles de reconocer, y “marcan” o separan la informacion
Cualquier cambio nucleotídico que esté en >1% de la población se llama
polimorfismo.
Recordar siempre que el estudio genético es
comparativo
STR
- múltiples alelos o variantes genéticas.
- Alto grado de polimorfismo.
- Se heredan
STR lo hace distinto en cada una de las personas, es
un polimorfismo de longitud.
STR Altamente informativos permitiendo:
- Diferenciar un individuo de otro
- Determinar su grado de filiación
tetranuleotidos y penta nucleótidos, siendo estos dos últimos los más utilIzados.
Los bi y tri tienen alta tasa de mutaciones, por ello no se utilizan mucho.
Entonces probablemente un solo marcador no me va a permitir distinguir entre todas las personas del mundo
se ocupan 15 marcadores definidos (aprobados por el FBI) con el fin de tener resultados comparables inter laboratorios.
Cada uno de estos marcadores genéticos tiene por lo menos 9 variantes
al ocupar más marcadores genéticos puedo identificar a poblaciones más grandes.
¿Cuántos STRs hay en el genoma?
• Más de 20,000 STR tetranucleotídicos han sido caracterizados en el genoma humano.
existen muchos STR, sólo se van a ocupar aquellos con las siguientes características:
- Segregan independientes
- No están relacionados con enfermedad
- baja tasa mutacional
- Tamaño pequeño
- Altamente polimórficos
antes de usar cualquier STR es importante que esté validado dentro de la población para usarlo.
La validación se da actualizando las bases de datos, las cuales se hacen en base a muestras poblacionales
marcador genético útil es aquel que
se distribuye de la manera más heterogénea posible dentro de mi población de estudio
Sobre STR
- marcador genético útil es aquel que se distribuye de la manera más heterogénea
- verificar cuales son los STR útiles para la población en particular
- generar una base de datos genético-poblacional
Marcadores de linaje
- Cromosoma Y para la línea paterna
- DNA mitocondrial para la materna.
siempre se deben usar los
- autosómicos que son más informativos
- los de linaje solo nos dan un “empujonsito final” para cuando falta muy poco para determinar la coincidencia genética
¿Por qué cromosoma Y?
Aplicaciones
- Investigaciones forenses
Propósitos genealógicos
• Estudios de evolución
¿Por qué cromosoma Y?
Ventajas en el análisis de identificación humana
- Aislamiento del componente masculino sin necesidad de procedimientos diferenciales,
- Linajes paternos
DNA Mitocondrial
En muestras muy degradadas se busca el ADN mitocondrial
- porque el nuclear con el paso del tiempo se degrada mucho más fácil y es más difícil obtenerlo
Desventajas de DNA mitocondrial:
• Bajo poder de discriminación
- Demora en hacerse y además es caro
Siempre hay que usar los marcadores genéticos
autosómicos antes de los de linaje (Cromosoma Y y DNA materno)
porque otorgan mejor método de discriminación
Siempre se debe utilizar los marcadores génicos
autosómicos antes de recurrir a cualquier otro tipo de herramienta de identificación
- lo ideal siempre es utilizar los STR autosómicos
Rol de los STRs-Y los y el mtDNA comparado con los STRs autosomales
- STR autosómicos otorgan un alto poder de discriminación y debe preferirse este método cuando sea posible.
- capacidad de análisis específica para hombres, los STRs-Y son útiles en casos de mezclas de DNA hombre-mujer.
- Gracias al alto número de copias, el DNA mitocondrial (mtDNA) puede ser el único tipo de DNA que se encuentre en muestras degradadas o muestras pequeñas (pelos
Al hacer el cálculo de paternidad,
- me da un índice de paternidad: Ese número se obtiene de la frecuencia que obtengo de la base de datos de mi población;
- se calcula el valor de cuán probable es que sea efectivamente su padre y no una persona al azar
- se obtiene la probabilidad de paternidad
Cálculo estadístico de probabilidad de paternidad y probabilidad de coincidencia
Caso coincidente:
• Probabilidad de paternidad
• depende de:
o Frecuencia del marcador en la población
o Genotipo presente en los individuos
Índice de paternidad
- Probabilidad de paternidad ≥99.9% acreditación de paternidad
o Probabilidad de paternidad <99.9% >99.8% paternidad biológica altamente probable
Caso no coincidente:
• 2 o más marcadores no coincidentes paternidad biológica descartada
Es necesario descartar la paternidad con más de 2 STR no coincidentes
Mutaciones
- el cálculo se hace a pesar de que haya una mutación.
- Si el cálculo dice que es el papá, se acredita su paternidad biológica a pesar de la mutación.
- La probabilidad de que haya dos mutaciones es muy rara
- Pero en lo que hay que fijarse es si la mutación es de uno o dos saltos, o sea, si el papá tiene 14 el hijo podría ser 13 o 15, pero si es 12 o 16 ya es extremadamente infrecuente.
Elementos que se utilizan en la identificación
- Ropas
- Antropometría
- Características Individuales
- Impresiones dactilares: son lo más utilizado
- Odontología Forense
- Estudio de osamentas
- Técnicas de laboratorio: estudio del DNA
Antropometría
Son elementos genéricos
de rigor siempre se hace la antropometría, y debe dejar consignado en el protocolo.
Impresiones Dactilares
- Perennes
- Perpetuas
- Inmutables
- Variable: cada individuo tiene una huella única
Características Huellas Dactilares
- Tipos fundamentales: común entre diferentes personas.
- Puntos Característicos: son propios de cada persona
Registro Civil, por medio del AFIS, considera 12 puntos positivos para identificar al fallecido
En la huella se distinguen tres áreas:
- el área genérica (o nuclear: punto central donde reconocemos la forma fundamental
- el área basal o basilar
- la zona marginal
alrededor de la forma fundamental encontraremos puntos fundamentales,
que son marcas específicas de cada huella y que son las que permiten reconocer al individuo.
Utilizando un programa de identificación, se puede acceder a la base de datos del Registro Civil y reconocer automáticamente a quién corresponden la forma fundamental y los puntos fundamentales de la huella.
Si usando esta base igual no se reconoce al individuo, también se puede
hacer un perito dactilográfico
Odontología
Según los antecedentes que presente el individuo, será importante fijarse en:
- La falta de piezas dentales
- Presencia de caries
- Si se realizó algún trabajo y dónde se lo realizaron
- Distinguir si existen aún dientes de leche.
Estudio de osamentas
- SABER SI LA OSAMENTA PERTENECE O NO A LA ESPECIE HUMANA
- CARACTERÍSTICAS QUE DIFERENCIEN RAZA
- NÚMERO DE INDIVIDUOS
- DETERMINACIÓN DE SEXO
- EDAD
- TALLA
- CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES
- CAUSA DE LA MUERTE
- DATA DE LA MUERTE
Estudio de osamentas
- DETERMINACIÓN DE SEXO
muy complejo, es solo una aproximación características de cráneo la pelvis cuello del fémur escápula
- EDAD
- Puntos de osificación
- Carillas auriculares
- Presencia o ausencia de cartílago
presencia de un niño/persona joven (<20 años). - Odontología
presencia o no de dientes en proceso eruptivo. - Presencia de metáfisis
desaparece alrededor de los 20-25 años
- TALLA
Se determina a partir de la medición de los huesos largos
- CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES
Es importante preguntar sobre esto a los familiares
Se deben buscar:
Cicatrices o deformaciones óseas
Variaciones anatómicas.
Odontología
- CAUSA DE LA MUERTE
Sólo se podría establecer si existen lesiones óseas
se podría determinar la causa de la muerte si hay elementos que nos indiquen la presencia de sustancias tóxicas en el hueso
- DATA DE LA MUERTE
Se evalúa si la muerte médico-legal lo amerita.
Se hace en base al estado de conservación de los huesos
- Mientras más desgastados, deteriorados y a mayor pérdida de consistencia
más antiguas. - También se puede medir la presencia de fosfolípidos en la médula ósea
- Mientras más alta es la cantidad de fosfolípidos, la data de muerte será mucho más reciente
Técnicas del Laboratorio
En general, lo que más se utiliza son las técnicas de biología molecula
- Reconstitución facial
- Sobreposición fotográfica
- Biología molecular – Genoma humano: lo que más se utiliza actualmente.
MUERTE ENCEFÁLICA Y LEY DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS
abolición total e irreversible de la función de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral
declaración de ME debe ser segura e inequívoca
MUERTE ENCEFÁLICA
Siguientes etapas: • Establecer la causa del coma • Exclusiones • Exploración clínica • Pruebas de confirmación.
Causa del Coma
- mediante la historia y el análisis de imagenología (principalmente neuroimágenes
- presencia de lesiones estructurales en el sistema nervioso, suficientes como para explicar el daño cerebral irreversible
condición de irreversibilidad
sólo debe declararse luego del agotamiento de los esfuerzos terapéuticos para sacarlo de esta condición
Exclusiones
descartar condiciones médicas que confunden y pueden ser causas de coma reversible:
- Alteraciones electrolíticas
- Alt. ácido-base
- Alt. endocrinas severas
- Hipotermia
- Shock severo
- Intoxicación con drogas
Exploración Clínica
examen neurológico completo
- Documentación del coma y su causa
- Ausencia de reflejos troncoencefálicos.
- Test de apnea.
Exploración Clínica Confirmación ME
dos exámenes neurológicos separados por al menos 6 h son confirmatorios
Pruebas de Confirmación
- Son opcionales en adultos (igual se realizan)
- Obligatorias en niños menores de 1 año.
Pruebas de Confirmación
- Electroencefalograma EEG
- Estudios de flujo sanguíneo cerebral (ej: AngioTAC)
- Potenciales evocados
Aportes de la Ley 19.451
a) Define la muerte siguiendo criterios neurológicos (muerte encefálica
b) Permite realizar el diagnóstico de muerte encefálica sin pruebas instrumentales.
c) Incluye criterios diagnósticos específicos para la población pediátrica.
d) Permite conocer la voluntad de donación en vida
Deficiencias de la Ley 19.451
- No dilucida la ambigüedad de que el concepto de muerte encefálica
- Sus consecuencias (suspensión de tecnologías de sostén vital), sólo se pueden aplicar para los efectos de esta ley
trasplantes y donación de órganos, y no en otra circunstancia
De la acreditación y certificación de la muerte encefálica
Artículo 17º
- La muerte se acreditará mediante la certificación unánime e inequívoca de a lo menos dos médicos cirujanos
o Uno de los cuales neurología o neurocirugía.
- condicionante, según la ley, tener un especialista
- no podrán formar parte del equipo que haya de realizar el trasplante (imparcialidad).
De la acreditación y certificación de la muerte encefálica
Artículo 19º
Sólo se certificará la muerte encefálica
presente las siguientes condiciones
- coma y sin ventilación espontánea.
- No presentar reflejos de decorticación, ni descerebración, ni convulsiones.
- No presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, faríngeos ni traqueales.
- No presentar movimientos respiratorios espontáneos durante la realización del test de apnea
Artículo 19° y niños
• En niños menores de dos meses
- acompañarse de un electroencefalograma (prueba confirmatoria) con resultado isoeléctrico
- Debe repetirse con un intervalo mínimo de 48 horas.
- Intervalo de 24 horas en niños mayores de 2 meses y menores de 1 año
- De 12 horas entre 1 y 10 años
- De 6 horas entre 10 y 15 años.
Artículo 19° y niños
Deberá contemplarse un período de observación de al menos 24 horas + electroencefalograma plano, para todas las edades
Artículo 19° y niños
la ley establece que debe haber pruebas confirmatorias en niños (hasta los 14 años, 12 meses, 30 días).
Artículo 21°
Participación de facultativo de servicio médico legal como asesor de fiscal en la toma de decisión.
- persona que es candidata a donante y que se ha declarado su muerte encefálica, pero que la causa de su muerte ha sido traumática
- se le debe realizar el procuramiento.
- Esto consiste en ir a evaluar a la persona y las zonas con traumatismo
- queda todo estipulado en la ficha médica (rechazo de donación de órganos correspondientes).
TÍTULO III: De la extracción de órganos a cadáveres
Artículo 14º
- Toda persona mayor de dieciocho años será considerada
como donante de sus órganos una vez fallecida
- Todos somos donantes
- a menos que hasta antes del momento en que se decida la extracción del órgano se presente una documentación fidedigna
- No donante: se debe firmar en la Notaría y llevar al Registro Civil para ser inscrito.
En caso de existir duda fundada respecto de la calidad de donante, se deberá consultar a las siguientes personas:
- cónyuge que vivía con el fallecido o conviviente
- hijos mayores de 18 años
- padres
- representante legal, el tutor o el curador.
- hermanos mayores de 18 años
- nietos mayores de 18 años
- abuelos.
- pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive.
- pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive
Problema ley donación órganos
Este es el problema principal, se le dio palabra a una amplitud de personas para cuestionar la situación de donación
- abanico de interpretaciones, que es lo que dificulta todo el proceso.
Se entenderá por duda fundada el hecho de presentar ante el médico encargado del procedimiento documentos contradictorios o la existencia de declaraciones diferentes de las personas enunciadas
- basta con que alguna de estas personas señale que el difunto no quería donar o que hay un documento para que el proceso de donación se cancele.
TÍTULO III: De la extracción de órganos a cadáveres
Artículo 15°
• En caso de fallecimiento de menores de dieciocho años
o Sólo los padres o el representante legal podrán autorizar de manera expresa la donación
- se excluyen de los donantes universales a los menores de edad.
“todos somos donantes,
pero si hay duda, hay que consultar a toda la familia”, y los familiares por lo general no quieren donar los órganos.
• Existen dos formas que se puede hospitalizar a alguien contra su voluntad.
o La primera es cuando su enfermedad es tal, que esa persona es peligrosa para sí misma y/o terceros.
- Y la otra, es cuando una persona con una enfermedad mental comete un delito
Atención a sobreseídos por enfermedad mental y medidas de seguridad
Las medidas de seguridad es el concepto actual, que es cambiar la pena por un tratamiento; se le llama así, porque el tratamiento depende de la peligrosidad
Estas medidas pueden ir disminuyendo a medida que se controla la patología.
Los delitos son sancionados con penas.
La pena en un enajenado mental se sustituye por una medida terapéutica/ de seguridad
Ministerio publico/ fiscales
o No varía según gobierno.
- Defensoría
Depende del ministerio de justicia, sí depende del gobierno de turno
Incapacidad para ser perito
No pueden ser peritos, aquellos a quienes la ley les reconoce la facultad de abstenerse a prestar testimonio:
• Quienes sean terapeutas o hayan tenido una relación terapéutica con el evaluado
• Facultad para no declarar por motivos personales:
I. Familiar
- Intereses creados o incapacidad de imparcialidad
Relación Pericial
- Relación no terapéutica
- No existe alianza terapéutica
- No hay secreto médico, sí confidencialidad
- Información Unilateral
- Consentimiento informado
Contenido del peritaje
• Descripción de la persona o cosa del peritaje
- Relación de las circunstancias, de operaciones practicadas y de sus resultados
- Conclusiones conforme a los principios del arte u oficio del perito.
La primera conclusión que se coloca como médico es el diagnóstico
En caso de no encontrar nada se coloca sin patología psiquiatría de relevancia médico legal,
Delitos y Pericias
o Delitos contra la vida: casi siempre se realiza pericia.
o Delitos sexuales: siempre se realiza pericia
Funciones cerebrales superiores que al trastocarlas pueden afectar la imputabilidad:
- Inteligencia
- Vigilia
- Pensamiento (Delirios)
- Sensopercepción (Alucinaciones)
Imputabilidad de un sujeto
1) Inimputabilidad: El sujeto no es responsable de sus actos.
2) Atenuación de la imputabilidad: No se califica como inimputable, pero si existen atenuantes (arrebato, etc…). Cuando una persona actúa impulsivamente
3) Imputabilidad: Sanos o con escaso compromiso de su capacidad mental
Inimputabilidad
: 1º el loco o demente
se halla privado totalmente de razón, el que obra violentado por una fuerza irresistible o impulsado por un miedo insuperable.
En informe pericial NO se utiliza término “inimputable”,
, se habla de “ENAJENACION MENTAL”.
Inimputabilidad según Art. 10:
Mentalmente enfermos
a. Psicosis
b. Demencia
c. Retardo mental moderado y severo
d. Estados confusionales
Atenuación de la imputabilidad:
La de obrar por estímulos tan poderosos que naturalmente hayan producido arrebato y obcecación.
Alteración mental que no afecta significativamente la conducta:
a. Trastorno grave de Personalidad
b. Dependencia severa a sustancias psicoactivas
c. T. Afectivos no psicóticos
d. Retardos mentales leves.
* Depresiones
Frente a normalidad del examen:
- Evitar expresión “plenamente imputable”
- Utilizar
“sin patología mental de relevancia médico-legal”.
Competencia:
- Capacidad para enfrentar Juicio.
- Capacidad para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud
- Capacidad para tomar decisiones legales (capacidad civil):
el informe psiquiátrico sirve solo si
pasa por tribunal primero
Peligrosidad
-Esto NO es un diagnóstico médico.
-Es el marcador de un estado que precede a la puesta en práctica de una acción peligrosa
, “tiene el potencial para dañar”.
- Solo corresponde cuando se ha realizado un hecho típico y antijurídico (un delito
- Son evaluaciones difíciles y de confiabilidad discutible
- El mejor predictor de la conducta violenta futura es la conducta violenta pasada
Peligrosidad
peligrosos en el sentido psiquiátrico que se refiere a violencia física
que involucre violencia física (el tema puntual de la psiquiatría forense es esta última)
- El mejor predictor de la conducta violenta futura es
la conducta violenta pasada
Peligrosidad
Sólo se puede confirmar tras la comisión de acto dañino y NO antes.
Simulación: ¿Cuándo sospechar?
- Cuando la persona retiene información y tiene falta de cooperación
- Exageración
.- Llaman la atención sobre su enfermedad
.- Actúan como sordos o tontos, excesivamente psicóticos, retrasados y desmemoriados. - Sin alteración afectiva asociada
- No te piden explicaciones
- Sin perseveración
- Incoherencia entre resultados de pruebas y funcionalidad real
.- Alteración lenguaje no verbal
.- Síntomas inconsistentes:
No recuerda nombre o fecha nacimiento, pero recuerda otros eventos como dosis - Confunde psicosis con alteración cognoscitiva
- Actúa normal cuando piensa que no es observado
- La simulación se agota
.- Dificultad para fingir síntomas fisiológicos - Simulan síntomas evidentes:
Simulación
*NUNCA se pone en informe la palabra simulación!!!! Se escribe que es poco creíble.
Medida de seguridad y tratamiento
- El tratamiento es como máximo la duración mínima de la pena por el delito
- El egreso, traslado o alta, debe ser autorizada por el juez de garantía
Problema: dificultad de comunicación directa.
Victimología: victimización
- Victimización primaria: consecuencias directas del delito
- Victimización secundaria: Encuentro con los controles formales
-Victimización terciaria: Falta de contención e incomprensión en sus relaciones informales
Es la más rebuscada y la más difícil de manejar.
*Cuidado con la terciaria porque puede llevar a intento de suicidio
Evaluación del Daño Psíquico
. Es mejor pronunciarse sobre lo que se aprecia, si el relato es o no contradictorio
particularmente sobre los hallazgos psicopatológicos.
Evaluación de Gravedad
- Discapacidad o incapacidad
- Secuela, repercusión sobre la calidad de vida
- Irreversibilidad: reparación, transitoriedad
- Riesgo vital para sí y/o para terceros: más secuelante, relacionado con el estrés post-traumático
Derecho Civil
A.- Capacidad de Goce: inherente a todos los seres humanos
capacidad de adquirir derechos y contraer obligaciones
B.- Capacidad de Ejercicio: aptitud para actuar en la vida civil
. Se adquiere con la mayoría de edad y sólo pueden perderse con un proceso judicial
Declaración de Interdicción
- Incapacidad civil del enfermo mental.
- Medida de protección para el enfermo mental,
privado de la administración de sus bienes - Queda inhabilitado para suscribir actos y contratos
- La pericia para incapacidad civil incluye los mismos elementos de juicio clínico y médico legal que para la imputabilidad penal,
Según Cousiño, para ser interdicto se requiere:
- Persona adulta
- Que el adulto sea un demente
- Estado de demencia debe ser permanente
- gravedad
Secreto Profesional y Confidencialidad
Los códigos de ética estipulan la obligatoriedad de guardar el secreto profesional del tratante. De no hacerlo, se incurre en un delito.
Secreto Profesional y Confidencialidad
Lo excusan cuando la razón de callar ya no existe o surge una razón superior como, por ejemplo:
1- Consentimiento del enfermo
2- En los tribunales
El juez libera al profesional del secreto médico
3- Bien común y la autoridad de la ley
Si el médico realmente cree que el delito se va a cometer, y tiene seguridad que su propia salud no está en peligro, puede inicialmente tratar de que deponga su actitud. Si no lo logra, debe dar aviso a las autoridades
4- Bien de una tercera persona: más rebuscado y relativo
5- Bien del paciente: si el paciente tiene intención suicida, se puede romper el secreto médico y dar aviso a la familia, para que intervengan y lo hospitalicen.
6- Derecho del profesional a defenderse
Algo que siempre se denuncia es
el abuso sexual a menores.
