Insuficiência Renal Aguda

Question 1

Qual a definição de IRA segundo AKIN?

Answer 1

Redução abrupta da função renal, em cerca de 48h, definida como:
- Aumento da creatinina sérica (>=0,3mg/dl ou aumento de 50%) - uma única dosagem de creatinina NÃO É suficiente para dizer que o pct está com IRA
OU
- Redução no débito urinário (<0,5ml/kg/hora por 6 horas)

Question 2

Em qual ambiente é mais provável encontrar um paciente com IRA?

Answer 2

• UTI

A IRA tem uma alta taxa de mortalidade e piora o prognóstico do paciente internado

Question 3

O que é importante fazer ao identificar um pct com IRA

Answer 3

• Revisão todos os medicamentos em uso (algum nefrotóxico?)
• Evitar qualquer exame que utilize contraste
• Revisão da dose de furosemida

Essas medidas devem ser tomadas com intuito de prevenir iatrogenia, que é a principal causa de IRA em ambiente hospitalar. O ttmto e diagnóstico precoce se relacionam com melhor prognóstico.

Question 4

Quais as desvantagens do uso da creatinina como biomarcador no diagnóstico da IRA?

Answer 4

• Demora em torno de 24h para que haja seu aumento na IRA
• Demora para decrescer à medida que o rim se recupera
• No entanto, na falta de um biomarcador barato que se eleve e decresça precocemente, ainda é utilizada a creatinina sérica e a diurese

Question 5

Quais são os marcadores promissores para diagnóstico de IRA?

Answer 5

• UKIM1
• N Gal (sérico e urinário)

(mas pelo q eu entendi não são utilizados tanto na prática)

Question 6

Como é a classificação por estágios da IRA?

Answer 6

• Estágio 1: Cr - aumento de 0,3 ou 1,5 a 2x o valor basal; diurese < 0,5ml/kg/h em 6 horas
• Estágio 2: Cr - aumento maior que 2-3x do valor basal; diurese < 0,5ml/kg/h por mais de 12h
• Estágio 3: Cr - aumento de mais de 3x do valor basal ou valor > 4 com aumento agudo de pelo menos 0,5; diurese < 0,3ml/kg/h por 24h ou anúria por 12h

Question 7

Classificação da IRA quanto a diurese

Answer 7

Nem toda IRA altera diurese. É mais fácil manipular o pct com IRA se ele estiver urinando do que anúrico. Se o pct estiver anúrico ao diagnóstico, pensaar em causa pós-renal. Classificação:

• Anúrica total
• Anúrica
• Oligúrica
• Não-oligúrica
• Poliúrica
• Hiperpoliúrica

Question 8

Quais as etiologias da IRA?

Answer 8

• Doenças primárias renais (mais raro)
• Doenças sistêmicas (principal = desidratação)
• Doenças urológicas

Question 9

Como são classificadas as etiologias quanto a fisiopatologia?

Answer 9

• Pré-renal (hipofluxo) - maioria
• Renal (principalmente NTA)
• Pós-renal (obstrutivas)

causas pré e pós renais podem evoluir para renais se não tratadas a tempo

Question 10

Quais as principais causas de IRA pré-renal?

Answer 10

• Perda de volume intravasc efetivo: trauma, queimaduras, sangramentos, pancreatite, ascite
• Baixo débito: ICC, derrame pericárdico, HAP
• Diminuição do fluxo efetivo renal (mediada por SRAA): sepse, anafilaxia, insuf hepática, ICC, drogas

cuidado com tratamentos de redução pressórica, principalmente em idosos, risco de IRA.

Question 11

Quais fármacos estão susceptíveis a precipitar azotemia pré-renal em pcts com baixo fluxo renal (ICC descompensada, nefropatia crônica, estenose art renal)?

Answer 11

• AINE

- IECA

Question 12

Perguntas para se fazer na IRA pré-renal

Answer 12

• Pct está desidratado?
• Está em uso de medicações novas?
• Teve alguma infecção?
• Está compensado da ICC?
• Como está a PA?
• Há uma causa de hipovolemia subjacente?
• Dores articulares em uso de AINE?

Question 13

Causas de IRA por lesão intrínseca

Answer 13

Geralmente ocorre no pct séptico.

• NTA isquêmica: choque, sepse, pós-op
• NTA por medicamentos: aminoglicosídeos, aciclovir, contraste iodado
• Nefrotoxicidade: hemolise intravascular, sd de lise tumoral
• Hipoperfusão evoluindo com nefrotox: ateroembolismo por colesterol
• Nefrite intersticial aguda alérgica: penicilina, cefalosporina, sulfa, tetraciclina
• outras: GNDA, nefroesclerose hipertensiva maligna, crise renal por esclerodermia

Question 14

Nefropatia por gadolíneo (RNM)

Answer 14

Na insuf renal, ele não será filtrado pelo rim, como geralmente ocorre., ocorrendo acúmulo e gerando FIBROSE NEFROGÊNICA SISTÊMICA. Essa condição cursa com fibrose em todos os órgãos. A diálise não retira o gadolíneo.
Na DRC, a partir do estágio 4 são se indica RNM, e na IRA, ponderar caso a caso

Question 15

Nefropatia por contraste iodado

Answer 15

O contraste iodado é nefrotóxico. É contraindicado para TFG < 60
Pcts em diálise podem usar o contraste iodado

Question 16

Nefrotoxicidade por aminoglicosídeos

Answer 16

• Ocorre em 10-30% dos pcts
• Não é oligúrica
• Causam NTA
• Evitar ao máximo em pcts com fç renal prejudicada
• Fatores de risco: hipovolemia, idade avançada, ICC e nefropatia crônica

Question 17

Causas de azotemia pós-renal

Answer 17

O acometimento deve afetar os dois rins - nível uretral, vesical ou ureteral bilateral (unilateral se só tiver 1 rim)!

• Congênita: fimose, estenose
• Estenose iatrogênica (cateter de Foley por tempo prolongado)
• Cálculo uretral
• Hiperplasia prostática benigna (principal)
• Câncer de próstata
• Câncer de bexiga
• Bilateral causando obstrução dos ureteres: metastase, linfoma pélvico, cálculo bilateral
• Bexiga neurogênica

Em pcts anúricos, suspeitar de causa pós-renal e investigar com USG de vias urinárias.

Question 18

O que é importante determinar na história e exame clínico do pct com IRA?

Answer 18

• Estabelecer causa subjacente
• Fatores de risco
• Gravidade da IRA
• Manifestações clínicas específicas são incomuns - atentar aos sinais e sintomas que sugerem causa pré ou pós
• Exame físico varia de acordo com a doença base

Question 19

Qual a evolução clássica da NTA?

Answer 19

• Fase 1: fase de iniciação - ocorre a lesão tubular. seria bom tentar identificar nessa fase
• Fase 2: fase de manutenção - redução da TFG, aumento das escórias nit e redução da diurese. geralmente o diagnóstico é feito nessa fase
• Fase 3: fase de recuperação - normalização dos parâmetros

Question 20

Principais sinais e sintomas de uremia aguda

Answer 20

• HAS
• Edema pulmonar, SARA
• Disturbio da hemostasia com sangramentos
• Encefalopatia, crise convulsiva, coma
• Hiperreflexia, asterix, mioclonia
• neuropatia periférica
• distúrbios eletrolíticos e ác base
• náusea, vômito, diarreia
• pericardite, tamponamento cardíaco

Question 21

Como diferencia IRA de DRC agudizada?

Answer 21

• História
• USG renal (tamanho, relação cortico-medular)
• Exame físico
• Disfunção endócrina (cálcio, PTH) - anemia nem tanto pq na IRA pode haver anemia subjacente não relacionada

Question 22

Como fazer o diagnóstico de IRA?

Answer 22

• Creatinina sérica
• Avaliar urina
• Índices de fç tubular
• Imagem renal
• Biópsia

Question 23

Como fazer o diagn dif entre ira renal e pré-renal?

Answer 23

• pré-renal: urina concentrada (alta osmolaridade) mas baixa em sódio
• renal por NTA: sódio elevado na urina

Question 24

Qual o ttmto indicado para cada tipo de IRA?

Answer 24

• pré-renal: otimizar fluxo sanguíneo renal, tratar doença base, ajustar medicações
• renal: suporte nutricional, controle eletrolitico e ac-base, diuréticos de alça (controverso)
• pós-renal: interação clínico/urologista/radiologista

Question 25

Quais as principais indicações de diálise na IRA?

Answer 25

• Hiperpotassemia
• Hipervolemia
• Uremia
• Acidose metabólica grave (se mt grave ou incorrigível)
• hipo ou hipernatremia
• hipo ou hipercalcemia
• hiperuricemia
• hipermagnesemia
• intoxicação exógena

Question 26

Quais as indicações de diálise de urgência?

Answer 26

• Síndrome urêmica inquestionável (encefalopatia, hemorragia, pericardite)
• Hipervolemia grave refratária (edema pulmonar)
• Hipercalemia grave refratária ou recorrente
• Acidose met grave refratária ou recorrente
• Azotemia grave

Question 27

Lembrar que o coração e o rim tem ligação íntima então um precisa estar bem compensado para o outro também estar

Answer 27

é isso