Inmunosupresores Flashcards
Fcos inmunosupresores inhibidores de la calceniuria usados durante la terapia (monoterapia)
de mantenimientos post trasplante.
Ciclosporina y Tacrolimus
Infecciones orales que se encuentran con frecuencia en los receptores de trasplantes.
-Infecciones víricas: VHS recrudescente, Leucoplasia vellosa (virus Epstein barr)
-Infecciones micóticas: Candidiasis, Aspergilosis
Son muy raras la presencia de infecciones bacterianas
Fco para la inmunosupresión post trasplante asociada a la aparición de úlceras orales
SIROLIMUS y EVEROLIMUS se asocia con el desarrollo de úlceras orales dolorosas denominadas estomatitis asociada al inhibidor de mTOR
¿Qué medicamentos debemos evitar indicar a pacientes con uso de Ciclosporina por aparición de parestesia circumoral
Claritromicina y Ketoconazol
¿La enfermedad periodontal puede afectar la supervivencia de los trasplantes?
SI. Existe evidencia de una asociación entre el estado periodontal y el empeoramiento de la
función del injerto y la salud sistémica entre los receptores de trasplante.
En vista de esto, es especialmente importante manejar la enfermedad periodontal del
paciente y eliminar este riesgo.
Hallazgos orales generales en los pacientes con inmunosupresión post trasplante.
-Infección fúngica (candidiasis más común)
- Infección viral (virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, citomegalovirus)
- Leucoplasia vellosa oral (virus de Epstein-Barr)
- Petequias, sangrado gingival
- Reducción del flujo salival
- Ulceración oral y estomatitis
- Palidez de mucosas, queilitis angular, glositis, lengua fisurada/ardorosa, úlceras (anemia)
- Deterioro de la curación
- Erosión dental/emesis
- Gingivitis progresiva y periodontitis (indicación de inmunosupresión)
- Hiperplasia gingival (ciclosporina)
- Disgeusia (inhibidores de mTOR)
- Parestesia circumoral (tacrolimus, ciclosporina)
- Osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (inhibidores de mTOR,
medicamentos que alteran los huesos recetados como consecuencia de la osteoporosis con
corticosteroides, metotrexato)
- Efectos secundarios relacionados con la enfermedad de injerto contra huésped
- Malignidad
Las personas con inmunosupresores pueden desarrollar malignidad secundaria. Diga cuáles
son las más comunes.
- Malignidad de origen viral: Carcinoma de piel/labio (virus del papiloma humano), sarcoma
de Kaposi (virus del herpes humano 8), Linfoma (virus de Epstein-Barr)
– Cutáneos: Carcinoma de células escamosas, Melanoma, Carcinoma de células basales
– Trastorno linfoproliferativo postrasplante (desde hiperplasia benigna de células B hasta
linfoma maligno inmunoblástico); incidencia ~2%; la mayoría de los casos se desarrollan
dentro del primer año posterior al trasplante; asociación con el virus de Epstein-Barr;
rápidamente progresiva y a menudo fatal
Tipos de trasplantes.
-Autoinjertos: Autólogo (uno mismo)
-Isoinjertos: Singénico (Individuo genéticamente idéntico, gemelo homocigótico)
-Aloinjertos: Alogénico (Individuo genético misma especie) mayoría
-Xenoinjerto: Xenogénico (especies diferentes
¿Bajo qué tipo de injerto es necesaria la inmunosupresión de por vida?
ALOINJERTOS: individuos de la misma especie tienen un elemento de desajuste, el receptor
debe estar inmunosuprimidos de por vida para prevenir el rechazo autoinmune de células T
del trasplante
Indicaciones para un trasplante.
-Esperanza de vida limitada
- Enfermedad terminal intratable
- Limitación sustancial de las actividades diarias.
- Paciente ambulatorio con potencial de rehabilitación.
- Estado nutricional aceptable
- Perfil psicosocial satisfactorio y sistema de apoyo emocional
- Ausencia de otras enfermedades subyacentes graves concomitantes.
Riesgos generales de los fármacos inmunosupresores.
-Supresión de la médula ósea
-Infecciones (virales y micóticas)
-Nefrotoxicidad
-Hepatotoxicidad
-Enfermedades cardiovasculares
-Malignidad
-Efectos secundarios específicos asociados los medicamentos
¿Qué tipos de células atacan los inmunosupresores?
La mayoría de los fármacos inmunosupresores se dirigen a los linfocitos T, que son los
principales mediadores del proceso de rechazo
Tipos de regímenes utilizados en la terapia de inmunosupresión.
➔ Inducción: Tratamiento iniciado antes, en el momento o inmediatamente después del
trasplante (no largo plazo menos 3 meses)
➔ Mantenimiento: Tratamiento a largo plazo (2-4 meses) para prevenir el rechazo agudo y
el deterioro de la función del injerto
➔ Rechazo: Tratamiento del rechazo agudo debido a la respuesta inmunitaria del
huésped para destruir el injerto.
¿Cuál es el objetivo de la terapia de inducción en el tto de inmunosupresión?
Destinado a agotar o modular las respuestas de las células T en el momento de la
presentación del antígeno.
¿Qué medicamentos se usan comúnmente en la terapia de inducción de inmunosupresión?
➔ Corticosteroides
➔ Fármacos que agotan las células (inducción lítica)
-Alemtuzumab
-Muromonab
-Globulina antitimocítica
-Globulina antilinfocitaria
➔ Bloqueadores de los receptores de la superficie celular/fármacos que no agotan las células
-Basiliximab
-Daclizumab
Dentro de los fármacos de la terapia de inducción de la inmunosupresión cuales son parte de
la primera línea de elección.
Terapia de primera línea: Bloqueadores de los receptores de la superficie celular/fármacos
que no agotan las células T, sino que modulan sus respuestas
-Basiliximab
-Daclizumab
Cuándo están indicados en la terapia de Inducción los fármacos de inducción lítica.
-Se utilizan cuando hay alto riesgo inmunológico por su resultado de baja tasa de rechazo
agudo.
-No son la primera línea de elección por su elevada potencia que trae consigo más
complicaciones (infecciones, malignidad)
-Los fármacos de inducción lítica agotan las células T
Mencione los fármacos que son utilizados para la terapia de inducción que actúan agotando
las células T
-Alemtuzumab
-Muromonab
-Globulina antitimocítica
-Globulina antilinfocitaria
¿Cómo se puede presentar la terapia de Mantenimiento del estado de inmunosupresión del
paciente trasplantado?
➔ Combinada
➔ Monoterapia
¿Cuál es el objetivo de la terapia de Mantenimiento durante el tto de inmunosupresión del
paciente post trasplantado?
Prevenir el rechazo agudo y el deterioro de la función del injerto
La terapia de Mantenimiento en el tto de la inmunosupresión del paciente post trasplantado
puede ser combinada o monoterapia. ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
TERAPIA COMBINADA
-Minimiza los efectos secundarios mientras se mantiene una adecuada inmunosupresión
-Las dosis generalmente se reducen de 2 a 4 meses después del trasplante (menor riesgo de
rechazo agudo).
Diga qué fármacos se usan para el tto de Mantenimiento en monoterapia en el paciente
trasplantado.
– Inhibidores de la calcineurina: CICLOSPORINA, TACROLIMUS
Diga qué fármacos se usan para el tto de Mantenimiento en terapia combinada en el
paciente trasplantado.
– Corticoides
– Inhibidores de la calcineurina o inhibidores de mTOR: Sirolimus, Everolimus
– Agentes antiproliferativos: Micofenolato, Azatioprina
Bajo qué mecanismos se puede dar el rechazo agudo del injerto
Respuestas celulares y/o humorales.
Diga la terapia indicada ante un rechazo de injerto mediada por respuestas celulares.
-Corticoides
– Intercambio de plasma
– Inmunoglobulina intravenosa
– Anticuerpo anti-CD20 (Rituximab)
– Anticuerpo que agota los linfocitos: Alemtuzumab, Muromonab, Globulina antitimocítica o
antilinfocitaria
– Micofenolato
Cuáles son los riesgos que deben ser evaluados ante tto odontológico de un paciente con
inmunosupresión post trasplante.
-Infección, sangrado, riesgo de anemia
- Supresión suprarrenal (corticoides)
-Diabetes secundaria
- Complicaciones orales (mucositis, erosión dental, osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos)
- Mayor riesgo de malignidad
- Riesgos relacionados con el tipo de trasplante de órganos.
En qué supuestos van a ser necesario la atención en medio hospitalario del paciente con tto
de inmunosupresión post trasplante.
-Período postrasplante inmediato (primeros 3 meses)
-Período de rechazo crónico derivar a atención odontológica secundaria (ámbito
hospitalario
Que tiempo es recomendable esperar para tto odontológico electivo del paciente post
trasplantado
El tratamiento dental electivo debe retrasarse al menos 3 meses e idealmente hasta 6 meses
después del trasplante.
Si se requiere atención odontológica de emergencia en un paciente post trasplantado en el
período postrasplante inmediato cual sería la forma correcta de actuar.
○ Realizar consulta médica
○ Selección conservadora del tratamiento.
○ Considere tratar en un entorno hospitalario.
Cuándo el paciente post trasplantado se considera estable y como es el tto odontológico en
ese caso.
-Período postrasplante estable 6 meses
– Confirmar que los perfiles de biometría hemática, coagulación y química sanguínea sean
satisfactorios
- Reserve citas quirúrgicas por la mañana y temprano en la semana (riesgo de sangrado)
- Enlace cercano con el equipo de trasplante del paciente con respecto al plan de tratamiento dental.
Qué debemos tener en cuenta en la aplicación del anestésico local en los pacientes post
trasplantados.
– Riesgo de sangrado e infección
– Utilizar jeringa aspiradora e incluir vasoconstrictor, salvo contraindicación.
Qué técnicas de sedación consciente están indicadas para el paciente post trasplantado.
– No recomendado debido a la anemia, las posibles interacciones farmacológicas con
inmunosupresores y la eliminación potencialmente alterada
– Si es necesario, avise al equipo de trasplante del paciente
-Tampoco está recomendada la anestesia genera
Consideraciones a tener en cuenta antes del tto dental del paciente con trasplante.
– Se deben evaluar los riesgos específicos en relación con el tipo de falla orgánica
– Enlace cercano con el médico/equipo de trasplante con respecto al plan de tratamiento
dental y la necesidad de profilaxis antibiótica
– Considerar la necesidad de análisis de sangre preoperatorios
Consideraciones a tener en cuenta durante el manejo dental del paciente con trasplante.
– Crema lubricante/barrera utilizada para proteger los labios/tejidos blandos de
traumatismos
– Manipulación cuidadosa de la mejilla y los tejidos blandos
-Precaución con la succión (riesgo de sangrado)
– Considerar el uso de enjuague bucal con ácido tranexámico al 5% si el sangrado es
prolongado
– Enjuagues bucales postoperatorios de clorhexidina durante 1-2 semanas después de
procedimientos invasivos.
Analgésico de elección en el paciente trasplantado.
PARACETAMOL
Antibiótico de elección en el paciente trasplantado.
Consultar con el equipo de trasplante sobre la prescripción más adecuada.
El paciente post trasplantado necesita visitas periódicas a la consulta de por vida. Diaga V o
F. Argumente.
VERDADERO
-Necesidad de mantenimiento de la salud oral de por vida por su estado médicamente comprometido
- Mantener procedimientos efectivos de higiene oral.
- Iniciar un programa de retiro activo, con citas de 3 a 6 meses
- Suplementos de flúor y el uso de enjuagues bucales con clorhexidina
- Vigilancia constante de malignidad (carcinoma de células escamosas, sarcoma de Kaposi,
linfoma)
Los corticoides forman parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post
trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
CORTICOSTEROIDE: Prednisolona, Metilprednisolona, Hidrocortisona
- Deterioro de la cicatrización de heridas
- Infecciones oportunistas
- Suplementos de esteroides
- Mayor riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos
- Evite AAS y AINES(hemorragia gastrointestinal)
Fármaco que se debe evitar durante el tto con Corticosteroide por hemorragia gastrointestinal.
AAS y AINES
La ciclosporina forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post
trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Deterioro de la cicatrización de heridas
- Hiperplasia gingival
- Parestesia circumoral
- Sangrado
- Evitar claritromicina, ketoconazol
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Ciclosporina
Claritromicina
Ketoconazol
El Tacrolimus forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post
trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Ulceración oral
- Parestesia circumoral
- Evite la claritromicina, el aciclovir, los antifúngicos azólicos y AINES
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Tacrolimus
Claritromicina
Aciclovir
Antifúngicos azólicos (fluconazol..)
AINES
La Azatioprina forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post
trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Estomatitis
- Infecciones oportunistas
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evita los relajantes musculares (metocarbamol, etc…)
El Micofenolato mofetilo forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión
post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Estomatitis
- Infecciones oportunistas
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evite el aciclovir
El metotrexato forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post
trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Ulceración oral
- Sangrado
- Relacionado con la medicación riesgo de osteonecrosis de la mandíbula
- Evite AINES(pueden ser fatales) y los antibióticos betalactámicos
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Metotrexato
AINES(pueden ser fatales)
Antibióticos betalactámicos (penicilina, cefalosporinas, amoxicilina)
Las Globulinas antitimocito y Globulinas antilinfocitos forman parte de los fármacos para la
terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Sangrado
- Infecciones oportunistas
Los inhibidores de mTOR forman parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión
post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral
Inhibidores de mTOR: Basiliximab, Daclizumab, everolimus, Sirolimus
- Ulceración oral
- Disgeusia
- Deterioro de la cicatrización de heridas
- Relacionado con la medicación riesgo de osteonecrosis de la mandíbula
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evite los antibióticos macrólidos (eritromicina, azitromicina), los antifúngicos azólicos
(fluconazol…)
Qué repercusión oral es exclusiva de los inhibidores de mTOR
Disgeusia
Fármacos inmunosupresores que pueden dar parestesia circumoral.
CICLOSPORINA y TACROLIMUS inhibidores de la calcineurina
Los Inhibidores de mTOR: Basiliximab, Daclizumab, everolimus, Sirolimus forman parte de la
terapia de inmunosupresión post trasplante. Qué medicamentos se deben evitar durante el
uso de estos.
antibióticos macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina)
antifúngicos azólicos (fluconazol…)
Diga las complicaciones posteriores al trasplante de órganos.
– Enfermedad orgánica y multiorgánica recurrente
– Rechazo de trasplante de órgano sólido (hiperagudo, agudo y crónico)
– Disfunción del injerto no inmunológica (complicaciones quirúrgicas, comorbilidades,
infecciosas, efectos secundarios relacionados con medicamentos, complicaciones vasculares)
– Complicaciones relacionadas con la inmunosupresión (Infección, neoplasia maligna,
linfomas, supresión de la médula ósea y citopenia)
– Efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores
– Trastornos linfoproliferativos postrasplante
– Enfermedad de injerto contra huésped (inusual)
– Síndrome de reconstitución inmune
Orden de los fármacos de terapia post trasplante según la potencia de inmunosupresión.
1-Tacrolimus*
2-Ciclosporina
3-Sirolimus
4-Micofenolato
5-Azatioprina
6-Corticosteroides
Fco inmunosupresores post trasplante nefrotóxico, neurotóxico y hepatotóxico
Ciclosporina y Tacrolimus
Fco inmunosupresores post trasplante hepatotóxico.
Sirolimus
Azatioprina
Ciclosporina
Tacrolimus
Fco inmunosupresores post trasplante que produce supresión de la médula.
Sirolimus
Azatioprina
Micofenolato
Fco inmunosupresores post trasplante que produce DM
Tacrolimus*
Corticosteroides*
Ciclosporina
Fco inmunosupresor postrasplante que causa erupción cutánea.
Sirolimus
Fco inmunosupresor postrasplante que causa Hirsutismo/hipertricosis.
Ciclosporina
Corticosteroides
Cómo se mide la compatibilidad para un trasplante de órgano.
La incompatibilidad se mide mediante la evaluación de parámetros inmunológicos:
○ Coincidencia de tipo de tejido del antígeno leucocitario humano (HLA): número de antígenos que no coinciden en cada locus HLA
○ Grado de sensibilización humoral a los antígenos HLA: presencia de anticuerpos anti-HLA contra los del donante de órganos (se requiere prueba cruzada negativa para el trasplante).
○ Grupo sanguíneo ABO: si el paciente es un objetivo potencial del anticuerpo anti-ABO preformado que circula en el receptor (lo que resulta en un rechazo hiperagudo)
Cómo se manifiesta la enfermedad injerto contra huésped aguda.
-Forma aguda o fulminante de la enfermedad ocurre dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante
-Se caracteriza por inflamación intestinal grave, desprendimiento de la membrana mucosa,
diarrea intensa, dolor abdominal, náuseas y vómitos.
-La EICH cutánea se asocia con una erupción maculopapular roja difusa
-La EICH oral se asemeja a liquen plano, con mayor riesgo de transformación maligna
Cómo se manifiesta la enfermedad injerto contra huésped crónica
Forma crónica de la enfermedad EICH normalmente ocurre después de 100 días; los casos
moderados a graves pueden influir negativamente en la supervivencia a largo plazo.
Cómo se manifiesta el Síndrome de superposición en la enfermedad injerto contra huésped.
-Pueden presentarse en cualquier momento después del trasplante con características tanto de EICH crónica como de EICH aguda.
-Esto se conoce coloquialmente como EICH “aguda sobre crónica”.
