Indsamling af kliniske data Flashcards
Signalement, anamnese og almen klinisk undersøgelse
POA / POMR’s fire trin
- Dataindsamling (KUM)
- Problem identifikation og formulering
= Initiel Problemliste (IPL) - Plan formulering
- Diagnostisk
- Terapeutisk
- Klientinformatorisk
- Opfølgning via SOAP
Dataindsamlingens tre grundelementer
- Signalement
- Henvendelsesårsag
• Anamnese (ejers sygdomsbeskrivelse)
• Tidligere sygdomshistorik iht. journal
• Data og prøveresultater fra henvisende dyrlæge - Klinisk undersøgelse
Indhold i almen klinisk undersøgelse
- Almenbefindende
- Vitale parametre
• Temperatur
• Puls inkl. karakteristik
• Respiration inkl. karakteristik
• Kapillærfyldningstid (CRT)
• Slimhinder og hydreringsgrad
• Cirkulation og respiration inkl.
auskultation.
• Body Condition Score (BCS) og vægt - Øvrige kliniske fund
• Lymfeknuder
• Muscle Condition Score (MCS)
• Stilling og holdning
• Bevægelse og bevægeapparat
• Mundhule
• Abdomen
• Hud og ører
• Øjne
• WSAVA vurderinger:
• Smerte
• Ernæring
WSAVAs fem grundelementer
Skal udføres på alle patienter!
- Temperatur
- Puls inkl. karakteristik
- Respiration inkl. karakteristik
- Smerte
- Ernæring
Almenbefindende - beskrivelsesmetoder (normalt og unormalt)
Normalt: Uforstyrret
Unormale:
- Hyperaktiv (hvis nervøs, exciteret, aggressiv)
- Hypoaktiv (hvis nedstemt, lethargisk/somnopolent, komatøs, moribund)
- Mentalpåvirket (hvis stuporøs/debil)
Temperatur, normalværdier for hund og kat
Hund: normal 37,5-39,0°C
Kat: normal 38,0-39,5°C
Temperatur, livstruende værdier for hund og kat
Under 35,6 eller over 41,7 er livstruende
Puls, normalværdier for hund og kat
Frekvens hund: 70-160/min
Frekvens kat: 120-220/min
Pulskarakteristik
Rytmen (som bør karakteriseres som regelmæssig, eller hos hunde sinusarytmi)
Styrken
Ækval (alle pulsslag bør have samme styrke)
Pulsanomalier
- Tachycardi (forhøjet puls)
- Bradycardi (puls<60/min)
- Arytmi (rytmeforstyrrelser)
- Unormal styrke (herunder hyperkinetisk, hypokinetisk og trådformig)
- Inækval (varierende styrke i pulsslag)
Respiration, normalværdier for hund og kat
Frekvens hund: 10-30/minut
Frekvens kat: 20-30/minut
Respirationskarakteristik
- Rytme
- Dybde
- Type (bør være thorakoabdominal)
- Lyde (bør ikke være abnorme lyde såsom hosten eller rallen)
Kapillærfyldningstid (CRT) normalværdi
CRT < 2 sekunder
Slimhinder
Bør være lyserøde og fugtige
Kan inspiceres oralt, konjunktivalt og vaginalt/præputealt
Vurdering af hydreringsgrad
- Hudturgor
- Slimhindernes fugtighed
- Øjnenes placering i orbita
Huldvurdering (BCS)
Bedømmes ud fra skala på 1-9
4/9 og 5/9 er normalt for hund og kat
Lymfeknuder - palperbare hos hund og kat
4 palperbare:
- Mandibularis
- Cervicalis superficialis
- Inguinalis superficialis
- Popliteus
Muskelfylde (MCS)
Måles i skala A-D, hvor A er normal muskelfylde og D er voldsomt muskeltab
Stilling og holdning - anomalier
-Kyphose = rundrygget
-Lordose = svajrygget
-Torticollis = skæv hovedholdning
-Bedende stilling = ligger på forben,
står på bagben
-Udtryk for abdominalsmerter f.eks.
pancreatitis eller andre smerter
-Støttehalthed = aflaster ét eller flere
ben i stående stilling
-Parese eller paralyse = hel eller
delvis lammelse. Neurologisk undersøgelse må foretages
Bevægelsesmønstre - afvigende
- Kan/ vil ikke bevæge sig
- Halthed = aflaster ét eller flere ben
- Dysmetri
- Hypermetri = patologisk forlængede skridt
- Hypometri = patologisk forkortede skridt
- Cirkelbevægelse
- Virker blind
- Ataxi (slingerhed)
- Forben, bagben, alle fire
- Stiv, langsom eller stikkende gang
- Pasgang
Smertevurdering af hund
Baseres på anamnesen og den kliniske undersøgelse.
Anamnese
• Adfærdsændringer (stresset, rastløs, aggressiv)
• Nedsat og ændret aktivitet
• Ændret defækerings- og urineringsstilling,
• Abnorm stilling/holdning/bevægelse
• Vægrer ved op-/nedspring og gang på trapper og glatte gulve
Klinisk undersøgelse
• Abnorm stilling/holdning/bevægelse (også i siddende og liggende position)
• Rastløshed i konsultationen og lægger sig hurtigt
• Svært ved at rejse og lægge sig
• Ændret muskeltonus (hypo- eller hypertoni)
• Muskelsitren ved palpation (evt. Muskelatrofi)
Smertevurdering af kat
Baseres på anamnesen og den kliniske undersøgelse.
Anamnese:
• Adfærdsændringer: Aggressivitet og pludselige udfald
• Nedsat og ændret aktivitet
• Nedsat social interaktion
• Nedsat soignering
• Urenlighed
• Modvilje mod berøring
Klinisk undersøgelse:
• Usoigneret
• Berøringsfølsomhed
• OBS: Undersøg altid kattens mund mhp. smertefulde resorptioner
Signalement
Her indsamles data om art, race (hvor racekendskab er en stor fordel), alder, køn, neutralisationsstatus
Almen anamnese - indhold (skal optages på alle dyr)
- Henvendelsesårsag samt kort opsummering (her er kronologisk rækkefølge, kliniske tegn og sygdomsudvikling centralt)
- Almenbefindende (er dyret påvirket, i så fald: hvor påvirket? Er der ex sket adfærds- eller temperamentændringer)
- Aktivitetsniveau
- Smerter/smerteytringer
- Æde-/drikkelyst (normalt vandindtag hos hund og kat er 65 ml/kg/dag, patologisk >100 ml/kg/dag)
- Foder/ fodring
- Urin/urinering
- Fæces/defækation
- Nuværende medicinering
- Relevant tidl. medicinering
- Vaccinationsstatus/ parasitprofylakse
- Reproduktionshistorik
- Rejsehistorik/ -planer
