Insuficiencia Cardiaca

Question 1

Etiología

Answer 1

Disminución del gasto cardiaco por contracción miocárdica deficiente o por elevación de las presiones intracardiacas
1. Daño intrínseco (fibrilla-miocardio)
-Cardiopatías.
-miocardiopatías
-infiltraciones

2. Sobrecarga de presión
-VI: hTA, estenosis y coartación aórtica
-VD: hTA pulmonar y estenosis pulmonar

3 sobrecarga de volumen

• fase avanzada de insuficiencia mitral y aórtica
• cortocircuito en el recién nacido

Question 2

Estudios

Answer 2

1. ECG: determina la hipertrofia ventricular izquierda

2. Rx: daño estructural 
hipertrofia
dilatación 
disminución de fracción de expulsión 
cardiomegalia 
hipertensión venocapilar pulmonar (hacer la correlación clínica)

3. Ecocardiografía: (GOLD STANDARD)
   Evalúa estructura y función miocárdica
   Define fracción de expulsión (FEVI REDUCIDA, MEDIA Y CONSERVADA)
   Etiología

Question 3

Estudios de laboratorio

Answer 3

Gasometría arterial: síndrome general agudo

Peptidos natriurético, péptido cerebral, fracción terminal del péptido natriurético cerebral

Question 4

Grados de insuficiencia cardiaca y tratamiento

Answer 4

Grado A: Factores de riesgo sin síntomas ni daño estructural
- disminuir los factores de riesgo y educación para la salud

Grado B: Daño estructural (hipertrofia, dilatación FEVI disminuída) sin síntomas
-tratamiento de las enfermedades crónicas (DM, hTA, dislipidemias)

• Tx FARMACOLÓGICO: Detienen la remodelación cardiaca: DISMINUYE LA VASOCONSTRICCIÓN Y RETENCIÓN DE VOLÚMEN
  - IECAS : (captopril, enalapril, isinopril, rinapril etc)
  - Intolerancia a los IECAS: bloqueadores de los receptores de angiotensinas ll (ARA ll) bloquean la union de la angiotensina al receptor de la célula, por lo que no se forma la aldosterona (losartán, candesartán etc)

Grado C: Daño estructural, antecedentes y síntomas (fatiga, cansancio, palpitaciones, DISNEA)

    - Tx farmacológico: diuréticos: 
             1. disminuyen la congestión y acumulación de fluidos
             2. Betabloqueadores (propanolol,metoprolol, atenolol, isoprolol) disminuye la FC
             3. Antagonistas de la aldostenona (de los receptores de mineralocorticoides) por lo que inhibe la retención del sodio (espironolactona)
            4. Digoxina: inotrópico, bloquea al sodio potasio atpasa (favorece la contractilidad)

Grado D: antecedentes, daño estructural y síntomas persistentes a pesar del tx farmacológico

- inotrópicos intravenosos (dobutamina, dopamina, levosimedan, etc)
 - dispositivos de asistencia ventricular o circulatoria

Question 5

Objetivos del tratamiento

Answer 5

IS crónica: bloqueo neurohormonal
retrasar la progresión de la enfermedad identificando los factores promotores
Reducir los síntomas
Mejorar la capacidad funcional

IS cardiaca aguda, crónica agudizada o descompensada
Estabilizar al paciente e identificar la causa precipitante
Restaurar la perfusión
Optimizar los niveles de las presiones del llenado del corazón
Inicio de tx crónico

Question 6

Fracción de eyeccion del volumen diastólico

Answer 6

Fracción de sangre expulsada del ventrículo izquierdo (>50-70%)

Question 7

Tx orientado a la etiología

Answer 7

1. Cardiopatía isquémica: revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica
2. Cardipatía valvular: sustitución vslvular mitral o aórtica
3. Miocardiopatía dilatada: asistencia ventricular o transplante cardiaco

Question 8

Dosis de fármacos: dosis inicial en mg y dosis objetivo en mg (cada 15 días)

Answer 8

Iecas
Captopril 6.25- 50/ 8hrs
Enalapril 2.5-20/12hrs
Lisinopril 2.5, 5.0-20, 35/24 hrs
Ramipril 2.5-10/24 hrs

Beta bloqueadores
Bisoprolol 1,25-10/24 hrs
Carvedilol 3,125-25/12hrs
Succinato de metoprolol 12,5; 25-200/24 hrs
Nebivolol 1,25- 10/24hrs

ARA ll
Candesartán 4;8-32/24hrs
Valsartán 40-160/ 12hrs
Losartán 50-150/24 hrs

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Epleronona 25-50\24 hrs
Espironolactona 25-50/24 hrs

Diureticos de asa (cuidar las concentraciones de potasio)
Furosemida 20;40-40;240
Bumetanida 0.5, 1.0-10, 20
Torasemida 5, 10-10, 20

Tiasidas
Bendroflumetiazida 2.5-10
Hidroclorotiazida 25-12.5, 100
Metolazona 2.5-10
Indapamida 2.5-5

Question 9

Tratamiento de IC aguda

Answer 9

Franca falla cardiaca

Factores desencadenantes: Síndrome coronario, taquiarritmia, aumento de la TA

Question 10

Perfiles hemodinámicos clínicos

Answer 10

Congestivo: (húmedo)
liquido en la membrana alveolocapilar
Estertores
Ortopnea
Disnea
Ingurgitacion venosa yugular
Hepatomegalia
Congestión intestinal
Reflujo hepatoyugular(hipocondrio derecho)

Hipoperfusión (frío)
Extremidades frías
Diaforesis
Oliguria
Confusión mental
Mareo
Presión de pulso estrecha/ hipotensión

Question 11

Algoritmo de Px con ICaguda

Answer 11

Congestión (97% de los px): húmedo
Perfusión periférica:
! Adecuada: TA sistólica elevada y normal
1. VASCULAR-TX: DIURETICOS Y VASODILATADORES: REDISTRIBUCIÓN DE LOS FLUIDOS; predomina la hTA
2. CARDIACO: DIURÉTICOS, VASODILATADORES Y ULTRAFILTRACIÓN (CUANDO EXISTE RESISTENCIA DIURÉTICA) predomina la congestión: se disminuye la presión de la precarga (al final de la diástole) intravenosos

!Inadecuada: hipotenso (<90mmHg)
Tx: inotropico, vasopresores, posteriormente se descongestiona con diuréticos cuando se corrige la perfusión
-asistencia mecánica circulatoria si no responde al tx farmacológico

Question 12

Vasodilatadores para IC aguda; todos causan hipotensión

Answer 12

Cefalea
Nitroglicerina 10,20-200 microgramos/min (px congestivo con buena perfusión)
Dinitrato de isosorbida 1~10 mg/h

Toxicidad del isociabato y fotosensibilidad
Nitropusiato: 0.3- 5 microgramos/kg/min

Solo hipotension
Nisiritida: bolo de 2 microgramos/ kg + infusión de 0.01 microgramos/ kg/min

Question 13

Inotrópicos positicos y vasopresores para Ic aguda

Answer 13

Dobutamina: 2-20 microgramos/kg/ min

3-5 mcg/kg/min; Inotrópico

Question 14

Manejo médico

Answer 14

Posición semifowler
O2 suplementario >90% o una PaO2 >60 mmHg
Diurético de asa: furosemide 40 a 80mg en bolo IV (titular de acuerdo a respuesta)
Vasodilatadores e inotrópicos

Question 15

Características del paciente

Answer 15

Síntomas: disnea en reposo, fatiga, cansancio e hinchszón de tobillos

Signos: taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, elevacion de la presión yugular venosa , edema periférico y hepatomegalia

Evidencia: alteración estructural o funcional en estudios

Question 16

Gasto cardiaco

Answer 16

Volumen eyectado por el ventrículo izquierdo en sístole durante un minuto multiplicado por la FC

Question 17

Grados deFEVI

Answer 17

Coservada >50
Media 49-40
Reducida<40

Question 18

Fidiopatología

Answer 18

1. Disminución del GC o elevación de la presión diastolica

2. Sistema compensatorio (por el aporte deficiente de sangre)

Question 19

Clasificación de la Ic

Answer 19

Afectación funcional: sístole y diástole
Cronología: aguda o crónica
Localización: izquierda o derecha
Síntomas: retrógrados o anterógrados

Question 20

IC sistólica (La fracción de eyección del Ventrículo izquierdo alterada)

Answer 20

Fisiopatología: en la función contractil, disminuye el volumen sistólico y la fracción de eyección
Existe una dilatación ventricular (por aumento del volumen que no se puede eyectar)

FRECUENTE EN ANCIANOS:
1. FEVI CONSERVADA Y EN RANGO MEDIO: se busca disminuir volúmen sanguíneo y disminución de la fuerza de contracción miocárdica
HIpertrofia del VI
Etiologías: HTA, DM, miocardiopatía hipertrofia y perocárdica y enfermedad pericárdica

FEVI REDUCIDA: (80% DE LOS PACIENTES)
Etiología: cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, valvulopatías y miocarditis

Question 21

IC diastólica

Answer 21

Alteración en la Distensibilidad del miocardio
Aumento de las presiones en las cámaras
Causas:
   1. Hipertrofia ventricular izquierda
    2. Isquemia miocárdica

Question 22

Causa de la IC aguda

Answer 22

Disfunción cardiaca primaria (isquemia tóxica, inflamatoria insuficiencia valvular)
Factores extrínsecos (infección o hTA descompensada

Existe un aumento brusco de la precarga

PREDOMINAN LOS SÍNTOMAS DE CONGESTIÓN PULMONAR

Question 23

Causa de la crónica

Answer 23

Padecen reagudizaciones por empeoramiento del miocardio

Otros factores: infecciones, interrupción del tratamiento, alimentos salados o consumo de aines

Question 24

Conestion retrógrada de acuerdo al ventrículo dañado

Answer 24

VI: congestión pulmonar
VD: congestón hepática, esplénica y edema de miembros inferiores

Question 25

Disfunción sistólica o diastólica del VI

Answer 25

Provoca elevación de las presiones de llenado izquierdas
Provoca hipertensión pulmonar (>25mmHg)

Mecanismo compensatorio de la presión capilar pulmonar eleveda sostenida:
Vasocontricción arteriolar- reversible
Remodelado vascular con hipertrofia de la media y fibrosis intimal- no reversible

Question 26

Disfunción del VD

Answer 26

La hipertensión pulmonar generada por la elevación de las presiones de la cámara izquierda provocan un aumento en la poscarga:

1. Dilatación del las fibras miocárdicas y del pericardio
2. Abombamiento del tabique interventricular hacia la izquierda
3. Disminución del gasto cardiaco

Question 27

Asma cardial

Answer 27

Crisis paroxísticas nocturnas ( crisis episódicas de disnea y tos durante la noche que se alivian cuando el paciente se pone de pie o se sienta) + sibilancias

Question 28

Edema agudo de pulmón

Answer 28

Extravasación del líquido en el intersticio pulmonar hacia los alvéolos pulmonares; provoca disnea y ortopnea

Question 29

Síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda

Answer 29

1. Bradipsiquia (existe una hipoperfusión cerebral)
2. Confusion
3. Congestión pulmonar
4. Presión capilar pilmonar elevada
5. Astenia
6. Debilidad
7. Oliguria
8. Respiración cíclica o de Cheyene- Strokes: alternancia de periodos de apnea, hiperventilación e hipocapnia. Debido a la disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2

Question 30

Síntomas de insuficiencia cardiaca derecha

Answer 30

Acumulación de líquidos periféricos, debido

1. Aumento de la presion venosa capilar
2. Derrame pleural
3. Hepatomegalia dolorosa
4. Enteropatía (pérdida de proteínas) por edema de la pared del tubo digestivo
5. Ascitis
6. Edema