Injúria Renal Aguda

Question 1

Um quadro de insuficiência renal é dito agudo…

Answer 1

quando sua evolução é rápida, ao longo de horas ou dias.

Question 2

Na maioria das vezes este é um diagnóstico puramente

Answer 2

laboratorial, feito pelo reconhecimento da elevação da ureia e creatinina plasmáticas (azotemia), na ausência de sintomas.

Question 3

Contudo, quando a disfunção renal for grave …

Answer 3

(Crpl
> 4,0 mg/dl, geralmente com TFG
< 15-30 ml/min), os sinais e sintomas da síndrome urêmica já podem aparecer.

Question 4

Por definição, Insuficiência Renal é…

Answer 4

a queda na taxa de filtração glomerular (TFG). Entretanto, a azotemia (Crpl
> 1,5 mg/dl em homens
e > 1,3 mg/dl em mulheres) costuma aparecer somente quando a TFG está pelo menos 50% abaixo do valor normal. Logo, podemos deduzir que mesmo um paciente SEM AZOTEMIA já pode apresentar perda significativa da função renal

Question 5

Definições de Injúria Renal Aguda (KDIGO - 2012)…

Answer 5

• Aumento da creatinina sérica > 0,3 mg/dl dentro de 48h OU
• Aumento da creatinina sérica > 1,5x o valor de base, ocorrendo nos últimos 7 dias OU
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais do que 6h

Question 6

IRA pode ser dividida em 3 subtipos, de acordo com o débito urinário:

Answer 6

(1) IRA oligúrica, quando o débito urinário for inferior a 500 ml/24h, ou 400 ml/24h, dependendo da referência; (2) IRA não oligúrica, quando a diurese for maior que 400-500 ml/24h; e (3) IRA anúrica, para débitos urinários inferiores a 50 ml/24h ou 100 ml/24h (novamente existe divergência na literatura)

Question 7

mais de 50% das IRA cursa com a forma…

Answer 7

não-oligúrica, com volume urinário normal em torno de 1 a 2 L/dia! Eventualmente, um débito urinário acima do normal (poliúria = mais de 3 L/dia), pode ser observado em pacientes com injúria renal aguda

Question 8

Estadiamento de

gravidade da IRA (KDIGO – 2012)

Answer 8

IRA estágio 1
• Aumento da creatinina > 0,3 mg/dl OU
• Aumento da creatinina 1,5 a 1,9 vezes o valor de base OU
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por 6-12h

IRA estágio 2
• Aumento da creatinina 2,0 a 2,9 vezes o valor de base OU
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 12h

IRA estágio 3
• Aumento da creatinina para um valor > 4,0 mg/dl OU
• Aumento da creatinina 3,0 vezes o valor de base OU
• Débito urinário < 0,3 ml/kg/h por > 24h OU
• Anúria > 12h OU • Início da terapia de substituição renal OU
• (Pacientes com < 18 anos): queda na TFG estimada para < 35 ml/min/1.73 m2

Question 9

A ocorrência de injúria renal aguda (em qualquer grau) está associada a um importante…

Answer 9

aumento da morbimortalidade intra-hospitalar. Dependendo do contexto clínico (ex.: idade avançada, presença de outras disfunções orgânicas) a mortalidade da IRA pode variar entre 30-86%.

Question 10

AS FUNÇÕES DO RIM

Answer 10

PRINCIPAIS FUNÇÕES DO RIM
Excreção de toxinas do metabolismo Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico Função endócrina - eritropoietina e calcitriol

Das três principais, duas podem ameaçar a vida de maneira imediata se forem perdidas. São elas: (1) função de filtro, ou função excretória, e (2) regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. A terceira função renal é a função endócrina, mediada basicamente através da produção de dois hormônios principais: a eritropoietina e o calcitriol (forma ativa da vitamina D).

Question 11

1- A Função de Filtro: Excreção de Toxinas

O rim tem a função de eliminar do organismo a maior parte das…

Answer 11

substâncias tóxicas derivadas do metabolismo. As principais toxinas, formadas diariamente, são derivadas do metabolismo proteico. Essas substâncias contêm nitrogênio em suas moléculas, pois se originam da quebra dos aminoácidos, e por isso são chamadas de “escórias nitrogenadas”, ou “compostos azotêmicos” (“azoto” = “nitrogênio”).

Question 12

o acúmulo de “escórias nitrogenadas” em grandes quantidades tem forte participação no desenvolvimento…

Answer 12

de uma síndrome clínica grave e potencialmente fatal: a síndrome urêmica (ou UREMIA)

Question 13

A ureia, quando em concentrações muito elevadas…

Answer 13

(> 380 mg/dl), também apresenta efeitos tóxicos, como anorexia, náuseas, vômitos e sangramento.

Question 14

Azotemia X Uremia

Answer 14

Azotemia é o aumento das “escórias nitrogenadas”, detectado pela elevação de ureia e creatinina no sangue – diversas outras substâncias nitrogenadas, que também se elevam nos quadros azotêmicos, não são habitualmente mensuradas.

Uremia é um termo sindrômico (síndrome urêmica), e faz referência aos sinais e sintomas que resultam da injúria renal grave – não deve ser usado para indicar o aumento da ureia! A uremia costuma ocorrer com TFG < 15-30 ml/min…

Question 15

parâmetro que quantifica a função renal:

Answer 15

Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

Question 16

valor normal da TFG

Answer 16

depende da idade, do sexo e do tamanho do indivíduo, mas gira em torno de 120 ml/min.

Assim, cerca de 170 litros de plasma são filtrados por dia nos glomérulos, e desses, cerca de 168 litros retornam ao intravascular através do processo de reabsorção tubular. Os 2 litros restantes são eliminados como urina (que contém todas as toxinas que precisam ser excretadas).

Question 17

Medida da Função (Excretória) Renal

Answer 17

A única maneira de se medir a função excretória renal é pela quantificação da filtração glomerular.

Question 18

A síndrome urêmica costuma ocorrer com uma Taxa de Filtração Glomerular (TGF)…

Answer 18

abaixo de 15-30 ml/min,

o que corresponde, em geral, a uma concentração sérica de ureia e creatinina acima de 120 mg/dl e 4,0 mg/dl, respectivamente, em um homem de 40 anos pesando 70 kg.

Question 19

Os principais métodos de avaliação da função renal são:

Answer 19

(1) ureia sérica;
(2) creatinina sérica;
(3) clearance de creatinina, que pode ser diretamente medido (urina de 24h), ou estimado através de fórmulas matemáticas;
(4) clearence de radiotraçadores e
(5) clearance de inulina. Um novo marcador que vem sendo estudado é o nível sérico de cistatina C, porém, ele ainda não foi validado para a prática clínica

*Cada um desses métodos possui vantagens e desvantagens, que devem sempre ser levadas em conta na hora de interpretar seus resultados

Vale ressaltar que aquele considerado o “padrão-ouro” (clearance de inulina) na verdade só é empregado no âmbito da pesquisa científica, devido à alta complexidade (e custo) de sua realização.

Question 20

Como é formada a ureia

Answer 20

A ureia é formada no fígado a partir da molécula de amônia (NH3
), esta última produzida pelo
metabolismo proteico endógeno e pelas bactérias da microbiota intestinal. Enquanto a amônia é extremamente tóxica para o organismo, sendo uma das substâncias causadoras da encefalopatia hepática a toxicidade da ureia é menos importante… Tanto é assim que a ureia só consegue produzir efeitos adversos quando em concentrações muito elevadas (> 380 mg/dl), afetando o trato gastrointestinal (anorexia, náuseas e vômitos) e a hemostasia primária (disfunção das plaquetas).

Question 21

Ureia sérica

Answer 21

Como a ureia é eliminada quase que exclusivamente pelo rim e é de fácil dosagem, podemos utilizar seus níveis séricos para uma estimativa grosseira da função excretória renal. De uma forma geral, os níveis de ureia se elevam acima dos valores de referência quando a TFG está menor que 50 ml/min. O valor normal da ureia é 20-40 mg/dl.

Boa parte da ureia filtrada pelo glomérulo é naturalmente reabsorvida no túbulo proximal (cerca de 40-50%)! Desse modo, condições que aumentam a reabsorção tubular – como a hipovolemia – aumentam os níveis séricos de ureia de forma desproporcional à queda na TFG

Question 22

a ureia não é o melhor “termômetro” para se medir a TFG…

Answer 22

Boa parte da ureia filtrada pelo glomérulo é naturalmente reabsorvida no túbulo proximal (cerca de 40-50%)! Desse modo, condições que aumentam a reabsorção tubular – como a hipovolemia – aumentam os níveis séricos de ureia de forma desproporcional à queda na TFG
Além disso, a grande produção de amônia após uma hemorragia digestiva alta, quando as bactérias intestinais catabolizam intensamente a hemoglobina liberada, leva a um aumento na produção hepática de ureia, novamente elevando seus níveis séricos sem que haja uma correlação precisa com a TFG

Um aumento no catabolismo proteico, como ocorre na sepse e no uso de corticosteroides, eleva a ureia sanguínea de maneira independente da função renal.

Uma dieta hiperproteica também pode elevar os níveis de ureia.

Question 23

Causas de aumento da ureia sérica.

Answer 23

Insuficiência renal Hipovolemia

Sangramento digestivo Estados hipercatabólicos Corticosteroide / Tetraciclinas Dieta hiperproteica

Question 24

a ureia pode estar reduzida…

Answer 24

na insuficiência hepática e na desnutrição… Logo, a utilização da ureia plasmática como marcador de função renal deve levar em conta a presença de condições não renais, capazes de interferir em seus níveis