INFECTO Flashcards
CASO CLINICO: Paciente de 26 anos procura atendimento médico, com quadro de febre de início há 2 dias, acompanhado de cefaleia holocraniana. No dia da consulta médica, apresentava-se confuso. Sem comorbidades prévias conhecidas. Relata que este ano teve 2 episódios de pneumonia e que o encaminharam para avaliação com infectologista, devido a um teste rápido positivo para HIV. Exame físico mostrava leve rigidez de nuca, estabilidade hemodinâmica e respiratória. Foi realizada punção lombar no paciente que apresentou pressão de abertura de 22mmHg e líquido amarelo a punção. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 14 mmHg/dl; Leucócitos: 9000mm3; Bastonetes: 5%. Análise do líquor: 220 células, sendo 80% de neutrófilos e 20% de linfócitos; glicose de 30mg/Ll; proteína: 110mg/Ll. Tinta da china negativa. Com relação ao quadro clínico Qual é a sua conduta?
CASO SUGESTIVO DE MENINGITIS
-1º PEDIR TC cerebral antes de la PULSION (pc c suspecha de HIV- Inmunodeprimido)
2º PULSION
- Isolamento do paciente até 24 horas do início do tratamento
- ATB empirico inmediatamente, llevando encuenta el pc (26a y ID) Por tener 26 años he del paciente puede tener neisseria meningitidis o s. Pneumoniaeos y Por es inmunodeprimido listéria, e. Aureus e (cryptococcus neoformans descartado)tinta China negativa. Así que es una enfermedad complicada así que debemos dar vancomicina + ampicilina + meropenem o cefepime
Escolar masculino de 3 años de edad con antecedente de esquema de inmunización sin información, quien 8 días después de hacerse una herida cortopunzante por astilla de madera en región supraclavicular derecha, evolucionó con fiebre, dolor muscular y contracciones generalizadas, diagnosticándose tétanos generalizado en base a los antecedentes y el cuadro clínico.
c
Paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, professora e natural e procedente de Salvador, Bahia, procurou Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixas de tosse e febre há 3 dias. Paciente relata ter apresentado quadro prévio de resfriado com cefaléia, dor de garganta e coriza há 8 dias. Refere que há cerca de 3 dias apresenta tosse produtiva com expectoração amarelo esverdeado, além de febre alta (mensurada 39ºc). Evoluiu com dor torácica ventilatório dependente à direita, difusa e de intensidade 5 em uma escala de 0 a 10, dispneia aos grandes esforços, com palpitações, escarros hemáticos e nega ter utilizado medicações, apresentando melhora quando está em repouso. Relata ter artralgia, é hipertensa há 5 anos e faz uso de Losartana. Afirma ser tabagista há 15 anos, 01 cartela/dia.
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Ao exame físico, REG, LOTE, acianótica, descorada +/++++, linfonodos palpáveis em cadeia cervical posterior, PA = 140x90mmHg, FC = 100bpm, FR: 28ipm e febril (39ºC). O exame de aparelho respiratório revelou expansibilidade diminuída na base de hemitórax direito, macicez à percussão e FTV aumentado nesse local.
A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais para investigação de Pneumonia, Tuberculose e Embolia Pulmonar. Os exames solicitados foram: Hemograma – Hb: 12,2 mg/dl (VR:12-16), Ht: 36,1% (VR: 35-45), Leucócitos: 14500 (VR: 4500-11000), Plaquetas: 350.000 (VR:150.000 – 450.000); Exame bacteriológico de escarro – Gram mais de 25 leucócitos por campo e menos de 5 células epiteliais por campo, presença de cocos gram positivos aos pares; Radiografia de tórax, apresentou sinais de hiperdensidade na base do hemitórax direito. O tratamento foi realizado com amoxicilina 500 mg, 3 vezes ao dia durante 7 dias.
Questões para orientar a discussão
1. Qual a principal suspeita diagnóstica?
- Qual o principal agente etiológico dessa doença?
- Qual o score mais utilizado para auxiliar na decisão de tratamento ambulatorial ou internação dessa doença?
- Quais as principais manifestações clínicas dessa doença?
- Qual o tratamento para um paciente que apresenta sinais de PAC?
c
Paciente feminina, 19 anos, branca, solteira, estudante de direito, natural e procedente do Conde-PB. Há 2 meses iniciou um quadro progressivo de astenia, anorexia, palidez e sonolência, tendo sido feito um diagnóstico de anemia, na sua cidade de origem, e instituído tratamento clínico. O quadro evoluiu com náuseas, vômitos, edema em membros inferiores, febre alta, dispneia aos mínimos esforços e manchas hemorrágicas subungueais, digitais e palmares sendo internada para tratamento de suporte e posteriormente encaminhada ao serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) com as seguintes constatações: submeteu-se à extração dentária, em condições inadequadas, dois meses antes do início dos sintomas; sem antecedentes de infecção frequente de vias aéreas, cardiopatias ou febre reumática; possuía boas condições de moradia e alimentação; negava tabagismo etilismo e uso de drogas ilícitas; referia vida sexual ativa; ciclo menstrual regular e sem perdas sanguíneas.
EXAME FÍSICO
Estado geral regular, anictérico, acianótico, hipocorada (++/4+), afebril (36,5°C) e toxemiada.
PA 100×40 mmHg; FC 110 bpm; FR 34 irpm; SatO2 96%.
Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico em dois tempos, com bulhas cardíacas hipofonéticas, com sopro sistólico mais audível em foco mitral, ictus cordis palpável (três polpas digitais) e turgência jugular a 45°
Tórax simétrico, com expansibilidade diminuída à direita. Estertores bolhosos em bases pulmonares, macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído à direita
Abdome plano, tenso e doloroso, notavelmente em hipocôndrio direito, com fígado palpável, sem outras vísceromegalias
Pulsos palpáveis e simétricos. Edema em membros inferiores (++/+4). Extremidades normais.
EXAMES COMPLEMENTARES
Faça login e baixe o e-book 40 Casos Clínicos de Medicina Já tem conta? Entre aqui Laboratório Valores obtidos Valores de referência HEMOGRAMA Hemoglobina 9,1 g/dL 12 – 15,5 g/dL Hematócrito 27,8% 34 – 45% Leucócitos 14.300 cél/mm3 5.000 – 10.000/mm3 Bastonetes 3% 1-2% Desvio à esquerda BIOQUÍMICA Ácido Úrico 9,8 mg 1,5-6,0 mg/dL Ureia 123mg < 40 U/L Creatinina 1,9mg 0,5-1,1 mg/dL Bilirrubina Total 1,8mg 0,2-1,0 mg/dL Bilirrubina Direta 1,1mg 0-0,20 mg/dL Bilirrubina Indireta 0,7mg 0,2-0,8 mg/dL OUTROS EXAMES ASLO 833 UI < 200 UI figura-1 Figura 1: Raio X de tórax na incidência póstero-anterior evidenciando um aumento da área cardíaca FONTE:http://rmmg.org/artigo/detalhes/1376
figura-2
Figura 2: Ecocardiograma demonstrando vegetação e refluxo mitral
FONTE:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-45082013000300020
PONTOS DE DISCUSSÃO
Qual fator foi o desencadeante para lesão valvar e como ocorreu essa lesão?
Qual o parâmetro para melhor classificar a patologia?
Quais os principais achados encontrados na história clínica, exame físico, exames laboratoriais e de imagens podem ratificar essa patologia e quais outros achados poderiam ter sido encontrados?
Quais os critérios mais utilizados no diagnóstico dessa doença?
Qual a conduta terapêutica indicada para o caso e o seu prognóstico?
d
M. F. S., 12 anos, escolar, sexo feminino, branca, natural e residente de uma cidade de pequeno porte do interior do Estado, procurou o serviço de pronto atendimento apresentando como queixa principal lesão em hálux direito. Segundo história apresentada, relato de trauma acidental no local da ferida há 15 dias, com evolução progressiva em 5 dias para lesão ulcerosa e após 7 dias iniciou com picos de febre não termometrada, ocasião em que procurou atendimento em sua cidade. Realizado desbridamento da ferida e solicitada transferência para o hospital de referência. Nega demais sintomas, eliminações fisiológicas presentes e sem alterações. Paciente portadora de espinha bífida apresentando as seguintes sequelas: anormalidade ortopédica, sendo necessário equipamento para auxílio na locomoção, e ausência de sensibilidade em ambos os pés; bexiga neurogênica (hipoativa), sendo necessário uso de sonda de alívio 3x/dia, fralda para evacuação, em uso de Oxibutinina e acompanhamento com urologista e fisioterapeuta. A mielomeningocele foi corrigida após 48 horas do nascimento, ficando internada por 22 dias sem intercorrências. Apresenta história de múltiplas internações devido infecção do trato urinário. Nega alergias, quadro vacinal em atraso (HPV sem nenhuma dose eausência do reforço de dT), história alimentar adequada para a idade, desenvolvimento intelectual dentro da normalidade, moradora de zona rural sem saneamento básico, pais e irmão hígidos. Acompanhada pela promotoria pública e conselho tutelar devido a maus tratos. Permaneceu por alguns meses em abrigo judicial junto de seu irmão, retornando recentemente para a casa de seus pais.
Exame físico
Geral: Paciente em bom estado geral; orientada no tempo e espaço; lúcida; normocorada; hidratada; acianótica; anictérica; sem edemas. Temperatura axilar: 38,1°C.
Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta (COONG): otoscopia com rolha de cerume à esquerda; oroscopia com cáries dentárias e demais, sem alterações.
Pulmonar: murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios; frequência respiratória de 24 irpm; saturação de oxigênio a 97% em ar ambiente.
Cardíaco ritmo cardíaco regular em 2 tempos; sopro sistólico 1+/6+; pulsos cheios, rítmicos e com boa perfusão; frequência cardíaca de 126 bpm.
Abdome e aparelho geniturinário: sem alterações.
Aparelho locomotor: hálux direito com lesão ulcerada, sangrante, com áreas de necrose, exposição óssea no local e odor fétido; úlcera em região de calcâneo sem sinais de infecção secundária; calor e hiperemia em região de face interna da coxa direita e panturrilha direita, com dor intensa à movimentação e palpação e edema endurecido importante em membro inferior direito.
Exames complementares
Radiografia de pé direito: acometimento de tecidos moles e da falange distal quase completa, sem outras alterações visíveis. (Figura 1)
Duplex scan venoso do membro inferior direito: Sistema venoso superficial: a veia safena magna encontra-se incompressível e preenchida por material anecóico ao longo de toda extensão da coxa e perna proximal, com acometimento de junção safeno-femoral, sem demais alterações.
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Quais as prováveis hipóteses diagnósticas do caso?
- Qual doença de base propiciou a queixa principal?
- Qais as relações existentes entre as hipóteses diagnósticas?
- Qual a melhor conduta a ser tomada frente à admissão da paciente?
- Qual a conduta ideal após a avaliação da lesão?
- Qual a conduta esperada após a evolução?
- Quais os cuidados especiais a serem tomados por se tratar de uma paciente da pediatria?
d
IDENTIFICAÇÃO: NTS, sexo masculino, 55 anos, pardo, autônomo.
QUEIXA PRINCIPAL: “Cefaleia há dois dias”.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente há duas semanas iniciou quadro de desorientação têmporo-espacial, agitação, alucinações visuais, evoluindo há dois dias com cefaleia de forte intensidade que o fez acordar à noite, vômitos de restos alimentares, febre aferida (38 a 40°C) e apatia. Negou alterações de força, crise convulsiva, disartria, ou eventos prévios semelhantes.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes Mellitus
MEDICAÇÕES EM USO: Insulina NPH, Losartana, Anlodipino e Hidroclorotiaziada.
HÁBITOS DE VIDA: Negou etilismo e tabagismo.
EXAME FÍSICO:
GERAL: Paciente em bom estado geral, consciente, afebril, acianótico, hidratado, corado, sem edemas.
DADOS VITAIS: PA 120×60 mmHg FC: 72 bpm FR: 18 ipm SatO2: 98% Temperatura: 37°C
AR: MVBD em ambos HT, sem ruídos adventícios.
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ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
ABD: Plano, simétrico, RHA+, flácido, indolor a palpação, ausência de visceromegalias.
EXT: Bem perfundidas, pulsos cheios e simétricos, sem edemas.
NEUROLÓGICO:
* Estado Mental: Paciente vigil e contactante, desorientado têmporo-espacialmente, perda de memória imediata, fazendo as mesmas perguntas frequentemente e com exacerbação de crença religiosa.
* Pares Cranianos: Pupilas isocóricas e fotorreagentes, motricidade ocular extrínseca preservada. Nistagmo horizontal discreto.
* Sensibilidade, Coordenação, Equilíbrio e Marcha : Sem alterações.
* Motricidade: Força muscular preservada globalmente, reflexos osteotendinosos preservados.
* Sinais meníngeos: Ausentes.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Estudo do Líquor: Aspecto límpido, incolor. 290 células (90% linfócitos, 5% neutrófilos, 5% monócitos), 70 proteínas, 12 hemácias, glicorraquia normal.
Ressonância Magnética de Encéfalo: Áreas hiperintensas em T2/FLAIR com discreta restrição difusional e algumas zonas de realce pós-gadolínio de permeio, acometendo principalmente o córtex das regiões mesiais dos lobos temporais, em grau mais acentuado à esquerda.
1- Qual o diagnóstico provável para o caso?
2- Quais importantes diagnósticos diferenciais?
3- Qual o tratamento mais adequado para o paciente?
d
Um paciente do sexo masculino, 16 anos, branco, procurou o serviço de emergência devido à febre alta associada à dor lombar há quatro dias. O paciente informou que apresentou inicialmente quadro de disúria transitória. Após seu desaparecimento, manifestou vários episódios de febre (até 39°C diários) associados a mal-estar, cansaço, anorexia e intensa dor lombar à esquerda. Ao realizar exame, verificaram-se temperatura auxiliar de 37,8°C, frequência cardíaca de 100 bpm, ausculta cardíaca e respiratória sem particularidades. Foram observados abdome depressível e punho-percussão lombar positiva à esquerda.
Os exames laboratoriais evidenciaram leucocitose com desvio à esquerda e urocultura com Staphylococcus aureus sensível à cefalotina. Utilizou-se esse antibiótico por cinco dias, mas os episódios de febre continuaram a ocorrer. O paciente apresentou, no sexto dia, dor, calor e edema no joelho direito, com limitação ativa e passiva desse membro. A partir da análise do líquido sinovial, verificou-se um fluido purulento, com 80.000 leucócitos/mm3 (85% de polimorfonucleares).
O paciente continuou apresentando leucocitose com desvio à esquerda e níveis elevados de proteína C-reativa e hemossedimentação. Substituiu-se o antibiótico pela oxacilina e indicaram-se artrocenteses com lavagem da cavidade articular. Obteve-se diminuição gradual da contagem celular do líquido sinovial, queda dos marcadores inflamatórios e melhora da mobilidade ativa e passiva da articulação.
df
Un varón de 23 años de edad, fue hospitalizado por haber presentado disuria, exudado uretral purulento, fiebre, poliartralgias, tenosinovitis y dermatitis. Las lesiones cutáneas, menos de una docena, se distribuyeron sobre la parte distal de las extremidades y alrededor de las articulaciones. Iniciaron como pápulas o petequias, se transformaron en pústulas asentadas sobre una base eritematosa y hemorrágica. La Neisseria gonorrhoeae se cultivó en el exudado uretral y también a partir del flujo endocervical de la pareja sexual nueva. La deficiencia del complemento hemolítico suele predisponer a las personas a sufrir infección gonocócica diseminada, o sepsis recurrentes por neisserias. Recibió tratamiento de diez días con ceftriaxona, fármaco activo contra gonococos resistentes a la penicilina, con buenos resultados. El diagnóstico de las infecciones gonocócicas dependerá del examen microscópico de frotis teñidos con gram, mostrando los diplococos gram – negativos intracelulares, pero el cultivo es el estándar de oro. La investigación epidemiológica ha confirmado la prevalencia elevada de las infecciones por N. gonorrhoeae en las sexoservidoras mexicanas 13.6% y en los hombres homo – o – bisexuales 3.3%. El personal sanitario debe conocer las técnicas más efectivas para la búsqueda de casos e investigación rápida de los contactos sexuales, y educar al público acerca de las enfermedades venéreas.
x
Paciente de 46 anos, diabético, em uso de insulina NPH 30 U subcutânea pela manhã, evoluindo com lesão ulcerada perimaleolar à esquerda. A lesão é associada com área de hiperemia de cerca de 3 cm com saída de secreção purulenta e exposição de músculo e tendões.
Úlcera maleolar com saída de secreção purulenta define a presença de infecção, portanto, temos um paciente com pé diabético.
d
QUADRO CLÍNICO
Homem de 46 anos de idade, natural e procedente de São Paulo, branco, casado há 10 anos, sem quaisquer outros antecedentes, evoluindo há 10 semanas com queixa progressiva de tosse com expectoração amarelada associada, sudorese noturna e perda de 5 kg nesse período. Há 2 semanas com cefaleia, febre e sensação de astenia.
Exame Físico
• BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.
- Pressão arterial: 95 x 60 mmHg.
- Frequência cardíaca: 112 bpm.
- Aparelho respiratório: MV +, com raros roncos.
- Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.
- Trato gastrintestinal: plano, flácido, RHA +, indolor à palpação e sem visceromegalias e massas palpáveis.
- Membros inferiores: pulsos +, sem edema.
- Rigidez de nuca terminal, sem outros sinais meníngeos.
Paciente com quadro de tosse há mais de 3 semanas, o que sempre é um fator que leva a pensar no diagnóstico de tuberculose; o paciente apresenta ainda perda de peso e sudorese noturna, outros fatores que lembram este diagnóstico diferencial. Fontes do Ministério da Saúde estimam uma prevalência no país de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 50 milhões de infectados, com cerca de 6.000 óbitos ocorrendo anualmente no país.
A tuberculose pulmonar apresenta como manifestações mais importantes a tosse, que pode ser produtiva ou não, com febre vespertina, queda do estado geral e perda de peso. Essas manifestações estão associadas sobretudo à tuberculose secundária que ocorre por reativação dos bacilos usualmente anos após o contato inicial. Alguns pacientes podem evoluir com a chamada pneumonia tuberculosa primária, que decorre da evolução do processo iniciado no complexo primário. Localiza-se principalmente na porção superior do lobo inferior ou na porção inferior do lobo médio à direita. O quadro clínico é similar a uma pneumonia clássica, com febre e tosse produtiva. A doença disseminada, por sua vez, é representada pela tuberculose miliar primária, que se apresentae como múltiplos micronódulos disseminados. Eventualmente, pacientes com tuberculose miliar podem evoluir com insuficiência de múltiplos órgãos e de sistema nervoso central e até morte.
O pacientes deste caso realizou baciloscopia positiva para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).
c
Paciente de 43 anos de idade, sexo masculino, teve quadro de tosse, coriza amarelada e facialgia há 20 dias, com melhora parcial. Foi tratado com sintomáticos, chegando a usar amoxicilina por 4 dias, com melhora do quadro; evoluiu com piora da cefaleia, que se tornou intensa, e febre de até 39,2°C, hoje evoluindo com sonolência e confusão mental.
Exame Físico
REG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.
Pressão arterial: 112 x 75 mmHg. Frequência cardícada: 118 bpm. Temperatura: 38,9°C. Rigidez de nuca terminal. Aparelho respiratório: MV +, sem RA. Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros. Trato gastrintestinal: n.d.n. Sem lesões cutâneas. Glasgow 14 (AO = 4, RM = 6, RV = 4).
Exames Complementares
Realizou tomografia de crânio que não apresentou alterações. Realizada coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR), que demonstrou:
proteínas = 108 mg/dL; glicose = 38 mg/dL (glicemia de 86 mg/dL); células = 186 com 48% de polimorfonucleares e 41% de linfomononucleares = 88%; Gram = ausência de flora; tinta da China e PBAAR negativos; lactato = 42,6 mg/dL (aumentado).
ds
Paciente do sexo feminino, 47 anos de idade, apresentou-se no serviço de emergência com quadro de diarreia há 4 a 5 dias, com 6 a 8 evacuações diárias, dor abdominal associada e há 2 dias com fezes com laivos de sangue.
Exame Físico
Pressão arterial: 130/80 mmHg.
Frequência cardíaca: 95 bpm. Temperatura: 38,6°C. Propedêutica abdominal: ruídos hidroaéreos aumentados, dor abdominal referida à palpação profunda.
ff
Mulher de 40 anos de idade vem para consulta na Unidade Básica de Saúde por dor na região genital há dois dias. É solteira, não tem parceiro fixo, mas tem vida sexual ativa. Nega outros antecedentes mórbidos relevantes. No exame clínico é feito o diagnóstico de primoinfecção herpética. Além do tratamento medicamentoso para a paciente, qual é a conduta para o caso?
l
