Injuria Renal Aguda (IRA)

Question 1

Definição de IRA:

Answer 1

Perda subita da função renal, resultando na incapacidade de manter os equilíbrios acidobásicos e hidroeletrolítico, e de excretar escórias nitrogenadas

Question 2

Tipos de IRA, sua prevalência e causas

Answer 2

Pré-renal (60%)
- Hipoperfusão renal, com manutenção da integridade do parênquima renal

Intrínseca (35%)
- Doenças parenquimatosas

Pós-renal (<5%)
- Obstrução aguda do trato urinário

Question 3

Fisiopatologia da IRA pré-renal:

Answer 3

1. Redução acentuada do fluxo sanguíneo renal, com manutenção da integridade do parênquima (integridade apenas no início)
2. TGF intacta no início pq a hipoperfusão inicia cascata neuro-hormonal
3. Dilatação da arteríola aferente e constrição da eferente

Question 4

IRA pré-renal é reversível?

Answer 4

No caso da hipoperfusão é reversível quando a causa da redução do fluxo sanguíneo renal pode ser detectada e corrigida antes que ocorra lesão dos rins

Question 5

Causas de IRA pré-renal:

Answer 5

Redução da volemia:

• Hemorragias
• Perdas GI (vômitos, diarréia)
• Queimados
• Hipertermia

Redução do DC:
- IAM, arritmias, tamponamento cardíaco, Doenças valvulares, Insuficiência cardíaca, Embolia pulmonar

Redução do fluxo plasmático renal sem dimuição da volemia:
- IC, hipoalbuminemia, sequestro pro 3º espaço (peritonite, pancreatite, grandes queimados), vasodilatação sistêmica (SIRS, sepse, sd hepatorrenal)

Question 6

Além das causas sistêmicas que outra causa pode influenciar no desenvolvimento de uma IRA pré renal?

Answer 6

Alguns mediadores vasoativos, farmacos e compostos utilizados com finalidade diagnóstica causam vasoconstricção intrarrenal grave e podem induzir hipoperfusão glomerular e IRA:

• Endotoxinas
• Constrastes radiotivos (ex.: usados em cate cardíaca)
• Ciclosporina (agente imunossupressor usado para evitar rejeição dos transplantes)
• AINE (impede sintese de prostaglandinas, responsável por vasodilatar vasos sang renais)

Question 7

Que medicamentos, além dos AINES tem influência na IRA?

Answer 7

Inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA):

• Atenuam os efeiros da renina no fluxo sanguíneo renal
• Se combinado com diuréticos, podem causar IRA em pacientes com fluxo sanguineo reduzido por doença renal nos vasos de pequeno e grande calibre.

Question 8

O que a hipoperfusão renal não tratado pode causar?

Answer 8

Necrose tubular isquêmica

- Mobidade e mortalidade significativas

Question 9

Sinais e sintomas da IRA pré-renal:

Answer 9

• Redução aguda do DUrinário
• Elevação desproporcional do nível de ureia sanguínea em comparação com a concentração sérica de creatinina
• Relação ureia/creatinina: ureia muito alta e creatinina mais baixa. (divisão de ureia por creatinina maior que 40 é indicativo de pré-renal)
• Excreção percentual baixa de sódio (<1%) sugere que a oligúria seja devida a redução da perfusão renal - tentativa de preservar o volume vascular

Question 10

Como ocorre a elevação desproporcional do nível de ureia sanguínea em comparação com a concentração sérica de creatinina?

Answer 10

• Os níveis de ureia dependem da TFG
• TFG baixa - mais tempo para que partículas pequenas (como ureia) sejam resbsorvidas para o sangue
• Creatina é uma molécula não difusível maior, permanecendo no líquido tubular e a quantidade total de creatinina filtrada, embora seja pequena, é excretada na urina

Question 11

Relação ureia/creatinina

Valores normais e anormais:

Answer 11

Faixa normal: 10:1

Valores anormais: 15:1 a 20:1

Question 12

Tto para IRA pré-renal:

Answer 12

Hidratação, remoção do causador da lesão

Question 13

IRA intrínseca

Definição:

Answer 13

Doenças parenquimatosas que resultam dos distúrbios que causam lesão das estruturas existentes dentro do rim.

Question 14

Causas de IRA intrínseca:

Answer 14

• Necrose Tubular Aguda
• Nefrite intersticial aguda
• Doenças vasculares
• Glomerulopatia

Question 15

Intrínsecas:

Como ocorre a NTA?

Answer 15

• Isquemia secundária a hipoperfusão renal mantida
• Toxinas e medicamentos (aminoglicosídeos anfotericina B, AINE, contraste radiológico
• Rabdomiólise
• Hiperuricemia e cadeia leve de imunoglobulina (mieloma múltiplo)

Question 16

O risco de lesão renal causada pelos contrastes radioativos é maior em quem?

Answer 16

Adultos
Pacientes com doença renal
Depleção de volume e DM preexistente
Exposição recente a outros agentes tóxicos

Question 17

Intrínseca

Como ocorre a nefrite intersticial aguda?

Answer 17

Medicamentos (penicilinas, cefalosporinas, AINES, diuréticos)

Doenças autoimunes

Pielonefrites

Doenças infiltrativas (linfomas, sarcoidose e leucemia)

Question 18

Intrínseca

Doenças vasculares:

Answer 18

Vasculites
Microangiopatias (Sd hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica)
Estenose de artérias renais

Question 19

Intrínseca

Causadores de glomerulopatia:

Answer 19

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (pós-infecciosa, membranoproliferativa, idiopática, LES, Wegner, Goodpasture e outras

Question 20

Causas da redução da filtração glomerular e da lesão epitelial:

Answer 20

• Vasoconstrição intrarrenal
• Redução da pressão hidrostática dos glomérulos
• Alterações do tônus arterial por feedback tubuloglomerular
• Diminuição da permeabilidade capilar dos glomérulos
• Aumento da pressão hidrostática tubular secundária à obstrução e fluxo retrógrado do filtrado glomerular para dentro do interstício

Question 21

Lesão ou necrose tubular aguda.

1. Definição
2. Causas

Answer 21

1. As lesões das estruturas tubulares do néfron são as causas mais comuns de lesão renal intrínseca, com destruição de celulas do epitélio tubular
2. Isquemia, sepse, efeitos nefrotóxicos dos fármacos, obstrução tubular e toxinas liberadas de um foco infeccioso maciço

Question 22

Lesão tubular aguda isquêmica ocorre mais comumente em quem?

Answer 22

Paciente submetido a procedimentos cirúrgicos de grande porte, hipovolemia grave ou sepse, traumatismo ou queimaduras extensivas

Question 23

De que forma a sepse influenciam lesão renal?

Answer 23

Causa isquemia pq desencadeia uma combinação de vasodilatação sistêmica e hipoperfusão intrarrenal.
Forma toxinas, que sensibilizam as células tubulares renais aos efeitos deletérios da isquemia

Question 24

Cardiopatia responsável por NTA:

Answer 24

Ocorre em pacientes com hemólise causada por cardiopatia valvar e nos portadores de próteses valvares

Question 25

A TFG volta aumenta com a recuperação do fluxo sanguíneo renal em IRA por NTA?

Answer 25

Não. Diferente da insuficiência pré-renal, a TGF não aumenta com a recuperação do fluxo sanguíneo renal dos pacientes com IRA causada por NTA isquêmica.

Question 26

Patogênese da LRA por NTA:

Answer 26

1. Descamação e necrose das cel do epitélio tubular causam obstrução e aumento da pressão intralumia
2. Redução da filtração
3. Casoconstrição das artríolas aferentes, por eedback tubuloglomerulares, diminuindo a pressão de filtração dos capilares glomerulares
4. Transferência dos líquidos dos lúmem tubular para o interstício (extravasamento retrógrado)

Question 27

Qual a causa mais comum de NTA secundária à obstrução intratubular?

Answer 27

Mioglobina, hemoglobina, ácido úrico, cadeias leves do mieloma ou excesso de uratos na urina

Question 28

Coloração da urina quando há hemoglobina ou mioglobina:

Answer 28

Varia da cor de chá até vermelho, marrom ou preto

Question 29

NTA

Sumário de urina:

Answer 29

• Cilindros granulares de “sujeira marrom”
• Cilíndros hemáticos e proteínas na urina indicam glomerulonefrite
• Cilindros leucocitários e piúria sugerem nefrite tubulointesticial aguda

Question 30

Fases de evolução da NTA:

Answer 30

1. Inicio ou fase de maturação
2. Fase de manutenção
3. Fase de recuperação ou convalescença